雾化共识完整学习PPT教案.pptx

中华医学会呼吸病学分会雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组主要内容前言雾化吸入装置常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则雾化吸入是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段我国呼吸疾病负担重，病死率高，雾化疗法具有重要意义在此背景下，中华医学会呼吸病学分会携手国内儿科，耳鼻喉科，胸外科和药理学专家，共同制定本共识呼吸系统疾病是我国最常见疾病病死率高，经济负担重呼吸疾病在我国数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴201346.926.422.12008年2周就诊率最高1呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2013十万分之138.622012年，除恶性肿瘤外城市居民死亡率最高1呼吸系统疾病脑血管疾病心脏病2010年，除恶性肿瘤外总伤残调整生命年最多2十万分之120.33十万分之120.26数据来源：世界银行2010年全球疾病负担研究3656.3万DALYs呼吸系统疾病脑血管疾病心血管疾病3013.9万DALYs2696.5万DALYs1中国卫生和计划生育统计年鉴20132Lancet.2013Jun8;381(9882):1987-2015在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入具有独特而重要的地位雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段药物直接作用于靶器官，起效迅速，疗效佳，全身不良反应少，不需要患者刻意配合起效迅速疗效佳全身不良反应少无需患者刻意配合雾化吸入雾化吸入疗法相比口服、肌注和静脉注射有多种优点然而，我国雾化吸入治疗尚不规范 1.基层医院雾化治疗开展率低三级医院开展率95.8%二级医院开展率92.1%基层医院开展率47.3%2.知识缺乏是开展率低的重要原因3.迫切需要雾化相关知识培训所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%1ZhengZhu,JinpingZheng,etal.JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY,2014,5(27):386-391.在此背景下，中华医学会呼吸病学分会携手儿科、耳鼻喉科、胸外科和药理学专家，共同制定本共识成员（按姓氏汉语拼音排序）蔡绍曦南方医院/南方医科大学第一临床医院呼吸内科车国卫四川大学华西医院胸外科崔永耀上海交通大学医学院药理学教研室代冰中国医科大学附属第一医院呼吸内科黄茂江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院呼吸科李为民四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安四川大学华西医院呼吸与危重症医学科刘伦旭四川大学华西医院胸外科瞿介明上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科申昆玲首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科王长征第三军医大学新桥医院呼吸内科王秋萍南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科肖伟山东大学齐鲁医院呼吸内科杨岚西安交通大学第一附属医院呼吸内科应颂敏浙江大学呼吸疾病研究所詹庆元中日友好医院呼吸与危重症医学科郑劲平呼吸疾病国家重点实验室/广州呼吸疾病研究所呼吸内科周建英浙江大学附属第一医院/浙江省第一医院呼吸内科周新上海市第一人民医院/上海交通大学附属第一人民医院呼吸科组长王辰中日友好医院呼吸与危重症医学科副组长（按姓氏汉语拼音排序）陈荣昌呼吸疾病国家重点实验室/广州呼吸疾病研究所呼吸内科康健中国医科大学附属第一医院呼吸内科林江涛中日友好医院呼吸与危重症医学科沈华浩浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科文富强四川大学华西医院呼吸与危重症医学科执笔专家蔡绍曦、车国卫、崔永耀、代冰、黄茂、林江涛、沈华浩、申昆玲、王辰、王秋萍、文富强、应颂敏、詹庆元、郑劲平、周建英、周新雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识专家组成员历时8个月，共识于2016年9月在中华医学杂志发表2016/1/15哈尔滨项目启动会2016/3/25北京初稿讨论会2016/7/15重庆定稿评审会2016年9月共识发表于中华医学杂志期待通过本共识，帮助各级医务人员更好开展规范的雾化吸入治疗工作主要内容前言雾化吸入装置常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则雾化吸入装置的种类及原理影响雾化器雾化效能的主要因素影响雾化吸入治疗的其他非药物因素无创和有创机械通气的雾化器连接临床上常用雾化吸入装置分为三种喷射雾化器超声雾化器震动筛孔雾化器药液被高压气流和档板冲撞粉碎，形成药雾颗粒药液在超声作用下剧烈震动，形成无数细小气溶胶颗粒释出注意：剧烈震荡可使药液加温，可能影响药物稳定性超声振动膜剧烈震动，使药液通过固定直径的细小筛孔挤出，形成细小颗粒雾化器的效能取决于雾化颗粒直径和雾化量影响雾化效能的主要因素有：雾化颗粒直径：应在0.5-10m，以3-5m为佳单位时间释雾量：释雾量大能更有效发挥治疗效果，但药物短时间大量进入人体也可能导致不良反应增多，应综合评估药物本身颗粒大小，以雾化吸入ICS为例：雾化器的性能：取决于布地奈德，直径为2-3m类圆形颗粒丙酸倍氯米松，长度约10m针状颗粒喷射雾化器：气压越高，流量越大，颗粒越小超声雾化器：频率越高，颗粒越小震动筛孔雾化器：筛孔越小，颗粒越小喷射雾化器：超声雾化器：震动筛孔雾化器：气压越高，流量越大，释雾量越大功率越大，释雾量越大，一般而言高于喷射雾化器目前雾化效率最高的雾化器该颗粒形状会降低雾化效能不同雾化吸入装置优缺点类型优点缺点结构简单，经久耐用，临床应用广泛叠加震荡波的鼻-鼻窦喷射雾化器可使药物震荡扩散，有效沉积鼻窦腔，还可湿化鼻窦粘膜，即使儿童也同样适用有噪音需有压缩气体或电源（多为交流电源）驱动鼻-鼻窦喷射雾化器在治疗时需关闭软腭，屏住呼吸，较难掌握，因此患者掌握吸入方法之前，应有医务人员进行指导释雾量大，安静无噪音需要电源（多为交流电源）易发生药物变性易吸入过量水分易影响水溶液不同的混悬液浓度安静无噪音，小巧轻便，可用电池驱动需要电源（电池）耐久性尚未确认，可供选择的设备种类较少需要注意可能影响雾化吸入治疗效果的其他非药物因素认知和配合能力呼吸形式基础疾病状态无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积机械通气时雾化器的连接方式可能影响气溶胶输送率有创通气无创通气接受雾化吸人时管路和面罩应尽可能地密闭雾化器宜置于呼气阀与面罩之间(推荐级别:D级)。雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，会造成呼气相气溶胶的损耗，应将其连接在呼吸机吸气管路远离人工气道处气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜使用T管连接雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量。主要内容前言雾化吸入装置常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则ICS/支气管舒张剂/抗菌药物/祛痰药药理学特性安全性和药物相互作用常用雾化吸入药物种类支气管舒张剂短效选择性2受体激动剂（SABA），包括特布他林和沙丁胺醇短 效 胆 碱 受 体 拮 抗 剂（SAMA），包括异丙托溴铵吸入性糖皮质激素ICS国内已上市雾化剂型ICS包括布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）祛痰药包括N-乙酰半胱胺酸和盐酸氨溴索，但盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市抗菌药物我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用雾化吸入药物ICS是目前最强的气道局部抗炎药物，可通过经典途径和非经典途径发挥作用细胞外细胞质ICS 延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABNF-BAP-1细胞核G.Horvathetal.EurRespirJ2006;27:172187ICS与胞胞质质内内激素受体结合ICS与细细胞胞膜膜激素受体结合ICS雾化ICS中，布地奈德起效速度更快，雾化效能更高药物水溶性(g/ml)脂溶性(LogP)溶解时间受体结合时间抗炎强度（皮肤变白作用）起效时间酯化作用口服生物利用度首过消除率药物颗粒形态BUD163.246min5.1h9803h有11%90%23m类圆形BDP0.134.45h7.5h6003d无13%70%10m针状国内上市的两种雾化剂型ICS对比布地奈德BUD丙酸倍氯米松BDP水溶性佳，更容易通过气道上皮表面粘液层，快速发挥抗炎作用，尤其适合急性期时与SABA联用水溶性较低，肺部吸收过程受限于粘液溶解速率，起效较慢颗粒直径更适合雾化治疗（3-5m是雾化治疗最佳颗粒直径）颗粒形状会降低雾化效能雾化ICS中，布地奈德气道滞留时间更长，首过消除率更高国内上市的两种雾化剂型ICS对比药物水溶性(g/ml)脂溶性(LogP)溶解时间受体结合时间抗炎强度（皮肤变白作用）起效时间酯化作用口服生物利用度首过消除率药物颗粒形态BUD163.246min5.1h9803h有11%90%23m类圆形BDP0.134.45h7.5h6003d无13%70%10m针状具有独特酯化作用2，肺部滞留时间更长，气道选择性更高1未发现酯化作用首过消除率高达90%，全身影响小生物利用度高，首过消除率低，全身影响高于布地奈德肺外组织中活化的BDP与全身不良反应发生密切相关布地奈德无活性的布地奈德-21脂肪酸酯布地奈德酯化酶、脂肪酸裂解作用和糖皮质激素受体结合，产生疗效布地奈德池1BrattsandR,etal.ClinTher2003;25(SupplC):C28-C412AmJRespirCellMolBiol1998;19:477-484布地奈德BUD丙酸倍氯米松BDP总体而言，ICS安全性良好ICS安全性好，不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素ICS对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生不良反应BDPBUD局部口咽念珠菌感染培养阳性率较高2%4%声音嘶哑2%1%6%咽喉炎（咽喉痛）14%5%10%支气管痉挛咳嗽2%3%全身:下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制（吸入激素：0.22.0mg）尿皮质酮水平（24h）低于丙酸氟替卡松1.9倍低于丙酸氟替卡松4.3倍血皮质酮水平（晨8:00）低于丙酸氟替卡松3.4倍肺炎未增加其发生风险注：BUD：布地奈德；BDP：丙酸倍氯米松；丙酸氟替卡松雾化剂型在国内尚未上市；：未见相关数据ICS常见不良反应发生情况研究显示，布地奈德对肾上腺皮质的抑制作用较低0.20.40.81.62.0激素剂量（mg/d）020406080100尿皮质醇抑制率（%）氟替卡松丙酸倍氯米松曲安奈德布地奈德布地奈德一项荟萃分析，纳入21项研究，评估吸入性糖皮质激素24h后尿皮质醇水平1LipworthBJ,etal.ArchInternMed1999;159:941-955.布地奈德在妊娠期和儿童患者中的安全性得到认可1HermanH.AmJRhinol.2007Jan-Feb;21(1):70-9.激素种类FDA糖皮质激素的药物妊娠安全分级布地奈德（雷诺考特，普米克令舒，普米克都保）B（在变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的药物最高安全级别）所有其他鼻用，口服和吸入糖皮质激素C（风险不能排除）FDA对药物的妊娠安全分级：A：对照研究显示对胎儿无风险（在变应性鼻炎和哮喘的治疗药物中，目前无A类药物）B：在人体应用未有证据显示有风险（在变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的最高安全级别药物）C：风险不能排除（大部分变应性鼻炎和哮喘的治疗药物均属此类别）布地奈德是目前唯一FDA批准妊娠安全分级B类糖皮质激素，也是FDA唯一批准可用于4岁以下儿童使用的雾化吸入激素！常用雾化吸入支气管舒张剂包括SABA和SAMA支气管舒张剂选择性2受体激动剂胆碱受体拮抗剂目前临床雾化吸入主要为SABA代表药物包括特布他林和沙丁胺醇文献报道，特布他林对2受体选择性及对肥大细胞膜的稳定作用均强于沙丁胺醇目前临床雾化吸入主要为SAMA异丙托溴铵为常用的SAMA吸入制剂需注意：复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用药物起效时间（min）达峰时间（h）持续作用时间（h）2受体选择性M受体选择性特布他林5151.046+沙丁胺醇5101.01.534+异丙托溴铵15301.01.546+常用雾化吸入支气管舒张剂比较ICS与SABA联合雾化药理上具有协同优势1P.J.Barnes.Eur Respir J 2002;19:1821912Cristiana Stellato.Proc Am Thorac Soc.2004;1(3):255263.3Bousquet et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1720-1745.速效2受体激动剂高剂量吸入激素加强激素受体敏感性1促进气道细胞膜上 2受体合成1抗 炎 解 痉舒张气道平滑肌抑制气道高反应性非基因作用2减少局部微血管渗漏3缓解支气管痉挛控制气道非特异性炎症3常用药物常见不良反应2受体激动剂硫酸特布他林雾化液头痛：1%；震颤：1%；心动过速：1%硫酸沙丁胺醇头痛：1%10%；震颤：1%10%；心动过速：1%10%胆碱M受体拮抗剂异丙托溴铵雾化吸入溶液头晕、头痛：1%10%；咳嗽、吸入相关支气管痉挛：1%10%；口干、呕吐：1%10%复方异丙托溴铵雾化溶液与上述2受体激动剂药物和抗胆碱能药物相同几种吸入性支气管舒张剂的常见不良反应注：以上常见不良反应均来源于相关产品说明书雾化吸入中的抗菌药物和祛痰药祛痰药抗菌药物雾化吸入抗菌药物的特点是吸入后肺部浓度高，全身不良反应少多用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎，如呼吸机相关性肺炎(VAP)等但我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉抗菌药物制剂代替雾化制剂使用N-乙酰半胱氨酸：可降低痰的粘滞性，并使之液化而易于排出盐酸氨溴索：可降低痰液粘稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质分泌，使痰容易咳出。盐酸氨溴索雾化剂型国内未上市雾化吸入时需注意药物的相互作用联合雾化时，医务人员应充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性注意：沙丁胺醇/异丙托溴铵雾化吸入复方溶液（可必特）在说明书中注明不能与其他药物混同在同一雾化器中使用主要内容前言雾化吸入装置常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病支气管扩张慢性支气管炎激素敏感性咳嗽感染后咳嗽呼吸机相关性肺炎（VAP）耳鼻咽喉头颈外科相关疾病儿科相关呼吸系统疾病围手术期气道管理一、支气管哮喘PART1定义哮喘是一种特异性疾病，通常表现为慢性气道炎症，有喘息、气短、胸闷等呼吸症状且逐渐加重，存在可逆的呼气气流受限1。常用雾化吸入药物推荐稳定期：部分病情较重，需要较大剂量药物治疗的患者以及不能正确使用吸入装置的患者如婴幼儿，可考虑通过雾化吸入给药2。急性发作期：初始治疗包括重复吸入短效支气管舒张剂、吸入或全身应用糖皮质激素等1。联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗，可明显降低住院率2。雾化治疗原则GolbalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyforasthmamanagementandprevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Updated2016成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J.中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105-110.一、支气管哮喘支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等GolbalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyforasthmamanagementandprevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Updated2016成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J.中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105-110.ICS是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物在哮喘发作或症状加重的初期，雾化吸入支气管舒张剂联合大剂量ICS（24倍基础剂量）可以替代或部分替代全身激素。对全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等患者可以采用ICS雾化给药。在哮喘急性发作的急诊治疗中，出现症状后首个小时给予高剂量ICS，可降低未接受全身糖皮质激素治疗患者的住院需求（证据级别A），且耐受性良好。急诊留观结束回家后，大多数患者应给予常规持续ICS治疗，因为重度急性发作是未来发生急性发作的危险因素（证据级别B）。含ICS的治疗方案可显著降低哮喘相关性死亡或住院（证据级别A）。支气管舒张剂是哮喘患者预防或缓解症状所必需1.GolbalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyforasthmamanagementandprevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Updated2016对于轻、中度哮喘急性发作，重复吸入短效2受体激动剂（SABA）通常是最有效的治疗方法，可快速逆转气流受限（证据级别A）1。推荐在初始治疗第1小时，间断（每20min）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（1次/4h），在治疗效果不佳时，再考虑添加SAMA联合雾化吸入治疗1。对于重度哮喘急性发作，联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能，降低住院率1。哮喘急性发作时给予ICS，可显著降低住院率CochraneLibrary发表的Meta分析表明：无论是否使用全身激素，在哮喘急性发作时给予ICS均可显著降低住院率关于哮喘急性发作早期使用ICS疗效和安全性的Meta分析，共纳入32项随机对照研究。其中关于ICS和住院率关系的分析共纳入12项研究，960例患者。结果表明，哮喘发作早期使用ICS，可显著降低患者住院率（OR=0.44，95%CI0.31,0.62）亚组分析表明，无论患者是否使用了全身激素，早期使用ICS均可降低住院率：安慰剂组OR=0.27,95%CI0.14,0.52,全身激素组OR=0.5495%CI0.36,0.81)56%哮 喘 发 作早 期 使 用ICS，住院风险下降73%ICS vs 安慰 剂，住院 风 险 下降46%ICS+全身激素 vs 全身激素，住院风险下降NICS=263，N安慰剂=264NICS+全身激素=221，N全身激素=212EdmondsML,MilanSJetal.CochraneDatabaseSystRev2012.12.哮喘急性发作时给予布地奈德雾化治疗，肺功能改善效果与全身激素相似一项回顾性研究，比较了哮喘急性发作时使用布地奈德雾化吸入和口服强的松的疗效研究共纳入28例哮喘急性发作患者，13例给予布地奈德雾化吸入治疗（22mgbid）,共5天。15例给予口服强的松治疗（215mgbid），共5天。结果显示，使用布地奈德雾化吸入和口服强的松对患者肺功能改善作用相似，布地奈德组和强的松组患者FEV1分别提高1.0L和0.7L，PEF分别提高152L/min和130L/minChianCF,etal.PulmPharmacolTher.2011;24(2):256-60.1随访天数0100200600PEF均值（L/min）23456300400500强的松布地奈德布地奈德雾化和全身激素对PEF改善效果相似哮喘急性发作时给予布地奈德+特布他林雾化治疗，症状改善优于全身激素+特布他林一项随机对照研究，对比了雾化吸入布地奈德和口服激素对儿童严重哮喘急性发作的疗效共纳入英国9家中心的46例患儿。布地奈德用量为2mg/8h，强的松用量为2mg/kg体重，最高40mg。两组患儿均同时给予特布他林雾化治疗（2.5mg）结果显示，布地奈德组患儿治疗后24h时EFV1改善更多，且气促指数下降更多MatthewsEE,CurtisPD,McLainBI,etal.NebulizedbudesonideversusoralsteroidinsevereexacerbationsofchildhoodasthmaJ.ActaPaediatrica,1999,88(8):841-843.布地奈德+特布他林雾化治疗，FEV1改善程度优于全身激素+特布他林FEV1改善布地奈德+特布他林雾化治疗，气促指数下降幅度显著高于全身激素气促指数下降P=0.0141定义常用雾化吸入药物推荐雾化治疗原则慢阻肺是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。稳定期：雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸入器存在困难的患者可能是更佳选择。急性加重期：病情较轻的患者可在门诊雾化吸入支气管舒张剂、口服或雾化ICS、抗菌药物治疗。支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等祛痰药物：GOLD2016中未被推荐为常规用药二、慢性阻塞性肺疾病1.GOLD20162.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志,2014,34(1):1-11.3.BathoornE,etal.IntJChronObstructPulmonDis,2008,3(2):217-229.雾化吸入高剂量ICS在慢阻肺急性加重治疗中具有诸多优势3短效支气管舒张剂和ICS在慢阻肺急性加重治疗中具有重要作用反复给予雾化吸入短效支气管舒张剂是不同程度慢阻肺急性加重的有效治疗方法在急性加重患者，推荐使用雾化器雾化支气管舒张剂效果更好（推荐A）1通常SABA较适用于慢阻肺急性加重的治疗，若效果不显著，建议加用SAMA2。降低慢阻肺急性加重炎症水平缓解急性加重症状改善肺功能疗效与全身应用激素相当且不良反应发生率相对较低每天雾化布地奈德混悬液6mg（3mg,Bid）与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当PaO2水平(mmHG)治疗前 治疗后1天治疗后4天治疗后7天PaCO2水平(mmHG)治疗前 治疗后1天治疗后4天治疗后7天FEV1/FVC(%)治疗前治疗后7天FEV1%pred(%)治疗前治疗后7天一项随机实验纳入30例AECOPD患者，随机分为2组，布地奈德气雾剂组3mgBid（n=15），静脉注射甲泼尼龙治疗40mgQd（n=15），观察两组患者的肺功能、血气分析以及不良影响。结果显示，两组治疗均可有效改善症状、肺功能和血气指标，两组间疗效相当。SunXJ,etal.PulmonaryPharmacology&Therapeutics.2015;31:111-116.P=0.68YilmazelUcarE,ArazO,MeralM,etal.MedSciMonit,2014,20:513-520一项随机、平行设计实验，纳入86位患者，随机分配到三个治疗组中：静脉注射甲泼尼龙组40mgQd（n=33)、雾化布地奈德2mgBid(n=27),雾化布地奈德4mg,Bid(n=26).测量动脉氧分压，二氧化碳分压、PH及氧饱和度的基线、24h、48h及出院的数值，在入院和出院时测量用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气量（FEV1)。研究结果发现，在住院24小时、48小时和出院时，3组患者的FVC,FEV1,SaO2和PaO2均显著改善，组间差异无统计学意义。每天雾化布地奈德混悬液8mg（4mg,Bid）与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当3组患者在PaO2改善方面疗效相当基线24h48h出院基线24h48h出院基线24h48h出院P=0.13YilmazelUcarE,ArazO,MeralM,etal.MedSciMonit,2014,20:513-520一项随机、平行设计实验，纳入86位患者，随机分配到三个治疗组中：静脉注射甲泼尼龙组40mgQd（n=33)、雾化布地奈德2mgBid(n=27),雾化布地奈德4mg,Bid(n=26).测量动脉氧分压，二氧化碳分压、PH及氧饱和度的基线、24h、48h及出院的数值，在入院和出院时测量用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气量（FEV1)。研究结果发现，在住院24小时、48小时和出院时，3组患者的FVC,FEV1,SaO2和PaO2均显著改善，组间差异无统计学意义。每天雾化布地奈德混悬液8mg（4mg,Bid）与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当3组患者在FEV1改善方面疗效相当基线出院基线出院基线出院慢阻肺雾化吸入药物推荐糖皮质激素单独使用雾化吸入布地奈德，可替代口服糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重。每天雾化68mg的布地奈德（3mg，2次/天或2mg，1次/6小时），能达到与静脉注射甲泼尼龙（40mg）相当的疗效，现有临床研究疗程通常为1014天，根据急性加重严重程度，调整剂量和疗程。剂量与疗程雾化吸入高剂量ICS可降低慢阻肺急性加重炎症水平，缓解急性加重症状，改善肺功能。其疗效与全身应用激素相当，且不良反应发生率相对较低。PART3三、支气管扩张症定义常用雾化吸入药物推荐雾化治疗原则支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病1。稳定期：长期雾化抗菌药物可以显著减少支气管扩张症患者急性加重的次数和延长急性加重的间歇期，降低痰菌负荷量，但是对患者的肺功能和生活质量改善不明显2。急性加重期：一旦感染急性加重，治疗十分困难，除全身使用抗菌药物外，可以雾化吸入抗菌药物作为局部治疗3，增加抗菌治疗的效果。支气管扩张症常合并气流受限，可按需使用支气管舒张剂和ICS雾化治疗1。抗菌药物：如妥布霉素等支气管舒张剂和ICS，如硫酸特布他林雾化液、布地奈德混悬液等1.成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.中华结核和呼吸杂志,2012,35(7):485-492.2.ChalmersJD,etal.AmJRespirCritCareMed,2012,186(7):657-665.3.LeJ,etal.Pharmacotherapy,2010,30(6):562-584.三、支气管扩张症支气管舒张剂和ICS支气管扩张症常用雾化吸入药物推荐抗菌药物急性加重期：如妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星或多黏菌素E雾化吸入，2次/d，疗程714d1稳定期：在支气管扩张症稳定期长期雾化吸入上述抗菌药物，疗程为4周至12个月不等，多数为间歇给药或周期性给药2按需使用支气管舒张剂和ICS雾化治疗3使用的药物和剂量可参照慢阻肺急性加重部分1.LeJ,etal.Pharmacotherapy,2010,30(6):562-584.2.ChalmersJD,etal.AmJRespirCritCareMed,2012,186(7):657-665.3.成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.中华结核和呼吸杂志,2012,35(7):485-492.PART4定义常用雾化吸入药物推荐雾化治疗原则慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病1急性发作期：对于症状显著、常规治疗效果欠佳者可以使用雾化吸入药物如ICS、支气管舒张剂和祛痰药，以促进患者恢复（可参考慢阻肺部分）2支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等祛痰药物：GOLD2016中未被推荐为常规用药1BalterMS,etal.CanRespirJ,2003,10(5):248-258.2GOLD2016四、慢性支气管炎慢阻肺与慢性支气管炎、肺气肿密切相关1BalterMS,etal.CanRespirJ,2003,10(5):248-258.2GOLD20163KimV,etal.AmJRespirCritCareMed,2013,187(3):228-237.因此，对于慢性支气管炎的治疗和管理策略基本上和慢阻肺的用药原则相似！慢性支气管炎肺气肿哮喘慢阻肺气流受限慢阻肺是由慢性支气管炎和肺气肿导致气流受限为特征的一类疾病。慢性支气管炎的病因和慢阻肺相似，85%的慢阻肺由慢性支气管炎发展而来1。尽管患者只有慢性支气管炎而无持续气流受限不能诊断为慢阻肺2，但慢性支气管炎会引起肺功能下降加速、气流阻塞进展加快、慢阻肺急性加重风险增加、呼吸疾病相关死亡风险增高以及生活质量评分更差3。慢性支气管炎急性发作期雾化吸入药物方案推荐治疗原则单独使用雾化吸入布地奈德，可替代口服糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重。每天雾化68mg的布地奈德（3mg，2次/天或2mg，1次/6小时），能达到与静脉注射甲泼尼龙（40mg）相当的疗效，现有临床研究疗程通常为1014天，根据急性加重严重程度，调整剂量和疗程。慢阻肺雾化剂量与疗程慢性支气管炎急性发作期治疗方案包括控制感染、镇咳祛痰和平喘，缓解期治疗包括戒烟、预防感冒、接种疫苗等。急性发作期：对于症状显著、常规治疗效果欠佳者可以使用雾化吸入药物如ICS、支气管舒张剂和祛痰药，以促进患者恢复（可参考慢阻肺部分）2雾化治疗原则PART5定义常用雾化吸入药物推荐雾化治疗原则在慢性咳嗽常见病因中，由于咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽均对糖皮质激素治疗有效，因此被统称为激素敏感性咳嗽1，占所有慢性咳嗽病因的63%2。病因为导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断和治疗的基础，可减少治疗盲目性，提高治疗成功率；当客观条件有限时，经验性治疗可作为替代措施1。支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等赖克方,刘定娟.中国临床医生,2014,42(7):8-10.LaiK,etal.Chest,2013,143(3):613-620.五、激素敏感性咳嗽激素敏感性咳嗽常用雾化吸入药物推荐疾病治疗原则推荐雾化吸入治疗方案咳嗽变异性哮喘治疗原则同典型哮喘；ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能理快速和有效地缓解咳嗽症状，建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗1。如布地奈德混悬液为1.02.0mg/次，2次/d2当效果不佳时可加用白三烯受体拮抗剂临床上成人和儿童剂量应予以区别嗜酸粒细胞性支气管炎建议首选ICS治疗，持续应用8周以上1。如布地奈德混悬液2.0mg，2次/d。个别病例需要长期ICS甚至全身应用糖皮质激素治疗2。变应性咳嗽糖皮质激素或抗组胺药物对治疗有效，ICS治疗需4周以上3。如布地奈德混悬液2.0mg，2次/d。1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)J.中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-354.2赖克方,刘定娟.中国临床医生,2014,42(7):8-10.3洪建国等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.一项开放性、多中心非干预性调研中，纳入2008年-2009年全国39个中心的903例CVA患儿，雾化吸入布地奈德混悬液治疗，12mg/次，共7周，观察其对CVA疾病的控制情况。结果显示，雾化吸入布地奈德混悬液疗程越长，对CVA控制的情况越好。CVA的控制率%坚持雾化吸入布地奈德混悬液可有效控制CVA洪建国等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274.4.21%82.72%控制部分控制未控制雾化吸入布地奈德7周，大多数患儿CVA得到有效控制PART6定义常用雾化吸入药物推荐雾化治疗原则当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周，胸部X线片检查无异常，称之为感染后咳嗽；其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”1。感染后咳嗽的发生机制可能与炎症诱导的气道高反应性、黏液分泌增多及纤毛清除功能损伤等相关2。由于气道炎症是感染后咳嗽的核心发病机制，当持续咳嗽影响生活质量时可考虑雾化吸入ICS治疗3，而支气管舒张剂可以减轻咳嗽症状3。支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)J.中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-354.2赖克方.慢性咳嗽M.北京:人民卫生出版社,2008:131-132.3BramanSS.Chest,2006,129(1Suppl):138S-146S.六、感染后咳嗽感染后咳嗽常用雾化吸入药物推荐1.BramanSS.Chest,2006,129(1Suppl):138S-146S.糖皮质激素研究显示，支气管舒张剂可以减轻咳嗽症状1支气管舒张剂常用ICS如布地奈德混悬液的用法为2.0mg/次，23次/dPART7七.呼吸机相关性肺炎（VAP）定义常用雾化吸入药物推荐雾化治疗原则VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气超过48h发生的肺炎，包括拔管后48h内出现的肺炎。多重耐药菌和泛耐药菌感染时，在使用静脉抗菌药物治疗的基础上可以考虑同时使用抗菌药物雾化吸入治疗。如妥布霉素、阿米卡星、多黏菌素1-31.HallalA,etal.SurgInfect(Larchmt),2007,8(1):73-82;2.ArnoldHM,etal.RespirCare,2012,57(8):1226-1233.3.TumbarelloM,etal.Chest,2013,114(6):1768-1775.七.呼吸机相关性肺炎（VAP）VAP常用雾化吸入抗菌药物推荐1.HallalA,etal.SurgInfect(Larchmt),2007,8(1):73-82.2.ArnoldHM,etal.RespirCare,2012,57(8):1226-1233.3.TumbarelloM,etal.Chest,2013,114(6):1768-1775.4.ZampieriFG,etal.CritCare,2015,19:150.尽管雾化抗菌药物可能有一定的临床治疗效果，但也有Meta分析报道雾化抗菌药物在微生物清除率、机械通气时间、住ICU时间和病死率等方面与未使用雾化抗菌药物比较差异均无统计学意义4。因此VAP的雾化抗菌药物治疗还需要作进一步的临床研究，目前尚不能作为常规治疗方法予以推荐。感染菌雾化吸入治疗方案对于铜绿假单胞菌感染的VAP雾化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治愈率，降低机械通气时间1-2。对于鲍曼不动杆菌感染的VAP对鲍曼不动杆菌感染的VAP，静脉联合雾化多黏菌素可获得较好的治疗效果3。PART8咽喉部急性炎症：如急性会厌炎、急性喉炎1、急性扁桃体炎2、急性咽炎、急性渗出性中耳炎等咽喉部手术之后：如腺样体切除术、扁桃体切除术、喉部手术（肿瘤除外）、鼻窦炎鼻息肉手术、全身麻醉手术因麻醉气管插管导致的喉水肿3耳鼻咽喉慢性炎症性疾病：如慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、腺样体肥大、咽喉部炎症性及水肿性病变等上-下气道炎症重叠常见疾病：变应性鼻炎-哮喘综合征、阿司匹林不耐受三联征、上气道咳嗽综合征4、咽喉反流病等5疾病种类雾化治疗原则采用雾化吸入ICS治疗进行局部抗炎及减轻水肿非常有效常用雾化吸入药物推荐吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等1.BirdJH,etal.ClinOtolaryngol,2014,39(39):368-374.2.ChenYQ,etal.EurArchOtorhinolaryngol,2014,271(6):1667-1672.3.王秋萍等.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):405-406.4.SaritasYukselE,etal.GastroenterolHepatol(NY),2012,8(9):590-599.八、耳鼻咽喉头颈外科相关疾病耳鼻咽喉