危重症患者的营养支持和护理.ppt

危重症患者的营养支持和护理 1主要内容主要内容v营养支持的基本概念养支持的基本概念v营养支持的意养支持的意义v营养状养状态的的评估方法估方法v营养支持的原养支持的原则和途径和途径v营养支持治养支持治疗的常的常见问题v营养支持的养支持的护理理2营养支持养支持应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 6060年代末，年代末，Stanley DudrickStanley Dudrick等等 成功成功经经深静脉置管深静脉置管 提供提供营营养物养物质质v临床床营养支持养支持为ICUICU治治疗的三大支柱技的三大支柱技术之一，与之一，与ICUICU技技术、器官移植并称、器官移植并称2020世世纪医学医学发展展里程碑里程碑3 TodayToday 对营养支持的更深刻养支持的更深刻认识 营养不良养不良营养不足养不足营养养过剩剩4 TodayToday 对营养支持的更深刻养支持的更深刻认识过剩剩不不不不足足足足5营营养不足：养不足：养不足：养不足：通常描述蛋白通常描述蛋白质-能量能量营养不良养不良,为能量或蛋白能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏养缺乏症状。症状。重度重度重度重度营营养养养养风险风险：描述因疾病或手描述因疾病或手术造成的急性或潜在的造成的急性或潜在的营养代养代谢受受损，可能因有或无，可能因有或无营养支持养支持带来更好或更差的来更好或更差的临床床结局局 Hill GL.JPEN,1992,16:197 2006年年ESPEN的概念的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meier et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,Definitions and General Topics,Clinical Nutrition,Volume 25,Issue 2,April 2006,180-186 6病病理理性性的的代代谢特特点点v碳水化合物代谢障碍 v脂肪代谢紊乱v蛋白质分解加速v微量元素及微量元素及电解解质浓度度变化化v胃胃肠道功能障碍道功能障碍危重症患者尤危重症患者尤为明明显7流行病学流行病学(营营养不足）养不足）养不足）养不足）v住院患者住院患者营养不良养不良发生率生率40-60%40-60%v年年龄7575岁住院患者住院患者营养不良养不良发生率生率65%65%v呼吸道疾病呼吸道疾病营养不良养不良发生率生率45%45%v恶性性肿瘤瘤营养不良养不良发生率生率85%85%vICUICU患者患者营养不良养不良发生率生率40-100%40-100%8营养养不不良良在在ICU患患者者中中常常见营营养不良在养不良在养不良在养不良在ICUICU患者中的患者中的患者中的患者中的发发生率生率生率生率营养不良在养不良在ICU患者中非常常患者中非常常见，曾，曾报道道发生率最高可达到生率最高可达到40%，并且与，并且与发病率和死亡率的增加相关。病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.9营养养不不良良造造成成的的危危害害危重症患者危重症患者营养不良养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要需要营养支持治养支持治疗10危危重重症症患患者者营养养支支持持治治疗的的意意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.11营养养评估估的的方方法法v主主观症状和体格症状和体格检查：食欲、有无食欲、有无进食和食和吞咽困吞咽困难、味嗅、味嗅觉异常、腹异常、腹胀腹泻等腹泻等人体人体测量量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室室检查：血血浆白蛋白（白蛋白（30g/l200ml200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人，可促胃可促胃肠动力力药物物肠内内营养开始养开始营养液养液浓度度应由稀到由稀到浓使用使用动力力泵控制速度，控制速度，输注速度逐注速度逐渐递增增在喂养管末端在喂养管末端夹加温器，有助于病人加温器，有助于病人肠内内营养的耐受养的耐受30营养制养制剂的的选择 病人能病人能经口口进食食吗?胃胃肠是否有功能？是否有功能？肠外外营养养无无是是否否否否是是有有否否经口口进食食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方消化配方肠道功能道功能问题？（腹泻便秘）？（腹泻便秘）膳食膳食纤维配方配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的需要限制水的摄入？入？高高热卡配方卡配方标准配方准配方是是是是是是否否否否31肠外营养(PN)v营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（Parenterral nutrition，PN)，亦称人工胃肠(Artificial Gut)。32肠外外补充充的的主主要要营养养素素 v碳水化合物碳水化合物v脂肪乳脂肪乳剂 v氨基酸氨基酸/蛋白蛋白质 v水、水、电解解质的的补充充 v微微营养素的养素的补充（充（维生素与微量元素）生素与微量元素）33肠外营养优缺点优点v 容易满足各种营养需求 v 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制 缺点v非生理性直接向血液中灌注营养液v肠道细菌移位,增加感染并发症 v免疫功能受抑制34肠外营养适应证v不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。v严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。v消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。v其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。35肠外营养禁忌证v胃肠功能正常、能获得足够营养。v估计PN应用时间不超过5天。v病人提示预后极差，如病人进人临终期。v需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。v应用PN有危险者。36肠外营养液 v将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO(all in one),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。37v操作过程减少，避免污染v容器密封，避免气栓v有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释v减轻工作量v提高了经外周输注的可能性“全合一”输注的优点3839v肠内营养是营养支持的最佳模式v肠外营养是不得已模式v肠内营养加肠外营养是妥协模式 v积极的模式是小肠移植-试验阶段总结40营养养支支持持治治疗的的三三大大常常见问题腹泻高血糖腹胀41重重症症患患者者的的血血糖糖控控制制与与治治疗v应激性高血糖ICUICU中普遍存在的一种中普遍存在的一种临床床现象象直接影响各直接影响各类重症患者重症患者预后的独立因素后的独立因素v高血糖的发病原因接受高接受高热卡膳：卡膳：(6.288.37)10(6.288.37)103 3kJ/LkJ/L糖尿病糖尿病高代高代谢或皮或皮质激素治激素治疗期期间老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.42重重症症患患者者的的血血糖糖控控制制与与强化化胰胰岛素素治治疗v严格控制血糖的意义降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡)降低并降低并发症症 (感染、感染、脓毒血症等等毒血症等等)缩短机械通气短机械通气时间与住院与住院时间降低住院降低住院总费用用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E危重症患者理想的目危重症患者理想的目标血糖：血糖：E6.1-8.3 mmol/L43强化化胰胰岛素素治治疗中中的的注注意意事事项v密切密切检测血糖，及血糖，及时调整胰整胰岛素用量，防止低血糖素用量，防止低血糖发生生v控制葡萄糖的控制葡萄糖的摄入量与速度在入量与速度在200g/d200g/dv营养液的养液的输入入应当注意持当注意持续、匀速、匀速输注，避免血糖波注，避免血糖波动E任何形式的任何形式的营养支持，养支持，应配合配合强化胰化胰岛素素治治疗，严格控制血糖水平格控制血糖水平8.3mmol/L，并并应避免低血糖避免低血糖发生生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)44血糖控制与血糖控制与强化胰化胰岛素治素治疗 v推荐意推荐意见：任何形式的：任何形式的营养支持，养支持，应配合配合强化胰化胰岛素治素治疗，严格控制血糖水平格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并，并应避免低血糖避免低血糖发生。生。（A A级）在在实施施强化胰化胰岛素治素治疗期期间，应当密切当密切监测血糖，及血糖，及时调整胰整胰岛素用量，防治低血糖素用量，防治低血糖发生生 重症病人的重症病人的营养支持中，葡萄糖常作养支持中，葡萄糖常作为非蛋白非蛋白质热量量的主要的主要组成部分成部分,葡萄糖的葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量入量应当控制在当控制在200g/d 200g/d 营养液的养液的输入入应当注意持当注意持续、匀速、匀速输注，避免血糖波注，避免血糖波动 45营养支持病人的养支持病人的护理理 护护理理理理诊诊断断断断/问题问题 有有有有误误吸的危吸的危吸的危吸的危险险：与喂养管移位，病人管与喂养管移位，病人管与喂养管移位，病人管与喂养管移位，病人管饲饲体位体位体位体位 及胃排空速度有关及胃排空速度有关及胃排空速度有关及胃排空速度有关 有胃有胃有胃有胃肠动肠动力失力失力失力失调调的危的危的危的危险险：留置喂养管静脉留置喂养管静脉留置喂养管静脉留置喂养管静脉导导管，管，管，管，输输入高渗液及入高渗液及入高渗液及入高渗液及长时间输长时间输液，活液，活液，活液，活动动受限有关受限有关受限有关受限有关 有皮肤完整性受有皮肤完整性受有皮肤完整性受有皮肤完整性受损损的危的危的危的危险险：与留置喂养管有关与留置喂养管有关与留置喂养管有关与留置喂养管有关 潜在的并潜在的并潜在的并潜在的并发发症：感染症：感染症：感染症：感染 51ENEN护理措施理措施1.1.1.1.预预防防防防误误吸吸吸吸（1 1）管道）管道护理：理：妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；输输注前确定注前确定注前确定注前确定导导管位置管位置管位置管位置（2 2）选择选择合适的体位：合适的体位：合适的体位：合适的体位：（胃）半卧位或（胃）半卧位或（胃）半卧位或（胃）半卧位或（肠肠）随意卧位）随意卧位）随意卧位）随意卧位（3 3）估估估估计计胃内残留量：胃内残留量：胃内残留量：胃内残留量：每次每次每次每次输输注注注注肠肠内内内内营营养液前及期养液前及期养液前及期养液前及期间间q4hq4hq4hq4h抽吸，抽吸，抽吸，抽吸，估估估估计计胃内残留量大于胃内残留量大于胃内残留量大于胃内残留量大于100100100100150ml 150ml 150ml 150ml 延延延延迟迟或或或或暂暂停停停停输输注注注注（4 4）病情病情病情病情观观察：察：察：察：突然出突然出突然出突然出现现呛呛咳、呼吸急促咳、呼吸急促咳、呼吸急促咳、呼吸急促或或或或咳出咳出咳出咳出类类似似似似营营养液养液养液养液样样痰痰痰痰，应应疑有喂养管移位致疑有喂养管移位致疑有喂养管移位致疑有喂养管移位致误误吸可能，吸可能，吸可能，吸可能，应应鼓励和刺激其咳嗽，鼓励和刺激其咳嗽，鼓励和刺激其咳嗽，鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要排出吸入物和分泌物，必要排出吸入物和分泌物，必要排出吸入物和分泌物，必要时经时经气管气管气管气管镜镜清除清除清除清除误误吸物吸物吸物吸物 54ENEN护理措施理措施2.2.2.2.提高胃提高胃提高胃提高胃肠肠道耐受性道耐受性道耐受性道耐受性控制控制控制控制营营养液的养液的养液的养液的浓浓度和渗透度和渗透度和渗透度和渗透压压：低：低：低：低浓浓度开始，根据胃度开始，根据胃度开始，根据胃度开始，根据胃肠肠道适道适道适道适应应程度逐步增加程度逐步增加程度逐步增加程度逐步增加控制控制控制控制输输液量和速度液量和速度液量和速度液量和速度:从少量开始从少量开始从少量开始从少量开始20ml/h20ml/h20ml/h20ml/h，250250250250500ml/d;500ml/d;500ml/d;500ml/d;在在在在5 5 5 5 7 7 7 7天内，天内，天内，天内，视视适适适适应应程度逐步增至程度逐步增至程度逐步增至程度逐步增至100100100100 200ml/h200ml/h200ml/h200ml/h，输输液液液液泵泵控制滴速最佳控制滴速最佳控制滴速最佳控制滴速最佳调节营调节营养液温度：以接近体温养液温度：以接近体温养液温度：以接近体温养液温度：以接近体温为为宜宜宜宜避免避免避免避免营营养液养液养液养液污污染、染、染、染、变质变质：室温下放置：室温下放置：室温下放置：室温下放置6 6 6 6 8h8h8h8h伴同伴同伴同伴同药药物的物的物的物的应应用：稀用：稀用：稀用：稀释释后再后再后再后再经经喂养管注入喂养管注入喂养管注入喂养管注入 55ENEN护理措施理措施 3 3 3 3.保保保保护护粘膜、皮肤粘膜、皮肤粘膜、皮肤粘膜、皮肤 长长期留置鼻胃（期留置鼻胃（期留置鼻胃（期留置鼻胃（肠肠）管者，易管者，易管者，易管者，易产产生生生生溃疡溃疡，每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭 胃空胃空胃空胃空肠肠造瘘者保持造瘘者保持造瘘者保持造瘘者保持 造瘘口周皮肤清造瘘口周皮肤清造瘘口周皮肤清造瘘口周皮肤清洁洁 干燥干燥干燥干燥56ENEN护理措施理措施4.4.感染性并感染性并发症的症的护理理吸入性肺炎吸入性肺炎急性腹膜炎急性腹膜炎5.5.5.5.其他其他其他其他 （1 1 1 1）保持喂养管在位、通）保持喂养管在位、通）保持喂养管在位、通）保持喂养管在位、通畅畅 妥善固定喂养管妥善固定喂养管妥善固定喂养管妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受避免喂养管扭曲、折叠和受避免喂养管扭曲、折叠和受避免喂养管扭曲、折叠和受压压 定定定定时时冲洗喂养管：冲洗喂养管：冲洗喂养管：冲洗喂养管：输输液前后，液前后，液前后，液前后，连续连续管管管管饲饲中中中中q4hq4hq4hq4h及特殊用及特殊用及特殊用及特殊用药药前后用前后用前后用前后用20202020 30mL30mL30mL30mL开水或开水或开水或开水或N.S.N.S.N.S.N.S.冲洗冲洗冲洗冲洗 （2 2 2 2）代）代）代）代谢谢及效果及效果及效果及效果监测监测571.1.1.1.合理合理合理合理输输注注注注维维持水持水持水持水电电解解解解质质平衡：先慢后快，利于适平衡：先慢后快，利于适平衡：先慢后快，利于适平衡：先慢后快，利于适应应与利用，与利用，与利用，与利用，已有缺水已有缺水已有缺水已有缺水时时，先，先，先，先补补充平衡充平衡充平衡充平衡盐盐溶液，再溶液，再溶液，再溶液，再给给TNATNATNATNA液；液；液；液；电电解解解解质质紊乱者，先紊乱者，先紊乱者，先紊乱者，先纠纠正，再正，再正，再正，再给给予予予予TNATNATNATNA液。液。液。液。控制控制控制控制输输液速度：液速度：液速度：液速度：输输液液液液过过快，易出快，易出快，易出快，易出现现高血糖、高血脂、高血糖、高血脂、高血糖、高血脂、高血糖、高血脂、高高高高热热，心率快或，心率快或，心率快或，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖渗透性利尿，葡萄糖渗透性利尿，葡萄糖渗透性利尿，葡萄糖输输注注注注5ml/5ml/5ml/5ml/（kg.minkg.minkg.minkg.min），），），），20202020脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳250ml250ml250ml250ml输输注注注注4 4 4 4 5h5h5h5h。观观察警惕非察警惕非察警惕非察警惕非酮酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克PNPN护理措施理措施58PNPN护理措施理措施2.2.2.2.定期定期定期定期监测监测和和和和评评价价价价3.3.3.3.并并并并发发症的症的症的症的观观察和察和察和察和护护理理理理（1 1 1 1）置管相关并）置管相关并）置管相关并）置管相关并发发症症症症（2 2 2 2）感染）感染）感染）感染 导导管性管性管性管性脓脓毒症毒症毒症毒症 肠肠源性感染源性感染源性感染源性感染（3 3 3 3）糖代）糖代）糖代）糖代谢谢紊乱紊乱紊乱紊乱 高血糖和高渗性非高血糖和高渗性非高血糖和高渗性非高血糖和高渗性非酮酮性昏迷性昏迷性昏迷性昏迷 低血糖低血糖低血糖低血糖（4 4 4 4）肝功能异常）肝功能异常）肝功能异常）肝功能异常（5 5 5 5）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎59PNPN护理措施理措施高高高高热热病人的病人的病人的病人的护护理理理理输输注注注注营营养素所致高养素所致高养素所致高养素所致高热热 自行消退自行消退自行消退自行消退 物理降温物理降温物理降温物理降温 服用退服用退服用退服用退热药热药感染所致高感染所致高感染所致高感染所致高热热 针对针对病因病因病因病因处处理理理理 60PNPN护理措施理措施 心理心理心理心理护护理理理理 解解释该项操作和治操作和治疗的的必要性、安全性和必要性、安全性和临床意床意义；告知告知PNPN费用、用、临床效益和床效益和并并发症，症，获取理解、配合取理解、配合及支持。及支持。61PN护理措施理措施 TNATNATNATNA液的保存和液的保存和液的保存和液的保存和输输注注注注 常温、常温、常温、常温、长长期期期期搁搁置，使某些成分降低、失置，使某些成分降低、失置，使某些成分降低、失置，使某些成分降低、失稳稳 或或或或产产生生生生颗颗粒沉淀粒沉淀粒沉淀粒沉淀 TNATNATNATNA液配制后，若液配制后，若液配制后，若液配制后，若暂时暂时不不不不输输，需保存于，需保存于，需保存于，需保存于4 4 4 4 冰箱内，冰箱内，冰箱内，冰箱内，24h24h24h24h内内内内输输完完完完 TNATNATNATNA液内不宜添加其他治液内不宜添加其他治液内不宜添加其他治液内不宜添加其他治疗疗用用用用药药，如抗生素，如抗生素，如抗生素，如抗生素62PNPN护理措施理措施 导管管护理理 局部消毒局部消毒局部消毒局部消毒 每天消毒穿刺部位，更每天消毒穿刺部位，更每天消毒穿刺部位，更每天消毒穿刺部位，更换换敷料敷料敷料敷料 保持通保持通保持通保持通畅畅 输输液液液液结结束束束束时时，肝素稀，肝素稀，肝素稀，肝素稀释释液封管液封管液封管液封管 避免避免避免避免导导管受管受管受管受压压、扭曲或滑脱、扭曲或滑脱、扭曲或滑脱、扭曲或滑脱63营养支持患者的健康教育养支持患者的健康教育1.1.1.1.告知告知告知告知营营养不良养不良养不良养不良对对机体可能造成的危害，机体可能造成的危害，机体可能造成的危害，机体可能造成的危害，认识认识合理合理合理合理 营营养支持的养支持的养支持的养支持的临临床意床意床意床意义义及其与及其与及其与及其与饮饮食的区食的区食的区食的区别别。2.2.2.2.在可能的情况下，鼓励在可能的情况下，鼓励在可能的情况下，鼓励在可能的情况下，鼓励经经口口口口进进食，食，食，食，让让病人充分病人充分病人充分病人充分认认 识识ENEN对维护肠对维护肠道道道道结结构与功能、避免构与功能、避免构与功能、避免构与功能、避免肠肠源性感染源性感染源性感染源性感染的重要意的重要意的重要意的重要意义义3.3.3.3.经经口口口口饮饮食是一逐步食是一逐步食是一逐步食是一逐步递递增增增增过过程，在康复程，在康复程，在康复程，在康复过过程中，程中，程中，程中，应应 保持均衡保持均衡保持均衡保持均衡饮饮食食食食64Thank you!65