心力衰竭的诊治与肾素抑制剂(上)89课件.ppt

心力衰竭的诊治与肾素抑制剂心力衰竭的诊治与肾素抑制剂ACC/AHAACC/AHA：20012001、20052005、20092009ESCESC：20052005、20082008中国：中国：20022002、20072007、20102010（急性）（急性）实用内科学，第实用内科学，第1313版版其他其他概述 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。概述心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。可自身不断发展。心力衰竭是一种临床综合征，其诊断靠临心力衰竭是一种临床综合征，其诊断靠临床症状和体征，并不存在单一的心衰确诊床症状和体征，并不存在单一的心衰确诊方法。方法。流行病学流行病学流行病学流行病学美国资料500万人患病新病例 40万-70万/年据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%2.0%，65岁以上可达6%10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。死亡率:第1年 10%第5年 50%流行病学流行病学中国：随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病正是心衰的主要病因。正常的心功能决定于下列因素：正常的心功能决定于下列因素：正常的前后负荷正常的前后负荷正常的心肌舒缩功能正常的心肌舒缩功能正常的心率、节律正常的心率、节律正常的瓣膜启闭功能正常的瓣膜启闭功能正常的心包结构正常的心包结构心房心室顺序收缩心房心室顺序收缩左右心室同步收缩左右心室同步收缩临床上可引起心衰的心血管疾病依次为：临床上可引起心衰的心血管疾病依次为：冠心病（冠心病（50-60%）高血压病高血压病心肌疾病心肌疾病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心包疾病心包疾病代谢及内分泌疾病代谢及内分泌疾病心律失常往往是心衰的伴随、诱发或加重因素心律失常往往是心衰的伴随、诱发或加重因素常见诱因常见诱因1.感染呼吸道感染最常见、最重要2.心律失常心房颤动最常见、最重要3.肺栓塞4.过度劳累5.妊娠和分娩6.贫血与出血7.其他：如输液过多过快，血容量增加；治疗不当，如停用洋地黄；电解质紊乱，酸碱失衡 心功障碍 (收缩功能，舒张功能)输出量神经激素(RAA，CA)钠水贮留血容量静脉淤血血管收缩阻抗顺应性后负荷血管肥厚、重构心肌1受体心收缩力顺应性心肌肥大、重构回心血量前负荷图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮：CA：儿茶酚胺；正性肌力药；减后负荷药；减前负荷药；抗RAA系统的药；利尿药；改善心血管病理重构的药物；受体阻断药；改善舒张功能的药物CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类病理生理（一）代偿机制（一）代偿机制1 1、Frank-StarlingFrank-Starling机制机制2 2、心肌肥厚、心肌肥厚3 3、神经内分泌激活、神经内分泌激活（二）心脏重构（二）心脏重构（三）舒张功能不全（三）舒张功能不全病理生理 Frank-Starling机制 即增加心脏的前负荷，是回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量。心室舒张末期容积增加，意味着心室扩张，舒张末压力也增高，相应地心房、静脉压也随之升高。待后者达到一定高度时即出现肺的阻性充血或腔静脉系统充血。特点：心脏自身调节，速度快 神经激素参与后强度、时间不利：心脏扩张、室壁张力增高、氧耗 激活神经激素 充盈压的显著增加进而周围组织充血Frank-Starling机制机制病理生理心肌肥厚 当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制，心肌肥厚心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多为主。细胞核及作为供给能源的物质线粒体也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌从整体上显得能源不足，继续发展终至心肌细胞死亡。“向心性”肥厚、“离心性”肥厚 特点：持久 不利：顺应性降低、充盈压增加、心肌能耗心肌肥厚 向心性肥大离心性肥大病理生理神经内分泌激活神经内分泌的过度激活在心衰发病的过程中起到了关键性的作用。心衰发病的早期阶段，神经内分泌的激活起了代偿作用，包括交感神经的兴奋使心率加快、心肌收缩力增强，使每搏输出量及每分输出量均增加；肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，增加了钠水潴留，通过增加前负荷增加了心输出量，同时血压的增高也对组织灌注有益。病理生理神经内分泌激活神经内分泌激活随着心力衰竭的进展，神经内分泌的过度激活恶化了心力衰竭的血流动力学和病理过程。心率的过度增快缩短了舒张期，使心排血量降低，前负荷的过度增加使静脉系统淤血，导致水肿和呼吸困难，而动脉系统的缺血及血管收缩使组织灌注日趋恶化。同时，儿茶酚胺、血管紧张素-和醛固酮的生物学作用恶化了CHF的病理过程，促进了心脏重构。心肌受损心肌受损刺激交感刺激交感中枢性中枢性NE释放释放血管收缩血管收缩水潴水潴留留前负荷前负荷血管充血血管充血刺激血管加压素刺激血管加压素血浆血浆血管加压素血管加压素后负荷后负荷心肌功能心肌功能刺激肾素刺激肾素血浆血浆血管紧张素血管紧张素-II醛固酮醛固酮钠钠潴留潴留心力衰竭机制心力衰竭机制神经内分泌异常神经内分泌异常病理生理神经内分泌激活神经内分泌激活1.交感神经兴奋性增强：NE增加2.肾素-血管紧张素系统激活：肾素、A-II和ALD均增多。3.心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）分泌增加4.精氨酸加压素（AVP）分泌增多5.内皮素（ET）水平升高肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 肾上腺素和去甲肾上腺素肾上腺素和去甲肾上腺素 血管升压素血管升压素(抗利尿激素抗利尿激素)血管内皮生成的血管活性物质血管内皮生成的血管活性物质激肽释放酶激肽释放酶-激肽系统激肽系统心房钠尿肽心房钠尿肽（ANPANP）、）、脑钠肽脑钠肽（BNPBNP）前列腺素前列腺素(PG)(PG)阿片肽阿片肽组胺组胺缩血管缩血管舒舒血管血管神经内分泌细胞因子与心力衰竭心脏事件心脏事件AMIDCM心肌炎心肌炎瓣膜病变瓣膜病变细胞丧失细胞丧失心室重塑心室重塑左室舒缩功能障碍左室舒缩功能障碍神经内分泌及神经内分泌及细胞因子被激活细胞因子被激活周围血管收缩周围血管收缩钠、水潴留钠、水潴留器官血流减少器官血流减少心力衰竭心力衰竭的症状体征的症状体征血压下降血压下降循环血量下降循环血量下降反射调控失常反射调控失常病理生理心肌重塑心肌重塑心肌细胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表达细胞外基质：胶原蛋白过量堆积，心肌纤维化临床：心肌重量、心室容量增加，心室形态球 形变心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑NormalRemodeling心心室室重重构构是是一一个个持持续续存存在在的的过过程程心肌梗死后心室重构心肌梗死后心室重构心梗初期心梗初期 心梗后期心梗后期 整体重构整体重构 (小时到天小时到天)()(数天到数月数天到数月)心力衰竭的诊断心力衰竭一定有心力衰竭一定有病因病因（基础心脏病）（基础心脏病）心力衰竭的发生或加重一定有心力衰竭的发生或加重一定有诱因诱因n感染感染n妊娠妊娠n心律失常心律失常n心肌缺血加重心肌缺血加重n血压控制不理想血压控制不理想n贫血贫血n肺栓塞肺栓塞n甲亢或甲减甲亢或甲减n过度肥胖过度肥胖n体力、饮食或情绪改变体力、饮食或情绪改变 心力衰竭诊断程序心力衰竭诊断程序识别心力衰竭患者识别心力衰竭患者运动耐量减低运动耐量减低 液体潴留证据液体潴留证据评估心脏结构和功能评估心脏结构和功能心电图、心电图、X线、线、超声超声ECT、MRI、BNP确诊心力衰竭确诊心力衰竭确定基础心脏病确定基础心脏病NYHA分级、分级、6分分钟步行距离钟步行距离针对性治疗针对性治疗 心衰症状心衰症状运动耐力减低运动耐力减低和和呼吸困难呼吸困难均不具有特均不具有特异性，主观性强并受多种因素影响，异性，主观性强并受多种因素影响，如果作量化评定，可使用六分钟步行如果作量化评定，可使用六分钟步行距离法。距离法。根据根据USCarvedilol研究设定的研究设定的标准标准:6分钟步行距离分钟步行距离150m为重度心衰；为重度心衰；150450m为中重度心衰；为中重度心衰；450m为轻度为轻度心衰，可作为参考。心衰，可作为参考。心衰体征心衰体征颈静脉充盈和肝颈征颈静脉充盈和肝颈征(+)(+)是液体潴留的可是液体潴留的可靠证据，许多左心充盈压慢性增高的患者靠证据，许多左心充盈压慢性增高的患者也有此体征。而肺部罗音并非一定要出现，也有此体征。而肺部罗音并非一定要出现，许多患者即使在终末期左心压力增高时也许多患者即使在终末期左心压力增高时也可能没有罗音，因为罗音的存在通常反映可能没有罗音，因为罗音的存在通常反映心衰出现的快慢而不是容量增加的程度。心衰出现的快慢而不是容量增加的程度。心衰体征心衰体征即使没有明显的外周水肿和肝脏肿大，即使没有明显的外周水肿和肝脏肿大，短时间内短时间内体重快速增加体重快速增加也是液体潴留也是液体潴留的可靠证据。一旦出现明显水肿，则的可靠证据。一旦出现明显水肿，则预示着很快进入预示着很快进入心输出量下降心输出量下降的临床的临床失代偿期。可有下列表现：脉压缩小、失代偿期。可有下列表现：脉压缩小、肢端发凉、精神萎靡或易怒、静息心肢端发凉、精神萎靡或易怒、静息心动过速、肾功能恶化（动过速、肾功能恶化（BUN升高更明显升高更明显）。）。心衰实验室检查：心衰实验室检查：心电图心电图心力衰竭很少有心电图完全正常者，心力衰竭很少有心电图完全正常者，因此，正常心电图对于排除心力衰竭因此，正常心电图对于排除心力衰竭的价值较高。如果同时存在心力衰竭的价值较高。如果同时存在心力衰竭的症状和体征，则异常心电图的诊断的症状和体征，则异常心电图的诊断价值提高。价值提高。胸前导联出现胸前导联出现Q Q波、波、LBBBLBBB、非特异性非特异性QRSQRS波增宽，都是波增宽，都是EFEF值降低值降低较好的预测指标。较好的预测指标。心衰实验室检查：心衰实验室检查：胸部胸部X X线线主要用于发现心脏扩大和肺淤血，主要用于发现心脏扩大和肺淤血，但其对心衰的诊断必须与临床表现但其对心衰的诊断必须与临床表现和心电图结合起来才有价值。舒张和心电图结合起来才有价值。舒张性心衰常无心影扩大，如心胸比例性心衰常无心影扩大，如心胸比例0.50.5并有肺淤血，则是并有肺淤血，则是EFEF值下降的值下降的征象。征象。心衰实验室检查：心衰实验室检查：超声心动图超声心动图是诊断心力衰竭最有价值的单项检是诊断心力衰竭最有价值的单项检查查除了判断收缩、舒张功能外，还可除了判断收缩、舒张功能外，还可提供心腔大小、室壁厚度、室壁运提供心腔大小、室壁厚度、室壁运动方式、瓣膜情况、心包情况、有动方式、瓣膜情况、心包情况、有无心腔内分流等有价值的信息。无心腔内分流等有价值的信息。心衰实验室检查：心衰实验室检查：心脏心脏ECTECT心脏心脏ECTECT不是诊断心力衰竭的常规检不是诊断心力衰竭的常规检查手段，当心电图不能提供缺血、查手段，当心电图不能提供缺血、损伤、梗死等信息时，损伤、梗死等信息时，ECTECT可作为补可作为补充。虽然能发现心腔扩大，也能测充。虽然能发现心腔扩大，也能测定左右心室的定左右心室的EFEF值，但值，但ECTECT不能提供不能提供心室肥厚、瓣膜异常等信息。心室肥厚、瓣膜异常等信息。心脏磁共振显像（心脏磁共振显像（CMRCMR）是一种功能多、）是一种功能多、准确度高、可重复的显像技术，可用于准确度高、可重复的显像技术，可用于评估左、右心室体积、总体功能、局部评估左、右心室体积、总体功能、局部室壁运动、心肌厚度、心肌重量和心脏室壁运动、心肌厚度、心肌重量和心脏瓣膜，尤其适用于检测先天性缺陷、肿瓣膜，尤其适用于检测先天性缺陷、肿物和肿瘤、瓣膜和心包病变。物和肿瘤、瓣膜和心包病变。心脏磁共振成像的临床应用心脏磁共振成像的临床应用心衰实验室检查：心衰实验室检查：BNPBNP测定测定血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（BNPBNP）和其前体和其前体N N端前端前BNPBNP（NT-pro-BNPNT-pro-BNP）浓度升高见于左浓度升高见于左室充盈压升高的病人，测定室充盈压升高的病人，测定BNPBNP对于对于鉴别呼吸困难是心力衰竭还是肺部疾鉴别呼吸困难是心力衰竭还是肺部疾病所致有很高的敏感性和特异性，因病所致有很高的敏感性和特异性，因此可用于心力衰竭的初步筛查，但此可用于心力衰竭的初步筛查，但BNPBNP浓度升高不能区别收缩功能障碍浓度升高不能区别收缩功能障碍和舒张功能障碍。和舒张功能障碍。NT-proBNPNT-proBNP测值范围：测值范围：50岁以下岁以下450pg/ml支持心衰；支持心衰；50岁以上岁以上900pg/ml支持心衰；支持心衰；有肾功能不全有肾功能不全1200pg/ml支持心衰；支持心衰；初次测定初次测定300pg/ml可排除心衰；可排除心衰；心衰治疗后心衰治疗后200pg/ml提示预后良好。提示预后良好。NT-proBNPNT-proBNP临床应用中国专家共识临床应用中国专家共识采用采用“双切点双切点”策略：策略：1.排除切点：排除切点：300pg/ml2.诊断切点：诊断切点：50岁以下、岁以下、50至至75岁、岁、75岁岁以上分别为以上分别为450、900、1800 pg/ml；3.介于诊断切点之间的介于诊断切点之间的“灰区灰区”：轻型心轻型心衰、心肌缺血、房颤，肺感染、肺癌、衰、心肌缺血、房颤，肺感染、肺癌、肺栓塞、肺动脉高压。肺栓塞、肺动脉高压。心衰实验室检查：心衰实验室检查：BNPBNP测定测定美国纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级I级：日常活动不受限制；级：日常活动后有症状；级：稍活动即有症状；级：静息状态下有心力衰竭症状。心衰的分期系统心衰的分期系统新指南仍然强调心衰是一种临床综合新指南仍然强调心衰是一种临床综合征，其发展过程可分为四个阶段（征，其发展过程可分为四个阶段（4 4期）期），前，前2 2期（期（A A期和期和B B期期）尚未发生心衰，）尚未发生心衰，但属于心衰高危人群。但属于心衰高危人群。C C期期是现有或曾是现有或曾有心衰表现且心脏结构异常，有心衰表现且心脏结构异常，D D期期指可指可能须接受更先进专业治疗的顽固性心能须接受更先进专业治疗的顽固性心衰患者。衰患者。心衰的分期系统心衰的分期系统分期系统的意义分期系统的意义这种分期系统认为，心力衰竭象冠状这种分期系统认为，心力衰竭象冠状动脉疾病一样，有明确的危险因素和动脉疾病一样，有明确的危险因素和结构基础。心力衰竭的进展包括无症结构基础。心力衰竭的进展包括无症状期和有症状期，针对每一期的治疗状期和有症状期，针对每一期的治疗可降低心力衰竭的发生率和死亡率。可降低心力衰竭的发生率和死亡率。发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但素，但心脏结构和功能正常，未出现心力心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症状衰竭症状。（如已存在高血压、冠状动脉。（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等）斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等）干预措施：干预措施：治疗高血压、糖尿病、血脂紊治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一级预防等。级预防等。阶段阶段A（有危险因素，无结构异常、无心衰）（有危险因素，无结构异常、无心衰）阶段阶段B（有危险因素、有危险因素、有结构异常，无心衰）有结构异常，无心衰）发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状状。（如实验室检查发现心肌缺血。（如实验室检查发现心肌缺血/损伤、损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、膜狭窄或关闭不全、EFEF值减低或舒张功能值减低或舒张功能不全）不全）干预措施：干预措施：A A 期所有措施，合适人群应用期所有措施，合适人群应用ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂。受体阻滞剂。阶段阶段C临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。器质性心血管疾病器质性心血管疾病+心脏结构功能异常心脏结构功能异常+既既往或目前有心力衰竭症状。往或目前有心力衰竭症状。干预措施干预措施：A A、B B两期所有措施；无禁忌症两期所有措施；无禁忌症全部使用全部使用ACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂；存在液体潴；存在液体潴留使用留使用利尿剂利尿剂；特定患者使用；特定患者使用醛固酮受体醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类强心剂拮抗剂、洋地黄类强心剂、起搏治疗等。、起搏治疗等。（有危险因素、有危险因素、有结构异常、有心衰）有结构异常、有心衰）阶段阶段D（终末期心衰）（终末期心衰）心力衰竭进入到难治性终末期阶段。心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管采尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现常有心脏恶液质表现(消瘦、贫血、低钠消瘦、贫血、低钠)，需多次和延长住院接受强化治疗。需多次和延长住院接受强化治疗。干预措施：干预措施：A A、B B、C C期所有措施；频繁静脉期所有措施；频繁静脉使用使用利尿剂利尿剂；持续静脉点滴正性肌力药；考；持续静脉点滴正性肌力药；考虑心脏移植及其他手术措施；临终关怀。虑心脏移植及其他手术措施；临终关怀。分期系统与分期系统与NYHA心功能心功能分级的关系分级的关系这种四期分期系统旨在完善（而非取代）这种四期分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会（纽约心脏病学会（NYHANYHA）的心功能分级，）的心功能分级，后者主要用于评判后者主要用于评判C C期或期或D D期心衰病人症期心衰病人症状的严重性，属医务人员的主观判断，状的严重性，属医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化。可以在短期内频繁变化。分期系统与分期系统与NYHA心功能心功能分级的关系分级的关系四期分期系统相对稳定，如有心衰临四期分期系统相对稳定，如有心衰临床表现的床表现的C C期病人，其期病人，其NYHANYHA可在可在I I到到IVIV级间变化，但不可能属于级间变化，但不可能属于B B期。因此，期。因此，即使患者处于即使患者处于NYHAINYHAI级，级，C C期的推荐治期的推荐治疗仍然适用。疗仍然适用。心衰治疗概念的根本性转变：心衰治疗概念的根本性转变：9090年代目前年代目前 从短期的、血液动力学从短期的、血液动力学/药理学措施转药理学措施转变为长期的、修复性策略，目的是有力地修变为长期的、修复性策略，目的是有力地修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环循环治疗的关键。治疗的关键。心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗一般措施一般措施限制钠盐的摄入和测量体重限制钠盐的摄入和测量体重除非是急性失代偿期心衰或怀疑心肌炎，除非是急性失代偿期心衰或怀疑心肌炎，应鼓励病人做症状限制性体力活动；应鼓励病人做症状限制性体力活动；应间断测定血钾，保持血钾水平在应间断测定血钾，保持血钾水平在3.85.2mmol/L范围内，超出这一范围均范围内，超出这一范围均会影响心脏的兴奋性和传导性，增加猝死会影响心脏的兴奋性和传导性，增加猝死发生率发生率；心力衰竭的药物治疗利尿剂血管扩张剂正性肌力药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂醛固酮拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂（ARB）绝大多数心衰患者应避免使用下列三类药物：绝大多数心衰患者应避免使用下列三类药物：1.I类抗心律失常药物：类抗心律失常药物：该类药物有明显心功能抑制该类药物有明显心功能抑制作用和促心律失常作用。可以使用的抗心律失常药作用和促心律失常作用。可以使用的抗心律失常药物中，只有胺碘酮对于存活率无不良影响物中，只有胺碘酮对于存活率无不良影响2.钙拮抗剂：钙拮抗剂：大多数钙拮抗剂可使心力衰竭恶化，增大多数钙拮抗剂可使心力衰竭恶化，增加心血管事件的危险。可以使用的药物中只有氨氯加心血管事件的危险。可以使用的药物中只有氨氯地平和非洛地平对于存活率无不良影响，可用于心地平和非洛地平对于存活率无不良影响，可用于心衰伴高血压或心绞痛的患者；衰伴高血压或心绞痛的患者；3.非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药：可以导致钠潴留和外周血管收缩，可以导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和降低利尿剂和ACEI的疗效，增加其毒性。的疗效，增加其毒性。药物治疗具体措施药物治疗具体措施大多数心衰病人常规使用大多数心衰病人常规使用3种药物：种药物：利尿利尿剂、剂、ACEI/ARBACEI/ARB、阻滞剂；阻滞剂；能够在近期内改善症状的药物：能够在近期内改善症状的药物：利尿剂、利尿剂、ACEIACEI、洋地黄；、洋地黄；能够改善远期预后的药物：能够改善远期预后的药物：ACEIACEI、受体受体阻滞剂、利尿剂中的醛固酮受体拮抗剂。阻滞剂、利尿剂中的醛固酮受体拮抗剂。病理生理与临床联系病理生理与临床联系迄今为止，大规模临床试验结果表迄今为止，大规模临床试验结果表明，只有明，只有 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂三类药物具有延三类药物具有延缓心室重塑、改善心衰病人预后的缓心室重塑、改善心衰病人预后的作用，而内皮素受体拮抗剂、精氨作用，而内皮素受体拮抗剂、精氨酸加压素拮抗剂、肿瘤坏死因子拮酸加压素拮抗剂、肿瘤坏死因子拮抗剂等，均未显现出有益作用。抗剂等，均未显现出有益作用。利尿剂利尿剂有有液体潴留证据液体潴留证据的心衰病人均须使用利尿的心衰病人均须使用利尿剂直至干体重，然后以最小有效剂量长期剂直至干体重，然后以最小有效剂量长期维持维持利尿剂能在数小时或数天内迅速缓解心衰利尿剂能在数小时或数天内迅速缓解心衰症状，而洋地黄、症状，而洋地黄、ACEIACEI、-受体阻滞剂的受体阻滞剂的临床获益须数周或数月才能显现临床获益须数周或数月才能显现即使对利尿剂反应良好，单独应用利尿剂即使对利尿剂反应良好，单独应用利尿剂也不能保持临床情况长期稳定，也不能保持临床情况长期稳定，一旦情况一旦情况允许，就应及时与一种允许，就应及时与一种ACEIACEI和一种和一种-受体受体阻滞剂合用阻滞剂合用利尿剂选用原则：利尿剂选用原则：中、重度心衰首选泮利尿剂中、重度心衰首选泮利尿剂轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类从小剂量开始渐增量至尿量增加、体重每从小剂量开始渐增量至尿量增加、体重每日减轻日减轻0.51.0kg最大剂量：呋噻米最大剂量：呋噻米600mg/日、氢氯噻嗪日、氢氯噻嗪200mg/日。（日。（中国指南：中国指南：呋噻米剂量不受呋噻米剂量不受限，氢氯噻嗪限，氢氯噻嗪100mg/日）日）病情控制后减量至最小有效量长期维持。病情控制后减量至最小有效量长期维持。利尿剂抵抗的处理方法：利尿剂抵抗的处理方法：静脉使用利尿剂，或呋噻米持续静滴静脉使用利尿剂，或呋噻米持续静滴1040mg/h；2种或种或2种以上利尿剂联合使用；种以上利尿剂联合使用；小剂量多巴胺扩张肾血管；小剂量多巴胺扩张肾血管；限制钠、水入量：每日盐限制钠、水入量：每日盐4g以内、水以内、水2L以以内；内；各种措施无反应者超滤治疗。各种措施无反应者超滤治疗。受体阻滞剂受体阻滞剂 心力衰竭患者交感神经系统过度心力衰竭患者交感神经系统过度激活是心衰激活是心衰发病中最敏感的调节与代偿机制，是心衰重要发病中最敏感的调节与代偿机制，是心衰重要的病理生理变化之一，在心衰早期即已出现，的病理生理变化之一，在心衰早期即已出现，血中血中NENE明显升高，明显升高，高浓度去甲肾上腺素通过高浓度去甲肾上腺素通过 1 1、1 1受体产生以下有害作用：受体产生以下有害作用：1.1.增加外周阻力、减少心肌和肾脏供血；增加外周阻力、减少心肌和肾脏供血；2.2.增加心率和心肌耗氧量；增加心率和心肌耗氧量；3.3.增加异位起搏点兴奋性、诱发恶性心律失常；增加异位起搏点兴奋性、诱发恶性心律失常；4.4.增加氧化应激、触发心肌细胞死亡。增加氧化应激、触发心肌细胞死亡。受体阻滞剂受体阻滞剂交感神经系统激活是心衰发病中最交感神经系统激活是心衰发病中最敏感的调节与代偿机制，在心衰早敏感的调节与代偿机制，在心衰早期即已出现，血中期即已出现，血中NENE明显升高，是明显升高，是心衰重要的病理生理变化之一。心衰重要的病理生理变化之一。受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻断药能有效地拮抗交感神经活性，是治疗受体阻断药能有效地拮抗交感神经活性，是治疗心衰的重要基础药，其临床效益的机制有：心衰的重要基础药，其临床效益的机制有：抑制交感神经过度兴奋：抑制交感神经过度兴奋：防止血管收缩、改善心肌缺血；防止血管收缩、改善心肌缺血；防止高浓度儿茶酚胺对心肌的损害和致心律失常防止高浓度儿茶酚胺对心肌的损害和致心律失常作用；作用；减慢心率，改善心脏充盈与顺应性；减慢心率，改善心脏充盈与顺应性；使心衰使心衰1 1 受体密度上调受体密度上调,恢复对儿茶酚胺的敏感恢复对儿茶酚胺的敏感性，改善心肌能量代谢；性，改善心肌能量代谢；防止细胞凋亡、心肌肥厚及逆转心室重构等；防止细胞凋亡、心肌肥厚及逆转心室重构等；受体阻滞剂受体阻滞剂直接或间接抑制心衰时直接或间接抑制心衰时RAASRAAS的激活，减少的激活，减少交感神经介导的肾素、血管紧张素、醛固酮交感神经介导的肾素、血管紧张素、醛固酮的释放及对心肌的损害，还能降低内皮素、的释放及对心肌的损害，还能降低内皮素、TNF-TNF-、IL-6IL-6等细胞因子水平及抗氧化损伤等细胞因子水平及抗氧化损伤而改善心功能、延缓心衰进程；而改善心功能、延缓心衰进程；抗心律失常作用及减少猝死的发生，并能抗心律失常作用及减少猝死的发生，并能改善心衰的预后。改善心衰的预后。受体阻滞剂受体阻滞剂目前，在标准治疗（利尿药目前，在标准治疗（利尿药ACEIACEI）的基础上，不）的基础上，不论缺血性或非缺血性轻、中、重度心衰患者均可接论缺血性或非缺血性轻、中、重度心衰患者均可接受受受体阻断药的治疗，特别应合用受体阻断药的治疗，特别应合用ACEACE抑制药，可抑制药，可使两种神经激素系统同时受阻，产生相加作用。在使两种神经激素系统同时受阻，产生相加作用。在心衰的治疗方面，非所有心衰的治疗方面，非所有受体阻断药都能从中获受体阻断药都能从中获益，目前只有：益，目前只有：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛 用于心衰的治疗，且后者的作用更为突出。用于心衰的治疗，且后者的作用更为突出。新指南使用新指南使用 受体阻滞剂受体阻滞剂建议建议建议患者的容量状况达到最佳且成功停用建议患者的容量状况达到最佳且成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后开始后开始-受体阻滞剂治疗。应从小剂量开受体阻滞剂治疗。应从小剂量开始，并仅用于病情稳定者。对于住院期间始，并仅用于病情稳定者。对于住院期间需要静脉使用正性肌力药的患者，开始使需要静脉使用正性肌力药的患者，开始使用用-受体阻滞剂治疗时应格外谨慎。受体阻滞剂治疗时应格外谨慎。受体阻滞剂：受体阻滞剂：使用方法使用方法从小剂量起始，缓慢增量，增量间期一般为从小剂量起始，缓慢增量，增量间期一般为2 2周，达目标剂量后长期维持。周，达目标剂量后长期维持。目标剂量：目标剂量：琥玻酸美托洛尔：琥玻酸美托洛尔：200mg qd200mg qd酒石酸美托洛尔：酒石酸美托洛尔：50mg tid50mg tid比索洛尔：比索洛尔：10mg qd10mg qd卡维地洛：卡维地洛：25mg bid25mg bid 受体阻滞剂：受体阻滞剂：禁忌症禁忌症支气管痉挛或支气管痉挛或COPDCOPD；心动过缓，心动过缓，HR55HR70岁、体重偏低、肾功能受损患者，岁、体重偏低、肾功能受损患者，地高辛地高辛0.125mg隔日口服一次、或服隔日口服一次、或服2日停日停1日。日。洋地黄：洋地黄：治疗持续时间治疗持续时间心衰并慢性房颤患者须长期口服维持；心衰并慢性房颤患者须长期口服维持；窦性心律心衰患者如长时间病情稳定可尝试窦性心律心衰患者如长时间病情稳定可尝试停药观察，一旦有病情复发迹象应及时恢复停药观察，一旦有病情复发迹象应及时恢复治疗；治疗；病因难以消除的慢性心衰患者也应长期维持病因难以消除的慢性心衰患者也应长期维持治疗。治疗。已经完成的两项撤药研究发现，停用地高辛已经完成的两项撤药研究发现，停用地高辛后心功能恶化、生活质量明显下降。因此，后心功能恶化、生活质量明显下降。因此，初步结果认为，对于心衰患者应坚持洋地黄初步结果认为，对于心衰患者应坚持洋地黄治疗，慎重停药。治疗，慎重停药。舒张性心力衰竭诊断：舒张性心力衰竭诊断：1.有典型心力衰竭临床表现有典型心力衰竭临床表现2.超声心动图示心腔大小正常、超声心动图示心腔大小正常、LVEF 45%3.舒张功能参数异常：舒张功能参数异常：E/A14.心包、瓣膜结构和功能均正常且排除肥心包、瓣膜结构和功能均正常且排除肥厚性或限制性心肌病厚性或限制性心肌病5.BNP升高升高舒张性心衰治疗舒张性心衰治疗与与LVEF减低的心衰相反，几乎没有减低的心衰相反，几乎没有临床试验证据用以指导临床试验证据用以指导LVEF代偿心代偿心衰的治疗。因此，目前的观点认为，衰的治疗。因此，目前的观点认为，对这类患者的治疗主要是消除导致舒对这类患者的治疗主要是消除导致舒张障碍的因素和控制症状。张障碍的因素和控制症状。治疗原则：治疗原则：控制高血压控制高血压控制糖尿病控制糖尿病维持正常的心率、心律维持正常的心率、心律减少血容量减少血容量抗心肌缺血抗心肌缺血