口腔病历书写标准.ppt

刘其民 口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范LOGO.严控费用支出 病历书写项目及格式病历书写项目及格式病历书写标准 医疗风险把控医疗风险把控 医疗事故特征医疗事故特征 医疗质量管理医疗质量管理 病历书写总要求病历书写总要求 各科病历检查内容规范各科病历检查内容规范 不同牙齿疾患案例不同牙齿疾患案例.一、病历书写项目一、病历书写项目 首诊患者首诊患者1、患者基本信息2、主诉3、现病史4、既往史、家族史5、检查6、诊断7、治疗计划8、处置9、预约10、下次处置计划11、签名 复诊患者复诊患者1、主诉：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状2、检查3、处置4、预约5、医师签名 备注：备注：新增疾患或者长时间以后就诊同初诊.病历书写总要求病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝黑色钢笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2、语言通顺，术语正确，记录详细，科学严谨，依据充分，绘图标记正确。3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。6、牙片袋上注明病人姓名、病历号.病例书写基本格式病例书写基本格式1、就诊日期，科室2、主诉：部位，症状+时间3、现病史：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况4、既往史：健康状况及疾病情况；特别与现病有密切关系的疾病，正确记录患者陈述1、就诊日期、科室2、主诉主诉：部位，症状+时间3、现病史现病史：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况4、既往史既往史：健康状况及疾病情况；特别与现病有密切关系的疾病，正确记录患者陈述5、检查情况描述检查情况描述：口外，口内，颜色，形状，质地，大小，体征，性质，部位，临近关系6、辅助检查结果辅助检查结果：保存检查依据，书写读片内容7、诊断诊断：根据检查和辅助检查结果做出诊断或印象诊断+？注明，两次就诊仍不能确诊应 及时请上级医师会诊，并做出详细记录8、治疗方案治疗方案：沟通后定制，特殊方案要注明原因和诊疗意见9、治疗处理过程记录描述治疗处理过程记录描述：运用技术，植入材料及型号刻度等10、医嘱交代记录医嘱交代记录：注意事项及可能出现的问题处理办法11、预约预约：下次复诊时间以及下次来诊的治疗计划12、医师签名医师签名：.不同科室病历检查内容规范口腔外科检查口腔外科检查1、检查内容：颌面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、颌下及颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。.不同科室病历检查内容规范牙体牙髓专业、口腔儿科专业牙体牙髓专业、口腔儿科专业 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。复诊：复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。.不同科室病历检查内容规范牙牙 周周 检检 查查1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损 2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见。5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。.不同科室病历检查内容规范粘粘 膜膜 检检 查查1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。.不同科室病历检查内容规范口腔外科检查口腔外科检查1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3、口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。4、关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6、正确记录其他阳性所见。7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见.不同科室病历检查内容规范正畸专业检查正畸专业检查1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“”。正确描述和记录X线片所见。3 3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。.不同科室病历检查内容规范修复专业修复专业1、正确记录牙体缺损所见：、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。2、正确记录牙列缺损所见：、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、缺失位置的牙槽脊情况、咬合关系、余牙健康情况，特别是邻近牙。3、正确记录牙列缺失所见：、正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突及面型。咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜、唾液分泌情况。.不同科室病历检查内容规范4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。6、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。.口腔病历书写模板 急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎主诉主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史现病史：患者左下牙有龋洞数年，偶有不适感，三天前嚼觉食物疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重至剧烈跳痛伴肿，自觉患牙有伸长感来诊。既往史既往史：询问否认重大疾患史。检查检查：左下6龋深及髓，远中邻牙合面龋呈黑褐色质软，龋坏面积达合面1/3远中邻面到龈下1.5mm,探入髓腔无痛；松动3度；叩痛+，根尖区牙龈潮红、肿胀，粘膜转折处变浅，扪痛并有深部波动感，相应面颊部软组织呈反应性水肿，区域淋巴结肿大、扪痛，体温38度。余牙检查无特殊情况。辅助检查：左下6根尖X片显示，根尖部有不规则的骨质破坏区，边界不整齐，但范围局限,直径约4mm至5mm，骨硬板消失。诊诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩，温度刺激引起长时间剧痛。治疗计治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。3.充填后作保护冠修复。.口腔病历书写模板 .口腔病历书写模板 慢性牙周炎慢性牙周炎主诉：主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。诊断诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。2进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。3一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。4术后定期复查，维护疗效。.口腔病历书写模板 牙震荡牙震荡主诉主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。现病史现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。检查检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽（外伤有几种表现 1.牙周膜间隙全部增宽或一侧增宽，2.牙周膜间隙消失)。诊断：诊断：右上1 牙震荡治疗计划治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。.口腔病历书写模板 上颌牙列缺失上颌牙列缺失主诉：主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。现病史现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。既往史既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。检查检查：下颌牙左下1267，右下1456已缺失，余留左下345，右下237，均轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，左上3唇侧处牙槽脊有一直径约4.5mm,高3mm的骨突，触感坚硬，轻加压有痛感。其余牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断诊断：1：上颌牙列缺失。2：下颌牙列缺损。治疗计划：治疗计划：1.左上3处骨突局麻下修正，2.半月后取模设计上下活动义齿修复。.口腔病历书写模板 有瘘型慢性根尖周炎有瘘型慢性根尖周炎主诉主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。现病史现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（）。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5*0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。诊断诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）鉴别诊断鉴别诊断：1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：瘘管并非来自右上52，与慢性根尖肉芽肿鉴别：（1），牙龈无瘘管。（2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。3，与根尖囊肿鉴别：（1）X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计治疗设计；（1）右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；（2）右上5拔除后义齿修复。.口腔病历书写模板 急性牙髓炎急性牙髓炎主诉主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。现病史现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。既往史既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。检查检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。诊断诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：鉴别诊断：1.龈乳头炎:疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。2.三 叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。.口腔病历书写模板 边缘性牙龈炎边缘性牙龈炎主诉：主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断诊断：下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。.口腔病历书写模板 生命体征（T、P、R、BP）1.体温（T）:腋下36-37C 2.脉搏(P):婴幼儿130150次/分，儿童110120次/分，正常成人60100次/分，老年人可慢至5575次/分，新生儿可快至120140次/分。3.呼吸(R)：成人1620次/分，儿童3040次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为14。4.血压(BP):理想血压为120/80mmhg 正常成人收缩压为1218.7kPa(90140mmH)，舒张压812kPa(6090mmHg)。新生儿收缩压为6.78.0kPa(5060mmHg)，舒张压45.3kPa(3040mmHg。在40岁以后，收缩压可随年龄增长而升高。39岁以下收缩压18.7kPa(140mmHg),4049岁20kPa(150mmHg),5059岁21kPa(160mmHg)，60岁以上22.6kPa(170mmHg)。.17年11月27日.