社区常用诊疗护理.ppt

穿刺技术胸穿术：【适应症】1.胸腔积液可积气，影响呼吸及循环功能，抽出液体或气体，可以缓解压迫症状。2.鉴别积液性质。3.胸腔内注入药物。【禁忌症】1、有出血倾向，未经纠正时不宜操作 2、需要穿刺的部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。3、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。【器械与药物】胸积液：胸腔穿刺包一个（包括：12 或 16 号胸腔穿刺针 1 个、消毒盘 1 个、血管钳 1 个、10 毫升注射器 1 个），30 毫升注射器一个。气胸：胸穿包一个（包括：胸腔穿刺针 1 个、消毒盘一个、血管钳 3 个、10 毫升注射器一个、引流管一条、气胸箱一个）。药物：1%普鲁卡因 4 6 毫升。3.取针尾处连有胶管的穿刺针，用止血钳夹闭胶管后按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。注意抽液时固定号穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。完成抽液或治疗后拔针，以无菌敷料局部包扎。4.脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。5.气胸患者取坐位，按前述穿刺点，同上法消毒、局部麻醉及穿刺，有落空感后，将针尾巴胶管接于气胸箱测压后抽气。直至胸压降至 0 0.196kPa 时，留针 1 2 分钟观察，压力不回升即拔针，无菌敷料包扎。如压力很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间切开引流术等进一步治疗。在张力性气胸的紧急处理时，如现场无相应设备，可用 50 100 毫升消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。张力减轻后，用一橡胶指套，开口绑紧在穿刺针尾部，指套端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔 1 2 厘米），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。注意事项】1.穿刺点应准确。病人体位要正确，穿刺过程中勿变动体位，切勿说话、咳嗽或深呼吸。2.应沿肋骨上缘垂直于胸廓球面进针，以防损伤肋间神经及血管。进针勿过快。过深，抽液或抽气勿过量，抽液量首次一般不宜超过 800 1000 毫升，以防止胸腔压力骤降而导致急性循环障碍及肺水肿。3.术中注意观察病人情况，如有头晕、心悸、出汗、面色苍白、脉细弱、四肢发冷等“胸膜反应”表现时，应立即停止操作，让患者平卧，监测生命体征，必要时可予肾上腺素 0.5 1 毫升皮下注射等相应处理。腹腔穿刺一、目的腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）常用于检查腹腔积液的性质协助确定病因，或行腹腔内给药：当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。二、适应证 1腹腔积液性质不明者作诊断性穿刺。2大量腹水者放腹水以减轻呼吸困难。3肝硬化伴有大量腹水者行腹水浓缩回输。4腹腔内注入药物治疗。三、禁忌证1广泛腹膜粘连者。2有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。四、方法（一）术前准备 1操作室消毒2核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料3清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）4做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱7准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。8戴好帽子、口罩。9引导病人进入操作室。（二）病人体位取平卧位、半卧位或侧卧位；或坐靠背椅上。如放腹水，背部先垫好腹带。（三）穿刺点定位脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点，放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右11.5cm处。此处无重要脏器且容易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其是包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。（四）消毒、铺巾1用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。2解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。3术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。(五)局部麻醉 术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。(六)穿刺 术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。(七)术后处理 1抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房嘱患者卧床休息。观察术后反应。2书写穿刺记录。五、注意事项1有肝性脑病先兆者、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病等禁忌腹腔穿刺。2术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。3，放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。4放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。5术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。6注意无菌操作，以防止腹腔感染。7放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。腰椎穿刺适应症适应症诊断性穿刺诊断性穿刺 不明原因抽惊、昏迷或瘫痪不明原因抽惊、昏迷或瘫痪 3岁首次热性惊厥岁首次热性惊厥 中枢感染中枢感染 化脓性感染、病毒性感染化脓性感染、病毒性感染 中枢白血病中枢白血病 颅内出血颅内出血测定脑脊液压力测定脑脊液压力 注入造影剂，进行注入造影剂，进行X线检查线检查 治疗性穿刺治疗性穿刺 鞘内注入药物、中枢感染治疗随访鞘内注入药物、中枢感染治疗随访 注入麻醉药，进行下腹部手术注入麻醉药，进行下腹部手术 操作方法操作方法体位：左侧卧位，低头、两膝弯曲，腰部尽量弓体位：左侧卧位，低头、两膝弯曲，腰部尽量弓起，使椎间隙增宽。起，使椎间隙增宽。定位：以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿定位：以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点刺点,此处相当于第此处相当于第3、4腰椎，有时也在上一或腰椎，有时也在上一或下一腰椎间隙进行。儿童：年长儿下一腰椎间隙进行。儿童：年长儿 选第选第3、4腰椎腰椎间隙间隙 婴幼儿婴幼儿 选第选第4、5腰椎间隙进针。腰椎间隙进针。失败时可选上一节腰椎间隙处进针但需防止损伤失败时可选上一节腰椎间隙处进针但需防止损伤脊髓。脊髓。步骤：步骤：常规局部消毒、戴消毒手套、铺巾、局部常规局部消毒、戴消毒手套、铺巾、局部麻醉麻醉 取有芯的腰穿刺针取有芯的腰穿刺针 在腰椎间隙中央垂直进针在腰椎间隙中央垂直进针到黄韧带时，进针阻力增加，随后有减压到黄韧带时，进针阻力增加，随后有减压感觉感觉 即已进入蛛网膜下腔即已进入蛛网膜下腔 步骤：步骤：针尖斜面转向病人头部方向针尖斜面转向病人头部方向 拔出针芯，使脑脊液自动流出拔出针芯，使脑脊液自动流出 测定滴速或压力测定滴速或压力 采集脑脊液标本采集脑脊液标本 放入针芯，拔出针头放入针芯，拔出针头 覆盖消毒纱布以胶布固定覆盖消毒纱布以胶布固定 注意事项注意事项颅内高压时，如病情需要进行穿刺，必须颅内高压时，如病情需要进行穿刺，必须在穿刺前用脱水剂。在穿刺前用脱水剂。如出现脑脊液滴速过快，可插入针芯未端如出现脑脊液滴速过快，可插入针芯未端堵住部分针孔，控制滴速，以免发生脑疝堵住部分针孔，控制滴速，以免发生脑疝。采集完脑脊液后，立即全部插入针芯拔出采集完脑脊液后，立即全部插入针芯拔出穿刺针穿刺针 术毕去枕仰卧术毕去枕仰卧4-6小时小时 禁忌症禁忌症颅高压时不可测压力颅高压时不可测压力 局部有化脓感染局部有化脓感染 颅内占位颅内占位 进行性未经治疗的脑积水进行性未经治疗的脑积水 病情危重如休克病情危重如休克 视神经水肿伴蛛网膜下腔出血视神经水肿伴蛛网膜下腔出血正常脑脊液实验室检查指标正常脑脊液实验室检查指标压力：侧卧位压力：侧卧位70-200mmH2O 新生儿新生儿20-80mmH2O 颜色：无色透明颜色：无色透明 新生儿可淡黄新生儿可淡黄 细胞：细胞：0.01109/L 新生儿新生儿0.03109/L 蛋白：新生儿蛋白：新生儿0.4-1.2g/L 2岁岁0.2-0.8g/L 年长儿、成人年长儿、成人0.15-0.45g/L 糖定性：阳性糖定性：阳性糖定量：糖定量：2.0-4.5mmol/L 新生儿新生儿2.2-3.1mmol/L 儿童儿童4.0-5.0mmol/L 氯化物：氯化物：120-130mmol/L 乳酸：乳酸：1-2.8mmol/L 电解质：电解质：钠钠142-150mmol/L 钾钾2.2-3.3mmol/L细菌培养：阴性细菌培养：阴性骨髓穿刺目的采取骨髓液进行骨髓象检查,协助诊断血液系统疾病、传染病及寄生虫病。了解骨髓造血情况，作为应用抗癌药物及免疫抑制药的参考。通过骨髓穿刺进行骨髓腔输液、输血、注射药物或进行骨髓移植。术前准备：常规消毒治疗盘1套。无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、5ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布、血管钳。其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、载玻片68张、推玻片1张，按需要准备细菌培养管、注入药物、全血及酒精灯、火柴。病人准备（P99）操作方法1.穿刺部位选择：髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点,此处骨面较平,容易固定，操作方便安全;骼后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位（第5腰椎水平旁开3cm左右）;胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。2.体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。注意事项1、术前应做出凝血时间检查，有出血倾向病人，操作时宜特别注意，血友病患者禁忌穿刺。2、注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。4、抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。5.骨髓液抽取后应立即涂片。6.多次干抽时应进行骨髓活检。7、穿刺后注意局部有无出血，一般静卧24小时，无任何变化可照常活动。