压疮braden评分指引及预防.pptx

压疮压疮braden评分指导及评分指导及预防预防1压疮braden评分指引及预防第1页学习内容一、压疮定义及好发部位二、压疮分期三、Braden评分指导四、难免压疮申报2压疮braden评分指引及预防第2页一、压疮定义及好发部位又称压力性溃疡（pressure ulcer)：身体局部，尤其是骨突部位，因为压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力作用，而造成皮肤和（或）皮下组织不足损伤。-本科教材新编护理学基础第二版年美国国家压疮教授组（NPUAP）定义压疮：皮肤或皮下组织因为压力、剪切力、摩擦力或浸渍而造成皮肤、肌肉和皮下组织不足、缺血坏死性损伤，常发生在骨隆突处。它不但发生在卧床病人，也可发生在坐位或使用整形外科装置病人。3压疮braden评分指引及预防第3页4压疮好发人群及部位压疮好发人群及部位 长久卧床者长久卧床者 意识障碍患者意识障碍患者 脊髓损伤者、瘫痪等躯体移动障碍者脊髓损伤者、瘫痪等躯体移动障碍者 大便或小便失禁病人大便或小便失禁病人 慢性神经系统疾病慢性神经系统疾病 各种消耗性疾病各种消耗性疾病 老年人老年人 营养不良低白蛋白血症，血清蛋白营养不良低白蛋白血症，血清蛋白35g/L；骨折患者骨折患者 缺乏维生素缺乏维生素 全身缺全身缺02 好发人群4压疮braden评分指引及预防第4页5枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰卧位时压疮好发人群及部位压疮好发人群及部位好发部位5压疮braden评分指引及预防第5页6侧卧位时压疮好发人群及部位压疮好发人群及部位好发部位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节内外侧 6压疮braden评分指引及预防第6页7俯卧位时压疮好发人群及部位压疮好发人群及部位好发部位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）7压疮braden评分指引及预防第7页8坐位时压疮好发人群及部位压疮好发人群及部位好发部位8压疮braden评分指引及预防第8页二、压疮分期可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期（Subspected Deep Tissue InjurySubspected Deep Tissue Injury）因为压力或剪切力造成皮下软组织损伤引发局部皮肤颜色改因为压力或剪切力造成皮下软组织损伤引发局部皮肤颜色改变（如变紫、变红），但皮肤完整。变（如变紫、变红），但皮肤完整。期期（Stage Stage）：）：淤血红润期淤血红润期 皮肤完整、发红，与周围皮皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。期期（Stage Stage ）：）：炎性浸润期炎性浸润期 部分真皮层缺损，皮肤表部分真皮层缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃血泡。浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃血泡。9压疮braden评分指引及预防第9页二、压疮分期期期（Stage Stage ）：）：浅度溃疡期浅度溃疡期 全层皮肤缺失，但肌肉、全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼还未暴露，可有结痂、皮下隧道。肌腱和骨骼还未暴露，可有结痂、皮下隧道。期期（Stage Stage ）：）：深度溃疡期深度溃疡期 全层组织缺失伴有骨、全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉暴露，创面充满坏死组织和焦痂，通常存在瘘肌腱或肌肉暴露，创面充满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道。管和隧道。不可分期不可分期（UnstageableUnstageable）:溃疡创面床完全被坏死组织或溃疡创面床完全被坏死组织或焦痂所覆盖。只有彻底去除坏死组织和焦痂，暴露出创面焦痂所覆盖。只有彻底去除坏死组织和焦痂，暴露出创面基底部，才能确定压疮深度和分期。基底部，才能确定压疮深度和分期。10压疮braden评分指引及预防第10页三、三、Braden评分评分指导指导评分内容评分内容评预计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感感 觉觉完全丧失完全丧失严重丧失严重丧失轻度丧失轻度丧失未受损害未受损害2.潮潮 湿湿持久潮湿持久潮湿十分潮湿十分潮湿偶然潮湿极少潮湿3.活动情况活动情况卧床不起卧床不起局限于椅局限于椅扶助行走扶助行走活动自如活动自如4.行动能力行动能力完全不能完全不能严重限制严重限制轻度限制轻度限制不受限制不受限制5.营营 养养严重不良严重不良不良不良中等中等良好良好6.摩擦力和摩擦力和 剪切力剪切力有有有潜在危险有潜在危险无无11压疮braden评分指引及预防第11页（一）（一）感觉感觉：机体对压力所引发不适感反应能力。1.完全丧失：对疼痛刺激没有反应疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛感觉受限绝大部分机体对疼痛感觉受限。2.严重丧失：只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应。只能经过呻吟和烦躁方式表示机体不适。或者机体二分之一以上部位对疼痛或不适感感觉障碍。三、三、Braden评分评分指导指导12压疮braden评分指引及预防第12页（一）（一）感觉感觉：机体对压力所引发不适感反应能力。3.轻度丧失：对其讲话有反应对其讲话有反应，但不是全部时间都能用语言表示不适感或者需要翻身，或者机体一到两个肢体部位对疼痛或不适感感觉障碍。一到两个肢体部位对疼痛或不适感感觉障碍。4.未受损害：对其讲话有反应。机体机体没有没有对疼痛对疼痛或不适感觉缺失。或不适感觉缺失。三、三、Braden评分评分指导指导13压疮braden评分指引及预防第13页（二）（二）潮湿潮湿：皮肤处于潮湿状态程度1.持久潮湿：因为出汗、小便出汗、小便等原因皮肤一直处一直处于潮湿状态于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发觉患者皮肤是湿。2.十分潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。处于潮湿状态。床单每班最少换一次床单每班最少换一次。三、三、Braden评分评分指导指导14压疮braden评分指引及预防第14页（二）（二）潮湿潮湿：皮肤处于潮湿状态程度3.偶然潮湿：天天大约需要额外换一次床单天天大约需要额外换一次床单。4.极少潮湿：通常皮肤是干通常皮肤是干，只要按常规换床单即可。三、三、Braden评分评分指导指导15压疮braden评分指引及预防第15页（三）（三）活动情况活动情况：躯体活动能力。1.卧床不起：限制在床上。2.局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力没有行走能力。不能承受本身重量和（或）在帮助下坐椅或轮椅。在帮助下坐椅或轮椅。三、三、Braden评分评分指导指导16压疮braden评分指引及预防第16页（三）（三）活动情况活动情况：躯体活动能力3.扶住行走：白天在帮助或无须帮助情况下偶然能够走很短一段路。每班中大部分时间在床上或大部分时间在床上或椅子上度过。椅子上度过。4.活动自如：天天最少最少2 2次室外行走次室外行走，白天醒着时候最少每2小时行走1次。三、三、Braden评分评分指导指导17压疮braden评分指引及预防第17页（四）（四）行动能力行动能力：改变或控制躯体位置能力1.完全受限：没有帮助没有帮助情况下躯体或四肢不能做不能做哪怕是轻微移动。哪怕是轻微移动。（肌力0-1级）2.严重受限：偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成不能独立完成经常或显著躯体位置变动。躯体位置变动。（肌力2级）三、三、Braden评分评分指导指导18压疮braden评分指引及预防第18页（四）（四）行动能力行动能力：改变或控制躯体位置能力3.轻度受限：经常能独立能独立轻微改变改变躯体或四肢位位置置。（3级）4.不受限：独立独立完成大经常性体位改变。（4级以上）三、三、Braden评分评分指导指导19压疮braden评分指引及预防第19页（五）（五）营养营养：日常食物摄入模式（依据病人日常每餐饮食量）1.严重不良：从来不能吃完一餐饭。从来不能吃完一餐饭。极少能摄入极少能摄入所给食物量所给食物量1/31/3。天天能摄入2份或以下蛋白量（肉或者乳制品）。极少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2.不良：极少吃完一餐饭，极少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食摄入所给食物量物量1/21/2。天天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶然能摄入要求食物量。或者可摄入略低于理想可摄入略低于理想量流质或者是管饲。量流质或者是管饲。三、三、Braden评分评分指导指导20压疮braden评分指引及预防第20页（五）（五）营养营养：日常食物摄入模式（依据病人日常每餐饮食量）3.中等：可摄入供给量二分之一以上可摄入供给量二分之一以上。天天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶然会拒绝肉类，假如供给食品通常会吃掉。或者管饲或或者管饲或TPN量到达绝量到达绝大部分营养所需。大部分营养所需。4.良好：每餐能摄入绝大部分食物摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多肉类和乳制品。两餐间偶然进食。不需要其它补充食物。三、三、Braden评分评分指导指导21压疮braden评分指引及预防第21页（六）（六）摩擦和剪切力摩擦和剪切力1.有：移动时需要中到大量帮助需要中到大量帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安痉挛、挛缩或躁动不安通常造成摩擦。2.有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好位置，偶然会滑落下偶然会滑落下来来。3.无显著问题：能独立在床上和椅子上移动，并含有足够肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好位置。三、三、Braden评分评分指导指导22压疮braden评分指引及预防第22页四、申报难免压疮必要条件：符合2-3项即可 申报条件：申报难免压疮病人需同时满足必备条件和2项及以上其它条件。必备条件为（1）Braden评分12分；（2）各种原因致病人强迫体位/被动卧位,如主要脏器功效衰竭(呼吸功效衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。其它条件含病人年纪70岁、血清蛋白30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。23压疮braden评分指引及预防第23页评分在1518分提醒轻度危险；评分在1314分提醒中度危险；评分在1012分提醒高度危险；评分在9分以下提醒极度危险，应马上给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险诊疗界值，评分18分应采取预防压疮办法并填写表二。已发生压疮填写表一和表三。24压疮braden评分指引及预防第24页