胸痛的诊断思路湘雅.ppt

目前胸痛诊疗中存在的问题目前胸痛诊疗中存在的问题 急性胸痛涉及多个器官疾病，急性胸痛涉及多个器官疾病，鉴别诊断缺乏规范流程；鉴别诊断缺乏规范流程；ACS治疗过度与治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理；治疗过度与治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理；各种原因导致各种原因导致ACS治疗延误，治疗延误，AMI治疗时间未达到治疗时间未达到ACC/AHA指南推荐标准；指南推荐标准；CCU病房的建立和早期再灌注治疗改善了病房的建立和早期再灌注治疗改善了AMI患者的生存患者的生存率；率；20102010年年1010月月1414日北京长城会议上颁布了日北京长城会议上颁布了“胸痛中心建设中国专家共识胸痛中心建设中国专家共识”胸痛胸痛常见临床症状常见临床症状化化学学、物物理理因因素素肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维胸胸痛痛胸痛原因胸痛原因 胸骨、胸廓疾病胸骨、胸廓疾病 胸、肺疾病胸、肺疾病 心脏、血管疾病心脏、血管疾病 消化系统疾病消化系统疾病 全科医疗中胸痛患者的诊断全科医疗中胸痛患者的诊断(%)疾病Klinkman n=396Lamberts n=1875 Svavarsdottir n=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃肠道1924呼吸/肺536肺栓塞2其他/无疾病161716 急性胸痛急性胸痛体表痛体表痛内脏痛内脏痛心源性心源性非心源性非心源性缺血缺血ACS非缺血非缺血心肌炎心肌炎心肌病心肌病心包炎心包炎肺肺胃肠道胃肠道主动脉主动脉纵隔纵隔精神因素精神因素肌肉肌肉骨骼骨骼皮肤皮肤肺栓塞肺栓塞劳力性呼吸困难；劳力性呼吸困难；胸部胸部X X线无肺充血表现；线无肺充血表现；S SI、QQ、TT；胸导联；胸导联T T波倒置；波倒置；过度通气；过度通气；PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2降低降低自发性气胸自发性气胸呼吸困难是主要症状；呼吸困难是主要症状；单侧疼痛，与呼吸运动有关；单侧疼痛，与呼吸运动有关；听诊和胸部听诊和胸部X X线；线；主动脉夹层主动脉夹层部位变化的剧烈疼痛；部位变化的剧烈疼痛；A A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是右冠脉引起下后壁心梗；右冠脉引起下后壁心梗；有时有时X X线可见纵隔增宽；线可见纵隔增宽；新出现的主动脉瓣返流新出现的主动脉瓣返流原因原因特点特点心包炎心包炎体位改变和呼吸影响疼痛；体位改变和呼吸影响疼痛；可闻及心包摩擦音；可闻及心包摩擦音；STST段抬高，但段抬高，但无对应性无对应性STST段压低段压低胸膜炎胸膜炎呼吸时刺痛；呼吸时刺痛；疼痛是最常见症状；疼痛是最常见症状；胸部胸部X X线线肋骨肋软骨肋骨肋软骨压痛；压痛；胸廓运动影响疼痛胸廓运动影响疼痛其他原因致胸痛其他原因致胸痛原因原因特点特点带状疱疹早期带状疱疹早期无无ECGECG改变；皮疹；改变；皮疹；皮疹前有局部感觉过敏皮疹前有局部感觉过敏早搏早搏心尖部，一过性心尖部，一过性消化性溃疡，胆囊炎，消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎胰腺炎临床检查临床检查(下壁缺血可类似急腹症下壁缺血可类似急腹症)抑郁抑郁胸部持续沉重感；胸部持续沉重感；与活动无关；与活动无关；ECGECG正常正常与酒精相关与酒精相关急诊室的年轻男性患者，酗酒急诊室的年轻男性患者，酗酒缺血性胸痛缺血性胸痛急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛/非非Q波急性心梗波急性心梗稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛/非非Q波急性心梗波急性心梗ACSACS缺血性胸痛缺血性胸痛反复发作反复发作持续时间短持续时间短劳力性劳力性胸骨后胸骨后钝性疼或绞痛钝性疼或绞痛硝酸甘油有效硝酸甘油有效伴随症状伴随症状ACSACS诊断诊断缺血性胸痛缺血性胸痛心电图动态变化心电图动态变化血清心肌标记物水平升高血清心肌标记物水平升高 评价患者需要快速通道诊断要点评价患者需要快速通道诊断要点(1)(1)特征特征高危必须紧急反应高危必须紧急反应症状症状伴有下列症状的持续胸痛：伴有下列症状的持续胸痛：呼吸困难；呼吸困难；冷汗；冷汗；紧缩感；紧缩感；沉重感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；复发的胸痛复发的胸痛呼吸呼吸呼吸频率增快呼吸频率增快(24(24次次/分分)，严重呼吸困难，辅，严重呼吸困难，辅助呼吸肌做功助呼吸肌做功意识意识意识水平差意识水平差评价患者需要快速通道决策要点评价患者需要快速通道决策要点(2)(2)特征特征高危必须紧急反应高危必须紧急反应循环循环心率心率(40(100100次次/分分)；血压血压(收缩压收缩压100200mmHg)200mmHg)；手足冰冷；手足冰冷；颈静脉压增高颈静脉压增高ECGECGSTST段抬高段抬高/压低，心律失常，传导紊乱，压低，心律失常，传导紊乱，或高度房室传导阻滞，室性心动过速或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧血红蛋白氧饱和血氧血红蛋白氧饱和度度9090医院急诊室医院急诊室迅速评价迅速评价心电图（心电图（5 5分钟内）分钟内）缓解疼痛缓解疼痛稳定血流动力学稳定血流动力学ACSACSASPASP，氯吡咯雷，氯吡咯雷，TnI/TTnI/T，心肌酶学，心肌酶学AMIAMI溶栓（溶栓（3030分内）；分内）；PCIPCI（9090分内）分内）急性胸痛诊断检查急性胸痛诊断检查目的目的1.1.快速识别高危患者，以迅速进入快速通道快速识别高危患者，以迅速进入快速通道2.2.剔除那些几乎没有或没有威胁生命的疾病的患者剔除那些几乎没有或没有威胁生命的疾病的患者缺血性胸痛缺血性胸痛 阿司匹林阿司匹林 心脏标记物心脏标记物 评估最初评估最初18导导ECG ST抬高抬高/LBBB ST 压低、压低、T倒倒 非缺血非缺血ECG 住院住院 进一步观察进一步观察 缺血缺血/梗死梗死 评估能否评估能否 再灌注治疗再灌注治疗 风险评估（高危风险评估（高危/低危）低危）是是 否否 住院住院 出院出院 病例摘要男性，56岁糖尿病5年,高血压2年持续性心前区闷痛2小时血压125/75mmHg,心率40次/分,双肺呼吸音清晰,无罗音.ST抬高：抬高：Q-AMI 阿司匹林阿司匹林+氯吡咯雷氯吡咯雷+吗啡吗啡+阿托伐他汀、阿托伐他汀、（-阻滞剂、肝素）阻滞剂、肝素）12h 适合溶栓适合溶栓 溶栓禁忌溶栓禁忌 无再灌注无再灌注 症状持续症状持续 适应证适应证 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 直接直接PCI 否否 是是 药物治疗药物治疗 再灌注治疗再灌注治疗 AMI介入治疗的几个概念介入治疗的几个概念直接直接PCIPCI：不经过药物溶栓，入院后直接行PCI补救性补救性PCIPCI：药物溶栓未成功，立即实施药物溶栓未成功，立即实施PCIPCI择期择期PCIPCI：药物溶栓成功，药物溶栓成功，7-107-10天后行天后行PCIPCIAMI 直接直接PCI PCI术前术前PCI术后术后溶栓药物溶栓药物尿激酶：尿激酶：l NS100ml+尿激酶150万IU 30min内滴完l体重轻者或年龄大于75岁者可减量为100万IUrt-PA（阿替普酶）：（阿替普酶）：l100mg方案：先静注15mg，继而30min内静脉滴注50mg，随后60min再给予35mg；l50mg方案：先静注8mg，继而90min内滴完42mg；l需肝素化，先用肝素5000IU，静脉滴注，随后700-1000/h静脉滴注24-48h链激酶：链激酶：少用再通指标再通指标直接指标直接指标 冠状动脉造影达冠状动脉造影达TIMITIMI血流血流II-IIIII-III级级间接指标间接指标 抬高的抬高的STST段于段于2h2h内回降内回降50%50%胸痛于胸痛于2h2h内基本消失内基本消失 2h2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常 CK-MBCK-MB峰值提前（峰值提前（14h14h以内）以内）病例摘要男性,66岁,吸烟史40年高血压病20年,最高220/120mmHg发作性胸痛10天,加重7小时,为持续性疼痛,伴大汗、恶心血压200/120mmHg,右肺底可闻及细小湿行罗音,心率120次/分,律齐,未及杂音.MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml节段性室壁运动异常(室间隔、前壁、下后壁),左心轻度增大,左室收缩功能减低STST下移下移/T T倒倒阿司匹林阿司匹林+氯吡咯雷氯吡咯雷+低分子肝素低分子肝素硝酸酯类（心绞痛）硝酸酯类（心绞痛）既往未用既往未用/用量不足用量不足-阻滞剂阻滞剂 既往曾用既往曾用/不能耐受不能耐受-阻滞剂阻滞剂 加足量加足量-阻滞剂阻滞剂 加钙拮抗剂加钙拮抗剂 评价临床情况评价临床情况 高危病人高危病人 临床稳定临床稳定 CAG：适合血运重建？：适合血运重建？继续住院观察，考虑负荷试验继续住院观察，考虑负荷试验 是是 否否 血运重建血运重建 药物治疗药物治疗 病例摘要女性，59岁高血压病10年活动后胸闷喘憋1个月，头晕伴恶心呕吐1天血压95/70mmHg，呼吸促，唇绀，右肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心率105次/分，P2亢进。D-dimer为阳性PO2 56mmHg,PCO2 33mmHg右心轻度增大，右室肥厚，肺动脉高压(中度75.2mmHg),肺动脉扩张,三尖瓣轻度返流,上腔静脉增宽冠状动脉造影左右冠状动脉正常左右冠状动脉正常肺动脉造影结果左右肺动脉均可见充盈缺损,左肺上下动脉血流减少,右上肺动脉无血流,右下肺动脉血流减少体格检查体格检查(意识，呼吸，血压，心率，体温和肢体温度，出汗等意识，呼吸，血压，心率，体温和肢体温度，出汗等)胸部胸部X X线检查线检查动脉血气分析动脉血气分析临床化验临床化验(血常规血常规,心肌酶学心肌酶学,肌钙蛋白肌钙蛋白,肾功能，肾功能，D-dimer,CRPD-dimer,CRP等等)经胸超声经胸超声(如果血流动力学紊乱或新出现的杂音如果血流动力学紊乱或新出现的杂音)，如果怀疑主动，如果怀疑主动 脉脉夹层，则经食道超声检查夹层，则经食道超声检查怀疑主动脉夹层，行怀疑主动脉夹层，行CTCT或或MRIMRI检查检查怀疑肺栓塞，行肺核素扫描或螺旋怀疑肺栓塞，行肺核素扫描或螺旋CTCT检查检查出院前运动试验以检查低运动量的严重心肌缺血出院前运动试验以检查低运动量的严重心肌缺血无明显无明显ACS征象患者的诊断程序征象患者的诊断程序病例摘要男性,32岁，既往体健持续胸痛、头晕5小时，伴有视物模糊,恶心、呕吐及腹部、腰部胀痛血压180/120mmHg,双肺呼吸音清晰,心率85次/分,律齐，无杂音.腹软,肝脾不大,无血管杂音心肌损伤标志物正常节段性室壁运动异常(前侧壁及间隔),左心增大,左室壁肥厚,二尖瓣轻度返流,左室收缩功能减低主动脉及冠脉造影主动脉弓和降主动脉成双腔主动脉弓和降主动脉成双腔,可见主动脉内可见主动脉内膜负影膜负影 冠状动脉造影未见异常冠状动脉造影未见异常