医学护理查房课件(0001).ppt

医疗护理医疗护理查房医疗查房医疗课件课件 疾病相关知识疾病相关知识 4护理评估护理评估2 2 护理问题及措施护理问题及措施3 311 1病史简介病史简介 病史简介病史简介u基本资料基本资料:患者：郑家青，男，患者：郑家青，男，4848岁，左侧基底节区脑出血、高血岁，左侧基底节区脑出血、高血压压期、肺部感染期、肺部感染u病史汇报病史汇报：患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅急诊送入合肥市二院，头颅CTCT示：左侧基底节区及三脑室、示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml35ml；肺；肺CTCT示：肺纹示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.125.12日日1616时转入我科时转入我科既往史：高血压病史既往史：高血压病史1010年，平时口服尼群地平，服药不正年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想规，未定期监测血压，血压控制不理想病史简介病史简介u入院体检：入院体检：T 37,P85次次/分，分，R20次次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，患者昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力级，右下肢肌力级，病理征阳性，左侧肢体级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常肌力基本正常病史简介病史简介u辅助检查辅助检查5 5月月1212日：日：l血常规：血常规：WBC14.7310WBC14.73109 9/L/L，NEU%88%,NEU%88%,中性粒细胞绝中性粒细胞绝对值对值131013109 9/L/L5 5月月1919日日l生化生化:ALT 280IU/L,:ALT 280IU/L,总胆红素总胆红素 51umol/L51umol/L，直接胆红素，直接胆红素 17.3umol/L17.3umol/L，间接胆红素，间接胆红素 33.7umol/L33.7umol/L，尿酸，尿酸 535umol/L535umol/L，二氧化碳，二氧化碳 31mmol/L31mmol/L，血钾，血钾 3.0mmol/L3.0mmol/L，血糖血糖 6.3mmol/L6.3mmol/Ll血常规：血常规：WBC11.0310 WBC11.03109 9/L/L，中性粒细胞绝对值，中性粒细胞绝对值7.87107.87109 9/L/L病史简介病史简介u辅助检查辅助检查 5月月12日日l 头颅头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约侧脑室高密度影，出血量约35ml；l 肺肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液治疗用药治疗用药主要作用主要作用药物名称药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片护理评估护理评估护理评估护理评估护理评估评估项目 生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分目前情况目前情况患者现入院第患者现入院第10天，于天，于5.18日迁至普通病房，日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力右上肢肌力0级，右下肢肌力级，右下肢肌力II级，病理征阳性，级，病理征阳性，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。功能。患者目前的问题P1:P1:脑组织灌注异常脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关与头晕、颅内压升高有关l急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。l避免情绪波动。避免情绪波动。l安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视l抬高床头抬高床头15301530，促进脑部血液回流，减轻脑水，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。肿。l密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。l监测血压，保持血压平稳。监测血压，保持血压平稳。u护理评价：患者目前无明显头痛症状护理评价：患者目前无明显头痛症状13护理问题及护理措施护理问题及护理措施护理问题及护理措施护理问题及护理措施P2P2：生活自理能力丧失：生活自理能力丧失-与偏瘫、医源性限制有关与偏瘫、医源性限制有关u护理目标：患者住院期间生活护理能够满足护理目标：患者住院期间生活护理能够满足l口腔护理口腔护理BIDBID；l床上擦浴床上擦浴QDQD，湿扫床，湿扫床BIDBID；l修剪指趾甲修剪指趾甲BIWBIW；l病情平稳时，床上洗头病情平稳时，床上洗头QWQW；l了解病人所需，随时予以满足。了解病人所需，随时予以满足。u护理评价：患者在院期间生活护理得到满足护理评价：患者在院期间生活护理得到满足护理问题及护理措施护理问题及护理措施P3：皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关与不能自行翻身有关u护理目标：患者皮肤完整无破损护理目标：患者皮肤完整无破损l建立翻身卡，建立翻身卡，Q2HQ2H翻身并记录；翻身并记录；l加用气垫床，保持床单位平整；加用气垫床，保持床单位平整；l禁用热水袋；禁用热水袋；l大小便后及时清洗，保持清洁干燥；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；l必要时应用保护剂、保护膜；必要时应用保护剂、保护膜；l增加营养摄入。增加营养摄入。u护理评价：患者住院期间皮肤完整护理评价：患者住院期间皮肤完整护理问题及护理措施护理问题及护理措施P4.P4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代与进食少、机体代谢率增加有关谢率增加有关u护理目标：患者各种营养生化指标改善护理目标：患者各种营养生化指标改善l鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；l喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；l静脉高营养；静脉高营养；l遵医嘱对症对因治疗。遵医嘱对症对因治疗。u护理评价：患者生化示白蛋白值正常护理评价：患者生化示白蛋白值正常护理问题及护理措施护理问题及护理措施P5：肢体活动障碍肢体活动障碍与偏瘫有关。与偏瘫有关。u护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。活动能力增强。l保持良好肢体位置，做好早期康复护理；保持良好肢体位置，做好早期康复护理；l评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；强度适中，循序渐进；l评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。以降低神经肌肉兴奋性。u护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。右下肢活动能力较入院时增强。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P6P6：语言沟通障碍：语言沟通障碍与失语有关。与失语有关。u护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求达自己的需求l向病人解释不能说话的原因；向病人解释不能说话的原因；l利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；流方式；l鼓励病人与他人简短的交谈；鼓励病人与他人简短的交谈；l病情允许，可按语言训练计划进行训练。病情允许，可按语言训练计划进行训练。u护理评价：能与患者进行基本的沟通护理评价：能与患者进行基本的沟通护理问题及护理措施护理问题及护理措施P7P7：坠床的危险：坠床的危险与肢体偏瘫有关与肢体偏瘫有关u护理目标：患者住院期间无坠床发生护理目标：患者住院期间无坠床发生l使用双侧床档；使用双侧床档；l动态评估患者坠床风险评分；动态评估患者坠床风险评分；l患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。带。u护理评价：住院期间未发生坠床。护理评价：住院期间未发生坠床。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P8.P8.肢体废用综合征肢体废用综合征与肢体偏瘫、长期卧床有关与肢体偏瘫、长期卧床有关l向患者及家属解释功能锻炼的重要性；向患者及家属解释功能锻炼的重要性；l提供合适的鞋子，防止足下垂；提供合适的鞋子，防止足下垂；l每日定期进行肢体功能锻炼；每日定期进行肢体功能锻炼；l更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。u护理评价：患者目前无废用综合征发生。护理评价：患者目前无废用综合征发生。潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施1.1.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关l绝对卧床休息绝对卧床休息4-64-6周，床头抬高周，床头抬高15-3015-300 0 ；l15-3015-30分分钟钟观观察察一一次次P P、R R、BPBP，严严密密观观察察神神志志瞳瞳孔孔变变化化，一一旦旦发发现现异异常常，应应立立即即联联系系医医师，保持静脉通道；师，保持静脉通道；l遵遵医医嘱嘱准准确确应应用用降降颅颅内内压压药药物物，控控制制液液体体入入量，不宜过快；量，不宜过快；l嘱病人排大便时勿强行用力。嘱病人排大便时勿强行用力。u护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施2.2.潜在并发症：消化道出血潜在并发症：消化道出血与脑出血致应激性溃疡有关与脑出血致应激性溃疡有关l及及时时观观察察呕呕吐吐物物及及大大便便的的形形状状、颜颜色色、量量，鼻鼻饲饲前前回回抽抽胃胃液液，如如有有呃呃逆逆、腹腹胀胀、胃胃液液呈呈咖咖啡啡色色或或黑黑便便，通通知医生并留呕吐物及大便及时送检；知医生并留呕吐物及大便及时送检；l每每30-6030-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；l温凉流质，避免辛辣刺激性食物；温凉流质，避免辛辣刺激性食物；l如如发发现现消消化化道道出出血血，应应立立即即禁禁食食水水，遵遵医医嘱嘱及及时时准准确确使用止血剂；使用止血剂；l准确记录出入量。准确记录出入量。u护理评价：患者未发生消化道出血。护理评价：患者未发生消化道出血。潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施3.3.泌尿系感染的危险泌尿系感染的危险与患者抵抗力下降有关与患者抵抗力下降有关l妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；压；l采用高举平台法固定导尿管；采用高举平台法固定导尿管；l及时倾倒小便；及时倾倒小便；l密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；及时汇报医生；l准确记录准确记录2424小时尿量；小时尿量；l会阴擦洗会阴擦洗BidBid，换尿袋，换尿袋QWQW。u护理评价：患者出院时尿常规结果正常。护理评价：患者出院时尿常规结果正常。脑出血相关知识脑出血相关知识病因病因u 高血压伴颅内小动脉硬化高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）（最常见）；u先天性动脉瘤；先天性动脉瘤；u颅内动颅内动-静脉畸形；静脉畸形；u脑动脉炎及血液病。脑动脉炎及血液病。临床表现临床表现临床特点：临床特点：u多见于多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；u体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；u起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；u血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状u7070脑出血发生于脑出血发生于基底节区基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。临床表现临床表现基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血量壳核出血量 30ml 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现临床表现基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血达壳核出血达30-160ml30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型重型 高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。辅助检查辅助检查脑脊液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。动脉瘤、血管畸形征像。治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则u控制血压控制血压;防止再出血；防止再出血；u控制脑水肿；降低颅内压；控制脑水肿；降低颅内压；u维持机体功能；防止并发症。维持机体功能；防止并发症。治疗要点治疗要点控制血压控制血压随颅内压下降血压亦降低。随颅内压下降血压亦降低。血压高于血压高于220/120mmHg220/120mmHg时行降压处理。时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重治疗要点治疗要点控制脑水肿控制脑水肿2020甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。白。注意甘露醇的致肾衰作用注意甘露醇的致肾衰作用 激素的致应激性溃疡作用。激素的致应激性溃疡作用。治疗要点治疗要点应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病所致必所致必须应用。须应用。6 6氨基己酸、安络血等。氨基己酸、安络血等。手术治疗手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术开颅血肿清除术；脑室引流术 等。等。