老年高血压诊断诊疗的基本方法.ppt

老年高血老年高血压诊断与断与诊疗老年高血压诊断与诊疗老年高血压的定义 根据1999年WHO/国际高血压学会高血压防治指南，年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140 mmHg和(或)舒张压90 mmHg者定义为老年高血压。若收缩压140 mmHg、舒张压80岁的老年高血压患者,尚无充分的循证医学证据和公认的降压目标，对于降压治疗效果及耐受性良好、无严重脑血管病变的患者应进行降压治疗。二、老年高血压的药物治疗二、老年高血压的药物治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全，不良反应少；服药简单、方便，易于提高依从性。常用的5类降压药物利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中老年人使用利尿剂和CCB降压疗效好、不良反应较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者,受体阻滞剂亦可用于降压治疗。1、CCB 目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。长效CCB不良反应较少,主要不良反应包括头痛、外周水肿、面色潮红、便秘、交感神经兴奋性增加等,其对代谢无不良影响,更适合用于伴代谢综合征和(或)胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证,降压疗效显著,与其他4类基本降压药物均可联合使用。2、利尿剂、利尿剂利尿剂能够降低卒中的发生率、减少心血管事件、降低病死率，且费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本用药。研究显示,小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.525 mg/d)是目前临床常用的利尿剂。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压,尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险,老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始,监测不良反应,如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全患者应使用襻利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。3、ACEI 适用于伴冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，不良反应较少。主要不良反应为咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化。血管神经性水肿罕见,但可危及患者生命。4、ARB 作用特点与ACEI相似,咳嗽等不良反应较少,尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等不良反应的患者。5、受体阻滞剂受体阻滞剂禁用于度及度以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者,长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者(包括老年患者)仍应使用此类药物。6、受体阻滞剂受体阻滞剂由于受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压,一般不作为首选用药。但由于受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用,合并前列腺疾病的老年高血压患者可优先选用受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始睡前服用,并监测立位血压以避免发生体位性低血压,根据患者对治疗的反应逐渐调整剂量。7 7、联合治疗、联合治疗 联合治疗可利用多种不同机制降压,降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护,老年高血压患者常需服用2种以上降压药物才能使血压达标,可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物,以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉,可供经济条件较差的高血压患者选用。非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目的是降低血压、控制其他心血管危险因素和并存的临床疾病状况。非药物治疗策略包括：合理膳食及减少钠盐摄入，中国营养学会推荐每人每天食盐量不超过6 g；适当减轻体重，建议体质指数（BMI）控制在24 kg/m2以下；适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物；减少膳食脂肪摄入，脂肪摄入量应控制在总热量的25以下，饱和脂肪酸的量应7%；戒烟，以减少吸烟导致的心血管事件和危害；限制饮酒，中国营养学会建议成年男性饮用纯酒精量25 g/d，成年女性饮用酒精量30 g/d者随饮酒量的增加血压显著升高，饮酒还将降低降压药物疗效，高血压患者应严格限制饮酒量；根据年龄及身体状况选择适合的运动方式；减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。过于严格的饮食控制及食盐摄入限制可能导致老年人特别是高龄老年人营养障碍及电解质紊乱，应选择个体化饮食治疗方案。三、老年高血压非药物治疗三、老年高血压非药物治疗 四、老年高血压合并其他疾病时的降四、老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择压目标及药物选择 老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病、卒中等，降压药物的选择具有特殊性，药物选择见表1。表表1 1 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择择高龄老年高血压患者降压治疗建议高龄老年高血压患者降压治疗建议 年龄80岁的老年人被称为高龄老人。高龄高血压患者降压治疗研究是迄今唯一针对年龄80岁的高龄老年高血压患者的大规模临床试验，患者为坐位收缩压160199 mmHg和（或）坐位舒张压90109 mmHg，研究结果提示，经选择的年龄80岁的老年人群，将血压控制在150/80 mmHg以内，可使患者获益，进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多研究证实。高血压最佳治疗大规模临床研究，该研究中59.8%符合方案人群为60岁的老年人。结果表明，以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法在中国原发性高血压患者中获得良好降压效果。因此，根据现有循证医学证据，可将年龄80岁的老年人群血压控制在150/80 mmHg以内。高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动。总之，高血压对老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增加。老年人高血压的治疗率、控制率均低于普通人群，达标率极低。因此，老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。