重症医学资质培训5c)创伤救治.pptx

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后机体反应及生命支持创伤后机体反应及生命支持 -多发创伤病人的救治多发创伤病人的救治四川大学华西医院四川大学华西医院 康焰康焰 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009目的要求目的要求掌握创伤后应激反应的概念及机体病理生理改变。掌握创伤后应激反应的概念及机体病理生理改变。熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义。熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义。熟悉常用创伤评分方法。熟悉常用创伤评分方法。掌握创伤病人的早期评估方法及处理原则。掌握创伤病人的早期评估方法及处理原则。2重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009病例病例男性，男性，3030岁，因岁，因“地震压砸伤后地震压砸伤后1414天，右股骨髁上截天，右股骨髁上截肢术后肢术后1010+天天”入院。入院。当地医院诊断：当地医院诊断：行行“右股骨髁上截肢术右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后，予抗感染，床旁血透，后转入华西医院骨科。转入华西医院骨科。予抗感染，予抗感染，CRRTCRRT，补充白蛋白、营养支持等治疗，病，补充白蛋白、营养支持等治疗，病情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至68%68%，行气管，行气管插管后转入插管后转入ICUICU。挤压综合征挤压综合征右小腿挤压伤坏死右小腿挤压伤坏死双臀部皮肤坏死双臀部皮肤坏死左足、大腿皮肤坏死左足、大腿皮肤坏死急性急性肾功能衰竭肾功能衰竭肝功损害肝功损害重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009查体查体T T：3939，P P：136 136 次次/分，分，R R：2626次次/分，分，BP 164/88mmHgBP 164/88mmHg神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-）专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物。脓性分泌物。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009 入院时入院时 入院后三天入院后三天入院后三天血气入院后三天血气PHPH7.417.41POPO2 2 6262FiOFiO2 260%60%PCOPCO2 23232生化生化白蛋白白蛋白17.317.3g/Lg/L总胆红素总胆红素6666umol/L umol/L 血尿素氮血尿素氮24.9124.91mmol/Lmmol/L血肌酐血肌酐464.6464.6umol/Lumol/L血糖血糖1414mmol/Lmmol/L肌酸激酶肌酸激酶51005100IU/LIU/L甘油三脂甘油三脂2.52.5mmol/Lmmol/L胆固醇胆固醇5.45.4mmol/Lmmol/L血钠血钠130130mmol/Lmmol/L血钾血钾5.15.1mmol/Lmmol/L血常规血常规白细胞白细胞13.4413.4410109 9/L/L中性粒中性粒93.593.5%血小板血小板707010109 9/L/L血红蛋白血红蛋白8989g/Lg/L实验室与影像实验室与影像重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009 人体受到外力打击造成某些组织损害和人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤。机能障碍称为创伤。创伤创伤重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制约约适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合合过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能损伤应，甚至引发器官功能损伤 创伤后应激反应创伤后应激反应重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009神经神经-体液反应体液反应 创伤刺激创伤刺激传入中枢传入中枢交感肾上腺髓交感肾上腺髓质系统兴奋质系统兴奋各种应激各种应激激素释放激素释放产生各种生理效应产生各种生理效应HPAHPA轴兴奋轴兴奋创伤后机体的病理生理变化创伤后机体的病理生理变化重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后下丘脑创伤后下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴反应肾上腺轴反应重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009第一期第一期 :“:“退潮期退潮期”（ebb phaseebb phase）或称休克期）或称休克期 生命活动受到抑制生命活动受到抑制,持续数小时到持续数小时到1-21-2日日第二期第二期 :“:“涨潮期涨潮期”(flow phase)(flow phase)或称高代谢期或称高代谢期 生命活动的复苏生命活动的复苏 创伤后代谢的变化创伤后代谢的变化 创伤后机体的病理生理变化创伤后机体的病理生理变化重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后代谢的变化创伤后代谢的变化 -(-(糖代谢糖代谢)血糖增高血糖增高糖异生增强糖异生增强肝糖原和肝糖原和肌糖原分解肌糖原分解转化为葡萄糖转化为葡萄糖机体摄取机体摄取利用葡萄糖利用葡萄糖的能力下降的能力下降胰岛素胰岛素抵抗抵抗重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后代谢的变化创伤后代谢的变化 -(-(脂代谢脂代谢)脂肪氧化脂肪氧化供能增加供能增加脂血症脂血症体重下降体重下降脂肪分解脂肪分解碳水化合物的呼吸商碳水化合物的呼吸商=1.0=1.0脂肪的呼吸商脂肪的呼吸商=0.7=0.7健康人的呼吸商健康人的呼吸商=0.83=0.83重症创伤患者的呼吸商重症创伤患者的呼吸商=0.7=0.7重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后代谢的变化创伤后代谢的变化 -(-(蛋白质代谢蛋白质代谢)体重减轻体重减轻肌肉丢失肌肉丢失丙氨酸丙氨酸（葡萄糖前体）（葡萄糖前体）谷氨酰胺谷氨酰胺（谷胱甘肽前体）（谷胱甘肽前体）蛋白质分解蛋白质分解（肌肉蛋白为主）（肌肉蛋白为主）伤口愈合减慢伤口愈合减慢恢复期延长恢复期延长供能供能维持免疫细胞维持免疫细胞及肠细胞功能及肠细胞功能重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009出汗出汗呼吸呼吸 频率频率摄入不摄入不足足、丢失丢失发热发热补液补液水分水分丢失丢失钠离子钠离子重分布重分布机体代谢机体代谢内生水内生水ALD ADH 水钠水钠储留储留低钠低钠血症血症创伤后代谢的变化创伤后代谢的变化 -(-(水电解质代谢水电解质代谢)重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后代谢的变化创伤后代谢的变化 -(-(水电解质代谢水电解质代谢)高钾血症高钾血症组织细组织细胞破坏胞破坏血肿血肿吸收吸收K+细胞细胞外转移外转移肾功能肾功能衰竭衰竭酸中毒酸中毒重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后代谢的变化创伤后代谢的变化 -(-(维生素代谢维生素代谢)抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少 需补充维生素需补充维生素伤口愈合伤口愈合需维生素需维生素A A 凝血酶原凝血酶原的生成的生成需维生素需维生素K K皮质醇合成皮质醇合成需维生素需维生素C C 创伤代谢、修复创伤代谢、修复需维生素需维生素B B、C C 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后应激！创伤后应激！白蛋白白蛋白17.317.3g/Lg/L血糖血糖1414mmol/Lmmol/L血钠血钠130130mmol/L mmol/L 血钾血钾5.15.1mmol/Lmmol/L-总胆红素总胆红素6666umol/L umol/L 血肌酐血肌酐464.6464.6umol/Lumol/L血尿素氮血尿素氮24.9124.91mmol/Lmmol/L甘油三脂甘油三脂2.52.5mmol/Lmmol/L胆固醇胆固醇5.45.4mmol/Lmmol/L患者的生化改变患者的生化改变重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变创伤后脏器功能改变 -(循环系统循环系统)神经体液神经体液调节调节 休克休克未纠正未纠正代偿维持代偿维持循环稳定循环稳定早期：早期：失血失液失血失液心脏损伤心脏损伤低血容量低血容量晚期：晚期：心泵衰竭心泵衰竭心律失常心律失常感染性休克感染性休克心率加快心率加快外周血管收缩外周血管收缩间质外液回渗间质外液回渗水排出减少水排出减少创伤致中枢及创伤致中枢及周围循环障碍周围循环障碍重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变创伤后脏器功能改变 -(呼吸系统呼吸系统)各种各种损伤因子损伤因子肺毛细血管肺毛细血管通透性通透性肺泡上皮和肺泡上皮和血管内皮细胞血管内皮细胞的损害的损害 肺水肿肺水肿肺泡表面肺泡表面活性物质活性物质肺顺应性肺顺应性肺不张肺不张ARDS重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变创伤后脏器功能改变 -(胃肠道胃肠道)应激性溃疡应激性溃疡胃肠血管胃肠血管 收缩收缩胃肠黏膜胃肠黏膜 缺血缺血 交感肾上腺交感肾上腺髓质系统兴奋髓质系统兴奋 胃肠黏膜上胃肠黏膜上皮细胞损害皮细胞损害 胃肠功能胃肠功能 障碍障碍粘膜屏障粘膜屏障 破坏破坏细菌移位细菌移位重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变创伤后脏器功能改变 -(肝脏肝脏)肝功改变肝功改变SIRS缺血与再缺血与再灌注损伤灌注损伤 直接损伤直接损伤感染感染间接损伤间接损伤其他损伤其他损伤药物药物输血输血 肝脏基础疾病肝脏基础疾病重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变创伤后脏器功能改变 -(泌尿系统泌尿系统)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭创伤性创伤性 休克休克 肾素和血肾素和血管紧张素管紧张素肾缺血肾缺血肾小球前肾小球前动脉收缩动脉收缩肾间质肾间质水肿水肿滤液返滤液返流扩散流扩散小管小管坏死坏死交感兴奋交感兴奋重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变创伤后脏器功能改变 -(血液系统血液系统)外周血白细胞数目增多，核左移；血小板早期外周血白细胞数目增多，核左移；血小板早期数目可减少，数目可减少，4-54-5日后数量可达伤前日后数量可达伤前1.51.5倍倍严重者常伴有凝血障碍、凝血因子及凝血酶原严重者常伴有凝血障碍、凝血因子及凝血酶原减少减少创伤后创伤后DICDIC：凝血过度激活导致了纤维蛋白的凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同脏器引起微血管血栓；了生成和沉积，在不同脏器引起微血管血栓；了凝血因子和血小板的消耗增加；后期随着纤溶凝血因子和血小板的消耗增加；后期随着纤溶系统的激活，导致弥漫性出血系统的激活，导致弥漫性出血重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷力障碍、幻觉、烦躁或昏迷创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（post-traumatic stress post-traumatic stress disorder,PTSDdisorder,PTSD），以三组症状为特征，即对创），以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。大约和长期的觉醒度增高。大约10%10%的患者会发生的患者会发生创伤后脏器功能改变创伤后脏器功能改变 -(中枢神经系统中枢神经系统)重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高，非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高，趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力降功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力降低。低。特异性改变：创伤后血清免疫球蛋白和补体水平特异性改变：创伤后血清免疫球蛋白和补体水平降低，后期细胞免疫亦受到抑制，增加了严重创降低，后期细胞免疫亦受到抑制，增加了严重创伤后患者感染的可能。伤后患者感染的可能。创伤后脏器功能改变创伤后脏器功能改变 -(免疫系统免疫系统)重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009 该例患者该例患者 的脏器功能。的脏器功能。ARDS急性肾功衰急性肾功衰。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009血总胆红素血总胆红素血肌酐血肌酐创伤后生理指标变化创伤后生理指标变化重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤的评估创伤的评估 及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。测转归及评估治疗效果。常用的评分方法：常用的评分方法：格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(glascow coma scale,GCS)(glascow coma scale,GCS)创伤评分创伤评分(trauma scale,TS)(trauma scale,TS)CRAMSCRAMS评分评分CirculationCirculationRespirationRespirationAbdomenAbdomenMotionMotionSpeechSpeech重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009格拉斯哥昏迷（格拉斯哥昏迷（GCS)GCS)评分评分项目 临床表现分值 伤情分型睁眼睁眼（EYEEYE）自己睁眼自己睁眼 呼叫时睁眼呼叫时睁眼疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 4 43 32 21 1 轻型：轻型：1315 1315分分意识障碍在意识障碍在20min20min以内以内言语反应言语反应（VIBVIB）正常正常有错语有错语词不达意词不达意不能理解不能理解无语言无语言 5 54 43 32 21 1 中型：中型：912912分分意识障碍在意识障碍在20min20min至至6 6小时小时非偏瘫侧运动非偏瘫侧运动反应反应（M M）正常（服从命令）正常（服从命令）疼痛时能拨开医生的手疼痛时能拨开医生的手疼痛时逃避反应疼痛时逃避反应疼痛时呈屈曲状态疼痛时呈屈曲状态疼痛时呈伸展状态疼痛时呈伸展状态无运动无运动 6 65 54 43 32 21 1 重型：重型：3 83 8分分伤后昏迷至少六小时以上伤后昏迷至少六小时以上或伤后或伤后2424小时内意识情况小时内意识情况恶化再次昏迷者恶化再次昏迷者重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤评分创伤评分（TS)TS)呼吸呼吸(次次/分分)呼吸幅度呼吸幅度收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)毛细血管充盈毛细血管充盈GCSGCS总分总分等级等级积分积分等级等级积分积分等级等级积分积分等级等级积分积分等级等级积分积分101024244 4正常正常 1 190904 4正常正常2 2141415155 5252535353 3浅或困难浅或困难 0 0707090903 3迟缓迟缓1 1111113134 435352 2505069692 2无无0 08 810103 310101 150501 15 57 72 20 00 00 00 03 34 41 1 主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未未涉及解剖、年龄及伤前健康状况等。主要适用于院前事故现场涉及解剖、年龄及伤前健康状况等。主要适用于院前事故现场急救分类拣送。急救分类拣送。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009CRAMSCRAMS评分评分 参数参数2 21 10 0循环循环毛细血管充盈正常毛细血管充盈正常(sBP13.3Kpa)(sBP13.3Kpa)毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓(13.3SBP11.4(13.3SBP11.4）毛细血管无充盈毛细血管无充盈(sBP11.4Kpa)(sBP3535次次/分分无自主呼吸无自主呼吸胸腹胸腹均无压痛均无压痛胸或腹压痛胸或腹压痛连枷胸、板状腹或连枷胸、板状腹或深穿刺伤深穿刺伤运动运动遵嘱动作遵嘱动作只有疼痛反应只有疼痛反应无反应无反应语言语言回答切题回答切题错乱、语无伦次错乱、语无伦次发音听不清或不能发音听不清或不能发音发音CRAMSCRAMS分级：分级：9-109-10分：轻伤；分：轻伤；8-78-7分：重伤；分：重伤；=6=6分：极重伤分：极重伤重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009气管插管呼吸支持气管插管呼吸支持补液、输血、血管活性药物维持血压补液、输血、血管活性药物维持血压加压止血加压止血患者体征基本平稳患者体征基本平稳Po2:80mmHg，BP:128-132/60-70mmHg创伤的早期救治原则创伤的早期救治原则 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤的早期救治原则创伤的早期救治原则 抓住创伤救治抓住创伤救治“黃金黃金1 1小时小时”先救治后诊断或边救治边诊断先救治后诊断或边救治边诊断VIPCVIPC计划计划 保证呼吸道通畅及给氧保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)(V,ventilation)补液及输血扩充血容量补液及输血扩充血容量(I,infusion)(I,infusion)监测心泵功能监测心泵功能(P,pulsation)(P,pulsation)紧急控制出血紧急控制出血(C,control bleeding)(C,control bleeding)重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009评估伤情，有的放矢评估伤情，有的放矢早期评估流程早期评估流程保证气道通畅和颈椎稳定。保证气道通畅和颈椎稳定。呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。保持循环稳定、控制出血。保持循环稳定、控制出血。活动丧失者，进行主要的神经系统检查与评估活动丧失者，进行主要的神经系统检查与评估充分检视伤者伤情。充分检视伤者伤情。注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前题下进一步检注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前题下进一步检查与处理。查与处理。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009进一步评估内容：进一步评估内容：头部及颅骨（包括耳部）损伤头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤颌面部损伤 颈部损伤颈部损伤 胸部损伤胸部损伤 腹部及骨盆损伤腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤四肢损伤 完善神经系统检查完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）？检视所有的管路（各种插管、引流管）？评估伤情，有的放矢评估伤情，有的放矢重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤的早期救治创伤的早期救治减少脏器继发损伤减少脏器继发损伤限制性液体复苏限制性液体复苏损伤控制损伤控制有效脏器功能支持！有效脏器功能支持！通畅气道、保障呼吸通畅气道、保障呼吸维持有效循环维持有效循环脑保护脑保护建立建立ICUICU主导下的多学科救治小组主导下的多学科救治小组重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009限制性液体复苏限制性液体复苏背景背景对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升可能会导致出血量增加和病死率上升原因原因血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓血栓 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血加重出血 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱功能，加重了内环境紊乱 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009限制性液体复苏限制性液体复苏策略策略容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏。行充分液体复苏。收缩压收缩压8090mmHg8090mmHg、平均动脉压、平均动脉压5060 mmHg5060 mmHg同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤减少脑组织灌注，加重损伤要权衡利弊选择治疗方案要权衡利弊选择治疗方案重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009损伤控制损伤控制背景背景对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差其结局往往很差 目的目的尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击情况，尽可能降低手术对机体的二次打击指征指征严重休克、低体温（严重休克、低体温（3535）、非外科性出血而存在凝）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（血功能障碍、严重酸中毒（pH7.18pH7.18）及耗时过长的手）及耗时过长的手术等术等 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009损伤控制损伤控制:三阶段原则三阶段原则第一阶段第一阶段早期简化手术早期简化手术着着重重止止血血、控控制制污污染染（如如阻阻止止空空腔腔脏脏器器泄泄漏漏）、解解除除颅颅内内高高压压等等危危及及生生命命的的紧紧急急情情况况、避避免免进进一一步损伤。步损伤。尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间 第二阶段第二阶段 ICU ICU中后继复苏治疗中后继复苏治疗纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍第三阶段第三阶段复苏治疗好转后再次进行确定复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术性修复重建手术重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至血管大出血，血压降至78/40mmHg78/40mmHg床旁压迫止血床旁压迫止血液体复苏液体复苏-限制性液体复苏限制性液体复苏介入血管栓塞介入血管栓塞重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脏器功能监测与支持脏器功能监测与支持-(-(循环系统循环系统)监测手段：监测手段：HR HR、BPBP、CVPCVP、PICCOPICCO等等液体治疗液体治疗:药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脏器功能监测与支持脏器功能监测与支持-(-(呼吸系统呼吸系统)气道管理：保持呼吸道通畅气道管理：保持呼吸道通畅维持血流动力学的稳定性，保证组织和器官灌注维持血流动力学的稳定性，保证组织和器官灌注及时采用正确的机械通气方式以改善通气和换气及时采用正确的机械通气方式以改善通气和换气功能，尽快纠正低氧血症功能，尽快纠正低氧血症保证循环稳定的同时，适当控制补液量，以减轻保证循环稳定的同时，适当控制补液量，以减轻肺水负荷肺水负荷引流痰液引流痰液抗感染抗感染营养支持营养支持重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脏器功能监测与支持脏器功能监测与支持-(-(消化系统消化系统)早期循环维持早期循环维持制酸治疗制酸治疗粘膜保护粘膜保护肠内营养支持肠内营养支持 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脏器功能监测与支持脏器功能监测与支持-(-(泌尿系统泌尿系统)监测小时尿量、小便常规、肾功监测小时尿量、小便常规、肾功保证肾脏灌注及最低限度的肾小球率过滤保证肾脏灌注及最低限度的肾小球率过滤清除血中毒物、炎症介质、调整内环境清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRTCRRT减少肾毒性药物使用减少肾毒性药物使用保证营养保证营养重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009 维持水电解质平衡维持水电解质平衡脑保护、体温控制脑保护、体温控制亚低温亚低温神经营养神经营养脏器功能监测与支持脏器功能监测与支持重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脏器功能监测与支持脏器功能监测与支持-(-(免疫系统免疫系统)应激剂量皮质醇应激剂量皮质醇免疫营养（精氨酸谷氨酰胺等）免疫营养（精氨酸谷氨酰胺等）血浆置换、内毒素清除血浆置换、内毒素清除控制血糖水平控制血糖水平重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症医师主导的多学科协作重症医师主导的多学科协作以以ICUICU为中心。为中心。组织、协组织、协调各专科开展重症创伤调各专科开展重症创伤救治。救治。骨科、烧伤整形科骨科、烧伤整形科普外、胸外科普外、胸外科感染科感染科血液科血液科重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009经治疗后患者情况经治疗后患者情况神志清醒神志清醒经口饮食经口饮食+肠内补充营养，肠内补充营养，全身营养状况良好，各全身营养状况良好，各器官功能稳定器官功能稳定双侧臀外侧部、双侧腰双侧臀外侧部、双侧腰部创面逐步愈合部创面逐步愈合创面仍有脓性分泌物，创面仍有脓性分泌物，但肉芽屏障建立良好，但肉芽屏障建立良好，体温低于体温低于38.538.5度，无寒度，无寒战，血象正常战，血象正常重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009应掌握创伤后机体的病理生理变应掌握创伤后机体的病理生理变化、器官功能改变，准确评估、化、器官功能改变，准确评估、及时救治。及时救治。稳定生命体征是创伤救治的首要稳定生命体征是创伤救治的首要任务任务脏器功能的保护和支持是创伤救脏器功能的保护和支持是创伤救治的核心治的核心清除坏死组织及感染源是减少器清除坏死组织及感染源是减少器官损伤及控制感染的关键官损伤及控制感染的关键以以ICUICU为平台的多学科协作是救治为平台的多学科协作是救治成功的重要保证成功的重要保证 要点要点重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009THE ENDTHE END谢谢！谢谢！