胸痛诊断与鉴别诊断[1].ppt

早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛u识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用u疼痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序胸痛中心胸痛中心u急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性u1981年美国年美国st.agnes 医院医院u目前目前胸痛中心胸痛中心u院前教育（院前教育（10在发病在发病1小时来）小时来）u强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）u机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）设施）u人员组成（急诊医师和心内科医师）人员组成（急诊医师和心内科医师）急诊常见胸痛急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛u高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉综合征急性冠脉综合征（UAP、AMI)u高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸塞、张力性气胸胸痛胸痛u部位部位u性质性质u程度程度u持续时间持续时间u放射部位放射部位u诱发和缓解因素诱发和缓解因素u伴随症状伴随症状 心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点 u 多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;u 疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位于剑突下位于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;u 常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好好转或终止转或终止;u 血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);u 心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改变改变,部分病人可闻及心脏杂音部分病人可闻及心脏杂音;u 心电图多有异常。心电图多有异常。急性胸痛的常见重要疾病急性胸痛的常见重要疾病u心绞痛心绞痛u急性心肌梗死急性心肌梗死u肺栓塞肺栓塞u主动脉夹层主动脉夹层心绞痛特点心绞痛特点u胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。u放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。u胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。感，病人难受。u持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）。）。u诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。u缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解u具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛u有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛u少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死u其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生安静或睡眠中发生u疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广u持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟u病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感及濒死感u少数病人疼痛部位及性质不典型，易与少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆急腹症混淆 急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断u典型的临床表现。典型的临床表现。u心电图异常。心电图异常。u心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI急性冠脉综合征急性冠脉综合征u Acute Acute Coronary Coronary SyndromeSyndrome（ACSACS）是是冠冠性性病病心心肌肌缺缺血血发发作作过过程程中中的的一一个个类类型型，是一个动态演变过程是一个动态演变过程再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.肺栓塞u 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。u常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤u肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死休克而猝死u仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音音肺栓塞肺栓塞胸痛发生率胸痛发生率88三种不同的征候群三种不同的征候群1.急急性性肺肺梗梗死死：为为较较大大的的栓栓子子完完全全阻阻断断肺动脉。表现为胸痛、咯血。肺动脉。表现为胸痛、咯血。2急性不明原因的呼吸困难急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病急性肺心病体体征征：低低热热、发发绀绀、心心动动过过速速、颈颈静静脉脉恕张和低血压，恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音亢进，胸膜摩擦音。辅助检查辅助检查u血气：低氧血症、低碳酸血症。血气：低氧血症、低碳酸血症。u心心电电图图：SIQIIITIII；II导导联联T波波倒倒或或V1V4T波倒置。波倒置。u胸胸部部平平片片：血血流流减减少少；栓栓塞塞近近端端动动脉脉增增粗；肺梗死性病变。粗；肺梗死性病变。u心心脏脏B超超：右右心心血血栓栓；右右室室扩扩张张，右右室室壁壁运动减弱或异常运动。运动减弱或异常运动。uD二聚体：二聚体：500 gL。重要检查重要检查u螺旋螺旋CT u磁共振磁共振u肺动脉造影肺动脉造影主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤动脉瘤u指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态形成主动脉壁的两层分离状态u死亡率高死亡率高主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变病病 因因主动脉主动脉 夹夹 层层主动脉夹层主动脉夹层u胸痛最严重胸痛最严重u持续时间长持续时间长u血压高（舒张压升高更明显）血压高（舒张压升高更明显）u部位可延伸至腹部部位可延伸至腹部u可伴有浆膜腔积液（血）可伴有浆膜腔积液（血）诊断诊断uX线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。uUCG uCT、核磁（、核磁（MRI)u主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率主动脉瓣病 u主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄和和(或或)关关闭闭不不全全均均可可引引起起心绞痛样发作心绞痛样发作u主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻轻度度体体力力活活动动时时即即可可。诱诱发发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加重，偶可引起昏厥加重，偶可引起昏厥u主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发发作作胸胸痛痛，持续数分钟至，持续数分钟至1小时以上小时以上u发发作作时时多多伴伴收收缩缩压压升升高高、窦窦性性心心动动过过速速及呼吸加快等及呼吸加快等u心心脏脏听听诊诊发发现现主主动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期期和和(或或)舒张期杂音舒张期杂音u超声心动图有助于诊断超声心动图有助于诊断其他伴胸痛的疾病其他伴胸痛的疾病u反流性食道炎反流性食道炎u贲门痉挛贲门痉挛u心脏官能神经症心脏官能神经症u胸廓综合征等。胸廓综合征等。胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 u胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致u胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的u胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌u胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和(或或)冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死u胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等u胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等u胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）自发性气胸 u胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状毒症状u胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊 心脏神经官能症心脏神经官能症 u病人多为青年及中年人，女性较多见病人多为青年及中年人，女性较多见u胸痛主要为短暂的胸痛主要为短暂的(几秒钟几秒钟)刺痛或较久的刺痛或较久的(数数小时小时)隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息u胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛u疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适u硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效多分钟才见效u患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等u应在除外器质性胸痛的基础上诊断应在除外器质性胸痛的基础上诊断急性胸膜炎 u多由感染所致，结核性常见多由感染所致，结核性常见u尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧u渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征不明显，代之以胸腔积液体征u膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患为腹部疾患微血管性心绞痛u临床上约20有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。u1967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。u1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。微血管性心绞痛u特点：u劳力性胸痛u冠造正常u钙通道阻滞剂治疗有效u预后良好u诊断：u对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。u有典型的劳力性胸痛u运动试验阳性u左室功能及冠脉造影正常u麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）微血管性心绞痛u治疗：uCCBu也有人认为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解消化系统u食管疾病u消化性溃疡u胆心综合征u其他食管性疾病u1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23一80%UCP的病人有食管的异常。u也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。u柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起。食管性疾病u常见原因 u1.胃食管反流（GERD）u2.食管动力障碍(EMDs)u贲门失迟缓症u弥漫性食管痉挛u胡桃夹食管u非特异性食管动力障碍食管性疾病u原因u食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状食管性疾病u特点u10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状.u能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛 u可放射到颌、颈、臂、或背部 u可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善 u可为劳累性 u胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发 食管性疾病u诊断uX线钡餐u内镜u24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”)u疑诊GERD者，可试用PPIu疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。可与冠心病同时存在食管性疾病uLee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变。uMellow 等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。食管性疾病u治疗 GERDu生活方式改变u避免使用CCB等u制酸、促胃肠动力EMDsu平滑肌松弛剂：CCB、消心痛u食管扩张 食管性疾病u心理治疗u有作者指出，告知病人一个病因（是食管问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能比药物本身更有效。消化性溃疡u也有人称之为“胃心综合征”u胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作 胆心综合征u1981年Schwarts等报道,在109例胆囊炎胆石症患者中，63有冠心病症状，而同期无胆囊炎的对照组中仅41的病例出现冠心病症状、两组病例的冠心病发生率有显著性差异、提示胆囊炎可诱发冠心病的症状。胆心综合征u定义：u胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变。胆心综合征u机制：u 由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心搏血量减少，血压下降可使冠状动脉血流量进一步减少最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。胆心综合征u特点：u可出现类似于心绞痛的症状uCCB治疗可能有效u可有心律失常和非特异性ST-T改变u胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。u诊断：uB超u除外心血管疾病胆心综合征u治疗：原发病的治疗u内科u利胆u抗炎u解痉 CCBu外科精神障碍所致胸痛 u有作者认为非食管性NCCP中约有30-50%为精神障碍所致。u大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。u甚至有心脏学权威曾说“胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”。精神障碍所致胸痛u诊断：u排除心源性、食管源性等器质性疾病u评估病人的精神状态u症状u量表（问卷调查）u症状量表u诊断量表 自评量表Zung、Beck精神障碍所致胸痛u诊断：u抑郁的诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2周，伴有下列症状中的4项：u对生活丧失兴趣、无愉快感u精力明显减退、无原因的持续疲乏感u精神运动性迟滞或激越u自我评价过低或自责、有内疚感u联想困难，或自觉思考能力显著下降u失眠、或早醒、或睡眠过多u食欲不振、或体重明显减轻u性欲明显减退u反复出现想死念头、或有自杀行为uZung抑郁自评量表总分40分可考虑抗抑郁治疗精神障碍所致胸痛u治疗：根据病情适当的应用u抗抑郁药如百忧解百忧解、赛乐特赛乐特等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。u抗焦虑药可用多虑平多虑平、阿普唑仑阿普唑仑。精神障碍所致胸痛u有报道对包括20例冠心病在内的55例主诉胸痛的焦虑患者抗焦虑治疗28天，54例胸痛消失，焦虑评分平均下降10分以上。u另一项研究也显示小剂量阿普唑仑治疗焦虑、抑郁所引起的胸痛有效率达到920，焦虑和抑郁评分也有明显下降。颈椎病u老年人常见的疾病u据统计约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病u可表现为心前区疼痛、心悸等u部分患者的胸痛可为硝酸甘油缓解，或部分缓解颈椎病u原因u颈椎病引起椎动脉受压导椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。另外，胸内神经(颈5胸1)支配胸大肌和胸小肌。而颈椎5-6间隙最容易发生退变增生，因此颈6神经根最容易受累，其次是颈4、5和颈6、7神经根受累。由于颈神经根受累，使椎管外的肌肉筋膜等软组织过紧压迫，刺激背神经后根，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。颈椎病u背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成疼痛。由于痉挛和胸痛而限制了胸部运动，出现胸部紧缩感。以上颈椎病发的症状类似于冠心病发作时的一些症状，使一些临生误认为是冠心病发作的症状。由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”颈椎病u诊断 目前，颈椎病的最新诊断标准为：u(1)临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。u(2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。u(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。颈椎病u治疗u非手术治疗（主要的治疗手段）u牵引u制动、休息u手术治疗 其他少见的非心源性胸痛u输尿管结石u风湿性疾病u蛛网膜下腔出血(脑心综合征)总结总结u识别高危，首先排除心血管源性识别高危，首先排除心血管源性u食管性疾病应首先考虑食管性疾病应首先考虑u重视精神障碍所致胸痛重视精神障碍所致胸痛u颈椎病颈椎病