抗慢性心功能不全药课件.ppt

治疗心力衰竭的药物心力衰竭心力衰竭 在各种致病因素的作用下心脏的收缩和(或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以致不能有效的将静脉回流血液充分排出以满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。也称充血性心力衰竭充血性心力衰竭（CHF）。心肌收缩无力，机体供血不足所引起的一系列病症。back心力衰竭的分类心力衰竭的分类 轻度心力衰竭轻度心力衰竭：中度心力衰竭：中度心力衰竭：重度心力衰竭：重度心力衰竭：一一 根据心力衰竭严重程度分类根据心力衰竭严重程度分类n急性心力衰竭：常见于急性心肌梗死，严重的心肌炎等。急性心力衰竭：常见于急性心肌梗死，严重的心肌炎等。n慢性心力衰竭：常见于高血压病，心瓣膜病和肺动脉高压等。慢性心力衰竭：常见于高血压病，心瓣膜病和肺动脉高压等。n当心力衰竭呈慢性经过，并伴有血容量增多，组织液增多和静当心力衰竭呈慢性经过，并伴有血容量增多，组织液增多和静脉淤血时称慢性充血性心力衰竭。脉淤血时称慢性充血性心力衰竭。CHFCHF时收缩性减弱，心率时收缩性减弱，心率时收缩性减弱，心率时收缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加。加快，前后负荷增高，氧耗量增加。加快，前后负荷增高，氧耗量增加。加快，前后负荷增高，氧耗量增加。二二 按心力衰竭起病及病情发展分类按心力衰竭起病及病情发展分类心力衰竭临床表现 心肌收缩力心输出量心内残余血量肾血流量 尿量回心血量 醛固酮 静脉压 水钠潴留左心淤血 右心淤血肺循环淤血 体循环淤血 一、左心衰竭一、左心衰竭（一）呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。（二）咳嗽和咯血是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。（三）其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。发病机理发病机理l心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。l心脏负荷增加：前负荷增加前负荷增加:左心室收缩末期压增左心室收缩末期压增加加 后负荷增加后负荷增加:动脉压升高动脉压升高 前负荷增加前负荷增加 即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。后负荷增加后负荷增加 即心脏收缩排血时所承受的负荷增加即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。肺。肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等加重右心室后负动脉瓣狭窄、肺动脉高压等加重右心室后负荷；高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加荷；高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷。重左室后负荷。心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗合理的休息，减轻心脏负担。适当地进行合理的休息，减轻心脏负担。适当地进行一些活动，合适的运动往往对改善心功能一些活动，合适的运动往往对改善心功能有利。有利。控制水钠摄入量，水的摄入一般应控制在控制水钠摄入量，水的摄入一般应控制在1.5L2L/d。积极防治心力衰竭的诱因积极防治心力衰竭的诱因保持乐观的态度，消除负性心理状态。保持乐观的态度，消除负性心理状态。进行适当的营养。进行适当的营养。少食多餐、食用易消化，富含维生素、蛋少食多餐、食用易消化，富含维生素、蛋白质的食物。白质的食物。一般治疗原则一般治疗原则:药物治疗原则药物治疗原则增强心肌收缩力增强心肌收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷减轻心脏前负荷；舒张阻力血管，降低外周阻力，以舒张阻力血管，降低外周阻力，以减减轻心脏后负荷轻心脏后负荷。第二节强心苷类强心苷（强心苷（cardiac glycosides）是一类有）是一类有强心作用的化合物，它能选择性地作用于心强心作用的化合物，它能选择性地作用于心肌。临床上用于治疗肌。临床上用于治疗CHF及某些心律失常及某些心律失常。【来源及化学】【来源及化学】强心苷来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋强心苷来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以地黄，所以又称洋地黄类又称洋地黄类（digitalis）药物）药物。常用的有地高辛（常用的有地高辛（digoxin）和洋地黄毒苷）和洋地黄毒苷（digitoxin）。）。【药理作用】1、加强心肌收缩力2、减慢心率3、对心肌电生理特性的影响4、对心电图的影响一、加强心肌收缩力（正性肌力作用）强心苷的正性肌力作用强心苷的正性肌力作用表现为心肌收表现为心肌收缩最高张力和最大缩短速率的提高缩最高张力和最大缩短速率的提高，使心，使心动周期的收缩期缩短舒张期延长，使心肌动周期的收缩期缩短舒张期延长，使心肌收缩有力而敏捷。有利于静脉回流和增加收缩有力而敏捷。有利于静脉回流和增加每博输出量。每博输出量。强心苷对正常人和强心苷对正常人和CHFCHF患者心都有正性肌力患者心都有正性肌力作用，但它只增加患者心的输出量而不增作用，但它只增加患者心的输出量而不增加正常心的输出量。加正常心的输出量。在在CHFCHF时，心肌收缩力减弱，心输出量减少，时，心肌收缩力减弱，心输出量减少，导致交感神经兴奋张力增加，外周阻力增导致交感神经兴奋张力增加，外周阻力增高，用药后强心苷增强心肌收缩力降低交高，用药后强心苷增强心肌收缩力降低交感神经张力，外周阻力下降，加上舒张期感神经张力，外周阻力下降，加上舒张期延长，回心血量增加，使心输出量增加。延长，回心血量增加，使心输出量增加。因为强心苷对正常人还有收缩血管提高外因为强心苷对正常人还有收缩血管提高外周阻力的作用，由此限制了心输出量的增周阻力的作用，由此限制了心输出量的增加，且无更多的回心血供心输出。加，且无更多的回心血供心输出。正性肌力作用机制正性肌力作用机制当心肌兴奋时膜去极化，当心肌兴奋时膜去极化，Na+流入细胞内，流入细胞内，使肌浆网池贮存的使肌浆网池贮存的Ca2+释放。引起心肌收释放。引起心肌收缩。缩。强心苷增强心肌收缩与增强心肌细胞内强心苷增强心肌收缩与增强心肌细胞内Ca2+量有关。量有关。强心苷可与心肌细胞膜强心苷可与心肌细胞膜Na+、K+-ATP酶结酶结合，使酶活性降低，细胞内合，使酶活性降低，细胞内Na+增多，通过增多，通过 Na+/Ca2+交换排出的交换排出的Ca2+减少，导致细胞减少，导致细胞内内Ca2+增加，而增强心肌收缩性。增加，而增强心肌收缩性。Mechanism:Inhibition of the Na+-K+-ATPase leads to intracellular accumulation of Na+,thus,Na+/Ca2+exchange is decreased,finally,intracellular Ca2+is enhanced.depolarizationrepolarization二、减慢心率（二、减慢心率（负性频率作用）负性频率作用）即减慢窦性频率，对即减慢窦性频率，对CHFCHF而窦律较快者尤为而窦律较快者尤为明显。这一作用明显。这一作用由强心苷增强迷走神经传出冲由强心苷增强迷走神经传出冲动所引起，也有交感神经活性降低的因素参与。动所引起，也有交感神经活性降低的因素参与。CHFCHF时，心输出量减少，通过颈动脉窦压时，心输出量减少，通过颈动脉窦压力感受器反射性提高交感神经功能，引起心率力感受器反射性提高交感神经功能，引起心率加快。强心苷加强心肌收缩力，增加心输出量，加快。强心苷加强心肌收缩力，增加心输出量，前述反射减弱或消失，从而减慢心率。前述反射减弱或消失，从而减慢心率。强心苷增强迷走神经兴奋性也使心率减慢。强心苷增强迷走神经兴奋性也使心率减慢。负性频率作用意义负性频率作用意义心率减慢可延长舒张期，增加静脉回流，有利于心率减慢可延长舒张期，增加静脉回流，有利于提高心输出量，使心脏得到充分的休息和冠脉供提高心输出量，使心脏得到充分的休息和冠脉供血。血。三、对心肌电生理特性的影响三、对心肌电生理特性的影响1 传导性的影响传导性的影响治疗量治疗量强心苷增强心肌收缩力，反射性兴强心苷增强心肌收缩力，反射性兴奋迷走神经，奋迷走神经，减慢房室结传导，此作用能减慢房室结传导，此作用能被阿托品取消。被阿托品取消。中毒量中毒量强心苷能明显抑制强心苷能明显抑制Na+-K+-ATP酶，酶，使细胞失钾多钠，减少最大舒张电位，减使细胞失钾多钠，减少最大舒张电位，减慢房室传导慢房室传导，此作用不被阿托品取消。，此作用不被阿托品取消。2 自律性的影响自律性的影响治疗量强心苷兴奋迷走神经，降低窦房治疗量强心苷兴奋迷走神经，降低窦房结自律性。结自律性。中毒量中毒量强心苷能明显抑制强心苷能明显抑制Na+-K+-ATP酶，酶，使细胞失钾多钠，减少最大舒张电使细胞失钾多钠，减少最大舒张电位负值，浦肯野纤维自律性升高位负值，浦肯野纤维自律性升高。3 3 不应期不应期强心苷缩短不应期强心苷缩短不应期也由迷走神经促也由迷走神经促K K+外流所外流所介导介导,ERP,ERP缩短。缩短。四、对心电图的影响四、对心电图的影响强心苷对心电图的影响表现为强心苷对心电图的影响表现为T波幅度变小，波幅度变小，甚至倒置，甚至倒置，S-T段降低呈鱼钩状，段降低呈鱼钩状，P-R间期间期延长，延长，Q-T间期缩短和间期缩短和P-P间期延长间期延长。【应用】1 1慢性心功能不全慢性心功能不全2、某些心律失常、某些心律失常 阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速。心房纤颤心房纤颤(+奎尼丁奎尼丁)心房扑动心房扑动(+奎尼丁奎尼丁)【毒性反应及其防治】强心苷治疗安全范围小，对约强心苷治疗安全范围小，对约20%的用药者的用药者发生不同程度的毒性反应。一般治疗量已发生不同程度的毒性反应。一般治疗量已接近接近60%的中毒剂量，而且对强心苷的敏的中毒剂量，而且对强心苷的敏感性个体差异大，加之中毒症状与心功能感性个体差异大，加之中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别。不全的症状不易鉴别。强心苷的毒性反应胃肠道反应胃肠道反应厌食、恶心、呕吐、腹泻厌食、恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统反应中枢神经系统反应眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍。眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍。心脏反应心脏反应 中毒原因中毒原因:心肌细胞失钾有关心肌细胞失钾有关快速型心律失常快速型心律失常房室传导阻滞房室传导阻滞窦性心动过缓窦性心动过缓强心苷中毒的治疗强心苷中毒的治疗 当出现一定次数的室性早博、窦性心动过缓及视觉异常当出现一定次数的室性早博、窦性心动过缓及视觉异常应及时停用强心苷和排钾利尿药，监测血药浓度。应及时停用强心苷和排钾利尿药，监测血药浓度。快速型心律失常快速型心律失常 轻度轻度:补钾（补钾（细胞外细胞外K K+可阻止强心苷与可阻止强心苷与Na+-K+-ARP酶酶的的结合结合)重症重症:苯妥英钠苯妥英钠(与强心苷竞争性争夺与强心苷竞争性争夺Na+-K+-ATP酶酶而有而有解毒效应解毒效应)、利多卡因、利多卡因缓慢型心律失常缓慢型心律失常阿托品阿托品(窦性心动过缓或房室阻滞宜用窦性心动过缓或房室阻滞宜用)第三节 非强心苷类正性肌力药1 1受体激动剂受体激动剂多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农（氨力农（amrinone）米力农（米力农（milrinone）多巴胺类药多巴胺类药钙增敏药钙增敏药氨氨力农力农米力农米力农强度大于安力农不良反应少强度大于安力农不良反应少双吡啶衍生物，具有增强心肌收缩性和舒张血管作双吡啶衍生物，具有增强心肌收缩性和舒张血管作用。用。作用机制与强心苷不同，通过抑制心肌磷酸二作用机制与强心苷不同，通过抑制心肌磷酸二酯酶，增加心肌酯酶，增加心肌cAMP的含量发挥正性肌力作用。的含量发挥正性肌力作用。用于治疗严重及对强心苷和利尿药不敏感的心功能用于治疗严重及对强心苷和利尿药不敏感的心功能不全，不全，改善心功能，增加心输出量和肾血流量，降改善心功能，增加心输出量和肾血流量，降低右心房压和外周阻力。主要用于治疗严重及对强低右心房压和外周阻力。主要用于治疗严重及对强心苷和利尿药不敏感的心功能不全。心苷和利尿药不敏感的心功能不全。多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)(dobutamine)本品为受体激动剂，主要激动心脏的1受体，增强心肌收缩性和心脏指数，增加心输出量，但不改变心率。对血管2受体也有一定作用，能降低外周阻力，减轻心脏后负荷。可用于对强心苷反应不佳的心功能不全患者。剂量大可引起血压升高，心率加快，有可能因增加心肌耗氧量而诱发心绞痛和心律失常。第四节 减负荷药利尿药促进体内潴留水、钠的排出，减少血容量和回心血量。治疗慢性心功能不全的常规辅助药，主要用于轻度和中度心功能不全的患者，尤其是前负荷升高且易发生强心苷中毒的病例。血管扩张药硝酸酯类：扩张静脉，降低前负荷硝酸酯类：扩张静脉，降低前负荷肼屈嗪：扩张小动脉，降低后负荷肼屈嗪：扩张小动脉，降低后负荷硝普钠：降低前、后负荷硝普钠：降低前、后负荷哌唑嗪：扩张动、静脉，降低前、后负荷哌唑嗪：扩张动、静脉，降低前、后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统药醛固酮系统药分类：分类：血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素受体拮抗药醛固酮拮抗药药理作用：药理作用：降低心脏负荷抑制心肌肥厚及重构抑制交感神经系统改善血流动力学 受体阻断药受体阻断药-卡维地洛、拉贝洛尔卡维地洛、拉贝洛尔增加心脏对正性肌力药的敏感性增加心脏对正性肌力药的敏感性降低交感神经系统活性降低交感神经系统活性降低降低RAAS的活性，使血管扩张，减轻水钠的活性，使血管扩张，减轻水钠潴留，降低前后负荷。潴留，降低前后负荷。减慢心率，改善心肌供氧。减慢心率，改善心肌供氧。