荨麻疹指南.ppt

荨麻疹的诊疗策略：荨麻疹的诊疗策略：12006 EAACI/GA2006 EAACI/GA2 2LEN/EDF LEN/EDF G Guidelineuideline 20062006欧洲荨麻疹治疗指南欧洲荨麻疹治疗指南2 EAACI/GA2LEN/EDF guideline:definition,classification and diagnosis of urticaria 该指南是指2004年第二届国际荨麻疹大会与会专家达成的共识EAACI=European Academy of Allergology and Clinical ImmunologyEAACI=European Academy of Allergology and Clinical ImmunologyGALEN=The Global Allergy and Asthma European NetworkGALEN=The Global Allergy and Asthma European NetworkEDF=European Dermatology ForumEDF=European Dermatology Forum Zuberbier,T et al.Allergy.2006;61:316-320 Zuberbier,T et al.Allergy.2006;61:316-3203荨麻疹概念荨麻疹概念特征性皮损：风团、血管性水肿特征性皮损：风团、血管性水肿风团，边缘有红晕风团，边缘有红晕伴瘙痒，偶有烧灼感伴瘙痒，偶有烧灼感皮损消退迅速皮损消退迅速,单个皮单个皮损多在损多在2424小时内消退小时内消退,消退后无痕迹消退后无痕迹.发病迅速发病迅速,病变位于真皮深部及病变位于真皮深部及皮下皮下.有时疼痛较瘙痒更明显有时疼痛较瘙痒更明显常累及粘膜部位常累及粘膜部位消退较慢，常持续消退较慢，常持续7272小时小时荨麻疹血管性水肿4分类：分类：EAACI EAACI 指南指南(2006)(2006)自发性荨麻疹急性荨麻疹 （病程小于6周）慢性荨麻疹 （病程长于6周）物理性荨麻疹物理性荨麻疹寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹人工荨麻疹震动性荨麻疹震动性荨麻疹/血血管性水肿管性水肿其它其它水源性荨麻疹水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹接触性荨麻疹运动诱发荨麻疹运动诱发荨麻疹EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-20北京大学人民医院北京大学人民医院5荨麻疹的诊断荨麻疹的诊断详细收集病史:皮损特点/家族史/内在疾病/过敏史/用药史.物理试验:冷/热/压力/紫外线/水/运动诱发试验/皮肤划痕试验.辅助检查:血常规，CRP，ESR，补体感染感染幽门螺杆菌链球菌葡萄球菌耶尔森菌自身免疫自身免疫甲状腺自身抗体自体血清皮试组胺释放实验药物药物非甾体抗炎药ACEI其他组胺释放剂变应原变应原皮肤点刺试验低假变应原饮食6荨麻疹诊断流程荨麻疹诊断流程HAE:HAE:遗传性血管水肿，遗传性血管水肿，AAE:AAE:获得性血管性水肿（获得性血管性水肿（C1C1酯酶抑制剂缺陷）酯酶抑制剂缺陷）SASA：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿7建议询问的建议询问的2121个问题个问题1、发作时间2、发作频率和持续时间3、每日发作情况4、风团形状、大小和分布5、伴随症状（疼痛、瘙痒等）6、是否伴有血管性水肿7、有无荨麻疹和AD的家族史8、过敏、感染、内脏疾病等病史9、物理因素或运动可否诱发10、用药史（如NSAIDS)、接种史11、饮食12、吸烟史13、工作性质14、爱好15、户外活动/旅行史16、有无外科植入物17、有无虫咬史18、与月经周期的关系19、治疗反应20、心理压力情况21、生活质量影响8荨麻疹鉴别诊断荨麻疹鉴别诊断色素性荨麻疹（肥大细胞增生症）荨麻疹性血管炎家族性寒冷性荨麻疹（血管炎）遗传性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）（与组胺无关，non-histaminergic）虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-320.9荨麻疹的检查（一）荨麻疹的检查（一）分型分型亚型亚型 常规试验常规试验 特殊检查特殊检查急性荨麻疹急性荨麻疹无无无无自发性荨麻疹自发性荨麻疹慢性荨麻疹慢性荨麻疹 血常规、血沉血常规、血沉 C-C-反应蛋白反应蛋白 停用可疑药物停用可疑药物 1、感染性疾病如幽门螺杆感染性疾病如幽门螺杆菌；菌；2、型变态反应；型变态反应；3、自身抗体；自身抗体；4、甲状腺甲状腺疾病；疾病；5、体格检查；体格检查；6、停食引起假性变态反应的停食引起假性变态反应的食物及添加剂食物及添加剂物理性荨麻疹物理性荨麻疹寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹冷激发试验和阈值：冷激发试验和阈值：冷水、冰、风冷水、冰、风血常规、血沉、血常规、血沉、C-反应蛋白反应蛋白迟发行压力性荨麻疹迟发行压力性荨麻疹压力试验（压力试验（0.2-0.5kg/cm2，10-20分钟）分钟）无无热性荨麻疹热性荨麻疹热激发试验和阈值热激发试验和阈值无无日光性荨麻疹日光性荨麻疹紫外光和各种波长紫外光和各种波长的可见光的可见光排除其它光诱导的荨麻疹排除其它光诱导的荨麻疹人工荨麻疹人工荨麻疹皮肤划痕试验皮肤划痕试验血常规、血沉、血常规、血沉、C-反应蛋白反应蛋白EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-320.10荨麻疹诊断的检查（二）荨麻疹诊断的检查（二）分型分型 亚型亚型 常规试验常规试验特殊检查特殊检查其它其它水源性荨麻疹水源性荨麻疹与体温相同的湿布接触与体温相同的湿布接触皮肤皮肤20分钟分钟无无胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹运动和热水浴诱发试验运动和热水浴诱发试验无无接触性荨麻疹接触性荨麻疹皮肤点刺试验，皮肤点刺试验，2020分钟分钟后读结果后读结果无无运动诱发荨麻疹运动诱发荨麻疹根据病史根据病史无无EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-320.北京大学人民医院北京大学人民医院11荨麻疹严重程度评价（一）荨麻疹严重程度评价（一）物理性荨麻疹物理性荨麻疹 评价物理诱因的强度与皮疹出现的关系评价物理诱因的强度与皮疹出现的关系 寒冷性荨麻疹：诱发温度的高低及持续时间寒冷性荨麻疹：诱发温度的高低及持续时间 迟发压力性荨麻疹：压力强度和持续时间迟发压力性荨麻疹：压力强度和持续时间 EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-320.12荨麻疹严重程度评价（二）荨麻疹严重程度评价（二）其他荨麻疹（物理性荨麻疹除外）其他荨麻疹（物理性荨麻疹除外）瘙痒和风团评价瘙痒和风团评价*风团每日变化很大，评价病情严重程度的最好办法是患者连续几天计数风团每日变化很大，评价病情严重程度的最好办法是患者连续几天计数2424小时风团小时风团数。数。每天固定时间计数和医生的检查有助于客观评价。每天固定时间计数和医生的检查有助于客观评价。评分评分 风团风团 瘙痒瘙痒 0 无无 1 轻度（轻度（50个个/24小时或小时或 融合成片）融合成片）无无 轻度轻度 中度中度 重度重度EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-320.13荨麻疹的治疗荨麻疹的治疗 Zuberbier,T et al.Zuberbier,T et al.Zuberbier,T et al.Zuberbier,T et al.Allergy.2006;61:321-331Allergy.2006;61:321-331Allergy.2006;61:321-331Allergy.2006;61:321-33114荨麻疹的治疗荨麻疹的治疗 3 3个方面个方面 治疗潜在疾病，避免诱因 抑制肥大细胞炎症介质释放 抑制肥大细胞炎症介质效应EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.15病因治疗病因治疗停用可疑药物：停用可疑药物：NSAID，ACEI，吗啡类，吗啡类避免各种物理性刺激：冷，热，压力，避免各种物理性刺激：冷，热，压力，UV，水，水清除感染灶，治疗潜在疾病清除感染灶，治疗潜在疾病控制饮食，减少摄入假性食物变应原控制饮食，减少摄入假性食物变应原EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.16第二代抗组胺药的疗效与安全性好，应作为荨麻疹第二代抗组胺药的疗效与安全性好，应作为荨麻疹治疗的一线用药治疗的一线用药EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.17抑制肥大细胞释放炎症介质抑制肥大细胞释放炎症介质糖皮质激素环孢菌素A紫外线：UVA，UVB，PUVA膜稳定剂：酮替芬EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.18抑制肥大细胞炎症介质的效应抑制肥大细胞炎症介质的效应H1组胺受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特，扎鲁斯特 三环类抗抑郁药：多塞平其他：氨苯砜，秋水仙碱，羟氯喹EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.19荨麻疹治疗的药物选择荨麻疹治疗的药物选择（分级治疗）（分级治疗）20一线药物治疗一线药物治疗抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的主要药物，这类药物可以减轻风团和瘙痒。可选择的抗组胺药物有：氯雷他定10mg/d依巴斯汀10mg20mg/d(两种选择剂型）西替利嗪10mg/d（有一定镇静作用）其它建议患者规律服药以获得最佳疗效，预防性服药可防止物理性荨麻疹的发生和加重。2122当一种抗组胺药无效时，可以考虑：当一种抗组胺药无效时，可以考虑：更换品种更换品种?加大剂量（限依巴斯汀，西替利嗪）加大剂量（限依巴斯汀，西替利嗪）“Before considering alternative treatment,higher“Before considering alternative treatment,higher dosages up to 4-fold increase should be used”dosages up to 4-fold increase should be used”EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61 EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.321-31.23孕妇、儿童患者使用抗组胺药时需要参考产品信息尽管还没有研究证明抗组胺药有致畸性，但孕妇不推荐使用抗组胺药，尤其妊娠头三个月。如果孕期必须服用抗组胺药，推荐使用扑尔敏特殊人群的抗组胺药物应用特殊人群的抗组胺药物应用24二线药物治疗（二线药物治疗（1 1）短期使用糖皮质激素可控制慢性荨麻疹的急性发作，但对迟发性压力性荨麻疹无效糖皮质激素类药物需要较大剂量（泼尼松30mg/d以上）避免长期使用糖皮质激素肾上腺素气溶胶吸入缓解口腔和嘴唇部的血管性水肿。血管性水肿急性发作伴随喉头水肿时可考虑肌肉注射肾上腺素，但对遗传性血管性水肿无效甲状腺自身抗体阳性、甲状腺机能正常的患者可给与少量的甲状腺素抗感染：如尝试清除幽门螺旋杆菌等25二线药物治疗（二线药物治疗（3 3）柳氮磺胺吡啶：迟发性压力性荨麻疹可以考虑使用白三烯受体拮抗剂：阿司匹林敏感的荨麻疹可考虑使用抗炎药：荨麻疹性血管炎可以考虑秋水仙碱、羟氯喹、氨苯砜和消炎痛等对于血管性水肿，可用抗纤溶药物如氨基乙酸或止血环酸，也可用达那唑、司坦唑等雄激素：可增强功能性ClINH水平及提高C2、C4水平新鲜血浆：含有ClINH，可用于遗传性血管性水肿患者手术前预防或急性发作的治疗，由于血浆中含有C4及C2，而C2酵解后产生的激肽片段可能增加体内激肽活性，因此会导致某些患者病情加重26三线药物治疗（免疫抑制剂）三线药物治疗（免疫抑制剂）该类药物主要用于难治性自身免疫性荨麻疹。该类药物主要用于难治性自身免疫性荨麻疹。环孢霉素环孢霉素口服环孢霉素对抗组胺治疗无效的严重荨麻疹有效，口服环孢霉素对抗组胺治疗无效的严重荨麻疹有效，权衡利弊权衡利弊环孢霉素仅用于需要长期大剂量糖皮质激素治疗的重度环孢霉素仅用于需要长期大剂量糖皮质激素治疗的重度持续性荨麻疹，剂量为持续性荨麻疹，剂量为2.5-5mg/kg/d2.5-5mg/kg/d。其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麦考酚酸吗乙其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麦考酚酸吗乙酯等均可用于治疗慢性自身免疫性荨麻疹，尚需研究优化酯等均可用于治疗慢性自身免疫性荨麻疹，尚需研究优化的治疗方案。的治疗方案。静脉免疫球蛋白：静脉免疫球蛋白：90%90%的患者用有效（的患者用有效（2g/d2g/d，5 5天以上）天以上）27 中国荨麻疹诊疗指南中国荨麻疹诊疗指南（20072007版）版）28荨麻疹又称荨麻疹又称“风疹块风疹块”。是由于皮。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一种暂时性局限性水肿反应出现一种暂时性局限性水肿反应表现为大小不等的风团，伴明显瘙表现为大小不等的风团，伴明显瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状，严重时可发生休克等症状，严重时可发生休克急性荨麻疹：急性荨麻疹：6 6周以内周以内慢性荨麻疹：慢性荨麻疹：6 6周以上。周以上。是指上述是指上述风风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续团伴瘙痒几乎每天发生，并持续6 6周周以上者以上者。少数慢性荨麻疹患者也可。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作表现为间歇性发作（每周至少发作（每周至少发作两次）两次）29 荨荨麻疹病因麻疹病因食物食物鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等）西红柿等）奶制品奶制品腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）食品添加剂食品添加剂药物药物变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、血清制剂、各种疫苗制剂）血清制剂、各种疫苗制剂）直接促组胺释放（吗啡、可待因、直接促组胺释放（吗啡、可待因、可卡因、奎宁、阿司匹林等）可卡因、奎宁、阿司匹林等）其他药物其他药物感染感染隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺杆菌是否引起荨麻疹尚有争论杆菌是否引起荨麻疹尚有争论吸入物吸入物花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等物理因素物理因素摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等系统性系统性疾病疾病风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等细胞增多症等30荨麻疹发生机制荨麻疹发生机制1 1、免疫机制介导的荨麻疹、免疫机制介导的荨麻疹1 1）IgEIgE依赖性荨麻疹依赖性荨麻疹2 2）补体系统介导的荨麻疹：）补体系统介导的荨麻疹：C3aC3a和和C5aC5a 3 3）自身免疫性荨麻疹）自身免疫性荨麻疹2 2、非免疫机制、非免疫机制1 1）直接肥大细胞释放剂）直接肥大细胞释放剂2 2）花生四烯酸代谢异常）花生四烯酸代谢异常3 3）其他影响因素的作用其他影响因素的作用：饮酒、受寒、运动等饮酒、受寒、运动等31肥大细胞活化及荨麻疹的发生发展肥大细胞活化及荨麻疹的发生发展荨麻疹发生机制荨麻疹发生机制32 分类分类 亚亚 类类特发性荨麻疹特发性荨麻疹急性荨麻疹急性荨麻疹慢性荨麻疹慢性荨麻疹物理性荨麻疹物理性荨麻疹冷性荨麻疹冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹人工荨麻疹/皮肤划痕症皮肤划痕症振动性荨麻疹振动性荨麻疹/血管性水肿血管性水肿运动诱导的荨麻疹运动诱导的荨麻疹自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹感染相关性荨麻疹感染相关性荨麻疹其他其他水源性荨麻疹水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹接触性荨麻疹 荨麻疹分类荨麻疹分类33荨麻疹的诊断荨麻疹的诊断 实验室检查实验室检查过敏原检测点刺试验、皮内试验特异性IgE检测IgG过敏原检测其他要慎重解读试验结果，一般体内试验意义更大，但是人工荨麻疹患者不宜进行荨麻疹的实验室检查（1）34自身血清皮试（自身血清皮试（ASSTASST）ASST是目前应用最多的检测组胺释放的活体试验敏感性约为70%，特异性为80%。ASST阳性提示存在自身免疫机制操作简便，可在门诊常规使用方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05 ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照风团直径超过对照1.5mm即为阳性ASST只是筛查诊断，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验荨麻疹的实验室检查（荨麻疹的实验室检查（2 2）35 其他辅助检查其他辅助检查血细胞分类计数、尿液分析、肝功能检查甲状腺功能检查和甲状腺自身免疫试验嗜酸性粒细胞检查（药物、食物或寄生虫感染）ANA、血沉检查鼻窦X线检查口服食物添加剂负荷试验食物试验，食用色素和限制食谱病损皮肤活检（除外荨麻疹性血管炎）补体C4检查其他实验室检查（其他实验室检查（3 3）36荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图37消除或减轻症状提高患者生活质量减少药物副作用治疗的目的治疗的目的 荨麻疹的治疗38荨麻疹的治疗一般应遵循以下三个基本环节：荨麻疹的治疗一般应遵循以下三个基本环节：病因治疗病因治疗抗组胺治疗抗组胺治疗针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体的的治疗受体的的治疗针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗抑制肥大细胞释放介质抑制肥大细胞释放介质391 1、对与感染和对与感染和/或炎症介质相关的慢性荨麻疹，可尝试或炎症介质相关的慢性荨麻疹，可尝试抗感染治疗如抗幽门螺杆菌的治疗抗感染治疗如抗幽门螺杆菌的治疗2 2、对寄生虫病和或食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭对寄生虫病和或食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭虫、避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用，虫、避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用，至少有一定帮助至少有一定帮助3 3、鼓励患者记日记鼓励患者记日记（食物日记）（食物日记）是找到刺激因素或可疑是找到刺激因素或可疑病因值得推荐的方法病因值得推荐的方法4 4、药物性荨麻疹，应停用致敏药物，甚至化学结构相似药物性荨麻疹，应停用致敏药物，甚至化学结构相似的药物的药物病因治疗病因治疗40抗组胺治疗抗组胺治疗 荨麻疹的主要治疗荨麻疹的主要治疗41抗组胺药的化学结构分类抗组胺药的化学结构分类抗组胺药可分为以下几类：抗组胺药可分为以下几类：1.1.单乙醇胺类：如苯海拉明单乙醇胺类：如苯海拉明2.2.烷基胺类：如扑尔敏烷基胺类：如扑尔敏3.3.乙二胺类：如派力苯乙二胺类：如派力苯4.4.吩噻嗪类：如异丙嗪、美喹他嗪吩噻嗪类：如异丙嗪、美喹他嗪5.5.哌嗪类：如羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替哌嗪类：如羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替利嗪利嗪6.6.哌啶类：如赛庚啶、开瑞坦、依巴斯汀哌啶类：如赛庚啶、开瑞坦、依巴斯汀42哌嗪类（哌嗪类（piperazinepiperazine）羟嗪羟嗪西替利嗪西替利嗪左西替利嗪左西替利嗪哌嗪环哌嗪环哌嗪环哌嗪环哌嗪环哌嗪环43吩噻嗪类（吩噻嗪类（phenothiazinephenothiazine）吩噻嗪环吩噻嗪环异丙嗪异丙嗪美喹他嗪美喹他嗪44哌啶类（哌啶类（pipcridinepipcridine）非索非那定非索非那定赛庚啶赛庚啶氯雷他定氯雷他定地氯雷他定地氯雷他定咪唑斯汀咪唑斯汀依巴斯汀依巴斯汀45第一代抗组胺药第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇静作用，抗胆碱治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇静作用，抗胆碱能作用等不良作用限制其临床应用。能作用等不良作用限制其临床应用。在注意其禁忌征、不良反应及药物间相互作用等前提在注意其禁忌征、不良反应及药物间相互作用等前提下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择，如苯海拉明、下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择，如苯海拉明、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、去氯羟嗪等。马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、去氯羟嗪等。抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体的治疗受体的治疗46第二代（非镇静或镇静作用较低）的抗组胺药第二代（非镇静或镇静作用较低）的抗组胺药对组胺对组胺H1H1受体的亲和力有了较大的提高。受体的亲和力有了较大的提高。分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量。疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量。具有较好的安全性，如氯雷他定和及地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴具有较好的安全性，如氯雷他定和及地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等应作为治疗荨麻疹的一线用药。定等应作为治疗荨麻疹的一线用药。不同患者对不同药物的反应不同（疗效的个体化）。不同患者对不同药物的反应不同（疗效的个体化）。抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体的治疗受体的治疗47急性荨麻疹治疗急性荨麻疹治疗可选用可选用1-21-2种抗组胺药种抗组胺药一般短期用药即可一般短期用药即可可联合其他药物如糖皮质激素或抗菌素可联合其他药物如糖皮质激素或抗菌素抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体的治疗受体的治疗48慢性荨麻疹的治疗慢性荨麻疹的治疗一般可单服抗组胺药物一般可单服抗组胺药物对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时间决定给药的时间。对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时间决定给药的时间。风团控制后，可持续服药月余，然后逐渐减量。风团控制后，可持续服药月余，然后逐渐减量。一种抗组胺药物无效时，可同时给一种抗组胺药物无效时，可同时给2 2种药种药，或换用），或换用）对顽固性荨麻疹可试用对顽固性荨麻疹可试用H1H1受体拮抗剂与受体拮抗剂与H2H2受体拮抗剂如西米受体拮抗剂如西米替丁等联合，替丁等联合，但但需进一步的临床循证医学证据。需进一步的临床循证医学证据。大剂量（大剂量（2-42-4倍剂量）的抗组胺药对有些患者有益，倍剂量）的抗组胺药对有些患者有益，但需要进但需要进行进一步的临床循证医学的证据。行进一步的临床循证医学的证据。因此，如临床上考虑要用因此，如临床上考虑要用的超过生产商推荐的剂量时，如果说明书没有标明，应当取的超过生产商推荐的剂量时，如果说明书没有标明，应当取得病人知情同意。得病人知情同意。抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体的治疗受体的治疗49抑制肥大细胞释放介质肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素有较强的抑制肥大细胞介质的作用，但必有较强的抑制肥大细胞介质的作用，但必需长期使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。需长期使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。酮替芬酮替芬是较强的肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临是较强的肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临床的应用。床的应用。曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定和西替利嗪曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑也有一定的抑制肥大细胞释放介质的作用。制肥大细胞释放介质的作用。环孢素环孢素对抑制肥大细胞介质的释放也具有直接的作用，但对抑制肥大细胞介质的释放也具有直接的作用，但一般不推荐作为标准治疗措施。一般不推荐作为标准治疗措施。抗炎症介质治疗50用于急性重症荨麻疹特别是伴有休克的患者用于急性重症荨麻疹特别是伴有休克的患者早期应用、短期应用早期应用、短期应用二者均可重复用药二者均可重复用药激素还可用于部分自身免疫性荨麻疹激素还可用于部分自身免疫性荨麻疹如发病急、皮疹广泛、有呼吸困难或有休克症状时，即刻皮下如发病急、皮疹广泛、有呼吸困难或有休克症状时，即刻皮下注射注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.30.30.5ml0.5ml，然后用糖皮质激素和抗组胺药，然后用糖皮质激素和抗组胺药糖皮质激素与肾上腺素的应用51 免疫抑制剂和其他疗法主要用于自身免疫性荨麻疹和药物性荨麻疹主要用于自身免疫性荨麻疹和药物性荨麻疹反应停，氨苯砜反应停，氨苯砜环孢菌素环孢菌素A A甲氨碟呤、硫唑嘌呤甲氨碟呤、硫唑嘌呤羟氯喹羟氯喹血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白甲状腺素或甲状腺粉：用于自身免疫性甲状甲状腺素或甲状腺粉：用于自身免疫性甲状 腺炎所导致的荨麻疹，可在腺炎所导致的荨麻疹，可在1212周后缓解症状周后缓解症状其他药物52荨麻疹类型荨麻疹类型 一线治疗用药一线治疗用药 二线治疗用药二线治疗用药急性荨麻疹急性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药地赛米松地赛米松 5 510 mg/10 mg/日，连续日，连续3 3日日泼尼松，泼尼松，30mg/30mg/日，连续日，连续3 3日日泼尼松龙，泼尼松龙，40mg/40mg/日，连续日，连续3 3日日H2H2受体拮抗剂，单剂量或连续受体拮抗剂，单剂量或连续5 5日日慢性荨麻疹慢性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药氯雷他定氯雷他定咪唑斯汀咪唑斯汀非索非那定非索非那定西替利嗪西替利嗪依巴斯汀依巴斯汀左西替利嗪左西替利嗪地氯雷他定地氯雷他定氮卓斯汀氮卓斯汀依匹斯汀依匹斯汀单一疗法：首选：三环类抗抑郁剂（多虑平）单一疗法：首选：三环类抗抑郁剂（多虑平）酮替芬酮替芬羟基氯喹羟基氯喹氨苯砜氨苯砜柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶甲氨蝶呤甲氨蝶呤糖皮质激素糖皮质激素次选：硝苯地平次选：硝苯地平孟鲁司特孟鲁司特华法林华法林免疫球蛋白免疫球蛋白硫唑嘌呤硫唑嘌呤紫外光疗法紫外光疗法联合治疗：联合治疗：首选：首选：第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药+环孢素环孢素第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药+孟鲁司特孟鲁司特第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药+西咪替丁西咪替丁次选：次选：第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药+司坦唑醇司坦唑醇第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药+扎鲁司特扎鲁司特53荨麻疹类型荨麻疹类型 一线治疗用药一线治疗用药 二线治疗用药二线治疗用药物理性荨麻疹物理性荨麻疹人工荨麻疹人工荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药酮替芬（参见慢性荨麻疹）酮替芬（参见慢性荨麻疹）迟发性压力性迟发性压力性荨麻疹荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药单一疗法单一疗法首选：首选：泼尼松泼尼松202040mg40mg次选：次选：甲氨蝶呤甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶联合疗法联合疗法首选：首选：孟鲁司特孟鲁司特+第二代非镇静类抗组胺药第二代非镇静类抗组胺药次选：次选：酮替芬酮替芬+尼美舒利尼美舒利寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药冷脱敏冷脱敏赛庚啶赛庚啶酮替芬酮替芬孟鲁司特孟鲁司特日光性荨麻疹日光性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药羟基氯喹羟基氯喹血浆置换血浆置换大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白特殊类型荨麻疹特殊类型荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药酮替芬酮替芬丹那唑丹那唑54小小 结结分析了欧洲2006年荨麻疹诊疗指南和中国2007年荨麻疹诊疗指南分类略有差异两个指南都强调抗组胺治疗的重要性两个指南都明确第二代抗组胺药是首选药欧洲指南中有荨麻疹分级概念中国指南除了第二代抗组胺药物外，还指出第一代抗组胺药物使用的现实性55咪唑斯汀化学特性化学名：咪化学名：咪唑斯汀斯汀商品名：皿治林商品名：皿治林56咪唑斯汀咪唑斯汀 缓释技术缓释技术50-70%50-70%的药物的药物1 1小时内快速释放，小时内快速释放，剩余药物逐渐释出剩余药物逐渐释出57咪唑斯汀 药代动力学50%-70%50%-70%药物药物1 1小时内快速释放，达到最大血药浓度，小时内快速释放，达到最大血药浓度，实现服药后快速控制症状实现服药后快速控制症状58咪唑斯汀的双相抗过敏作用Ref:Benavides J,et al.Arzneim-Forsch/Drug Res 1995;45:551-80 抑制肥大抑制肥大细胞胞释放放组胺的作用胺的作用 强大的与大的与组胺胺竞争争H1受体的能力受体的能力 抑制抑制5-脂氧合脂氧合酶，减少，减少迟发相白三相白三烯生成的作用生成的作用59咪唑斯汀的抗组胺强度咪唑斯汀的抗组胺强度Ref:朱大勋.中华皮肤科杂志,2001;3:219-20N=12N=12N=1060咪唑斯汀对组胺诱导风团的抑制作用咪唑斯汀对组胺诱导风团的抑制作用全国多中心随机双盲组胺点刺试验全国多中心随机双盲组胺点刺试验Ref:支玉香,张宏誉.中华皮肤科杂志;2003;36(7):407-408N=250N=23761咪唑斯汀对5-酯氧合酶的抑制作用Ref:sudod,et al.jpnpharmacol Ther 1998;26:155-762咪唑斯汀对花生四烯酸诱发鼠爪水肿的抑制咪唑斯汀对花生四烯酸诱发鼠爪水肿的抑制Ref:付萌等.国际过敏与临床免疫学 2001;(suppl 1):221.*鼠鼠爪爪水水肿肿体体积积差差（mmL L）63咪唑斯汀对咪唑斯汀对TNF-aTNF-a产生的抑制产生的抑制Ref:Bousquet J.Allergy 2000;55:96.64咪唑斯汀抑制中性粒细胞移行Ref:Vargaftig B B.Int Acad Blomed Drug Res 1993;6:27-32.65咪唑斯汀抑制嗜酸粒细胞皮肤浸润Ref:Yamada N.Jpn Pharmaco Ther 1998;26:151-154.66咪唑斯汀治疗急性荨麻疹起效迅速咪唑斯汀治疗急性荨麻疹起效迅速1小小时内，咪内，咪唑斯汀快速斯汀快速缓解解82%的急性的急性荨麻疹患者瘙痒、麻疹患者瘙痒、风团和和红晕症状症状起效率=（痊愈例数+显效例数+进步例数）/可供疗效评价的总例数X100%Ref:咪唑斯汀治疗急性荨麻疹全国多中心临床协作组.中华皮肤科杂志 2007;40(9):524-2682%68咪唑斯汀治疗慢性荨麻疹的疗效咪唑斯汀治疗慢性荨麻疹的疗效治治疗后，咪后，咪唑斯汀斯汀组荨麻疹麻疹发作持作持续时间的降低的降低优于于氯雷他定雷他定组Ref:F.Leynadier,et al.European Journal of Dermatology;10(3):205-1169咪唑斯汀长期用药Ref:Lorette G et al.JEADV 2000;14:83-90咪唑斯汀显著改善慢性荨麻疹患者总体不适感，咪唑斯汀显著改善慢性荨麻疹患者总体不适感，改善持续改善持续1212个月个月N=21170 慢性荨麻疹诊治中的问题？71D认为荨麻疹是一种疾病，而非一种症状认为荨麻疹是一种疾病，而非一种症状D将急性荨麻疹与慢性荨麻疹混为一谈将急性荨麻疹与慢性荨麻疹混为一谈D将荨麻疹，特别是慢性荨麻疹的病因归结为食物过将荨麻疹，特别是慢性荨麻疹的病因归结为食物过敏，而盲目禁食敏，而盲目禁食有关荨麻疹的几个误区有关荨麻疹的几个误区72问题问题问题问题1111慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的病因可能与自身免疫有关，可发现自身抗体，特别是可能与自身免疫有关，可发现自身抗体，特别是抗甲状腺抗体（抗甲状腺抗体（A-TPOA-TPO、A-TgA-Tg）这一部分可称）这一部分可称为慢性为慢性自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹手术后荨麻疹：输血和输血后荨麻疹可能也是慢手术后荨麻疹：输血和输血后荨麻疹可能也是慢性自身免疫性荨麻疹性自身免疫性荨麻疹感染寄生虫、病毒、真菌、细菌感染寄生虫、病毒、真菌、细菌物理因素，称物理性荨麻疹或特殊类型荨麻疹物理因素，称物理性荨麻疹或特殊类型荨麻疹73问题问题问题问题2222慢性荨麻疹的病因诊断慢性荨麻疹的病因诊断慢性荨麻疹的病因诊断慢性荨麻疹的病因诊断对慢性荨麻疹患者进行过敏原的体内外检查意义不对慢性荨麻疹患者进行过敏原的体内外检查意义不大，因为：大，因为：L食物过敏原的皮肤试验不准确，特别是假阳性率较食物过敏原的皮肤试验不准确，特别是假阳性率较高，如皮肤试验发现了吸入性过敏原，不能简单的高，如皮肤试验发现了吸入性过敏原，不能简单的认为就是荨麻疹的病因认为就是荨麻疹的病因L低浓度食物特异性低浓度食物特异性IgEIgE不一定有意义不一定有意义L过敏原检查的排除意义大于诊断意义过敏原检查的排除意义大于诊断意义L重点要进行自身抗体的检测，特别是重点要进行自身抗体的检测，特别是抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体的检测的检测74问题问题问题问题3 3 3 3慢性荨麻疹长期治疗的时间界限以及抗组胺药慢性荨麻疹长期治疗的时间界限以及抗组胺药慢性荨麻疹长期治疗的时间界限以及抗组胺药慢性荨麻疹长期治疗的时间界限以及抗组胺药 物长期使用的安全性物长期使用的安全性物长期使用的安全性物长期使用的安全性慢性慢性荨麻疹的麻疹的长期治期治疗没有一个明确的没有一个明确的时间界限，建界限，建议医生根据个体化的原医生根据个体化的原则，摸索到最佳控制，摸索到最佳控制剂量，逐量，逐步减量，根据病人的治步减量，根据病人的治疗情况来决定治情况来决定治疗时间。关于关于长期治期治疗的安全性，从的安全性，从专家个人家个人经验，目前有些，目前有些病人有使用抗病人有使用抗组胺胺药物物12年的，安全性都非常好，年的，安全性都非常好，鉴于目前的抗于目前的抗组胺胺药物上市物上市时间都很都很长，没有明，没有明显的的可可见的副作用出的副作用出现。皿治林治皿治林治疗12个月，患者症状持个月，患者症状持续改善，同改善，同时安全性安全性非常的好非常的好。75问题问题4 4关于增加抗组胺药物剂量的问题，包括增加剂关于增加抗组胺药物剂量的问题，包括增加剂关于增加抗组胺药物剂量的问题，包括增加剂关于增加抗组胺药物剂量的问题，包括增加剂 量的前提，增加剂量的安全性量的前提，增加剂量的安全性量的前提，增加剂量的安全性量的前提，增加剂量的安全性首先增加首先增加剂量是个量是个别病人的情况，而不病人的情况，而不应该是普遍情况。是普遍情况。增加增加剂量是量是单用抗用抗组胺胺药物无效，或者物无效，或者联合使用抗合使用抗组胺胺药物无效的情况下，同物无效的情况下，同时考考虑到医生自我保到医生自我保护，必，必须获得病得病人的知情同意的情况下才可以使用。人的知情同意的情况下才可以使用。专家提到，除了阿司咪家提到，除了阿司咪唑和特非拉丁有心和特非拉丁有心脏毒性外，目前毒性外，目前临床常用的抗床常用的抗组胺胺药物都有很好的安全性，目前使用的抗物都有很好的安全性，目前使用的抗组胺胺药物在上市前都做物在上市前都做过动物的毒性物的毒性试验，往往是目前，往往是目前临床治床治疗剂量的上百倍才会量的上百倍才会产生毒性，治生毒性，治疗剂量与中毒量与中毒剂量量差差别非常大，因此，增加非常大，因此，增加剂量量应该是很安全的。是很安全的。76问题问题5 5慢性荨麻疹长期治疗过程中，减量维持的方法慢性荨麻疹长期治疗过程中，减量维持的方法慢性荨麻疹长期治疗过程中，减量维持的方法慢性荨麻疹长期治疗过程中，减量维持的方法目前在慢性荨麻疹治疗中，医生在病人病情被稳定控制