重症哮喘的现代诊疗.pptx

重症哮喘的现代诊疗一、重症哮喘的概况与概念 哮哮喘喘急急性性发发作作的的患患者者经经脱脱离离激激发发因因素素，给给予予适适当当的的治治疗疗后后多多可可控控制制其其发发作作。但但有有13病病情情得得不不到到控控制制的的重重症症哮哮喘喘患患者者，需需住住院院抢抢救救，约约占占哮哮喘喘患患者者住住院院病病例例的的10，其其病病死死率率高高达达938，成成为为重重要要的的呼呼吸吸系系统统急急诊诊疾疾病病之之一一。常常因因医医务务人人员员或或患患者者对对重重症症哮哮喘喘发发作作的的严严重重性性估估计计和和判判断断不不足足，造造成成不不及及时时就就诊和抢救，导致严重后果。诊和抢救，导致严重后果。重重症症哮哮喘喘是是指指哮哮喘喘严严重重急急性性发发作作，经经常常规规治治疗疗症症状状不不能能改改善善，继继续续恶恶化化或或伴伴严严重重并并发发症症者者。文文献献中中有有多多种种术术语语描描述述各各种种类类型型和和表表现现的的重重症症哮哮喘喘；如如哮哮喘喘持持续续状状态态（Status asthmaticus），潜潜在在致致死死性性哮哮喘喘（Potentially fatal asthma），难难治治性性急急性性重重症症哮哮喘喘（Severe acute intractable asthma），突突发发致致死死性性哮哮喘喘（Sudden-onset fatal asthma），突突发发窒窒息息性性哮哮喘喘（Sudden asphyxic asthma）。）。突突发发致致死死性性哮哮喘喘或或突突发发窒窒息息性性哮哮喘喘指指起起病病突突然然发发作作，迅迅速速恶恶化化，发发作作后后数数分分种种至至数数小小时时内内出出现现呼呼吸吸衰衰竭竭、昏昏迷迷甚至窒息和死亡。甚至窒息和死亡。二、重症哮喘发作的相关原因 （一一）致致喘喘因因素素持持续续存存在在 变变应应原原、刺刺激激性性物物质质或或其其它它致致喘喘因因素素持持续续存存在在，或或大大量量接接触触，使使变变态态反反应应性性炎炎症症越越来来越越重重，气道反应性越来越高，引起病情急剧恶化。气道反应性越来越高，引起病情急剧恶化。（二二）呼呼吸吸道道严严重重感感染染或或感感染染未未能能控控制制 病病毒毒、支支原原体体、衣衣原原体体及及细细菌菌引引起起的的呼呼吸吸道道感感染染可可使使支支气气管管粘粘膜膜充充血血、水水肿肿、分泌物增多与变稠，使一般支气管舒张剂难以奏效。分泌物增多与变稠，使一般支气管舒张剂难以奏效。（三三）支支气气管管痰痰栓栓形形成成，阻阻塞塞气气道道 患患者者出出汗汗淋淋漓漓、张张口口呼呼吸吸、食食欲欲差差、摄摄入入水水分分不不足足、应应用用利利尿尿剂剂等等原原因因使使体体内内水水分分大大量量丢丢失失，组组织织脱脱水水、痰痰液液变变稠稠，痰痰栓栓形形成成，阻阻塞塞大大小小气气道或并发肺不张。道或并发肺不张。（四四）对对平平喘喘药药失失敏敏（desensitization）长长期期、规规则则、单单一一应应用用2受受体体激激动动剂剂，导导致致2受受体体向向下下调调节节，表表现现为为对对药物失敏，气道反应性增高。药物失敏，气道反应性增高。（五五）反反常常性性（anomalous）、矛矛盾盾性性（Parodoxial）支支气气管管痉痉挛挛 亦亦由由过过量量使使用用2受受体体激激动动剂剂所所引引起起。可可能能的的机机制制：气气道道平平滑滑肌肌反反跳跳性性痉痉挛挛；异异丙丙肾肾上上腺腺素素的的代代谢谢产产物物所所致致；炎炎症症负负荷荷增增加加；受受体体下下调调；气气道道反反应应性性增增高。高。（六六）突突然然停停用用糖糖皮皮质质激激素素 主主要要是是激激素素依依赖赖型型哮哮喘喘。“反跳现象反跳现象”（七七）患患者者的的情情绪绪过过度度紧紧张张 一一方方面面通通过过大大脑脑皮皮层层和和植植物物神神经经反反射射加加重重支支气气管管痉痉挛挛，另另一一方方面面使使患患者者体体力力、精精力力得得不到休息和恢复而日渐衰弱。不到休息和恢复而日渐衰弱。（八八）对对平平喘喘药药物物的的反反应应性性降降低低 严严重重缺缺氧氧、二二氧氧化化碳碳潴潴留留、酸酸碱碱失失衡衡（特特别别是是酸酸中中毒毒）等等使使气气道道对对多多种种平平喘喘药药的的反应降低。反应降低。（九九）产产生生严严重重的的并并发发症症 气气胸胸、纵纵隔隔气气肿肿、心心功功能能不不全全等并发症使病情加重或持续。等并发症使病情加重或持续。（十十）对对病病情情缺缺少少适适当当的的评评估估与与监监护护 治治疗疗不不及及时时或或不不够够合理，致病情加重，治疗难度加大。合理，致病情加重，治疗难度加大。三、重症哮喘的病理及病理生理 重重症症哮哮喘喘患患者者的的支支气气管管粘粘膜膜及及粘粘膜膜下下组组织织严严重重水水肿肿和和嗜嗜酸酸细细胞胞浸浸润润、基基底底膜膜增增厚厚、粘粘液液腺腺增增生生肥肥大大、支支气气管管平平滑滑肌肌肥肥厚厚与与痉痉挛挛、肺肺泡泡过过度度膨膨胀胀。有有的的患患者者各各级级支支气气管管腔腔内充满大量粘稠的粘液栓。内充满大量粘稠的粘液栓。一一些些突突发发致致死死性性哮哮喘喘患患者者并并无无上上述述的的明明显显病病理理改改变变，其其严严重重的的气气道道炎炎症症反反应应是是由由中中性性粒粒细细胞胞介介导导的的。主主要要通通过过神神经经机机制制，神神经经敏敏感感性性增增高高的的严严重重气气道道高高反反应应性性所所引引起起的的支气管严重痉挛、水肿，导致气道突然闭塞、窒息。支气管严重痉挛、水肿，导致气道突然闭塞、窒息。上述病理改变，使气道阻力显著增加，通气功能严重损上述病理改变，使气道阻力显著增加，通气功能严重损害，害，PEFR和和FEV1明显下降，肺泡因气体潴留而过度充气扩明显下降，肺泡因气体潴留而过度充气扩张，使张，使FRC、RV、TLC和和RVTLC显著增加。在高功能残显著增加。在高功能残气量下进行呼吸，呼吸功增加，易使呼吸肌发生疲劳。同时气量下进行呼吸，呼吸功增加，易使呼吸肌发生疲劳。同时吸入气在肺内分布显著不均，血流分布亦不均，致通气与血吸入气在肺内分布显著不均，血流分布亦不均，致通气与血流灌注比例严重失调，出现低氧血症。粘液栓塞气道，肺小流灌注比例严重失调，出现低氧血症。粘液栓塞气道，肺小叶不张，弥散面积减少。低氧血症加重使呼吸加深加快，哮叶不张，弥散面积减少。低氧血症加重使呼吸加深加快，哮喘急性发作初期，通气代偿增加，可使喘急性发作初期，通气代偿增加，可使CO2排出增加，出现排出增加，出现低碳酸血症。但随着气道阻塞加重，气道陷闭，通气与血流低碳酸血症。但随着气道阻塞加重，气道陷闭，通气与血流比例失调加重，呼吸功进一步增加，呼吸肌疲劳，使低氧血比例失调加重，呼吸功进一步增加，呼吸肌疲劳，使低氧血症加重，并出现症加重，并出现CO2潴留（呼吸性酸中毒）。潴留（呼吸性酸中毒）。重症哮喘由于肺泡过度充气及胸腔内压增加，呼重症哮喘由于肺泡过度充气及胸腔内压增加，呼气期右心回心血量减少。吸气期回心血量增加，右心气期右心回心血量减少。吸气期回心血量增加，右心室充盈，室间隔左移，左心室充盈不完全，使吸气期室充盈，室间隔左移，左心室充盈不完全，使吸气期心排出量下降，出现奇脉。过度充气的肺泡压迫肺泡心排出量下降，出现奇脉。过度充气的肺泡压迫肺泡间毛细血管，低氧血症引起肺小动脉收缩，导致肺动间毛细血管，低氧血症引起肺小动脉收缩，导致肺动脉高压。脉高压。重症哮喘的病理生理如下图所示：重症哮喘的病理生理如下图所示：各种诱因各种诱因 气道炎症气道炎症 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿、粘液栓塞粘膜水肿、粘液栓塞 气道阻力气道阻力呼吸功呼吸功 气道狭窄气道狭窄 VO失调失调 肺泡通气肺泡通气氧耗量氧耗量 ，呼吸衰竭呼吸衰竭 低氧血症低氧血症呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 致命性心律失常致命性心律失常低氧血症低氧血症CO2潴留潴留 反应性肺动脉高压反应性肺动脉高压.四、重症哮喘发病的危险因素 1、曾经多次因重症哮喘住院治疗；、曾经多次因重症哮喘住院治疗；2、有哮喘严重发作应用机械通气治疗病史；、有哮喘严重发作应用机械通气治疗病史；3、对长期吸入激素治疗依从性差，未坚持吸入激素；、对长期吸入激素治疗依从性差，未坚持吸入激素；4、经常需要吸入、经常需要吸入 2受体激动剂以缓解症状，近期受体激动剂以缓解症状，近期吸入吸入2受体激动剂的明显增加，但对治疗反应差；受体激动剂的明显增加，但对治疗反应差；5、长期使用全身糖皮质激素，近期停药。、长期使用全身糖皮质激素，近期停药。五、重度哮喘的临床表现及诊断（一）重度哮喘发作常具有下列临床特点：（一）重度哮喘发作常具有下列临床特点：（1）休休息息状状态态仍仍有有严严重重的的喘喘息息，呼呼吸吸困困难难，病病人人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦虑不安；大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦虑不安；（2）说话不成句，只能说单个字；）说话不成句，只能说单个字；（3）呼呼吸吸急急促促，30次次分分，或或有有呼呼吸吸节节律律异异常常，有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音；有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音；（4）心心率率120次次分分，或或伴伴有有心心律律失失常常，常常有有“肺性奇脉肺性奇脉”（25mmHg）；）；（5）常常规规应应用用2受受体体激激动动剂剂和和茶茶碱碱等等平平喘喘药药后后喘喘息症状不缓解，息症状不缓解，PEFR预计值预计值50；（6）呼呼 吸吸 空空 气气 时时 动动 脉脉 血血 气气 分分 析析 结结 果果；PaO245mmHg，SaO2120次次分分，如如心心率率变变慢慢，心心动动徐徐缓缓为为病病情加重，将出现心搏停止的先兆。情加重，将出现心搏停止的先兆。6、奇奇脉脉：奇奇脉脉并并不不是是哮哮喘喘严严重重度度的的一一个个必必备备指指标标，但但出出现现明明显显的的奇奇脉脉（25mmHg）常常提提示示病病情情危危重重，少少数数患患者者亦亦可可无无奇脉。奇脉。7、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。8、肺肺功功能能：PEFR昼昼夜夜变变异异率率30时时说说明明气气道道反反应应性性明明显显增增高高。PEFR100Lmin为为重重度度哮哮喘喘发发作作，PEFR60Lmin为为提提示示气气道道阻阻塞塞的的严严重重程程度度已已足足以以引引起起窒窒息息。此此外外重重症症哮哮喘喘发发作作时时吸吸入入2受受体体激激动动剂剂后后PEFR50预预计计值值或或患患者者最最佳佳水水平。平。FEV125预计值，预计值，VC1L 9、动动脉脉血血气气分分析析：哮哮喘喘急急性性发发作作从从轻轻度度到到危危重重度度的的动动脉脉血血气气变变化化如如下下表表，期期为为危危重重度度哮哮喘喘，此此期期PaO245mmHg，SaO290。表表1 哮喘急性发作时动脉血气分期哮喘急性发作时动脉血气分期分期分期 PH PaCO2 PaO2 PEFR或或FEV1(占预计值占预计值%)期期 正常正常 正常正常 正常正常 70100期期 50 70期期 正常正常 正常正常 25 50期期 25 50六、重症哮喘的类型 重重症症哮哮喘喘的的临临床床特特征征和和病病情情恶恶化化的的进进展展速速度度在在病病人人与与病病人人之之间间有有相相当当大大的的差差别别。根根据据其其临临床床表表现现可可分为两种类型：分为两种类型：（一）缓发持续型（致死性哮喘（一）缓发持续型（致死性哮喘型）型）常常见见占占致致死死性性哮哮喘喘的的70，多多见见于于女女性性。常常有有控控制制很很差差的的哮哮喘喘病病史史，对对常常规规平平喘喘治治疗疗效效果果不不佳佳，长长时时间间处处于于哮哮喘喘状状态态不不能能缓缓解解，或或症症状状控控制制不不理理想想，反反复复发发作作。常常有有持持续续的的中中重重度度气气流流阻阻塞塞的的背背景景，因因感感觉觉迟迟钝钝或或耐耐受受而而自自觉觉症症状状不不重重，导导致致病病人人和和医医生生低低估估了了病病情情的的严严重重性性。此此类类病病人人对对2受受体体激激动动剂剂治治疗疗的的反反应应有有限限，需需要要静静脉脉注注射射大大剂剂量量的的激激素素治治疗疗，对对治治疗疗的的反反应应也也往往往往比比较较缓缓慢慢，如如进进行行机机械械通通气气需需要要数数天天或或更更长长时时间间。PaCO2水水平平不不一一定定很很高高，但但其其升升高高趋势是需要机械通气的重要指征。趋势是需要机械通气的重要指征。（二）突发急进型（致死性哮喘（二）突发急进型（致死性哮喘型）型）“急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘”有有人人称称“特特急急性性暴暴发发型型哮哮喘喘”，较较少少见见，主主要要发发生生在在青青年年人人（男男性性）。在在症症状状发发生生后后数数小小时时，甚甚至至数数分分钟钟内内进进展展到到呼呼吸吸停停止止或或几几乎乎停停止止。在在发发作作之之前前，哮哮喘喘症症状状似似乎乎轻轻微微和和控控制制良良好好，但但气气道道反反应应性性通通常常是是增增高高的的。引引起起发发病病的的触触发发因因素素常常难难以以确确定定，可可能能是是接接触触了了大大量量抗抗原原或或情情绪绪紧紧张张，也也可可能能是是服服用用乙乙酰酰水水杨杨酸酸或或非非甾甾体体内内抗抗炎炎药药，或或受受体体阻阻滞滞剂剂。一一般般认认为为这这类类病病人人的的发发作作突突出出的的是是支支气气管管痉痉挛挛，气气道道慢慢性性炎炎症症不不明明显显。对对支支气气管管舒舒张张剂剂的的治治疗疗反反应应通通常常是是迅迅速速的的，缓缓解解相相对对较较快快。当当需需要要机机械械通通气气时时，所所需需时时间间较较短短，通通常常在在1224小小时时内内可可恢恢复复正正常常并并可可拔拔管管。气气管管插插管管可可能能发发生生在在医医院院外外，在在向向医医院院的的运运送送过过程程中中或或刚刚送送到到医医院院后后不不久久。在在气气管管插插管管之之前前呼呼吸吸停停止止和和人人工工通通气气并并发发症症，使使这这组组病病人人处处于于缺缺血血和和缺缺氧氧性性脑脑损伤的高度危险状态，具有很高的并发症发生率和死亡率。损伤的高度危险状态，具有很高的并发症发生率和死亡率。亦有人将重症哮喘分为三种临床类型：亦有人将重症哮喘分为三种临床类型：（1）极迅速恶化型；）极迅速恶化型；（2）逐渐失代偿型；）逐渐失代偿型；（3）进行性不稳定恶化型。）进行性不稳定恶化型。七、重症哮喘的治疗（一）一般治疗（一）一般治疗 1、氧氧疗疗：立立即即给给予予鼻鼻导导管管（或或鼻鼻塞塞）给给氧氧，氧氧浓浓度度为为3550（流流量量36Lmin），使使PaO28Kpa为为宜宜。如如出出现现二二氧氧化化碳碳潴潴留留则则应应给给予予持持续续低低浓浓度度吸氧（吸氧（12Lmin）。亦可用面罩给氧。）。亦可用面罩给氧。2、及及时时充充分分补补液液：纠纠正正脱脱水水、稀稀释释痰痰液液、防防治治粘粘液液痰痰栓栓形形成成。每每日日输输液液量量25004000ml，每每日日尿尿量量达达1000ml以以上上。原原则则为为先先盐盐后后糖糖，先先快快后后慢慢，见见尿尿补补钾钾。注注意意心心肾肾功功能能。必必要要时时可可应应用用小小剂剂量的强心剂。量的强心剂。3、纠纠正正酸酸碱碱失失衡衡及及电电解解质质紊紊乱乱：仅仅有有呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒时时，当当PH7.20即即可可，若若有有混混合合性性酸酸中中毒毒存存在在时时PH7.30可可补补碱碱，且且补补达达PH7.30即即可可。电电解解质质要要及及时时补补充充，缺什么补什么。缺什么补什么。4、促促进进排排痰痰：（1）补补液液纠纠正正脱脱水水；（2）祛祛痰痰药药：如如氨氨溴溴素素，强强力力稀稀化化粘粘素素及及一一些些中中药药制制剂剂；（3）机械性排痰。）机械性排痰。5、营营养养支支持持：可可给给予予鼻鼻饲饲高高蛋蛋白白，高高脂脂肪肪和和低低碳碳水水化化合合物物的的饮饮食食，一一日日8370千千焦焦耳耳（2000千千卡卡）左右。左右。（二）解除支气管痉挛（二）解除支气管痉挛 1、2受受体体激激动动剂剂：为为第第一一线线用用药药。给给药药方方法法为为（1）以以压压缩缩空空气气或或氧氧气气为为动动力力的的雾雾化化溶溶液液吸吸入入，如如沙沙丁丁胺胺醇醇或或特特布布他他林林510mg，每每日日34次次雾雾化化吸吸入入，或或每每2小小时时一一次次吸吸入入，亦亦可可持持续续吸吸入入。（2）静静脉脉及及皮皮下下注注射射：沙沙丁丁胺胺醇醇0.25mg0.5mg（或或特特布布他他林林0.25mg）皮皮下下注注射射，然然后后再再以以1mg加加入入100ml液液体体内内以以28ug/min的的速速度度静静滴滴。（3）气气管插管内给药。（注意事项）管插管内给药。（注意事项）2、茶茶碱碱类类：24小小时时内内未未用用过过茶茶碱碱的的病病人人应应先先给给予予负负荷荷剂剂量量，如如用用过过氨氨茶茶碱碱直直接接给给维维持持量量，即即将将46mg/kg的的氨氨茶茶碱碱稀稀释释至至40ml液液体体中中缓缓慢慢静静注注，以以后后以以每每小小时时0.5-0.8mg/kg的速率静脉维持滴注。（注意事项）的速率静脉维持滴注。（注意事项）3、抗抗胆胆碱碱药药：溴溴化化异异丙丙托托品品250-500ug加加入入2ml蒸蒸馏馏水水中中氧氧气气雾雾化化吸吸入入，每每日日34次次，可可与与2激激动动剂剂交交替替使使用用。（异丙托溴铵）或联合吸入。（异丙托溴铵）或联合吸入。（三）糖皮质激素（三）糖皮质激素 应应早早期期、足足量量、静静脉脉给给药药。氢氢化化可可的的松松（或或氢氢化化可可的的松松琥琥珀珀酸酸钠钠）400-1500mg/d静静脉脉应应用用，可可先先静静推推200mg，以以后后每每小小时时35mg/kg的的速速度度静静脉脉维维持持；或或4mg/kg静静推推，每每6小小时时一一次次。甲甲基基强强的的松松龙龙1mg/kg或或4080mg静静注注每每6小小时时一一次次。地地塞塞米米松松2060mg/d，分分次静注或静滴。机理：短程使用次静注或静滴。机理：短程使用注意事项：注意事项：（四）控制感染（四）控制感染 抗抗生生素素的的选选择择需需依依病病情情、个个体体情情况况以以及及参参考考痰痰细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验结结果果而而定定。原原则则上上应应选选用用广广谱谱抗抗生生素素静静脉脉应应用用。并并注注意意药药物物间间的的相相互互作作用用和对肝肾功能的影响。和对肝肾功能的影响。（五）机械通气（五）机械通气 1、适应征、适应征绝绝对对适适应应征征：心心跳跳和和呼呼吸吸停停止止；意意识识障障碍碍；呼呼吸吸浅浅慢慢、不不规规则则或或伴伴呼呼吸吸暂暂停停，呼呼吸吸中中枢枢受受抑抑制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象。制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象。相相对对适适应应征征：尽尽管管积积极极治治疗疗，PaCO2仍仍继继续续增增高高并并伴伴进进行行性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒（PH40次次分分伴伴大大汗汗淋淋漓漓，严严重重的的呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳或或衰衰竭，曾因重症哮喘行气管插管机械通气者。竭，曾因重症哮喘行气管插管机械通气者。2、无无创创机机械械通通气气 优优点点是是可可减减少少或或避避免免使使用用麻麻醉醉剂剂、镇镇静静剂剂和和肌肌松松剂剂，减减少少VAP、鼻鼻窦窦炎炎、中中耳耳炎炎的的发发生生率率，改改善善病病人人的的舒舒适适感感。缺缺点点是是气气体体可可进进入入胃胃而而发发生生腹腹胀胀，胃胃内内容容物物返返流流，增增加加胃胃内内容容误误吸吸的的危危险险，面面部部皮皮肤肤受受压压，对对病病人人通通气气状状态态的的控控制制较较差。差。3、人人工工气气道道的的建建立立：多多采采用用经经鼻鼻气气管管插插管管，尽尽量量用用大大管管径径的的气气管管导导管管。插插管管前前可可静静推推安安定定10mg或或咪咪哒哒唑唑仑仑1-2mg，或或氯氯胺胺酮酮50mg，亦亦可可用用肌肌松松剂剂琥琥珀珀胆胆碱碱50-100mg静静滴滴。维维库库溴溴铵铵(4mg/支支)伴库溴铵。伴库溴铵。4、通气模式：、通气模式：持续气道内正压通气（持续气道内正压通气（CPAP）；）；PSV（PEEP）；）；SIMV（PEEP）；）；AC（PEEP）。）。5、关关 于于 PEEP：曾曾 有有 人人 用用 PSV PEEP和和 先先 CVPEEP后后PSVPEEP的的方方法法成成功功的的抢抢救救了了一一些些哮哮喘喘持持续续状状态态患患者者，故故提提倡倡重重症症哮哮喘喘机机械械通通气气时时应应加加用用PEEP。据据认认为为PEEP一一方方面面可可改改变变小小气气道道“等等压压点点”的的位位置置，对对缩缩窄窄的的支支气气管管起起机机械械性性扩扩张张作作用用，进进而而减减低低肺肺泡泡内内压压和和过过度度充充气气；另另一一方方面面可可对对抗抗auto-PEEP，减减轻轻吸吸气气肌肌负负荷荷，降降低低气道阻力，减少呼吸功。气道阻力，减少呼吸功。但但研研究究发发现现，危危重重型型哮哮喘喘在在应应用用间间歇歇正正压压通通气气时时加加用用PEEP有有弊弊有有利利，似似乎乎弊弊大大于于利利。加加用用PEEP可可使使气气道道峰峰压压和和平平台台压压增增高高，吸吸气气末末肺肺容容量量增增加加，肺肺过过度度扩扩张张，对对血血流流动动力力学学有有不不利利影影响响和和使使病病人人面面临临呼呼吸吸机机相相关关性性肺肺损损伤伤（VILI）的的高高度度危危险险。故故不不主张常规加用主张常规加用PEEP。但但在在某某些些情情况况下下可可考考虑虑加加用用PEEP：（1）如如哮哮喘喘合合并并肺肺炎炎或或其其他他急急性性肺肺损损伤伤，导导致致严严重重的的低低氧氧血血症症，尽尽管管FiO2 1.0，严严重重低低氧氧血血症症仍仍不不能能缓缓解解；（2）对对血血流流动动力力学学稳稳定定，自自主主呼呼吸吸伴伴有有显显著著呼呼吸吸困困难难感感觉觉的的病病人人可可加加用用适适当当的的PEEP，其其目目的的是是减减轻轻呼呼吸吸肌肌的的负负荷荷。加加用用PEEP时时应应注注意意：PEEP水水平平不不宜宜太太高高，应应PEEP15 CmH2O；应应密密切切监监护护病病人人，包包括括临临床床观观察察，听听诊诊哮哮鸣鸣音音是是否否减减少少，监监护护肺肺动动态态过过度度充充气气和和auto-PEEP是是加加重重还还是是减减轻轻；加加用用PEEP的的时时间间不不宜宜过过长长，一一般般2030min应应该该看看到到明明显显效效果果，否否则则应弃用。应弃用。6、关关于于控控制制性性低低通通气气和和容容许许性性高高碳碳酸酸血血症症：采采用用较较小小潮潮气气量量（810ml/kg），低低通通气气频频率率（1012次次分分），小小吸吸呼呼之之比比（I/E：1/21/3），低的分钟通气量。允许高碳酸性酸中毒存在。低的分钟通气量。允许高碳酸性酸中毒存在。下图为推荐的初始机械通气时参数和处理规则：下图为推荐的初始机械通气时参数和处理规则：开始时呼吸机参数通气模式：CV或SIMV潮气量：810ml/kg或更小频 率：1012次/分吸气流速：100L/minPEEP：O kPa（CmH2O）吸氧浓度：1.0（逐步降至0.6并维持SaO29095%）是 平台压30CmH2O 否 是 PH7.20？否 减少通气量直至平台压接近30CmH2O 继前使用 增加通气量直至平台压接近30CmH2O PH7.20？否 是 是 PH7.20？否 考虑缓慢注 继前使用 射碳酸氢钠（六）非常规治疗法（六）非常规治疗法 所所谓谓“非非常常规规”治治疗疗方方法法，是是指指仅仅对对部部分分病病例例有有效效，不推荐常规地用于所有哮喘急性发作病人的治疗方法。不推荐常规地用于所有哮喘急性发作病人的治疗方法。1、肾肾上上腺腺素素：肾肾上上腺腺素素0.3-0.5mg，皮皮下下注注射射。或或1mg加加入入500ml葡葡萄萄糖糖液液内内静静脉脉滴滴注注每每日日12次次。亦亦有有用用异异丙丙肾肾上上腺腺素素1-2mg加加入入500ml葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中静静滴滴。滴滴速速1530滴分。滴分。2、硫硫酸酸镁镁静静滴滴：25硫硫酸酸镁镁5ml加加入入40ml葡葡萄萄糖糖液液中中缓慢静注。或缓慢静注。或25硫酸镁硫酸镁10ml加入葡萄糖溶液加入葡萄糖溶液250ml中静滴。中静滴。3、1,6-二二磷磷酸酸果果糖糖静静脉脉滴滴注注：FDP 5g/50ml静静滴滴，510分分钟钟滴滴完完，一一日日3次次，尤尤适适用用于于伴伴有有休休克克、心心肌肌缺缺血血的的病病人。人。4、吸吸入入氦氦（He）氧氧（O2）混混合合气气体体：通通过过呼呼吸吸面面罩罩吸吸入入经经过过混混合合器器混混制制成成的的HeO2混混合合气气体体，一一般般氦氦气气浓浓度度为为6070，流流速速调调为为12L/min左左右右，并并根根据据低低氧氧血血症症的的严严重重程程度度，调调节节混混合合气气体体内内的的氧氧浓浓度度，一一般般保保持持在在2540之间。之间。5、乙乙醚醚、氟氟烷烷或或异异氟氟烷烷吸吸入入：乙乙醚醚1520浓浓度度，加加入入氧氧气气中中蒸蒸气气吸吸入入。氟氟烷烷0.52加加入入氧氧气气中中蒸蒸气气吸吸入入。异异氟氟烷烷1.52浓浓度度与与氧氧气气一一起起吸吸入入，异异氟氟烷烷对对心心血血管管系系统统影影响响小小，对对肝肝肾肾功功能能无损害。无损害。乙乙醚醚亦亦可可用用保保留留灌灌肠肠的的方方法法：30ml加加入入液液体体中中保留灌肠。保留灌肠。6、氯氯胺胺酮酮静静脉脉注注射射：以以1.5mg/kg静静脉脉注注射射，必必要要时时每每 10分分 钟钟 追追 加加 半半 量量 静静 注注，或或 以以 0.1 溶溶 液液 按按 50100g/kgmin的速率静滴维持。的速率静滴维持。7、枸枸橼橼酸酸芬芬太太尼尼静静脉脉注注射射（5mg/kg）。羟羟基基丁丁酸酸钠钠静静脉脉滴滴注注（2.5g）。小小剂剂量量肝肝素素静静滴滴（50mg）。东东莨莨菪菪碱碱氢氢溴溴酸酸盐盐静静滴滴（0.3-0.6mg）。酚酚妥妥拉拉明明静静滴滴。促促肾上腺皮质素静滴（肾上腺皮质素静滴（25u）。）。8、支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗术术（BAL）：用用250500ml无无菌菌生生理理盐盐水水，加加入入乙乙酰酰半半胱胱氨氨酸酸5g和和地地塞塞米米松松10mg，经经纤纤维维支支气气管管镜镜分分别别对对不不同同的的肺肺叶叶或或肺段灌洗。有一定危险，要小心。肺段灌洗。有一定危险，要小心。（七）重症哮喘并发症的治疗（七）重症哮喘并发症的治疗 1、气气胸胸和和纵纵隔隔气气肿肿：气气胸胸一一旦旦确确诊诊应应立立即即作作胸胸腔腔闭闭式式引引流流。纵纵隔隔气气肿肿可可用用多多个个粗粗针针头头刺刺至至皮皮下下排排气气，颈颈部部皮皮下下气气肿肿明明显显，胸胸闷闷气气促促症症状状严严重重者者应应作作胸胸骨骨上上窝窝切切开开，沿沿气气管管筋筋膜膜向向纵纵深深纯纯性性分分离离2cm，以便气体排出。，以便气体排出。2、粘粘液液痰痰栓栓阻阻塞塞：治治疗疗原原则则为为：充充分分补补液液，纠纠正正脱脱水水；拍拍背背排排痰痰；尽尽早早应应用用激激素素；有有效效抗抗生生素素控控制制感感染染；纤纤支支镜镜吸吸炎炎；建建立立人人工工气气道道时时，注注意气道湿化。意气道湿化。3、急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭 经经常常规规治治疗疗和和非非常常规规治治疗疗仍然无效者及时应用机械通气。仍然无效者及时应用机械通气。4、其其他他：如如上上消消化化道道大大出出血血、低低血血钾钾、高高血血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。（八）重症哮喘的预后（八）重症哮喘的预后 重重症症哮哮喘喘发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭后后死死亡亡率率最最高高达达38，但但由由于于机机械械通通气气的的应应用用，死死亡亡率率已已降降至至017。一一组组报报道道145例例致致死死性性哮哮喘喘经经机机械械通通气气治治疗疗后后，住住院院期期间间死死亡亡率率16.5，出出院院后后随随访访一一年年死死亡亡率率10.1，三三年年死死亡亡率率14.4，六六年年死死亡亡率率22.6。死死亡亡病病例例的的主主要要危危险险因因素素是是年年龄龄、吸吸烟烟史史、缺缺乏乏门门诊定期随访和家庭内病情的监护，未按要求吸入激素。诊定期随访和家庭内病情的监护，未按要求吸入激素。谢谢 谢谢