特殊问题的康复专家讲座.pptx

第十六章第十六章特殊问题康复特殊问题康复特殊问题的康复第1页学习要求n掌握关节挛缩评定和康复治疗掌握关节挛缩评定和康复治疗n掌握复杂性局部疼痛综合征评定和康复治疗掌握复杂性局部疼痛综合征评定和康复治疗n掌握骨化性肌炎康复评定和治疗掌握骨化性肌炎康复评定和治疗n掌握骨不连康复评定和治疗掌握骨不连康复评定和治疗n熟悉关节挛缩病因和临床特点熟悉关节挛缩病因和临床特点n熟悉复杂性局部疼痛综合征临床表现和分期熟悉复杂性局部疼痛综合征临床表现和分期n熟悉骨化性肌炎临床特点和分期熟悉骨化性肌炎临床特点和分期n熟悉骨不连临床特点、分类和诊疗熟悉骨不连临床特点、分类和诊疗 特殊问题的康复第2页第一节第一节 关节僵硬康复关节僵硬康复特殊问题的康复第3页一、概一、概 述述 在外伤或肢体关节周围发生病变，手术在外伤或肢体关节周围发生病变，手术及外固定以后，未经系统康复治疗，尤其是及外固定以后，未经系统康复治疗，尤其是不适当外固定，超时间外固定都将造成关节不适当外固定，超时间外固定都将造成关节囊挛缩，关节周围韧带纤维化，周围肌肉废囊挛缩，关节周围韧带纤维化，周围肌肉废用性萎缩。烧伤后关节周围瘢痕组织及手术用性萎缩。烧伤后关节周围瘢痕组织及手术后产生切口瘢痕发生皮肤挛缩，长久卧床、后产生切口瘢痕发生皮肤挛缩，长久卧床、错误性姿势体位造成关节挛缩，均可使关节错误性姿势体位造成关节挛缩，均可使关节运动受到限制、僵硬，甚至关节强直。运动受到限制、僵硬，甚至关节强直。特殊问题的康复第4页二、临床特点二、临床特点1.1.有外伤手术治疗病史或肢体关节炎变，有外伤手术治疗病史或肢体关节炎变，产生疼痛限制了关节活动。产生疼痛限制了关节活动。2.2.关节内周有皮肤瘢痕存在。关节内周有皮肤瘢痕存在。3.3.关节处于限制性体位状态，活动受限。关节处于限制性体位状态，活动受限。4.4.关节周围组织或同侧肢体有显著肌肉萎缩，关节周围组织或同侧肢体有显著肌肉萎缩，肌力减退。肌力减退。特殊问题的康复第5页5.5.上、下肢都有功效障碍表现，下肢可有上、下肢都有功效障碍表现，下肢可有 步态改变部分或严重影响日常生活。步态改变部分或严重影响日常生活。6.X6.X线检验常能提醒关节骨质改变和骨化线检验常能提醒关节骨质改变和骨化 性肌炎及内固定物不适当固定等限制关性肌炎及内固定物不适当固定等限制关 节活动原因。节活动原因。特殊问题的康复第6页三、康复评定三、康复评定1.1.详细了解关节僵硬致病原因，发生、详细了解关节僵硬致病原因，发生、发展过程及治疗情况，注意有否粗暴发展过程及治疗情况，注意有否粗暴 牵压关节过程。牵压关节过程。2.2.仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对 烧伤后肥厚性瘢痕应注意其质地、色烧伤后肥厚性瘢痕应注意其质地、色 泽、弹性、厚度、感觉等。泽、弹性、厚度、感觉等。特殊问题的康复第7页3.3.手法检测肌力、肌肉周径，关节活动范手法检测肌力、肌肉周径，关节活动范 围及步态。围及步态。4.4.日常生活活动能力主要有用手活动，床日常生活活动能力主要有用手活动，床 上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动等）。洗漱、进食、自行如厕、户外运动等）。5.5.结合结合X X线片，了解骨关节及关节周围组织内线片，了解骨关节及关节周围组织内 异常改变，严重关节挛缩和皮肤瘢痕异常改变，严重关节挛缩和皮肤瘢痕 常会造成关节脱位和畸形。常会造成关节脱位和畸形。特殊问题的康复第8页四、康复治疗四、康复治疗（一）运动疗法（一）运动疗法n以增加关节运动范围为目标，同时增强肌力、以增加关节运动范围为目标，同时增强肌力、耐力和功效性运动。能够依据患者详细情况耐力和功效性运动。能够依据患者详细情况选择其中一项或组合多项治疗方法。普通性选择其中一项或组合多项治疗方法。普通性关节僵硬能够做主动运动、主动助力运动，关节僵硬能够做主动运动、主动助力运动，被动运动、抗阻力运动。被动运动、抗阻力运动。特殊问题的康复第9页可经过关节松动和关节牵张技术，使僵硬可经过关节松动和关节牵张技术，使僵硬关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，能使中、轻度瘢痕组织柔软、弹性和长度能使中、轻度瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。得到改变。特殊问题的康复第10页严重关节僵硬和瘢痕必要时可经手术松解严重关节僵硬和瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术，改进局部条件，术后再行和整形延长术，改进局部条件，术后再行关节功效训练。能够辅助徒手牵伸、外力关节功效训练。能够辅助徒手牵伸、外力牵伸方法，改进关节功效。牵伸方法，改进关节功效。特殊问题的康复第11页(二二)支具夹板应用支具夹板应用 装配适当支具或夹板，在关节功效训装配适当支具或夹板，在关节功效训练后，用支具或夹板将关节固定在一个比练后，用支具或夹板将关节固定在一个比较适当抗挛缩位置，预防挛缩进展，保持较适当抗挛缩位置，预防挛缩进展，保持关节治疗效果。还能够装配上弹性牵引装关节治疗效果。还能够装配上弹性牵引装置，主、被动对小关节（腕、掌、手指）置，主、被动对小关节（腕、掌、手指）进行练习进行练习。特殊问题的康复第12页(三三)压力治疗压力治疗 早期瘢痕组织能够采取弹性压力绷带、早期瘢痕组织能够采取弹性压力绷带、压力性装置压力性装置(间歇式梯度压力治疗仪间歇式梯度压力治疗仪)对瘢对瘢痕进行压力治疗，能够有效地降低瘢痕生痕进行压力治疗，能够有效地降低瘢痕生长，使其变软，增强弹性。长，使其变软，增强弹性。特殊问题的康复第13页(四四)步态训练步态训练 关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不一样程关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不一样程度步态改变，加之肌力减退，常可出现行度步态改变，加之肌力减退，常可出现行走障碍和步态改变。要将增加关节活动度、走障碍和步态改变。要将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置，增加其站立、行走时间，纠走辅助装置，增加其站立、行走时间，纠正错误步态。正错误步态。特殊问题的康复第14页(五五)作业疗法作业疗法 增强自主生活能力，辅助行走步行器，增强自主生活能力，辅助行走步行器，轮椅车等进行室外活动，与人群交流沟通，轮椅车等进行室外活动，与人群交流沟通，增强生活自信心。增强生活自信心。特殊问题的康复第15页(六六)心理治疗心理治疗 患者因长久卧床，不适当姿势摆放，关节局患者因长久卧床，不适当姿势摆放，关节局患者因长久卧床，不适当姿势摆放，关节局患者因长久卧床，不适当姿势摆放，关节局部病理性改变及烧伤瘢痕挛缩等原因，造成关节部病理性改变及烧伤瘢痕挛缩等原因，造成关节部病理性改变及烧伤瘢痕挛缩等原因，造成关节部病理性改变及烧伤瘢痕挛缩等原因，造成关节功效障碍，可产生较严重心理疾患，对功效恢复功效障碍，可产生较严重心理疾患，对功效恢复功效障碍，可产生较严重心理疾患，对功效恢复功效障碍，可产生较严重心理疾患，对功效恢复信心不足。信心不足。信心不足。信心不足。特殊问题的康复第16页 加之关节功效恢复训练时间较长，可能加之关节功效恢复训练时间较长，可能加之关节功效恢复训练时间较长，可能加之关节功效恢复训练时间较长，可能加重患者心理负担，此时心理治疗尤为主要。加重患者心理负担，此时心理治疗尤为主要。加重患者心理负担，此时心理治疗尤为主要。加重患者心理负担，此时心理治疗尤为主要。能使其增强战胜疾病自信心，主动配合康复治能使其增强战胜疾病自信心，主动配合康复治能使其增强战胜疾病自信心，主动配合康复治能使其增强战胜疾病自信心，主动配合康复治疗，到达事半功倍效果。疗，到达事半功倍效果。疗，到达事半功倍效果。疗，到达事半功倍效果。特殊问题的康复第17页(七七)物理因子治疗物理因子治疗 在治疗前后均可采取蜡疗、光疗、超声在治疗前后均可采取蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等伎俩，缓解关节波、超短波、微波治疗等伎俩，缓解关节担心性，改进局部血液循环，增强关节周担心性，改进局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤弹性，对关节功效恢复有显围组织和皮肤弹性，对关节功效恢复有显著作用。著作用。特殊问题的康复第18页第二节第二节复杂性局部疼痛综合征复杂性局部疼痛综合征特殊问题的康复第19页一、概一、概 述述n n复杂性局部疼痛综合征复杂性局部疼痛综合征（Complex Regional Pain SyndromComplex Regional Pain Syndrom，CRPSCRPS）n n定义：定义：CRPSCRPS是继发于意外损伤、重大疾病是继发于意外损伤、重大疾病后出现以严重顽固性、多变性疼痛，血管后出现以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良和功效障碍为特征临舒缩失衡、营养不良和功效障碍为特征临床综合征。床综合征。n n一个慢性疼痛状态一个慢性疼痛状态特殊问题的康复第20页n n19941994年国际疼痛研究协会年国际疼痛研究协会(International Asso-ciation for the(International Asso-ciation for the Study of Pain,IASP)Study of Pain,IASP)提出提出CRPSCRPSn nCRPS ICRPS I型：骨或软组织损伤引发反射性交型：骨或软组织损伤引发反射性交感营养不良感营养不良(Reflexsympathetic(Reflexsympathetic dystrophy,RSD)dystrophy,RSD)n nCRPS IICRPS II型：由神经损伤引发灼性神经痛型：由神经损伤引发灼性神经痛（CausalgiaCausalgia）特殊问题的康复第21页二、临床特点二、临床特点n n准确诊疗标准无一致观点准确诊疗标准无一致观点n nCRPSCRPS多发生于四肢，躯干和头面部少见多发生于四肢，躯干和头面部少见n n疼痛是最主要临床表现疼痛是最主要临床表现n n尚无有效治疗方法尚无有效治疗方法特殊问题的康复第22页(一一)病因病因 n nCRPSCRPS病理生理机制尚不清楚病理生理机制尚不清楚n n常发生于年轻成年人常发生于年轻成年人n n性别百分比为女性别百分比为女男男=(2.3=(2.33)13)1n n起病常与创伤、制动、静脉穿刺、起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术相关肌内注射或手术相关特殊问题的康复第23页n n继发疼痛综合征与原发损伤程度无关继发疼痛综合征与原发损伤程度无关n n担心、压力大、不良生活事件等心理担心、压力大、不良生活事件等心理原因原因 特殊问题的康复第24页 交感神经系统作用交感神经系统作用 n n交感神经系统（交感神经系统（Sympathetic Nerve Sympathetic Nerve SystemSystem，SNSSNS）在动物及人类慢性疼）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用痛及炎性痛中均发挥作用n n-肾上腺素受体上调、肾上腺素受体上调、-肾上腺素肾上腺素受体敏化受体敏化n nRSDRSD病人有显著交感神经系统病人有显著交感神经系统(SNS)(SNS)功功效损伤效损伤特殊问题的康复第25页n n脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧肩、脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧肩、手疼痛很常见，而下肢疼痛较少手疼痛很常见，而下肢疼痛较少n n偏瘫肩手综合征疼痛症状归属于偏瘫肩手综合征疼痛症状归属于CRPSCRPS型型特殊问题的康复第26页(二二)临床表现临床表现 n n在局部疼痛和感觉改变在局部疼痛和感觉改变n n在程度和时间上超出外伤后预在程度和时间上超出外伤后预期愈合时间期愈合时间n n要高度怀疑要高度怀疑CRPSCRPS特殊问题的康复第27页关于关于IASPIASP标准有效性研究表明标准有效性研究表明CRPSCRPS1.1.最少有以下一个症状最少有以下一个症状n n感觉（感觉过敏）感觉（感觉过敏）n n血管舒体液平衡（水肿或出汗异血管舒体液平衡（水肿或出汗异常）缩（温度异常或皮色异常）常）缩（温度异常或皮色异常）n n出汗出汗n n运动（运动范围降低、乏力、震运动（运动范围降低、乏力、震颤或不能）颤或不能）特殊问题的康复第28页2.2.有以下一个体征有以下一个体征n n感觉（痛觉超敏或痛觉过敏）感觉（痛觉超敏或痛觉过敏）n n血管舒缩（客观温度异常或皮色异常）血管舒缩（客观温度异常或皮色异常）n n出汗出汗体液平衡（客观水肿或出汗异体液平衡（客观水肿或出汗异常）常）n n运动（客观运功范围降低、乏力、震颤运动（客观运功范围降低、乏力、震颤或不能）或不能）特殊问题的康复第29页(三三)按按IASPIASP标准标准1.CRPSCRPS型诊疗标准型诊疗标准有引发疼痛等症状损伤和制动病史有引发疼痛等症状损伤和制动病史与引发事件不相当连续疼痛、异常与引发事件不相当连续疼痛、异常 性疼痛性疼痛疼痛区域有明确间发性水肿、皮肤疼痛区域有明确间发性水肿、皮肤 血流改变或疼痛区域常出汗血流改变或疼痛区域常出汗特殊问题的康复第30页不存在其它造成疼痛和功效障碍疾患不存在其它造成疼痛和功效障碍疾患在一些病例中可看到运动失调、营养改变在一些病例中可看到运动失调、营养改变其中其中必须符合必须符合 特殊问题的康复第31页 2.CRPS 2.CRPS型诊疗标准型诊疗标准神经损伤后存在连续疼痛、异常性神经损伤后存在连续疼痛、异常性 疼痛或痛觉过敏疼痛或痛觉过敏痛区域有明确间发性水肿、皮肤血痛区域有明确间发性水肿、皮肤血 流改变或异常促汗活动流改变或异常促汗活动排除能够解释疼痛和功效紊乱其它排除能够解释疼痛和功效紊乱其它 疾病存在疾病存在其中其中均需符合均需符合特殊问题的康复第32页 3.CRPS 3.CRPS临床特点临床特点 以上标准主要强调以上标准主要强调以上标准主要强调以上标准主要强调CRPSCRPSCRPSCRPS临床表现包临床表现包临床表现包临床表现包含感觉、运动症状和体征三联征含感觉、运动症状和体征三联征含感觉、运动症状和体征三联征含感觉、运动症状和体征三联征特殊问题的康复第33页4.4.分期分期 CRPS CRPS临床上可分为临床上可分为3 3期。期。第一期（急性期）：时间为起病后第一期（急性期）：时间为起病后3 36 6 个月个月 特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩 平衡平衡特殊问题的康复第34页关节活动受限关节活动受限 骨扫描显示钙摄入增加，骨扫描显示钙摄入增加，X X线平片线平片正常皮肤常有光泽感或皱缩、发凉正常皮肤常有光泽感或皱缩、发凉,骨骨扫描显示钙摄入降低，扫描显示钙摄入降低，X X线平片显示严线平片显示严重脱钙重脱钙特殊问题的康复第35页第二期（营养不良期）：时间为第一期之第二期（营养不良期）：时间为第一期之后后3 36 6个月个月特征为上述症状部分缓解，但皮肤和骨出特征为上述症状部分缓解，但皮肤和骨出现营养不良改变。现营养不良改变。骨扫描正常，骨扫描正常，X X线平片正常或略微脱钙。线平片正常或略微脱钙。特殊问题的康复第36页 第三期第三期(萎缩期萎缩期)：大约在起病后：大约在起病后1 1年发生年发生特征为逐步出现显著皮肤、肌肉和骨特征为逐步出现显著皮肤、肌肉和骨萎缩，并伴有痉挛。萎缩，并伴有痉挛。特殊问题的康复第37页n n3 3期之间可相互重合期之间可相互重合n n较晚期被认为是不可逆较晚期被认为是不可逆n n废用而产生运动功效障碍废用而产生运动功效障碍n n阶段分期预示把握阶段分期预示把握CRPSCRPS最正确治疗时最正确治疗时机机特殊问题的康复第38页三、康复评定三、康复评定n n无特殊试验和专题评定方法无特殊试验和专题评定方法n n评定疼痛强度评定疼痛强度n n全身感觉和功效全身感觉和功效n n血管或神经病学检验血管或神经病学检验特殊问题的康复第39页n n感觉测试感觉测试n n运动测试运动测试n n自主神经测试自主神经测试n n营养机能障碍测试营养机能障碍测试特殊问题的康复第40页n n肢体肢体X X线摄片、线摄片、MRIMRI。n n药品对照试验。药品对照试验。n n局部麻药交感神经节阻滞。局部麻药交感神经节阻滞。n n局麻药外周神经阻滞可有区分局麻药外周神经阻滞可有区分型、型、型。型。特殊问题的康复第41页 四、康复治疗四、康复治疗n nCRPSCRPS治疗较困难治疗较困难n n治疗目标：缓解疼痛、恢复功效。治疗目标：缓解疼痛、恢复功效。n n综合疗法：物理治疗、药品治疗、神经综合疗法：物理治疗、药品治疗、神经调整、心理治疗。调整、心理治疗。n nCRPS ICRPS I型和型和CRPS IICRPS II型治疗方法类似。型治疗方法类似。特殊问题的康复第42页n n物理疗法物理疗法n n运动治疗运动治疗n n冷热交替浸泡冷热交替浸泡n n渐进性皮肤揉擦渐进性皮肤揉擦n n辅助患者增加肢体灵活性和力量训练辅助患者增加肢体灵活性和力量训练特殊问题的康复第43页1.1.物理治疗物理治疗n n超短波超短波 n n脉冲短波脉冲短波n n磁疗磁疗n n毫米波毫米波n n超声波超声波n n半导体激光半导体激光n n热疗或冷疗热疗或冷疗n n蜡疗蜡疗特殊问题的康复第44页n n气体压力肢体循环仪治疗气体压力肢体循环仪治疗n n波浪浴或漩涡浴波浪浴或漩涡浴n n超声波治疗超声波治疗 n n半导体激光治疗半导体激光治疗n n经皮神经电刺激经皮神经电刺激n n摩擦与针灸经络治疗摩擦与针灸经络治疗特殊问题的康复第45页2.2.运动疗法运动疗法 n n应在早期采取应在早期采取n n水肿控制水肿控制n n牵张训练牵张训练n n增强肌力训练增强肌力训练特殊问题的康复第46页n n使用夹板使用夹板n n按摩和压力疗法按摩和压力疗法n n被动关节活动度训练和牵张训练被动关节活动度训练和牵张训练n n关节主动运动关节主动运动n n增强肌力训练增强肌力训练特殊问题的康复第47页3.3.神经阻滞治疗神经阻滞治疗局部阻滞。局部阻滞。阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞。感神经节阻滞。肌筋膜疼痛扳机点。肌筋膜疼痛扳机点。重复封闭对缓解疼痛无持久效果者，用重复封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切除术。手术性或化学性交感神经切除术。注射胍乙啶注射胍乙啶,利血平或溴苄胺。利血平或溴苄胺。特殊问题的康复第48页n n哌唑嗪，天天总量哌唑嗪，天天总量1 18mg,8mg,分次口服。分次口服。n n苯氧苄胺，天天总量苯氧苄胺，天天总量4040120mg,120mg,分次口服分次口服n n硝苯吡啶，口服硝苯吡啶，口服101030mg,30mg,每日每日3 3次。次。n n强松强松,天天口服总量为天天口服总量为606080mg80mg，2 24 4周周 内逐步减药至停药。内逐步减药至停药。n n三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂,抗惊厥剂、神经病变性疼痛抗惊厥剂、神经病变性疼痛 药品。药品。n n阿片类镇痛剂。阿片类镇痛剂。特殊问题的康复第49页4.4.神经调整神经调整n n植入装置如脊髓刺激器植入装置如脊髓刺激器5.5.神经切除治疗神经切除治疗n n慎重选择慎重选择n n外科或化学性交感神经切除外科或化学性交感神经切除n n交感神经节射频切除方法交感神经节射频切除方法n n抚慰剂对照试验明确交感维持性抚慰剂对照试验明确交感维持性疼痛诊疗疼痛诊疗特殊问题的康复第50页6.6.药品治疗药品治疗非甾体类药非甾体类药:NSAIDs:NSAIDsn n应用最广泛应用最广泛n nCRPSCRPS早期，炎性反应应用早期，炎性反应应用NSAIDsNSAIDs抗惊厥药抗惊厥药n n与三环类抗抑郁药相类似与三环类抗抑郁药相类似n n对疼痛有效对疼痛有效特殊问题的康复第51页三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药n n抗焦虑、抗抑郁药品抗焦虑、抗抑郁药品n n三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药其它其它n n骨再吸收强抑制剂骨再吸收强抑制剂n n静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降钙素。降钙素。n n抗组胺药、辣椒素、抗组胺药、辣椒素、-阻滞剂、阻滞剂、2 2-拮抗剂拮抗剂n n必须注意不良反应。必须注意不良反应。特殊问题的康复第52页7.7.手术治疗手术治疗n n交感神经切除术交感神经切除术n n损伤外周神经再损伤外周神经再吻合或移植吻合或移植n n神经部分切除术神经部分切除术8.8.心理学治疗心理学治疗n n心理治疗心理治疗n nIASPIASP提议病程提议病程22个月个月CRPSCRPS病人应病人应接收心理评定接收心理评定特殊问题的康复第53页9.9.其它治疗其它治疗 传统医学会传统医学会 针灸针灸 穴位治疗穴位治疗 推拿推拿特殊问题的康复第54页第三节第三节骨化性肌炎康复骨化性肌炎康复特殊问题的康复第55页一、概一、概 述述 定义定义骨化性肌炎骨化性肌炎(myositis ossificans)(myositis ossificans)又又称异位骨化症称异位骨化症(heterotopic(heterotopic ossification)ossification)或异位骨化或异位骨化(ectopic(ectopic ossification)ossification)。其特征为关节附近正。其特征为关节附近正常软组织内有新骨形成。常软组织内有新骨形成。特殊问题的康复第56页病因和发病机理不明确，有三种学说：病因和发病机理不明确，有三种学说：血肿骨化血肿骨化 纤维组织转化纤维组织转化 骨膜生骨骨膜生骨病因和发病机理病因和发病机理 局部重复创伤局部重复创伤 中枢神经系统创伤中枢神经系统创伤特殊问题的康复第57页n n病因和发病机理不明确，有三种学说：病因和发病机理不明确，有三种学说：血肿骨化血肿骨化 纤维组织转化纤维组织转化 骨膜生骨骨膜生骨n病因和发病机理病因和发病机理 局部重复创伤局部重复创伤 中枢神经系统创伤中枢神经系统创伤特殊问题的康复第58页二、临床特点二、临床特点(一一)分类分类分类分类3 3 3 3种类型种类型种类型种类型1.1.1.1.不足骨化性肌炎不足骨化性肌炎不足骨化性肌炎不足骨化性肌炎 n nn外伤、骨折或手术外伤、骨折或手术外伤、骨折或手术外伤、骨折或手术n nn暴力手法暴力手法暴力手法暴力手法n nn诊疗：疼痛、发烧、红肿，逐步出现诊疗：疼痛、发烧、红肿，逐步出现诊疗：疼痛、发烧、红肿，逐步出现诊疗：疼痛、发烧、红肿，逐步出现关节活动受限关节活动受限关节活动受限关节活动受限n nn血清碱性磷酸酶能够升高血清碱性磷酸酶能够升高血清碱性磷酸酶能够升高血清碱性磷酸酶能够升高n nn三相核素骨扫描三相核素骨扫描三相核素骨扫描三相核素骨扫描 特殊问题的康复第59页2.2.骨膜性骨化性肌炎骨膜性骨化性肌炎 n n是邻近骨膜新骨形成是邻近骨膜新骨形成n n多见于脊柱和股骨多见于脊柱和股骨.如后纵韧带骨化如后纵韧带骨化特殊问题的康复第60页3.3.进行性骨化性肌炎进行性骨化性肌炎 n n病因不清病因不清n n多见于青少年多见于青少年n n骨骼肌和结缔组织内钙化骨骼肌和结缔组织内钙化n n影响脊柱和四肢话动，致残率影响脊柱和四肢话动，致残率n n病程为进行性病程为进行性特殊问题的康复第61页(三三三三)临床分期临床分期临床分期临床分期 第一期第一期第一期第一期(即伤后即伤后即伤后即伤后1 1 1 12 2 2 2周周周周)：n nn局部软组织炎症反应，肿胀连续不减，皮肤局部软组织炎症反应，肿胀连续不减，皮肤局部软组织炎症反应，肿胀连续不减，皮肤局部软组织炎症反应，肿胀连续不减，皮肤潮红，温高，压痛。潮红，温高，压痛。潮红，温高，压痛。潮红，温高，压痛。n nn肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷酸酶高。酸酶高。酸酶高。酸酶高。特殊问题的康复第62页第二期第二期(2(2周周)：骨化进行期：骨化进行期n局部肿胀有消减、僵硬感局部肿胀有消减、僵硬感nX X线能显示局部组织阴影线能显示局部组织阴影第三期：骨化静止期第三期：骨化静止期n软组织僵硬软组织僵硬nX X线片显示骨化近成熟线片显示骨化近成熟n关节活动度受到限制关节活动度受到限制特殊问题的康复第63页(四四四四)症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征 n nn创伤关节部位创伤关节部位创伤关节部位创伤关节部位n nn局部手术创伤较重，血肿较重部位局部手术创伤较重，血肿较重部位局部手术创伤较重，血肿较重部位局部手术创伤较重，血肿较重部位n nn强制性被动活动部位强制性被动活动部位强制性被动活动部位强制性被动活动部位n nn多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌 特殊问题的康复第64页 成熟期诊疗主要依据成熟期诊疗主要依据临床表现、影像学检验临床表现、影像学检验关节活动度受限关节活动度受限特殊问题的康复第65页（五（五)X)X线片检验线片检验 n n软组织密度增高软组织密度增高n n邻近骨骨膜反应邻近骨骨膜反应n n高密度云雾状钙化高密度云雾状钙化n n新生骨像新生骨像特殊问题的康复第66页（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描 （七）（七）（七）（七）CTCTCTCT检验检验检验检验 （八）诊疗（八）诊疗（八）诊疗（八）诊疗 n nn创伤病史创伤病史创伤病史创伤病史n nn肌肉有硬性肿块，局部压痛肌肉有硬性肿块，局部压痛肌肉有硬性肿块，局部压痛肌肉有硬性肿块，局部压痛n nn关节活动范围减小关节活动范围减小关节活动范围减小关节活动范围减小n nnX X X X线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、CT CT CT CT 检验检验检验检验特殊问题的康复第67页三、康复评定三、康复评定(一一)X)X线片确定骨化范围及程度作为主要线片确定骨化范围及程度作为主要 依据。依据。X X线线HemblemHemblem分级法：分级法：级级 异位骨累及患病区范围不超出异位骨累及患病区范围不超出1/31/3。级级 受累范围在受累范围在1/31/32/32/3之间。之间。级级 受累范围超出受累范围超出2/32/3，关节活动受限。，关节活动受限。(二二)疼痛程度评定疼痛程度评定 VAS VAS评分、疼痛评分评分、疼痛评分 量表量表特殊问题的康复第68页（三）关节活动度评定（三）关节活动度评定（四）临床检验（四）临床检验 查体、损伤病史、查体、损伤病史、局部症状局部症状特殊问题的康复第69页四、康复治疗四、康复治疗(一一)手术治疗适应证手术治疗适应证关节功效障碍显著。关节功效障碍显著。无关节功效障碍，但疼痛症状显著，严重无关节功效障碍，但疼痛症状显著，严重 影响工作和生活。影响工作和生活。有前臂或手神经损伤或卡压症状。有前臂或手神经损伤或卡压症状。与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以判别者。与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以判别者。特殊问题的康复第70页(二二)手术治疗注意事项手术治疗注意事项彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组织。彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组织。锐性剥离，降低挫伤。锐性剥离，降低挫伤。严格止血。严格止血。手术结束前，生理盐水冲洗术区。手术结束前，生理盐水冲洗术区。手术时机通常在骨化成熟静止期。手术时机通常在骨化成熟静止期。特殊问题的康复第71页(三三)康复治疗康复治疗1.1.运动疗法运动疗法n n有效地预防骨化肌炎有效地预防骨化肌炎n n切忌粗暴运动训练切忌粗暴运动训练n n无痛范围内渐进性活动度与肌力训练无痛范围内渐进性活动度与肌力训练特殊问题的康复第72页2.2.物理治疗物理治疗n超短波超短波n蜡疗蜡疗 n磁场疗法磁场疗法 n毫米波毫米波 n冷敷冷敷 特殊问题的康复第73页第四节第四节骨不连康复骨不连康复特殊问题的康复第74页一、概一、概 述述骨不连（骨不连（nonunionnonunion）定义：骨折修复正常）定义：骨折修复正常愈合过程终止，骨折处不能发生骨性连接愈合过程终止，骨折处不能发生骨性连接者称为骨不连。通常指在骨折后者称为骨不连。通常指在骨折后8 8个月未愈个月未愈合者。合者。发生率约为发生率约为5%5%10%10%。骨延迟愈合（骨延迟愈合（delayed uniondelayed union）、骨折不愈）、骨折不愈 合（合（fracture nonunionfracture nonunion）。）。特殊问题的康复第75页常见原因为常见原因为骨折治疗时未恢复骨折部位骨骼连续性骨折治疗时未恢复骨折部位骨骼连续性和力学完整性和力学完整性康复治疗失控或指导失误康复治疗失控或指导失误治疗中给予治疗中给予“超前超前”康复步骤康复步骤特殊问题的康复第76页骨折延迟愈合骨折延迟愈合指骨折在正常愈合所需时间，即指骨折在正常愈合所需时间，即4 4个月内个月内仍未愈合。仍未愈合。因血液循环较差，外伤破坏较大。因血液循环较差，外伤破坏较大。仍有骨折端异常活动度。仍有骨折端异常活动度。包括生物力学、各种细胞因子、基因及包括生物力学、各种细胞因子、基因及个体情况、药品。个体情况、药品。特殊问题的康复第77页骨不连骨不连是骨折手术后常见严重并发症是骨折手术后常见严重并发症治疗上较为棘手治疗上较为棘手最终功效恢复程度与康复治疗亲密相最终功效恢复程度与康复治疗亲密相关关特殊问题的康复第78页二、临床特点二、临床特点(一一)影响骨愈合原因影响骨愈合原因生物学原因：即骨痂形成障碍，骨痂钙生物学原因：即骨痂形成障碍，骨痂钙化障碍，异常分化，骨改建异常，骨塑化障碍，异常分化，骨改建异常，骨塑型异常和力学。型异常和力学。力学原因：骨折后过多、过少负荷。力学原因：骨折后过多、过少负荷。特殊问题的康复第79页创伤：直接暴力损伤、骨膜损伤或缺损、创伤：直接暴力损伤、骨膜损伤或缺损、软组织完整性、多段骨折。软组织完整性、多段骨折。感染：影响骨折周围组织血运。感染：影响骨折周围组织血运。固定问题：骨折端固定方法不妥。固定问题：骨折端固定方法不妥。软组织损伤：骨折端间有软组织嵌入、软组织损伤：骨折端间有软组织嵌入、骨质缺损。骨质缺损。特殊问题的康复第80页(二二)分类分类 肥大性骨不连肥大性骨不连(hypertrophic nonunion)(hypertrophic nonunion)：骨折断端血供良好，局部显示大量骨：骨折断端血供良好，局部显示大量骨痴形成。痴形成。营养不良性骨不连营养不良性骨不连(malnourished(malnourished nonunion)nonunion)，生物力学原因使骨折端接触，生物力学原因使骨折端接触过少。过少。特殊问题的康复第81页萎缩性骨不连萎缩性骨不连(atrophic nonunion)(atrophic nonunion)：骨断：骨断端硬化改变或者骨质降低。端硬化改变或者骨质降低。感染性骨不连感染性骨不连(infected nonunion)(infected nonunion)是骨不是骨不连中最难处理一个形式。连中最难处理一个形式。滑膜性假关节滑膜性假关节(synovial pseudarthrosis)(synovial pseudarthrosis)髓腔被滑膜样组织封闭，形成假关节囊。髓腔被滑膜样组织封闭，形成假关节囊。特殊问题的康复第82页（三）诊（三）诊 断断骨折端有异常活动、疼痛、畸形与肌萎缩骨折端有异常活动、疼痛、畸形与肌萎缩骨传导音降低症状与体征骨传导音降低症状与体征X X线片检验示骨折端有间隙、骨折端硬化线片检验示骨折端有间隙、骨折端硬化骨髓腔造影技早期诊疗骨髓腔造影技早期诊疗 高分辨率高分辨率CTCT也可用于骨不连早期诊疗也可用于骨不连早期诊疗特殊问题的康复第83页三、康复评定骨折愈合分为三期骨折愈合分为三期:血肿机化期血肿机化期原始骨痂形成期原始骨痂形成期骨痂塑性期骨痂塑性期特殊问题的康复第84页一期愈合：一期愈合：一期愈合指是在骨折端间隙极为微小时，一期愈合指是在骨折端间隙极为微小时，新生哈氏系统可由一个骨折端直接进入新生哈氏系统可由一个骨折端直接进入另一个骨折端。另一个骨折端。直接由软骨内骨化完成骨愈合，以后极直接由软骨内骨化完成骨愈合，以后极少需要塑形。少需要塑形。特殊问题的康复第85页在松质骨线形骨折，当骨折断端稳定，在松质骨线形骨折，当骨折断端稳定，对合好，无移位时，不附加机械性固对合好，无移位时，不附加机械性固定就能愈合。定就能愈合。特殊问题的康复第86页二期愈合：二期愈合：二期愈合方式为间接性二期愈合方式为间接性即在骨折端无接触或间隙较大情况下，即在骨折端无接触或间隙较大情况下，预先形成含成骨组织肉芽组织和暂时性预先形成含成骨组织肉芽组织和暂时性骨痂骨痂永久性愈合永久性愈合特殊问题的康复第87页临床愈合：临床愈合：指是局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活动指是局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活动X X线片显示骨折线含糊，有连续性骨痂经过骨线片显示骨折线含糊，有连续性骨痂经过骨折线折线外固定解除后伤肢能满足以下要求外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举上肢能向前平举1kg1kg重量达重量达1 1分钟。分钟。下肢能不扶拐杖在平地连续性走下肢能不扶拐杖在平地连续性走3 3分钟分钟,并并 不少于不少于3030步。连续观察两周骨折处不变步。连续观察两周骨折处不变 形。形。特殊问题的康复第88页骨折牢靠愈合：骨折牢靠愈合：指骨折端被牢靠板状骨代替。指骨折端被牢靠板状骨代替。X X线片显示出骨折线完全消失，愈合牢靠，线片显示出骨折线完全消失，愈合牢靠，承受应力时无疼痛。承受应力时无疼痛。特殊问题的康复第89页四、康复治疗骨不连康复治疗最终目标：骨不连康复治疗最终目标：准确复位，闭合断端间隙，固定可靠。准确复位，闭合断端间隙，固定可靠。充分植骨，或诱导成骨，促进断端血运重充分植骨，或诱导成骨，促进断端血运重 建。确保骨折愈合过程顺利。建。确保骨折愈合过程顺利。纠正畸形，消除感染，物理治疗促进骨折纠正畸形，消除感染，物理治疗促进骨折端愈合，经过运动训练最终恢复功效。端愈合，经过运动训练最终恢复功效。特殊问题的康复第90页 康复治疗主要针对促进骨折愈合，康复治疗主要针对促进骨折愈合，增强和恢复正常功效为目标。采取物理治增强和恢复正常功效为目标。采取物理治疗和运动训练结合方式，如植入性直流电疗和运动训练结合方式，如植入性直流电刺激、非侵入性诱发或电感偶联刺激、低刺激、非侵入性诱发或电感偶联刺激、低频超声有促进新鲜骨折愈合作用，功效性频超声有促进新鲜骨折愈合作用，功效性低负荷训练，有利于到达治疗目标。低负荷训练，有利于到达治疗目标。特殊问题的康复第91页1.1.骨折复位与固定骨折复位与固定对骨折端对位不良者需要做深入处理。对骨折端对位不良者需要做深入处理。骨折端对位良好，若有软组织间隔在断端骨折端对位良好，若有软组织间隔在断端时，无须做广泛切除，要保留主要骨折块时，无须做广泛切除，要保留主要骨折块骨膜、骨痂和纤维组织，保护骨折端血液骨膜、骨痂和纤维组织，保护骨折端血液供给和对合部位稳定性，采取植骨使骨折供给和对合部位稳定性，采取植骨使骨折端连接后骨折端之间纤维组织和骨痂骨化。端连接后骨折端之间纤维组织和骨痂骨化。特殊问题的康复第92页大多数长骨移位型骨不连应用钢板固定，大多数长骨移位型骨不连应用钢板固定，切开复位、植骨及带锁钢板固定手术可提切开复位、植骨及带锁钢板固定手术可提升骨不连疗效。升骨不连疗效。特殊问题的康复第93页外固定架治疗：外固定架在治疗骨不连中外固定架治疗：外固定架在治疗骨不连中是非常有效方法，尤其是在伴有骨缺损、是非常有效方法，尤其是在伴有骨缺损、短缩或畸形时。外固定架可作为暂时或最短缩或畸形时。外固定架可作为暂时或最终固定方法，其优点是相对创伤较小，不终固定方法，其优点是相对创伤较小，不干扰骨不连处周围软组织，能纠正畸形并干扰骨不连处周围软组织，能纠正畸形并提供稳定外固定。联合使用外固定架和植