深静脉穿刺置管个人经验及心脏临时起搏器应用.ppt

深静脉置管及起搏器应用深静脉置管及起搏器应用福建医科大学附一闽南医院 泉港区医院林金平急危重症救治基本技能锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺床边临时紧急心脏起搏床边临时紧急心脏起搏血流动力学监测血流动力学监测深静脉置管术深静脉置管术锁骨下锁骨下V应用 、严重创伤、休克等危重者，需接受大量快速输血、补液。、严重创伤、休克等危重者，需接受大量快速输血、补液。2 2、测定、测定CVPCVP随时调节输入随时调节输入量和速度。量和速度。、某些药物的应用，、某些药物的应用，如如20%20%甘露醇，高渗糖甘露醇，高渗糖4 4、安装心脏、安装心脏 临时起搏器临时起搏器5 5、静脉高营养疗法、静脉高营养疗法外周输液困难者外周输液困难者6 6、有创血流动力学检、有创血流动力学检查查应用应用1、严重创伤、休克等危重者，需接受大量快速、严重创伤、休克等危重者，需接受大量快速 输血、补液。输血、补液。2、测定、测定CVP随时调节输入量和速度。随时调节输入量和速度。3、某些药物的应用，如、某些药物的应用，如20%甘露醇，高渗糖，化甘露醇，高渗糖，化疗药输入疗药输入4、安装心脏临时起搏器、安装心脏临时起搏器5、静脉高营养疗法外周输液困难者、静脉高营养疗法外周输液困难者6、有创血流动力学检查、有创血流动力学检查应用应用锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖延续腋静脉，起于第一肋骨外侧缘，长度约延续腋静脉，起于第一肋骨外侧缘，长度约延续腋静脉，起于第一肋骨外侧缘，长度约延续腋静脉，起于第一肋骨外侧缘，长度约3 3 3 34cm4cm4cm4cm前前前前方方方方为为为为锁锁锁锁骨骨骨骨内内内内侧侧侧侧缘缘缘缘、下下下下方方方方为为为为第第第第一一一一肋肋肋肋骨骨骨骨上上上上表表表表面面面面、后后后后方方方方为为为为前斜角肌前斜角肌前斜角肌前斜角肌锁锁锁锁骨骨骨骨下下下下静静静静脉脉脉脉越越越越过过过过第第第第一一一一肋肋肋肋表表表表面面面面略略略略呈呈呈呈弓弓弓弓形形形形；然然然然后后后后向向向向内内内内下跨越前斜角肌，与颈内静脉交汇下跨越前斜角肌，与颈内静脉交汇下跨越前斜角肌，与颈内静脉交汇下跨越前斜角肌，与颈内静脉交汇锁骨下静脉正位锁骨下静脉正位锁骨下静脉正位锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中时最高点在锁骨中时最高点在锁骨中时最高点在锁骨中点偏内，成人厚达点偏内，成人厚达点偏内，成人厚达点偏内，成人厚达0.50.50.50.51.0cm1.0cm1.0cm1.0cm。5 5 5 5利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因 肝素钠肝素钠肝素钠肝素钠1 1支支支支 生理盐水（生理盐水（生理盐水（生理盐水（500ml500ml）5ml.10ml5ml.10ml注射器各注射器各注射器各注射器各1 1支支支支 深静脉穿刺包深静脉穿刺包深静脉穿刺包深静脉穿刺包 无无无无菌手套菌手套菌手套菌手套 碘伏碘伏碘伏碘伏准备工作器械准备工作-病人准备心理辅导：向病人及家属解释操作过 程和原因，取得病人配合。知情同意：签字（告知风险）1 1）病人取仰卧位。肩下垫一小枕，使锁骨突出。）病人取仰卧位。肩下垫一小枕，使锁骨突出。）病人取仰卧位。肩下垫一小枕，使锁骨突出。）病人取仰卧位。肩下垫一小枕，使锁骨突出。准备工作准备工作体位体位穿刺侧不耸肩、不外展、使上臂膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。准备工作1 1）选好穿刺点以穿剌点为中心，用碘洒、酒精严格消毒，皮肤消毒范围大选好穿刺点以穿剌点为中心，用碘洒、酒精严格消毒，皮肤消毒范围大于孔巾口于孔巾口 2 2）用）用1010注射器吸注射器吸1%1%肝素生理盐水，并排净导管空气。试下导引钢丝是肝素生理盐水，并排净导管空气。试下导引钢丝是否顺畅及扩皮器是否通畅。否顺畅及扩皮器是否通畅。3 3）铺巾）铺巾4 4）局部麻醉（骨膜一起麻醉减少疼痛）局部麻醉（骨膜一起麻醉减少疼痛）操作方法定位首选中外首选中外首选中外首选中外1/31/3交界处下交界处下交界处下交界处下1-2cm1-2cm （左侧胸膜顶高，首选（左侧胸膜顶高，首选（左侧胸膜顶高，首选（左侧胸膜顶高，首选右侧）右侧）右侧）右侧）如未穿中，先改变穿刺方向，还是未穿中，如未穿中，先改变穿刺方向，还是未穿中，如未穿中，先改变穿刺方向，还是未穿中，如未穿中，先改变穿刺方向，还是未穿中，可换锁骨中内可换锁骨中内可换锁骨中内可换锁骨中内1/31/3点或锁骨中点下点或锁骨中点下点或锁骨中点下点或锁骨中点下1cm1cm。操作方法 进针角度与胸骨纵轴约成度角与胸骨纵轴约成度角,与胸壁平面约成与胸壁平面约成1515度角度角 度角（尽可能平衡于胸壁）。度角（尽可能平衡于胸壁）。当针尖至锁骨下后可尽量改为与当针尖至锁骨下后可尽量改为与 额面平行额面平行进针（下压针柄，针尖上翘）进针（下压针柄，针尖上翘），紧贴在锁骨，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄后，对准胸骨柄 上切迹进针，深度为上切迹进针，深度为3535厘厘米。米。肺尖部体表投影肺尖部体表投影操作方法操作方法 穿刺方向穿刺方向操作方法1 1c cmm锁骨锁骨中点中点下下操作方法操作方法 先朝向胸骨上窝，一般都能穿中，如未穿中，可把针先朝向胸骨上窝，一般都能穿中，如未穿中，可把针退至皮下（一定要退至皮下才可改变方向，进针过程退至皮下（一定要退至皮下才可改变方向，进针过程不能左右改动方向），改变方向（朝着喉结与胸骨顶不能左右改动方向），改变方向（朝着喉结与胸骨顶端之间的范围）端之间的范围）操作方法操作方法 进针深度进针深度从皮肤至锁骨下静脉，尽量控制在从皮肤至锁骨下静脉，尽量控制在5cm5cm内（穿内（穿刺针体长刺针体长7cm7cm）不可太深）不可太深操作方法操作方法 判断动静脉血？观察回抽的颜色（动脉血鲜红，静脉血暗红）和压力（回推注射器针筒，测压）。需注意氧合不好及失血贫血病人。穿刺进针点及角度太靠外或进针太深，较易伤及动脉。误伤动脉后，即刻退针后并从锁骨上下两方向进行压迫10分钟，并放弃进一步试穿操作方法操作方法 送入导引钢丝抽吸见静脉血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝（可送入距皮肤15-20cm），如送入不顺，可改变方向，不可强行置入。导丝送入困难常见原因和处理（1）.穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处。应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。导丝送入困难常见原因和处理（2）穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：穿刺针斜面方向应朝下，而非朝上（图2），并尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋转穿刺针调整角度后顺利完成操作。1）导引钢丝送入后，退出穿刺针。注意不要把钢丝带出来，可拿纱布压住穿刺部位。2）沿导引钢丝插入扩皮器，扩张皮肤及皮下组织，退出扩皮器。为减少穿刺术后穿刺点渗漏或出血应。老年患者、肝硬化脾亢凝血功能欠佳患者谨慎扩皮，不可过深。3）沿导引钢丝送入静脉留置导管（导丝要露出导管外侧并捏住导丝，防止导丝滑入血管），插入长度12-15cm左右，退出导引钢丝，回抽判断，注入肝素盐水，接上肝素帽，固定导管。并发症及处理1 1、局部血肿穿剌过程误穿中锁骨下、局部血肿穿剌过程误穿中锁骨下动脉、颈内动脉、或相应的静脉损伤或动脉、颈内动脉、或相应的静脉损伤或撕裂可引起血肿。撕裂可引起血肿。处理：压迫止血处理：压迫止血并发症及处理2、气胸：处理：急查胸片、处理：急查胸片、保守观察，自行吸保守观察，自行吸收，闭式引流收，闭式引流3、血胸、纵隔血肿、心包填塞。4、空气栓塞、多发生于取下穿剌针置管时，故卸针时应将拇指堵住管口。5、其它、导管折断、局部或全身感染，心律失常，损伤胸导管致乳糜胸，臂丛神经损伤。并发症及处理导管误入颈内静脉导管误入颈内静脉颈内静脉穿刺术n体位体位：患者置于平卧位，头部稍向对侧倾斜；n定点定点：选择右侧胸锁乳突肌三角内、颈动脉搏动点外侧0.5-1.0cm处为穿刺点；n试探试探：7号局麻针与矢状面平行、与额面成与矢状面平行、与额面成45度左右，依此方向负压进针，进针深度控制在度左右，依此方向负压进针，进针深度控制在3cm以内以内，顺畅回抽到静脉血，说明局麻针位置合适。n穿刺穿刺：穿刺针抽取适量肝素生理盐水，紧贴局麻针依同一方向负压进针，进针深度控制在3cm以内，顺畅回抽到静脉血。n置管深度：12cm。颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺术前路法中路法后路法锁骨中内锁骨中内1/31/3交界处交界处.中点中点.股静脉穿刺术股静脉穿刺术体位：病人仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45。穿刺点：位于腹股沟韧带下方23厘米，股动脉搏动的内侧0.5-1厘米进针方向：针与皮肤呈45角，对准对侧耳（或垂直于腹股沟韧带）进针。置管深度：20cm对于无法平卧或者凝血功能欠佳而又需要置管者尤为合适。中心静脉压（CVP）是指上、下腔静脉或右房内的压力，其正常值为 102。中心静脉压测定技术紧急床边心脏起搏术紧急床边心脏起搏术人工心脏起搏的机制人工心脏起搏的机制 人人工工心心脏脏起起搏搏是是通通过过起起搏搏器器发发放放一一个个短短时时限限（0.5-1.5ms)、低低强强度度（5V）的的电电脉脉冲冲，经经电电极极的的传传递递刺刺激激心心肌肌，使使心心肌肌产产生生兴兴奋奋、传传导导和和收收缩缩，完完成成一一次次有有效效的的心心脏脏跳跳动动，其其有有效效的的刺刺激激使使心心脏脏按按一一定定的的起起搏搏频频率率搏搏动动，它犹如一人工的异位兴奋灶。它犹如一人工的异位兴奋灶。临时起搏适应征临时起搏适应征1.异位快速心律失常药物治疗无效、临床症状重或有潜在的危险性者。2.急性心肌梗死伴症状性窦房结功能不全、度型AVB、III度AVB、新出现的左、右或交替性束支传导阻滞或双束支阻滞。3.手术前后的“保护性”应用。4.血流动力学不稳定性心动过缓：如各种原因导致的心跳骤停、心率极低（完全性AVB,伴有症状的度AVB(如黑矇、晕厥、心绞痛、阿斯综合征、心衰)临时起搏各种原因心跳骤停血流动力学不稳定心率/有潜在心跳骤停的危险经左锁骨下经左锁骨下V临时起搏方法临时起搏方法优点：优点：最实用、最快速，导管长约最实用、最快速，导管长约40cm 边插管、边起搏，心电监护下送管边插管、边起搏，心电监护下送管 术前准备：1 1、品物准备：、品物准备：起搏鞘管包起搏鞘管包临时起搏仪、起搏电极导管包临时起搏仪、起搏电极导管包监护仪：心电、血氧、血压等（监护仪屏幕面监护仪：心电、血氧、血压等（监护仪屏幕面对操作者）；除颤仪；急救对操作者）；除颤仪；急救 药物及药物及1%1%肝素稀肝素稀释液、生理盐水，释液、生理盐水，9 9号电池。号电池。2 2、病人准备：、病人准备：心理辅导；指导配合手术，知情同意书。心理辅导；指导配合手术，知情同意书。仪器设备：仪器设备：临临临临时时时时起起起起搏搏搏搏器器器器；有有有有长长长长度度度度标标标标记记记记的的的的双双双双极极极极心心心心内内内内膜膜膜膜电电电电极；极；极；极；静脉穿刺导入器。静脉穿刺导入器。(4)(4)心电监护仪心电监护仪1.起起搏搏电电压压：一一开开始始设设置置为为5v，起起搏搏后后可可往往下下调到最佳的电压下限值。调到最佳的电压下限值。2.起起搏搏频频率率：一一般般为为70bpm，可可根根据据病病人人的的基基础础心心率率及及疾疾病病情情况况调调整整在在65100bpm（高高于于基础心率基础心率20次）次）3.感知灵敏度感知灵敏度 1mv。4.对对于于停停搏搏病病人人，起起搏搏电电流流可可调调为为最最大大输输出出(20mA),起起搏搏成成功功后后逐逐渐渐降降低低电电流流输输出出，恢恢复自主节律后改为按需起搏。复自主节律后改为按需起搏。起搏器参数设定起搏器参数设定操作方法操作方法（1）左锁骨下V穿刺（2）置入导管鞘：将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入静脉鞘管，退出导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入15-20cm。凭经验，电极深度通常约凭经验，电极深度通常约40cm，观察心电，观察心电监护以出现室性早搏为标志（起搏定位）监护以出现室性早搏为标志（起搏定位）（3）电极送入电极送入25cm左右后，给电极导管气囊充气1.0-1.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。电极导管定位电极导管定位心电监护提示宽大畸形的QRS波即为电极放入右心室。上腔静脉（A）；右房上、中、下部（B、C、D）；下腔静脉（E）；右室流入道、中部、流出道（F、G、H）；主肺动脉（I）心腔内各部位心电图右室流入道心内电图右室心尖心内电图呈CLBBB 电轴左偏右室流入道心内电图图8 抢救时心电图第1-4行为缓慢的心室逸搏及心脏停搏（连续描记）。第5行为心室起搏后描记