血栓和止血临床应用专家讲座.pptx

血栓与止血血栓与止血血栓和止血临床应用第1页二、血管壁检测二、血管壁检测（一）毛细血管抵抗力试验【原理】毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test，CRT）又称毛细血管脆性试验或束臂试验。CRP是在手臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，检验一定范围内新出现出血点数目来预计血管壁完整性及其脆性。血管壁完整性和脆性与其结构和功效、血小板量和质以及血浆vWF等原因相关。假如上述原因有缺点，血管壁脆性和通透性增加，新出血点则增多。血栓和止血临床应用第2页血栓和止血临床应用第3页Tests of thrombus and haemostasis血血 栓栓 和和 止止 血血 检检 验验CRT(capillary resistance test)血栓和止血临床应用第4页（一）CRT试验【参考值】5cm直径圆圈内新出血点数目：男性小于5个；女性及儿童小于10个。【临床意义】新出血点数目超出正常为阳性。见于：血管壁结构和（或）功效缺点，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及其它血管性紫癜；血小板量和（或）质异常，如原发性和继发性血小板降低症、血小板增多症、先天性（遗传性）和取得性血小板功效缺点症；血管性血友病血栓和止血临床应用第5页（二）出血时间测定（BT）【原理】在一定条件下，将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停顿所需时间【参考值】出血时间测定器法：6.92.1min，超出9min为异常，当前推荐用此法作为BT检测方法。【临床意义义】BT延长见于：血小板显著降低，如原发性或继发性血小板降低性紫癜；血小板功效异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征；严重缺乏血浆一些凝血因子，如vWD、DIC；血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；药品干扰，如服用乙酰水杨酸，双嘧达莫（潘生丁）等。血栓和止血临床应用第6页血栓和止血临床应用第7页血栓和止血临床应用第8页血管壁诊疗试验1.血管性血友病因子抗原和活性2.血浆6-酮-前列腺素F13.血浆血栓调整蛋白抗原测定4.血浆内皮素-1测定。血栓和止血临床应用第9页1.血管性血友病因子抗原（VWF：Ag)血栓和止血临床应用第10页2.血管性血友病因子活性血栓和止血临床应用第11页3.血浆6-酮-前列腺素F1血栓和止血临床应用第12页4.血浆血栓调整蛋白抗原测定血栓和止血临床应用第13页三、血小板检测三、血小板检测（一）血小板计数【原理】当前多用自动化血细胞分析仪检测。【参考值】（100-300）109/L。【临床意义】1、血小板降低 PC低于100109/L称为血小板降低。经起血小板降低原因有血小板生成障碍：见于再生障碍性贫血。血小板破坏东消耗增多：见于原发性血小板降低性紫癜（ITP）。血小板分布异常：如脾肿大。2、血小板增多：血小板数超出400109/L称为血小板增多。原发性增多：见于骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞白血病。反应性增多：见于急性感染。血栓和止血临床应用第14页血小板降低性紫癜患者皮肤表面淤癍血栓和止血临床应用第15页二、其它血小板检测试验血小板相关免疫球蛋白测定血小板黏附试验血小板聚集试验血小板相关因子检测血栓和止血临床应用第16页血小板相关免疫球蛋白测定血栓和止血临床应用第17页血小板黏附试验血栓和止血临床应用第18页血小板聚集试验血栓和止血临床应用第19页血小板相关因子检测血栓和止血临床应用第20页血栓和止血临床应用第21页四、凝血因子检测四、凝血因子检测（一）凝血时间测定（CT）【原理】凝血时间（clotting time，CT）测定即是将静脉血液放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需时间。本试验是反应内源凝血系统各凝血因子总凝血状态筛选试验。【参考值】普通试管法为4-12min，当前少和，基本上已被APTT取代。【临床意义】1、CT延长 见于、显著降低，如A、B型血友病、因子缺乏症；凝血酶原重度降低，如严重肝损伤等；纤维蛋白原严重降低；应用肝素、口服抗凝药时；纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；循环抗凝物质增加。2、CT缩短 见于高凝状态。血栓和止血临床应用第22页血栓和止血临床应用第23页凝血酶原时间（PT）原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：1113秒血栓和止血临床应用第24页11-13血栓和止血临床应用第25页血栓和止血临床应用第26页血栓和止血临床应用第27页世界卫生组织将人脑凝血活酶标准品作为制备不一样起源凝血活酶参考物，ISI表示标准品与每一批凝血活酶PT校正曲线斜率，越小试剂越敏感国际敏感指数ISI血栓和止血临床应用第28页凝血酶原时间（PT）临床意义：延长见于：凝血因子缺乏：、缺乏，维生素K缺乏，纤溶亢进，口服抗凝剂，异常增加等。缩短见于：高凝状态如DIC高凝期，心肌梗死等。血栓和止血临床应用第29页活化部分凝血活酶时间(APTT）原理：取抗凝血浆，用激活剂激活因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：3143秒血栓和止血临床应用第30页血栓和止血临床应用第31页活化部分凝血活酶时间(APTT）临床意义：延长见于内源性凝血路径各因子缺乏，另外也是监测肝素和诊疗狼疮抗凝物惯用试验。缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。血栓和止血临床应用第32页血栓和止血临床应用第33页纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定参考值：24g/L.临床意义：1.增高：炎症。心血管疾病。糖尿病。恶性肿瘤。2.减低：肝脏疾病。DIC。遗传性异常纤维蛋白原血症。遗传性无纤维蛋白原血症。血栓和止血临床应用第34页单个凝血因子测定方法免疫学法：抗原、抗体反应凝固法：使用乏因子血浆，观察待测血浆所含因子活性相当于正常人活性百分比血栓和止血临床应用第35页凝固法测定单个因子活性原理血栓和止血临床应用第36页生理性和病理性抗凝物测定AT-测定：活性、含量原理：血栓和止血临床应用第37页临床意义：增高：血友病、白血病和AA等急性出血期及口服抗凝药品治疗。降低：各种先天性及取得性AT-缺乏症，血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏病等。血栓和止血临床应用第38页生理性和病理性抗凝物测定PC测定：活性及含量测定临床意义：降低：先天性及取得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。血栓和止血临床应用第39页五、纤溶活性检测五、纤溶活性检测（一）血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验【原理】血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test，3P试验）：FDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见纤维状物，为阳性【参考结果】阴性血栓和止血临床应用第40页血栓和止血临床应用第41页3P试验【临床意义】1、阳性 见于DIC早、中期，但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。2、阴性 见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症，也有假阴性。血栓和止血临床应用第42页五、纤溶活性检测五、纤溶活性检测（二）血浆凝血酶时间（TT）测定【原理】受检血浆中加入标准化凝血酶后，在凝血酶作用下，纤维蛋白原变成纤维蛋白，使血浆凝固所需时间【参考结果】16-18s血栓和止血临床应用第43页（TT）测定临床意义：延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在。血栓和止血临床应用第44页纤溶活性检测血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定血栓和止血临床应用第45页血栓和止血临床应用第46页D-D二聚体临床意义D D二聚体是交联纤维蛋白特异性降解产物。其生二聚体是交联纤维蛋白特异性降解产物。其生成或增高反应了凝血和纤溶系统激活。成或增高反应了凝血和纤溶系统激活。临床意义：临床意义：1.1.伴随伴随D-DD-D升高疾病有：升高疾病有：DVTDVT，DICDIC，心血管疾病，心血管疾病，恶性肿瘤，手术，创伤后，溶栓治疗后，脑血管恶性肿瘤，手术，创伤后，溶栓治疗后，脑血管疾病，严重感染，妊娠，先兆子痫，慢性肝病等。疾病，严重感染，妊娠，先兆子痫，慢性肝病等。2.D-D2.D-D检测临床应用：继发性纤溶阳性或升高。检测临床应用：继发性纤溶阳性或升高。而原发性纤溶阴性或不升高。较而原发性纤溶阴性或不升高。较FDPFDP、3P3P试验更试验更敏感特异。敏感特异。血栓和止血临床应用第47页血栓和止血临床应用第48页检测项目标选择和应用血栓和止血临床应用第49页一、一、检测出血性疾病检测出血性疾病 一期止血缺点筛选试验一期止血缺点筛选试验:BT,PLT:BT,PLT二期止血缺点筛选试验二期止血缺点筛选试验:PT,APTT:PT,APTT纤溶过分所致出血筛选试验纤溶过分所致出血筛选试验:FDP,D-D:FDP,D-D血栓和止血临床应用第50页一期止血缺点BT及PLT都正常：正常人，单纯血管壁通透性和脆性增加紫癜，如过敏性紫癜BT延长，PLT降低：多数因为血小板数量降低所致血小板降低性紫癜，如原发性或继发性血小板降低性紫癜BT延长，PLT增加：多数为血小板数量增多所致血小板增多症，多见于原发性或继发性血小板增多症BT延长，PLT正常：多数因为血小板功效异常或一些凝血因子缺乏所致出血性疾病，如血小板无力症血栓和止血临床应用第51页内源性凝血路径内源性凝血路径 外源性凝血路径外源性凝血路径 TF +Ca2+TF+Ca2+PF3 共共 同同+Ca2+PF3 途途 径径血栓和止血临床应用第52页部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）APTT延长延长 PT延长延长 APTT，PT延长延长FVIII，FIX，FXI测定测定 FVIII FIX 正常正常 HA HB FXI缺乏缺乏 FVII测定测定FII，FV，FX纤维蛋白原缺乏纤维蛋白原缺乏凝血酶时间凝血酶时间 正常正常 异常异常FII，FV，FX 纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定 正常正常 异常异常 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症 二期止血异常试验诊疗二期止血异常试验诊疗血栓和止血临床应用第53页纤维蛋白溶解综合征FDP和DD均正常：纤溶活性正常，临床出血症状可能与原发性或继发性纤亢无关FDP阳性，DD阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，纤维蛋白未被降解，即原发性纤亢FDP阴性，DD阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，纤维蛋白原未被降解，即继发性纤亢FDP和DD均阳性：见于纤维蛋白和纤维蛋白原都被降解，见于继发性纤亢血栓和止血临床应用第54页临床应用血栓和止血临床应用第55页一、溶栓疗法试验室监测惯用溶栓药品有链激酶SK，尿激酶UK，r-tPA,等在长时间应用（2小时）应进行血液检测。惯用指标为TT，APTT，维持1.52.5倍。而FBG仅作参考，普通要求不低于0.51.0g/L,与溶栓治疗相关性差。血栓和止血临床应用第56页二、抗栓治疗试验室监测一、静脉肝素监测小剂量无需检测。皮下注射需在46小时监测。APTT是静脉肝素监测首选指标。特点：简便，快速，敏感，实用。目标：正常对照1.5-2.5倍。缺点：各种APTT试剂对肝素敏感性差异较大。APTT是反应血浆总凝固性，受血中内源性凝血系统各因子含量和一些抗凝物质影响而致测定结果不准确。在血样中若因试验操作激活了血小板，释放PF4中和肝素，使APTT结果不准确。血栓和止血临床应用第57页二、抗栓治疗试验室监测二、口服抗凝药（华法林）INR监测1.预防深静脉栓塞1.5-2.52。深静脉血栓治疗2.0-2.53。心肌梗死2.5-3.04。心瓣膜置换2.5-3.05。动脉血栓2.5-3.0血栓和止血临床应用第58页三、用于手术前止血功效判断三、用于手术前止血功效判断APTTAPTTPTPTBPCBPC(仔细问询病史仔细问询病史)血栓和止血临床应用第59页四、用于药品治疗监测四、用于药品治疗监测治治疗疗药药品品引引发发临临床床出出血血症症状状，常常见见于于使使用用抗抗凝凝药药、溶溶血血栓栓药药、抗抗血血小小板板功功效效药药和和蛇蛇毒毒类类药药品品等等过过量量时时。所所以以，应应用用该该类类药药品品时，必须要作试验性监测。时，必须要作试验性监测。血栓和止血临床应用第60页DIC诊疗试验选择和应用 弥漫性血管内凝血（DIC）是由各种致病原因造成全身微血管内微血栓形成，消耗大量血小板和凝血因子，并引发继发性纤溶亢进，造成血栓出血综合征。血栓和止血临床应用第61页血栓和止血临床应用第62页血栓和止血临床应用第63页 临床表现有高凝期及低凝期、出血期 临床诊疗：存在易致DIC基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功效衰竭，反抗凝治疗有效。血栓和止血临床应用第64页DIC试验诊疗标准PLT100109/L或进行性下降FIB20mg/L或DD阳性PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上AT-60%或PC活性降低血浆纤溶酶原抗原（PLG:AG）200mg/L:C80ng/L或TM增加两倍以上血栓和止血临床应用第65页历史记载：公元前犹太人法典中即有相关血友病记载。近代欧洲王室之间相互通婚，造成各国王室中血友病患者高发。血栓和止血临床应用第66页血栓和止血临床应用第67页血友病FVIIIFVIII，FIXFIX基因缺点基因缺点自发出血，常在负重大关节腔和负重自发出血，常在负重大关节腔和负重肌肉群里，形成假瘤肌肉群里，形成假瘤APTTAPTT延长，延长，PTPT正常正常FVIIIFVIII，FIXFIX活性减低活性减低血栓和止血临床应用第68页血液流变学检测血液流变学是利用物理化学伎俩研究血液中细胞成份与血浆成份在宏观和微观下变形和流动特征，也是研究与血液直接接触血管结构流变特征。血栓和止血临床应用第69页血液流变学检测项目1、全血、血浆粘度测定 毛细管法：泊肃儿定律，全血、血浆经过一定长度玻璃毛细管所需时间与等体积生理盐水所需时间比值，分别为血液、血浆黏度。血栓和止血临床应用第70页 2、红细胞变形性测定 红细胞经过5微米直径孔膜所需时间，算 出红细胞滤过指数，指数越高，红细胞变形性越差。3、红细胞电泳时间测定 红细胞表面带负电荷，在电场作用下，红细胞向正电荷移动，称为红细胞电泳。血栓和止血临床应用第71页血液流变学意义：当血液流动性和粘滞性发生异当血液流动性和粘滞性发生异常。血流迟缓、停滞和阻断，常。血流迟缓、停滞和阻断，可致血液循环障碍，组织缺氧、可致血液循环障碍，组织缺氧、缺血，引发一系列病理改变或缺血，引发一系列病理改变或疾病。所以；检测全血粘度、疾病。所以；检测全血粘度、血浆粘度、红细胞变性等有主血浆粘度、红细胞变性等有主要意义。要意义。血栓和止血临床应用第72页病例分析罗xx，男，15岁，学生。现病史：因双膝关节肿胀、疼痛两天入院。入院前因做双杠运动后双膝关节疼痛，继而肿胀；当地医院按外伤给与止痛、消炎并 外敷伤湿止痛膏药无效，故来我院求治。既往史：自幼年起经常于活动或轻微损伤后出现皮肤血肿，有时关节轻微肿胀；经输血、止血后可缓解。家族史：母亲家族中有类似患者。体 检;T 36.6、P 98次/分、R 20次/分、Bp120/80mmHg。普通情况良好，轻度贫血貌，巩膜无黄然，皮肤无出血点。心肺未见异常；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。余无异常。试验室检验：血液普通检验 HGB88g/L，RBC2.91012/LWBC11109/L，S0.65,St0.03PLT220109/L止血凝血检验 CT15分，APTT84秒，PT12秒，TT16秒，BT6分血栓和止血临床应用第73页思索1.你认为该患应考虑为哪方面疾病？2.初步诊疗是什么？诊疗依据是什么？3.为了深入明确诊疗，还应做那些试验室检验？血栓和止血临床应用第74页分析1.结合临床和试验室检验，该患应考虑为止血凝血异常疾病。2.初步诊疗是血友病（伴失血性贫血）诊疗依据是：（1）临床表现：青少年男性；既往有运动后或外伤后皮肤和关节血肿，输血止血后可缓解母亲家族中有类似患者（2）体格检验体格检验 普通情况良好，轻度贫血貌，膝关节肿胀，不红不热（3）外周血检验 RBC、HGB轻度降低（轻度贫血）；PLT正常（4）止血凝血检验 CT、APTT均延长，PT、TT、BT均正常提醒为内源性凝血路径凝血因子异常3.为了深入明确是哪种因子异常，还应做以下检验：（1）因子、活性测定（2）vWF测定血栓和止血临床应用第75页血栓和止血临床应用第76页