心电图课件---医专培训.ppt

第一节 临床心电图的基本知识一、心电发生的基本原理 （一）极化状态（一）极化状态 （二）除极（二）除极 （三）电偶学说（三）电偶学说 （四）复极（四）复极3什么是心电图什么是心电图?心电图(Electrocardiogram,ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心电周期所产生电活动变化的曲线图形。心肌细胞复极过程心肌细胞复极过程2、极化状态、极化状态 除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态为负电荷，此时称为极化状态心脏电位强度的相关因素 n n与心肌细胞数量成正比与心肌细胞数量成正比与心肌细胞数量成正比与心肌细胞数量成正比 n n与电极位置和心肌细胞间的距离成反比与电极位置和心肌细胞间的距离成反比与电极位置和心肌细胞间的距离成反比与电极位置和心肌细胞间的距离成反比 n n与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角越大，电位越弱关，夹角越大，电位越弱关，夹角越大，电位越弱关，夹角越大，电位越弱 n二、临床心电图（一）心电图各波段的（一）心电图各波段的 组成与命名（组成与命名（3波波3期）期）1 1、P P波波 2 2、P-RP-R间期间期 3 3、QRSQRS波群波群 4 4、STST段段5 5、T T波波 6 6、Q QT T间期间期 R心脏除、复极与心电图各波段关系示意图心脏除、复极与心电图各波段关系示意图心电图导联标准导联共包括标准导联共包括1212个导联个导联 6 6个肢体导联个肢体导联 6 6个胸导联个胸导联1 1、肢体导联：、肢体导联：包括肢体导包括肢体导联联I I、IIII、IIIIII及加压肢体导联及加压肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。肢体导联肢体导联n nI：左上肢（+）右上肢（）n nII：左下肢（+）右上肢（）n nIII：左下肢（+）左上肢（）加压肢体导联加压肢体导联n naVL（left）左上肢n naVR（right）右上肢n naVF（foot）左下肢与与其其六六轴轴关关系系肢肢体体导导联联的的导导联联轴轴3、胸前导联V V4 4水平与腋中线交点水平与腋中线交点V V6 6V V4 4水平与腋前线交点水平与腋前线交点V V5 5左锁骨中线与左锁骨中线与5 5肋间隙交点肋间隙交点V V4 4V V V V2 2与与V V4 4的中点的中点V V3 3胸骨左缘胸骨左缘4 4肋间隙肋间隙V V2 2胸骨右缘胸骨右缘4 4肋间隙肋间隙V V1 1位置位置导联导联V1、V2导联面对右室壁V5、V6导联面对左室壁V3、V4介于两者之间1717 单极胸导联的电极位置和意义导联 正极 V1 胸骨右缘4肋间 V2 胸骨左缘4肋间 V3 V2与V4连线中点 V4 左锁骨中线第5肋间 V5 左腋前线与V4同一水平 V6 左腋中线与V4同一水平 V7 左腋后线与V4同一水平 V8 左肩胛下线与V4同一水平 V9 左脊柱旁线与V4同一水平 V3R 右侧 V4R 右侧 与V3、V4、V5对称 V5R 右侧第二节第二节 心电图图形描绘心电图图形描绘心电图波形、波段的命名及测量心电图波形、波段的命名及测量012340绝对不应期有效不应期相对不应期超常期-90+20心电图mV动作电位21 P波波四波四段形态和意义22QRS波波四波四段的形态和意义23T波波四波四段的形态和意义24U波波四波四段的形态和意义25P-R间期：间期：四波四段的形态和意义26 QRS时间时间:四波四段的形态和意义27ST段：段：四波四段的形态和意义28Q-T间期间期：Q-T intervalQ-T interval四波四段的形态和意义29心电图各波段的组成与意义心电图各波段的组成与意义30第二节第二节 心电图的检测内容和正常数据心电图的检测内容和正常数据1.1 心率的测量1.2 各波段振幅的测量1.3 各波段时间的测量1.4 平均心电轴1.5 心脏循长轴转位时间、电压的测量 n n纵坐标代表电压纵坐标代表电压n nlmVlmV的的定定标标电电压压，正正好好能能将将心心电电记记录录器器上上的的描描笔笔上上下移动下移动l0mml0mmn n一一 小小 格格 为为 lmmlmm，相相当当于于0.1mV0.1mV的的电电位差位差n n5 5小小格格为为5mm5mm，相相当于当于0.5mV0.5mV。心率的测量 n n测量若干个（5个以上）PP或RR间隔，求平均数n n用下列公式计算出心率 心率（次分）心率（次分）=60PP或或RR(s)33心率心率=60/0.8=75 次次/分分单导联心电图1.1 心率的测量心率（次心率（次/分）分）=60/R-R（或或P-P）间期）间期注：注：心律不齐时，应取数个心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算间距的平均值计算。34P waveamplitude1.2 各波段振幅的测量 向上波形的高度：从等电位线的上缘垂直地测量到波的顶端；向下波形的深度：从等电位线的下缘垂直地测量到波的最低处。35R-wave amplitudeS-wave amplitude1.2 各波段振幅的测量测量高、深度，以参考水平线上、下缘为准36P-wave duration1.3 各波段时间的测量测量内容：测量内容：P波时间波时间PR间期间期QRS时间时间QT间期间期测量方法：测量方法：从波形起点从波形起点前缘前缘到波形终点到波形终点前缘前缘37单导联心电图的测量P波波PR间期间期QRS时间时间QT间期间期 在在12导联中选导联中选1个导联测量个导联测量（选择振幅大、波形清晰的导联）以最宽大的以最宽大的P波为准波为准测测P波宽大且有波宽大且有Q波的导联波的导联以最宽大的以最宽大的QRS波为准波为准以最长的以最长的QT间期为准间期为准平均心电轴的检测和意义 n n平均心电轴：将心房平均心电轴：将心房除极，心室除极与复除极，心室除极与复极过程中产生的多个极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主各自再综合成一个主轴向量轴向量n n平均心电轴的偏移方平均心电轴的偏移方向：额面向：额面QRSQRS平均电平均电轴与心电图轴与心电图导联正导联正侧段所构成的角度侧段所构成的角度39平均心电轴的测定方法目测法作图法查表法目测法：根据主波方向估测 41IIII左偏左偏 右偏右偏可以简记为：可以简记为：背靠背，向左偏背靠背，向左偏尖对尖，向右偏尖对尖，向右偏或者：或者：左手左手I I，右手，右手IIIIII，哪个朝上朝哪偏哪个朝上朝哪偏42IIII+90 0+120 无偏移无偏移 I III+6mm-2mm+5mm-1mm6+(-2)=4 mm 5+(-1)=4 mm心电轴与心电轴与I导联夹角：导联夹角：-3090平均平均作图法：I、III导联QRS波主波向上无偏移43左偏左偏 I III+5mm-1mm+2mm-7mm5+(-1)=4 mm 2+(-7)=-5 mm I导联主波向上 III导联主波向下为左偏IIII+90 0+120 平均心电轴与平均心电轴与I导联夹角：导联夹角：-30-9044右偏右偏 I III+2mm-5mm+6mm-2mm2+(-5)=-3 mm 6+(-2)=4 mm I导联主波向下 III导联主波向上为右偏IIII+90 0+120 平均心电轴与平均心电轴与I导联夹角：导联夹角：+120 +18045查表法：分别测出导联和导联QRS波群振幅代数和，查心电轴表。临床意义 n n平均心电轴正常人可变平均心电轴正常人可变动于动于0 0 9090 之间之间n n心电轴在心电轴在0 0 -30-30 之间者之间者为为“电轴轻度左偏电轴轻度左偏”，-30-30 -90-90 为电轴左偏，为电轴左偏，见于横位心（肥胖体型、见于横位心（肥胖体型、晚期妊娠及重症腹水等）晚期妊娠及重症腹水等）、左心室肥大、左前分、左心室肥大、左前分支阻滞等。支阻滞等。48顺钟向转位：clockwise rotation逆钟向转位：counterclockwise rotation心尖部心尖部心底部心底部1.5 心脏循长轴转位 心脏在胸腔内沿其长轴顺钟向或逆钟向旋转称为心脏钟向转位。常以V3的QRS波群改变为准，从心尖部到心底部方向观察。49逆逆钟钟向向转转位位顺顺钟钟向向转转位位出现在出现在V V1 1或或V V2 2RS正常见于正常见于V V3 3或或V V4 4出现在出现在V V5 5或或V V6 6V V3 3V V5 5V V1 1测量心脏转位 测量方法：测量方法：自心尖向心底（沿心脏长轴）观自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，心脏沿长轴出现的转位。察，心脏沿长轴出现的转位。顺钟向转位 n n心脏沿其长轴（自心脏沿其长轴（自心底部至心尖）作心底部至心尖）作顺钟向（自心尖观顺钟向（自心尖观察）放置时，使右察）放置时，使右心室向左移心室向左移n n左心室则相应地被左心室则相应地被转向后，故自转向后，故自V1V1至至V4V4，甚至，甚至V5V6V5V6均示右心室外膜均示右心室外膜rs rs 波形波形n n明显的顺钟转位多明显的顺钟转位多见于右心室肥厚见于右心室肥厚逆钟向转位 n n心脏绕其长轴作逆钟心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，使左心室向旋转时，使左心室向前向右移，右心室向前向右移，右心室被转向后，故被转向后，故V3V3、V4V4呈现左心室外膜呈现左心室外膜qr qr 波型。波型。n n显著逆钟向转位多见显著逆钟向转位多见左心室肥厚。左心室肥厚。52临床意义1.正常人也可见，解释心电图波形的正常变异；2.顺钟向转位：V3波形出现在V5、6导联，可见于右室肥大；3.逆钟向转位：V3波形出现在V1、2导联，可见于左室肥大；4.钟向转位，反映心脏电学位置的变化，并非全是解剖上的转位。正常心电图正常心电图P波波 n n代表心房肌除极的电位代表心房肌除极的电位变化。变化。n nP P波在波在I I、IIII、aVFaVF、V4-V4-V6V6导联向上，导联向上，aVRaVR导联向导联向下，其余导联呈双向、下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。倒置或低平均可。n n正常人正常人P P波波0.12s0.12s。振幅振幅肢体导联肢体导联0.25MV0.25MV，胸导联，胸导联0.2MV0.2MV。P-R间期间期 n n代表心房开始除极至心室开始除极的时间。代表心房开始除极至心室开始除极的时间。n n正常成人正常成人P-RP-R间期为间期为0.12 0.20s0.12 0.20s之间之间 。不超过。不超过0.22s.0.22s.QRS波群波群 n n代表心室肌除极的电位变化。代表心室肌除极的电位变化。n n时间时间n n一一般般测测量量标标准准导导联联中中最最宽宽的的QRSQRS综综合合波波群群,或在或在V V3 3导联中测量导联中测量n n正常成人为正常成人为0.060.060.10s0.10s，不超过，不超过0.10.11s1s。56QRS波群波群 n n波形和振幅 n n肢导联肢导联n n形态：通常在工、形态：通常在工、aVLaVL、aVFaVF导联中，呈导联中，呈qRqR、RSRS或或R R型；在型；在aVRaVR导联中，可呈导联中，可呈QSQS、rSrS、rSrrSr 或或QrQr型。型。n n振幅：大多数肢导联中，振幅：大多数肢导联中，R R波振幅在波振幅在0.06 1.5mV0.06 1.5mV之之间，其中间，其中RaVR0.5mVRaVR0.5mV，RaVL1.2mVRaVL1.2mV，RaVF2.OmVRaVF2.OmV，RI1.5mVRI1.5mV。QRS波群波群 n n波形和振幅 n n胸导联胸导联n n形态：形态：V1V1、V2V2导联中多呈导联中多呈rSrS型；型；V5V5、V6V6导联导联中多呈中多呈qRqR、qRsqRs、RsRs或或R R型；型；V3V3、V4V4导联中呈导联中呈RSRS型型(R(R波与波与S S波振幅大致相等波振幅大致相等)。n n振幅：振幅：QQ波，波，V5V5、V6V6常有小常有小QQ波，但不超过波，但不超过R R波波的的1 14 4，宽度不超过，宽度不超过0.04s0.04s；R R波，波，RVl0.7 RVl0.7 1.0mV1.0mV，RV52.5mVRV52.5mV；S S波，波，V1V1的的R/S1R/S1S1。QRS波群波群n n时间0.12s，表示室内传导障碍。n n振幅超过正常，考虑左或右心室肥厚n n若肢体导联的每个QRS波群（R+S或Q+R）电压的绝对值都小于0.5mv或每个胸导联QRS波群电压的绝对值都不超过0.8mv，称为低电压，常见于心包积液，肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖人 Q波波 n n正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s。n nV1、V2导联不应有q波，但可以呈QS型n navR导联可呈QS或Qr型n n如在其他导联出现超过正常范围的过深、过宽的Q波，称为异常Q波，常见于心肌梗塞。J点点 n nQRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。n n通常J点上下偏移不超过1毫米，大多大等电位线上 S-T段段 n n正常的ST段为一等电位线，代表心室缓慢复极过程。在任一导联上S-T段下移一般不应超过0.05mv；而S-T段抬高除V2-32-3导联可抬高0.2mv外，其余导联不应超过0.1mv.T波波 代表心室快速复极时的电位变化。T波波 n n方向n n正常方向多正常方向多与与QRSQRS波群的主波方向一致波群的主波方向一致n n、V V4 4V V6 6导联直立，导联直立，avRavR导联倒置。导联倒置。n n、avLavL、avFavF、V V1-31-3导联可以直立，双向或倒置导联可以直立，双向或倒置n n但若但若V V1 1导联直立，导联直立，V V2-62-6导联就不应倒置。导联就不应倒置。T波波 n n振幅n n胸前导联中，胸前导联中，T T波较高，波较高，V V2 2V V4 4导联可高达导联可高达1.5mv1.5mv，但不应超过，但不应超过1.5mv1.5mv，V V1 1的的T T波不超过波不超过0.4mv0.4mv，一般不超过，一般不超过0.6mv0.6mv。在。在R R波为主的导联上，波为主的导联上，T T波不应低于波不应低于R R波的波的1/101/10；TvTv5 5TvTv1 1。QT间期间期代表心室除极和复极全过程所需的时间。Q-T间期间期 n nQ-TQ-T间期的长短与心率的间期的长短与心率的快慢有密切关系，心率快慢有密切关系，心率越快，越快，Q-TQ-T间期越短，反间期越短，反之则越长之则越长 n n常用校正的常用校正的Q-TQ-T间期，即间期，即Q-Tc-QQ-Tc-QT/T/n n正常正常Q-TcQ-Tc的最高值为的最高值为0.44s0.44s，超过此限即为延，超过此限即为延长。长。n nQ-TQ-T间期延长伴间期延长伴T T波异常波异常可出现极为严重的心律可出现极为严重的心律失常。失常。U波波 n n在在T T波后波后0.020.020.04s0.04s出现的小波出现的小波称为称为U U波，其方向一般与波，其方向一般与T T波一致，波一致，振幅很小振幅很小n n胸导联（尤其在胸导联（尤其在V V3 3）较清楚，可）较清楚，可达达0.20.20.3mv0.3mvn nU U波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低n nU U波倒置可见于高血钾和心肌缺波倒置可见于高血钾和心肌缺血等血等68心电图分析方法心电图分析方法1.一般阅读:将各导联心电图浏览一遍 检查导联标记有无错误，导联有无接错；定标电压是否准确，走纸速度是否正常稳定，有无电压倍数增减的导联；基线是否稳定，有无交流电压干扰、电极板接触不良等引起的伪差；69心电图分析方法心电图分析方法1.P1.P波是否符合窦性波是否符合窦性P P波规律波规律2.P2.P波时间波时间3.P3.P波振幅波振幅4.P4.P波形态：是否正常，在哪些导联是直立、倒置、正负双向、负正双波形态：是否正常，在哪些导联是直立、倒置、正负双向、负正双向、高尖、直立双峰、增宽呈双峰向、高尖、直立双峰、增宽呈双峰5.QRS5.QRS波：是否呈室上型、室型、畸形、变形波：是否呈室上型、室型、畸形、变形6.QRS6.QRS波形态：在哪些导联是（波形态：在哪些导联是（Rs/qRs/qR)Rs/qRs/qR)形形7.QRS7.QRS振幅振幅8.RV58.RV59.Q9.Q波：波：Q QI,aVLI,aVL，V5,V6V5,V6是否是否0.04s0.04s，是否，是否 R/10R/10，胸导联是否，胸导联是否R/8R/812.U12.U波：在哪些导联可明视，与同导联波：在哪些导联可明视，与同导联T T波比值是否正常波比值是否正常T/4 0.12s0.12s，呈双向，呈双向，呈双向，呈双向/峰型，两峰间距峰型，两峰间距峰型，两峰间距峰型，两峰间距 0.04s以在以在以在以在V1V1导联上最为显著。导联上最为显著。导联上最为显著。导联上最为显著。2 2、双向、双向、双向、双向P P波的终末部分比较大而宽波的终末部分比较大而宽波的终末部分比较大而宽波的终末部分比较大而宽3 3、补充知识：、补充知识：、补充知识：、补充知识：该心电图典型者多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，故该心电图典型者多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，故该心电图典型者多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，故该心电图典型者多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，故称为称为称为称为“二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型P P波波波波”。左心房肥大左心房肥大 3、双心房肥大1.P1.P波增宽波增宽0.12s0.12s，振幅，振幅0.25v0.25v2.V12.V1导联导联P P波高大双相，上下振幅均超过波高大双相，上下振幅均超过正常范围。正常范围。u心肌纤维增粗、截面积增大心肌纤维增粗、截面积增大除极电压增除极电压增高高u室壁增厚、心腔扩大、心肌细胞变性致传室壁增厚、心腔扩大、心肌细胞变性致传导低下导低下激动时程延长激动时程延长u室壁肥厚、劳损、相对供血不足室壁肥厚、劳损、相对供血不足复极顺复极顺序改变序改变二、心室肥大二、心室肥大78791、左心室肥大、左心室肥大SRTRVSLVV5V1SR心心室室除除极极顺顺序序正正常常，最最大大综综合合向向量量仍仍指指向向左左后后，使使左左室室占占优优势势的的情情况况更更加加突突出出，QRS波波群群电电压压明显增高。明显增高。80n n胸导联：胸导联：Rv5 5或Rv6 62.5mv；Rv5+5+Sv1 v1 4.0mv（男性）（男性）或3.5mv（女性）；（女性）；n n肢体导联：肢体导联：RI1.5mvRI1.5mv，RavL1.2mvRavL1.2mv，RavF2.0mvRavF2.0mv，R1+SR1+S2.5mv2.5mv。n n额面额面QRSQRS心电轴左偏。心电轴左偏。n nQRSQRS时间延长到时间延长到0.1-0.11s0.1-0.11sn n并存并存ST-TST-T改变改变左室肥大左室肥大左心室肥大左心室肥大2、右室肥大、右室肥大n nV1V1导联导联R/S1R/S1，V5V5导联导联R/S1R/S1，或，或S S波比正常加深，波比正常加深，aVRaVR导联以导联以R R波为主；波为主；n nRv1+Sv5 Rv1+Sv5 1.05mv1.05mv（重症（重症1.2mv1.2mv）；）；R Ra aVR VR 0.5mv0.5mv；n n心电轴右偏。心电轴右偏。n nST-TST-T改变改变改变改变右心室肥大右心室肥大SRVSLVV5RTTV1SR心室除极综合向量心室除极综合向量逆转，由左后指向逆转，由左后指向右前，并出现心电右前，并出现心电轴右偏。轴右偏。84右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损n 3、双侧心室肥厚n n当心脏的左、右心室同时肥厚时，心电图型可出现以下几种现象。n n（一）大致正常心电图：由于两侧心室的电压同时增高，互相抵消所致，有时仅有QRS波的增宽，切迹及T波低平。n n（二）只表现一侧心室肥厚的特征而另一侧心室肥厚常被掩盖。由于左心室壁原比右心室壁厚，因此，双侧心室肥厚时仅显示左室肥厚者为多。双侧心室肥大第四节第四节 心肌缺血心肌缺血n正常情况下，心室的复级过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。“缺血性”改变（T波改变）若缺血发生于若缺血发生于心内膜面心内膜面，心内膜面复级向，心内膜面复级向量（与心外膜复级向量相抗衡）减小，量（与心外膜复级向量相抗衡）减小，T T波呈波呈对称性，高而直立；对称性，高而直立；例如前壁心内膜下心肌缺血时，例如前壁心内膜下心肌缺血时，V1V1导联出导联出现高大的现高大的T T波；下壁心内膜下心肌缺血时则是波；下壁心内膜下心肌缺血时则是、aVF导联出现高大的正向导联出现高大的正向T波。波。“缺血性”改变（T波改变）若发生于若发生于心外膜面心外膜面，使外膜面复极延迟晚，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T T波波倒置；倒置；例如前壁外膜发生心肌缺血时，在例如前壁外膜发生心肌缺血时，在V2V2导联导联可见倒置的可见倒置的T T波，而下壁外膜发生缺血时，在波，而下壁外膜发生缺血时，在、aVFaVF导联可以出现深倒置的导联可以出现深倒置的T T波。波。“损伤性”改变（ST段改变）缺血时间进一步延长，缺血程缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现度进一步加重，就会出现“损伤性损伤性”图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为S-TS-T段偏段偏移。移。一般地说，一般地说，一般地说，一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。“损伤型”改变（ST段改变）心内膜下心内膜下心肌损伤时，心外膜导联心肌损伤时，心外膜导联ST段压低，段压低，心外膜下心外膜下心肌损伤时，心外膜导联心肌损伤时，心外膜导联ST段抬高。段抬高。92ST段的异常改变段的异常改变n n缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂型下移0.1mv，下移的ST段与R波夹角90ST段的异常改变段的异常改变n n1 1、典型心绞痛，心电图出现一时性的、典型心绞痛，心电图出现一时性的STST段下移，段下移，T T波低平、双相或倒置。波低平、双相或倒置。n n2 2、变异性心绞痛，心电图可出现、变异性心绞痛，心电图可出现STST段抬高而常伴段抬高而常伴有高耸的有高耸的T T波。波。n n3 3、慢性冠状动脉供血不足，心电图变化与典型心、慢性冠状动脉供血不足，心电图变化与典型心绞痛相似，一般变化较轻。绞痛相似，一般变化较轻。n n4 4、判断运动实验的阳性结果时，心电图出现缺血、判断运动实验的阳性结果时，心电图出现缺血型型STST段下移的意义较段下移的意义较T T波改变的意义更为重要。波改变的意义更为重要。ST段的异常改变段的异常改变n n5、心室肥厚及束枝传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复级时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞n n“缺血型改变”n n“损伤型改变”n n“坏死型改变”三个改变三个改变“缺血性”改变若缺血发生于若缺血发生于心内膜面心内膜面，T T波波呈对称性，高而直立；呈对称性，高而直立；若发生于若发生于心外膜面心外膜面，使外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性反常，就出现对称性T T波倒置；波倒置；“损伤性”改变缺血时间进一步延长，缺血程缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现度进一步加重，就会出现“损伤性损伤性”图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为S-TS-T段偏段偏移。移。一般地说，一般地说，一般地说，一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞一般认为坏死的心肌细胞不不能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电流，流，所以心电图主要表现所以心电图主要表现“坏死坏死型型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波波”。即即Q Q波增宽波增宽0.04s0.04s、加深、加深 同同一导联一导联1/3R1/3R波。波。急性心肌梗死急性心肌梗死ECG的形成的形成为置于心外膜的电极为置于心外膜的电极位于坏死区周围的位于坏死区周围的体表电极记录到缺体表电极记录到缺血和损伤图形血和损伤图形位于坏死区中心的位于坏死区中心的体表电极同时记录体表电极同时记录到缺血、损伤和坏到缺血、损伤和坏死型特征的图形死型特征的图形100急性心肌梗塞的图形演变（四个分期）急性心肌梗塞的图形演变（四个分期）102心肌梗塞的定位诊断：下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断主要根据坏死型主要根据坏死型Q波出现的导联确定梗死部位波出现的导联确定梗死部位u广泛前壁：广泛前壁：V1V5导联，也可波及导联，也可波及I、aVL导联导联u前间壁：前间壁：V1、V2、V3导联导联u心尖部心尖部(前壁前壁)：V4导联，也可波及导联，也可波及V3、V5导联导联u前侧壁：前侧壁：V5、V6导联，也可波及导联，也可波及I、aVL导联导联u高侧壁：高侧壁：I、aVL导联导联u下壁：下壁：II、III、aVF导联导联u后壁：后壁：V7、V8、V9导联导联u右室：右室：V3R，V4R，V5R104心肌梗塞的不典型图形心肌梗塞的不典型图形非透壁性心肌梗死（心内膜下心梗）非透壁性心肌梗死（心内膜下心梗）n n急性期可仅出现ST平直压低，无异常Q波，但S-T恢复后仍存在T波由倒置逐渐加深至变浅至恢复的演变过程。第六节、心律失常心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图心 律 失 常激动起源异常激动起源异常激动传导异常激动传导异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏异位心律被动性主动性逸搏、逸搏心律（房性、房室交界性、室性）期前收缩（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）扑动、颤动（房性、室性）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）病理性传导障碍：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（一度、二度I型和II型、三度）室内阻滞（左右束支阻滞、左束支分支阻滞）意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）传导途径异常：预激综合征（一）激动起源异常（一）激动起源异常 1、窦性心律失常：、窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过窦性心动过速、窦性心动过缓、缓、窦性心律不齐、窦性静止。窦性心律不齐、窦性静止。2、异位心律失常：、异位心律失常：主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。被动性：逸搏、逸搏心律。被动性：逸搏、逸搏心律。（二）激动传导异常（二）激动传导异常 1、传导阻滞：、传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。房室传导阻滞、室内传导阻滞。2、传导途径异常：、传导途径异常：预激综合征预激综合征一、心律失常分类一、心律失常分类窦性心律与窦性心律失常窦性心律与窦性心律失常n n 窦性心律的心电图特征：窦性心律的心电图特征：窦性心律的心电图特征：窦性心律的心电图特征：有一系列规律出现有一系列规律出现的的P P波，且波，且P P波形态表明激动来自窦房结（即波形态表明激动来自窦房结（即P P 波在）波在）、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒置；导联倒置；P-R P-R间期间期0.12s0.12s；频率频率40-15040-150次次/min/min。正常窦性心律的。正常窦性心律的频率一般规定为频率一般规定为60-10060-100次次/min/min。同一导联中。同一导联中P-PP-P间间期差值应小于期差值应小于0.16s 0.16s；n n 窦性心动过速：窦性心动过速：窦性心动过速：窦性心动过速：窦性心律的频率在成人超窦性心律的频率在成人超过过100100次次/min/min（1 1岁以内超过岁以内超过140140次次/min/min，1-61-6岁超过岁超过120120次次/min/min）；）；P-R P-R、QRSQRS及及Q-TQ-T时限都相应缩短；时限都相应缩短；有时可伴有继发性有时可伴有继发性S-TS-T段轻度压低和段轻度压低和T T波振幅偏波振幅偏低。低。n n 窦性正常心律窦性正常心律 窦性心律失常窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 （1）符合窦性心律条件）符合窦性心律条件;（2）心率）心率100次次/min 2、窦性心动过缓、窦性心动过缓（1）符合窦性心律条件）符合窦性心律条件（2）心率）心率0.12sII0.68s1.12s同一导联同一导联P-P间期相差：间期相差：1.12-0.68=0.44s 窦性停搏窦性停搏（1）符合窦性心律条件）符合窦性心律条件（2）在规则的）在规则的P-P间期中突然出现较长的间期中突然出现较长的P-P间期间期(1.5s)（3）长）长P-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系间期之间无倍数关系2.6s1.2sn n窦性心动过缓：窦性心动过缓：窦性心律的频率低于60次/min；窦性心动过缓低于40次/min者少见，若有应注意是否有2：1窦房传导阻滞，或房性早搏二联律未下传。n n 窦性心律不齐：窦性心律不齐：窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16s或0.12s；窦性心律不齐常与窦性心动过缓存在。窦性心动过缓及心律不齐窦性心动过缓及心律不齐窦性心动过缓、逸搏心律窦性心动过缓、逸搏心律n n.窦性停搏与窦房传导阻滞窦房结在一段时间内不能产生冲动，而使心房窦房结在一段时间内不能产生冲动，而使心房窦房结在一段时间内不能产生冲动，而使心房窦房结在一段时间内不能产生冲动，而使心房或整个心脏暂停活动，称为窦性停搏。心电图上或整个心脏暂停活动，称为窦性停搏。心电图上或整个心脏暂停活动，称为窦性停搏。心电图上或整个心脏暂停活动，称为窦性停搏。心电图上在一段较正常在一段较正常在一段较正常在一段较正常P-RP-RP-RP-R间隔显著延长的时间内间隔显著延长的时间内间隔显著延长的时间内间隔显著延长的时间内P-QRS-TP-QRS-TP-QRS-TP-QRS-T波、停搏间歇时间一般大于波、停搏间歇时间一般大于波、停搏间歇时间一般大于波、停搏间歇时间一般大于2 2 2 2秒并与正常的秒并与正常的秒并与正常的秒并与正常的P-RP-RP-RP-R间间间间距不成倍数关系，在长间歇后一般易出现交界性距不成倍数关系，在长间歇后一般易出现交界性距不成倍数关系，在长间歇后一般易出现交界性距不成倍数关系，在长间歇后一般易出现交界性或室性逸搏。或室性逸搏。或室性逸搏。或室性逸搏。病态窦房结综合症病态窦房结综合症 异位心律失常异位心律失常期前收缩期前收缩又称又称又称又称过早搏动过早搏动过早搏动过早搏动，简称，简称，简称，简称早搏早搏早搏早搏。是在窦房结尚未发出激动之。是在窦房结尚未发出激动之。是在窦房结尚未发出激动之。是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及前低位起搏点抢先发出激动控制心房及前低位起搏点抢先发出激动控制心房及前低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动，或心室的活动，或心室的活动，或心室的活动，称为早搏。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、称为早搏。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、称为早搏。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、称为早搏。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。房室交界性、室性早搏。房室交界性、室性早搏。房室交界性、室性早搏。偶发早搏：偶发早搏：5次次/min或或0.12s;-R0.12s;n n3 3、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。n n室性早搏室性早搏 n n特点：特点：特点：特点：n n1 1、提早出现一个提早出现一个提早出现一个提早出现一个宽大畸形宽大畸形宽大畸形宽大畸形的的的的QRS-TQRS-T波群，波群，波群，波群，n n QRSQRS时限时限时限时限0.12s0.12s（3 3小格小格小格小格）n n2 2、QRSQRS前面无相应的前面无相应的前面无相应的前面无相应的P P波，波，波，波，T T波方向多与主波相反波方向多与主波相反波方向多与主波相反波方向多与主波相反n n3 3、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇（房室）交界性早搏（房室）交界性早搏1 1、QRSQRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以传达心房，所以传达心房，所以传达心房，所以QRSQRS波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行P P 波，波，波，波，P P R0.12sR0.12s0.12s0.12s0.12s，ST-TST-TST-TST-T改变，改变，改变，改变，T T T T波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS主波方主波方主波方主波方向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博B B B B、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为140140140140200200200200次次次次/分分分分阵发性室上性心动过速：心率通常在心率通常在160-250bpm160-250bpm。节律快而规则，有突发。节律快而规则，有突发突止的特点，突止的特点，P P可以埋藏于可以埋藏于QRSQRS波中而不可见，也可能波中而不可见，也可能为倒置的逆行为倒置的逆行P P波，与波，与T T波融合。波融合。理应分为理应分为房性与交界区性房性与交界区性，但因，但因P P 波常不易明辩，波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。故将两者统称之为室上性。心房扑动：1 1、房波规则，房波规则，房波规则，房波规则，P P波消失，代之以波消失，代之以波消失，代之以波消失，代之以“F F”波波波波，呈呈呈呈锯齿样。锯齿样。锯齿样。锯齿样。（IIII、IIIIII、avFavF导联清晰）导联清晰）导联清晰）导联清晰）2 2、扑动波较规则，频率在、扑动波较规则，频率在、扑动波较规则，频率在、扑动波较规则，频率在250-350bpm250-350bpm，3 3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。动。动。动。心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传）下传）心房颤动：1 1、P P波消失，代之以波消失，代之以波消失，代之以波消失，代之以“f f”波波波波（在（在（在（在V1V1和和和和IIII导导导导较易识别）较易识别）较易识别）较易识别）2 2、“f f”波频率在波频率在波频率在波频率在350-600bpm 350-600bpm，RRRR绝对不等绝对不等绝对不等绝对不等（脉搏短绌）（脉搏短绌）（脉搏短绌）（脉搏短绌）心房颤动心房颤动心室扑动与颤动：心室扑动与颤动：A A A A、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波群，波群，波群，波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大