神经--感觉系统(医院内部培训资料).ppt

神经内科临床基础知识专题讲座之一神经内科临床基础知识专题讲座之一感觉系统2011年3月感感觉觉系系统统概概述述神经系统的基本功能是感知处理反应。感觉系统的主要功能是：传入性神经纤维其细胞体位于脊神经节内，将冲动从周围传导至脊神经节，然后不经过突触换能而以其中枢性突起传入中枢神经系统内。内内外外环环境境的的各各种种变变化化感感受受器器换换能能作作用用神神经经冲冲动动传导路传导路大大脑脑皮皮层层分分析析综综合合产产生生主主观观感感觉觉感觉感觉:是人脑对客观事物的主观反映。是人脑对客观事物的主观反映。感觉产生过程感觉产生过程:目目 录录感觉传导通路中断的感觉缺失感觉传导通路中断的感觉缺失4感觉系统的周围部分及感受器感觉系统的周围部分及感受器1感觉系统的中枢及刺激的处理感觉系统的中枢及刺激的处理2各种感觉的传导通路各种感觉的传导通路3感受器为专门化的感觉器官，能记录周围环境和机体内部的变化，并一冲动的形式传送这些刺激。根据机能可分为外感受器外感受器，感知距离周围环境发生的变化；本体感受器本体感受器：包括迷路，提供头部在空间的位置及活动、肌肉和肌腱内的张力、关节的位置、动作时肌力和自体的姿势等信息；最后还有肠感受器和内脏感肠感受器和内脏感受器受器（渗透压、化学和压力感受器等），他们可报告发生在机体内部的情况。1、感觉系统的周围部分及感受器、感觉系统的周围部分及感受器皮肤内的感受器皮肤内的感受器传入性神经纤维在神经丛内的重新分布与皮肤的节段神经支配传入性神经纤维在神经丛内的重新分布与皮肤的节段神经支配一个神经节段的感觉纤维在周围区域重新聚集，支配某一特定的皮肤节段区(皮节)，相邻神经根区域明显地相互重叠。皮节对应于神经节段，神经节段又有对应的“脊髓节段”。周围神经的皮肤支配周围神经的皮肤支配a.前面观；b.背面观；c.三叉神经三条分支的神经支配区以及颈神经支配区脊髓内的固有神经元系统，多突触联结及其作用脊髓内的固有神经元系统，多突触联结及其作用图1固有神经元系统图3肱二头肌本体感觉反射图2维持肌张力的反馈环路图4单突出反射对拮抗肌的多突触抑制效应2、感觉系统的中枢及感觉刺激的中枢处理、感觉系统的中枢及感觉刺激的中枢处理感觉传导束经过脊髓的通路感觉传导束经过脊髓的通路丘脑丘脑:是各种感觉是各种感觉(除嗅觉外除嗅觉外)的总转换的总转换站。站。丘脑投射系统丘脑投射系统：特异性和非特异性感：特异性和非特异性感觉投射系统。觉投射系统。内侧丘系内侧丘系：传导精细触觉、本体感觉。：传导精细触觉、本体感觉。脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束：传导痛觉、温觉。：传导痛觉、温觉。脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束：传导触觉、压觉。：传导触觉、压觉。传导路脊髓交叉传导路脊髓交叉：浅感觉先交叉后上：浅感觉先交叉后上行；深感觉先上行后交叉。行；深感觉先上行后交叉。传导路三级换元：传导路三级换元：感觉传导束经过丘脑和内囊至大脑皮层的通路感觉传导束经过丘脑和内囊至大脑皮层的通路第一感觉区:中央后回(3-1-2区)中央后回感觉投射规律：交叉投射，即一侧体表感觉向对侧皮层投射，但头面部感觉投射是双侧的；投射区的空间安排是倒置的，但头面部代表区内的安排是正立的；投射区面积的大小与不同体表感觉分辨精细程度有关；产生的感觉定位明确而精细。半球外侧面 半球内侧面第二感觉区第二感觉区部位：中央前回与脑岛之间面积：远较第一感觉区小 特征：正立,双侧性投射 各部分代表区不很完善和具体 切除后并不产生显著的感觉障碍 可能接受痛觉传入的投射3、各种感觉的传导通路、各种感觉的传导通路(1)、本体感觉传导通路(2)痛、温度和粗略触觉传导通路(3)视觉传导通路(4)听觉传导通路(5)平衡觉传导通路(6)内脏感觉传导通路非意识性深感觉（脊髓小脑前束和后束）深感觉、振动觉、压觉、二点辨别觉、触觉（后索）粗触觉和压觉（脊髓丘脑前束）痛、温觉（痒觉、性觉）（脊髓丘脑侧束）(1)、本体感觉传导通路：意识性本体感觉传导通路、本体感觉传导通路：意识性本体感觉传导通路躯干四肢的肌腱关节等处的深部感受器和精细触觉感受器周围突第一级神经元（脊神经节）中枢突后根的内侧部薄束和楔束第二级神经元（薄束和楔束核）内侧丘系交叉内侧丘系第三级神经元（丘脑腹后外侧核）内囊中央后回的中上部和中央旁小叶后部、中央前回。(1)、本体感觉传导通路：非意识性本体感觉传导通路、本体感觉传导通路：非意识性本体感觉传导通路躯干下部和下肢的肌腱关节等处的深部感受器周围突第一级神经元（脊神经节）中枢突脊髓后根的内侧部进入脊髓后角的胸核同侧外侧索脊髓小脑后束小脑下脚旧小脑皮质腰骶膨大节段第VVII层外侧部部分交叉脊髓小脑前束小脑上脚旧小脑皮质。上肢和颈部的本体感觉的第二级神经元在颈膨大第VIVII层和延髓的楔束副核楔小脑束（相当脊髓小脑后束）和脊髓小脑吻侧束（相当脊髓小脑前束）小脑下脚旧小脑皮质。本体感觉代表区 部位：中央前回(4区)。投射特点：该区是主要运动区，也是肌肉本体感觉投射区,即位置觉和运动觉。半球外侧面半球内侧面(2)痛、温度和粗略触觉传导通路：痛、温度和粗略触觉传导通路：躯干、四肢躯干、四肢躯干四肢皮肤内的感受器中枢突后根外侧部（痛、温觉）第二级神经元（脊髓第IIVV层后角固有核）斜越1-2脊髓节段或交叉前上升1-2节段交叉脊髓丘脑侧束丘脑腹后外侧核（第三级神经元）内囊枕部中央后回中、上部和中央旁小叶的后部。后根内侧部（粗略触觉）交叉到对侧脊髓丘脑前束在延髓中部与侧束相融合形成脊髓丘系。脊髓丘脑侧束的纤维排列由外向内：骶、腰、胸、颈。(2)痛、温度和粗略触觉传导通路：头面部痛、温度和粗略触觉传导通路：头面部口鼻腔粘膜的浅部感受器周围突三叉神经的感觉支第一级神经元（三叉神经节）中枢突三叉神经感觉根升支（触压觉）和降支（痛温触觉）第二级神经元（脑桥三叉神经脊束感觉主核和三叉神经脊束核）交叉到对侧形成三叉丘系第三级神经元（丘脑腹后内侧核）内囊中央后回的中下1/3部。角膜反射：角膜受到的刺激三叉神经的眼神经脑桥三叉神经主核发出纤维到双侧面神经核颧支眼轮匝肌收缩双眼同时闭合。刺激后立即出现刺痛持续时间短,定位准确,不伴有情绪反应皮肤痛躯体痛内脏痛深部痛快痛慢痛痛觉体腔痛牵涉痛刺激后0.5-1.0s出现烧灼痛(难以忍受)持续时间长,定位不准确,常伴有情绪反应这种痛与慢痛相类似内脏疾患引起体表某部位的疼痛或痛觉过敏内脏疾患类及临近的体腔壁所致这种痛与躯体痛相类似痛觉分类：痛觉分类：痛觉痛觉 (一)躯体痛(Somatic pain)1.痛觉的性质分类及其传导纤维：1、快痛和慢痛快痛和慢痛 快痛快痛 慢痛慢痛q时相时相 迅速发生迅速发生 发生较慢发生较慢 0.5 1Sq刺激终止后刺激终止后 消失消失 持续几秒钟持续几秒钟q性质性质 尖锐而定位清楚尖锐而定位清楚 定位不清、强烈定位不清、强烈q传入纤维传入纤维 A类纤维类纤维 C类纤维类纤维q 发生部位发生部位 浅表组织浅表组织 深部组织深部组织2.痛觉的感受器与传导通路特点：痛觉的感受器：游离的神经末梢。传导通路特点：脊髓后角的痛觉闸门控制：闸门控制学说Gate control theory 痛觉投射的皮层区域：S；S；扣带回(二)内脏痛与牵涉痛1内脏痛的特点：缓慢、持续、定位不精确和对刺激的分辨能力差；对锐器切割、烧灼等刺激不敏感，而对炎症、缺血、痉挛、牵拉、扩张性刺激敏感；伴有自主神经兴奋症状，如恶心、呕吐及不愉快的情绪反应；可有牵涉痛；可引起邻近体腔壁的骨骼肌痉挛；可引起体腔壁痛(Parietal pain)：体腔壁浆膜(胸膜、腹膜)受刺激引起的疼痛。2牵涉痛：概念：内脏疾病引起身体的体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象。牵涉痛可能机制:会聚-易化学说 会聚学说：患病内脏与某部位体表的感觉传入纤维会聚于同一个后角N元痛觉错觉。易化学说：患病内脏的痛觉信息传入提高邻近躯体感觉N元的兴奋性对体表传入冲动产生易化作用（痛觉过敏）平常不引起痛觉的躯体传入也能引起痛觉。心绞痛胃溃疡胰腺炎肝胆病肾结石阑尾炎心前区左臂尺侧左上腹肩胛间左上腹肩胛间右肩胛腹股沟上腹部脐周 体腔壁痛体腔壁痛(parietal pain)(parietal pain)牵涉痛牵涉痛(referred pain)(referred pain)某些内脏疾病可引起远隔的体表部位发生疼痛或痛觉过敏，称之为牵涉痛。临床常见牵涉痛临床常见牵涉痛(3)视觉传导通路视觉传导通路感受器（视杆和视锥细胞）第一级神经元（双极细胞）第二级神经元（节细胞）视神经视交叉（鼻侧半纤维交叉，颞侧不交叉）视束第三级神经元（外侧膝状体）视辐射内囊枕部距状沟周围皮质。视束中的纤维有部分经上丘臂进入上丘和顶盖前区顶盖脊髓束参与视觉反射。视觉传导通路的不同部位损伤所引起的视野的变化：a.一侧视神经损伤患侧视野全盲。b.视交叉中央部（交叉纤维）损伤双侧视野颞侧偏盲。c.视交叉外侧部损伤患侧视野鼻侧偏盲。d.一侧视束视辐射或视觉中枢损伤双眼视野对侧同向性偏盲（即患侧视野鼻侧半偏盲和健侧视野颞侧半偏盲）。瞳孔对光反射：光线视网膜视神经视交叉视束部分纤维经上丘臂顶盖前区双侧动眼神经副核动眼神经睫状神经节瞳孔扩约肌。此反射途径不同部位损伤：直接和间接对光反射消失(3)视觉传导通路视觉传导通路视觉代表区视觉代表区 部位：枕叶皮层内侧面距状裂的上、下缘(17区)。投射特点：一侧枕叶皮层接受同侧眼的颞侧视网膜和对侧眼的鼻侧视网膜的传入投射（即鼻侧交叉，颞侧不交叉）；这与双眼视觉和立体视觉功能的形成有关。视网膜的上半部投射到距状裂的上缘，下半部投射到距状裂的下缘；视网膜的周边区投射到距状裂的前部，黄斑区投射到距状裂的后部。半球外侧面 半球内侧面(4)听觉传导通路听觉传导通路第一级神经元为耳蜗螺旋神经节的双极细胞，其周围突至内耳的螺旋器，中枢突组成蜗神经，止于蜗前核和蜗后核。第二级神经元为蜗前核和蜗后核，该核发出的纤维一部分交叉形成斜方体，至对侧上升，一部分不交叉在同侧上升，两部分纤维合成外侧丘系。第三级神经元为内侧膝状体，其轴突组成听辐射，经内囊后脚至颞横回。外侧丘系小部分纤维止于下丘，由下丘发出纤维参加组成顶盖延髓束和顶盖脊髓束，止于脑干运动神经核和脊髓前角运动神经元，完成听反射。半球外侧面 半球内侧面6.听觉代表区 部位:颞叶皮层的颞横回和颞上回（41、42区）。投射特点：通路:听N同侧耳蜗核换元然后大部分交叉,少部分不交叉到上橄榄核外侧丘系内侧膝状体初级听皮层。上橄榄核以前通路为双侧性;音调定位：低音调组分布于听皮层的前外侧;高音调组分布于 后内侧;听皮层N元可对声音刺激的激发，频率,持续时间,声源方向等作出反应。(5)平衡觉传导通路平衡觉传导通路第一级神经元是前庭神经节的双极细胞，其周围突至半规管的壶腹嵴和球囊、椭圆囊的位觉斑，中枢突组成前庭神经，止于前庭神经核。第二级神经元是前庭神经核，自前庭神经核发出纤维：组成内侧纵束向上止于动眼神经核、滑车神经核和展神经核，向下止于颈髓前角运动神经元及副神经核，完成眼肌及颈部的反射活动；一部分纤维下行组成前庭脊髓束，止于脊髓前角运动神经元，完成躯干、四肢姿势的反射调节；一部分纤维经小脑下脚入小脑，再自小脑经锥体外系传至脊髓完成平衡调节；一部分纤维至网状结构和脑神经的内脏运动核（如迷走神经背核、泌涎核），所以当前庭器官受损时，可引起眩晕、恶心、呕吐等反应。(6)内脏感觉传导通路：嗅觉传导通路内脏感觉传导通路：嗅觉传导通路嗅觉传导路的第级神经元为双极神经元嗅细胞。其周围突末端膨大呈球形的嗅泡，表面伸出纤毛终止于嗅上皮覆盖的黏液层内，中枢突形成无髓鞘的嗅丝，组成嗅神经，经筛板入颅，止于前颅凹的嗅球内。嗅球及嗅束是嗅觉传导路的第级神经元，嗅束接近前穿质处形成嗅三角，发出的内侧嗅纹和外侧嗅纹构成了内侧嗅回和外侧嗅回，前者移行于大脑半球内侧面隔区，连接胼胝体下回，并经前连合与对侧嗅球联系；后者移行于梨状皮质，终止于颞叶、海马钩回内的杏仁复合体；中间嗅纹则进入嗅结节。嗅中枢分为初级嗅觉皮质(包括梨状皮质或梨状叶、前梨状区、前嗅区、杏仁周区和内嗥区)和次级嗅觉皮质(包括眶额皮质、丘脑背内侧核、下丘脑、杏仁核、海马)，眶额皮质、岛叶皮质通过丘脑背内侧核将嗅觉冲动与味觉、内脏感觉甚至视觉和一般躯体感觉整合在一起。因此嗅刺激会引起内脏反应和情绪活动。传导舌前2/3味觉的纤维：第一级感觉神经元的细胞体位于面神经管中的膝状神经节内，其周围突先在面神经中行走，然后，进入面神经，出茎乳孔以前分出鼓索支；鼓索支在颅底下方与舌神经(三叉神经下颌支的分支)结合，传导舌前2/3的味觉。其中枢突经中间神经进入脑桥后，终止于孤束核上部。孤束核下部则接受舌咽神经传导的舌后1/3味觉。从孤束核发出的第二级感觉神经元的纤维至上、下涎腺核，从上、下涎腺核发出副交感神经纤维至涎腺，这是味觉引起涎腺分泌的反射通路。意识性的味觉通路，则自孤束核发出的纤维交叉至对侧内侧丘系，上行至丘脑，然后交换一个神经元，终止于顶叶的中央后，回下部的岛盖及其邻近区域。(6)内脏感觉传导通路：味觉传导通路内脏感觉传导通路：味觉传导通路内脏感觉代表内脏感觉代表：体表感觉区(和)；运动辅助区(半球内侧,4区之前)；边缘系统皮层部位。半球外侧面半球内侧面4、感觉传导通路中断的感觉缺失、感觉传导通路中断的感觉缺失若支配上肢a或支配下肢b的感觉运动区皮质或皮质下发生病变，可引起对侧相应肢体的感觉异常。若病变累及丘脑以下全部感觉通路c，则对侧半身所有感觉都消失。如果除痛觉和温度觉以外的感觉通路受损d，则对侧面部和偏身出现感觉异常，但痛觉和温度觉保留。若病变在脑干内局限于三叉丘系和脊髓丘脑侧束e，则对侧面部和偏身痛觉和温度觉丧失，但其他感觉保留。若病变累及内侧丘系和脊髓丘脑前束f，则对侧偏身除痛觉和温觉以外的其余感觉均消失。如果脊髓三叉神经脊束核及其束受损g，则同侧面部和对侧偏身痛觉和温觉丧失。后索损伤h则引起位置觉和振动觉、辨别觉和其他感觉的丧失，并伴有同侧共济失调。后角受损i则引起同侧痛觉和温觉丧失，但其余各种感觉保留（分离性感觉障碍）。多个相邻后根受损k时，出现根性感觉异常和疼痛、以及相应皮节区的各种感觉减退甚至丧失，如果是支配上肢和下肢的神经根受损，则还出现肌张力低下或无张力、反射消失和共济失调。