口腔常见病的病例报告.pdf

目 录英文缩略词.1中文摘要.2英文摘要.3前言.4病例报告一.6病例报告二.14病例报告三.22病例报告四.29参考文献.38综述.41致谢.51英文缩略词表缩写英文全称中文全称EDTAEthylene Diamine Tetraacetic Acid乙二胺四乙酸NaOClSodium hypochlorite solution次氯酸钠RERadix entomolaris远中舌侧牙根CLSMConfocal laser scanning microscope 激光扫描共聚焦显微镜中文摘要前牙间隙过大、前牙切角缺损、牙髓炎是口腔常见病。前牙间隙关闭和前牙 切角缺损的修复，涉及美学，采用纳米复合树脂分层充填，能在恢复功能的基础 上，实现美学修复。牙髓炎的最佳治疗方案是根管治疗，它的成功与否和牙根的 解剖形态有很大的关系。下颌第一恒磨牙远舌根，下颌第二恒磨牙的c形根管根 管解剖变异大，根管较为弯曲，易出现遗漏根管等，治疗难度大。目前主要采用 根管显微镜、机川银钛系统、超声根管系统、热牙胶充填、配合X线片等实现完 善的根管预备、根管消毒、根管充填。本文就纳米复合树脂分层充填、完善根管 治疗的治疗方法及其操作要点进行重点分析和详细阐述，对治疗疗效做出初步评 价，积累临床经验。关键词：间隙，切角缺损，远舌根，C形根管2AbstractToo large anterior tooth space,anterior tooth chamfer defect and pulpitis are common diseases of oral cavity.The repair therapy for anterior tooth space and anterior tooth chamfer defect,involves aesthetics.If we adopt the technique of multi shade nano composite resin restoration,we can both restore the functions and Implement aesthetic repair.Root canal therapy is the best treatment for pulpitis,which success has much to do with the root anatomy.It is difficult to treat the distolingual roots of the first molar in permanent mandibular and the C-shaped root canals of the second molar in permanent mandibular not only because of great anatomic variations,but because the root canals are bent and easy to be missed.At present,we mainly adopt dental operating microscope,machine nickel titanium system,ultrasonic root canal system and hot gutta-percha,combined with tooth x-ray films,through which perfect preparations,disinfection and filling of root canals can be realized.In this paper,we focus on the analysis and elaboration of the two treatment methods,namely the multi shade nano composite resin restoration technique and the root canal treatment,as well as their operating points.Then we make a preliminary evaluation on the efficacy of the treatments,and accumulate clinical experience.Keywords:tooth space,tooth chamfer defect,distolingual root,C-shaped root canals3口腔常见病的病例报告、“、刖百前牙具有美观性，是人类美貌的重要组成部分，美丽灿烂的微笑通常会直接 影响一个人的自尊心以及社会心理，因此前牙修复的目标不只是对缺损的牙体组 织的修复，更电是对患者美丽微笑和自信的重塑。前牙间隙关闭、前牙切角缺损修复不仅涉及美学修复理念，同时涉及微创修 复的理念，在美学和功能修复的同时，尽量保留健康的牙体组织。目前，临床上 主要采川全瓷冠、全瓷贴面和复合树脂充填等修复方式。全瓷冠、全瓷贴面等修 复方式存在磨除健康的牙体组织较多，创伤大，费用较高，可能引起不良并发症 等不足。复合树脂粘结修复技术组织切割少，创伤小，费用较低，并发症少，即 刻完成。纳米复合树脂，具有很好的耐磨性、抛光性、抛光保持力，聚合收缩小,微渗漏低等特点。因此，前牙间隙关闭和前牙切角缺损修复采用纳米复合树脂粘 结修复，符合美学修复和微创修复两大理念。齿禹病和牙体硬组织非龈性疾病容易造成牙体硬组织的缺损，如果未能及时治 疗，往往会导致牙髓病及根尖周病。根管系统内的致病微生物感染是其主要的致 病因素。怎样彻底的去除根管内的感染物，控制感染，促进再愈合，修复缺损并 恢复功能，是治疗成败的核心。根管治疗术是牙髓病、根尖周病的主要治疗手段 根管治疗术通过专用的器械和操作方法进行根管预备，可采用有效的药物进行根 管消毒，最后严密充填，从而清除感染，使根管管腔封闭，达到控制再感染的目 的。熟练掌握根管系统结构及根管变异规律是根管治疗成功的先决条件。下颌第 一恒磨牙根管系统存在解剖变异，远中舌侧存在部分或完全独立的额外牙根，称 为远舌根。远舌根的发生率在不同种族和地域有显著的差异。在下颌第一恒磨牙 根管治疗时，因远舌根的形态存在变异且弯曲度大，常易被遗漏，且根管预备困 难，易导致治疗失败。C形根管是一种特殊的根管系统，其根管横截面呈c形，最常见于下颌第二 恒磨牙。由于复杂形态的存在，其根管治疗难度较高，根管预备成形及根管清理 有较大的难度，而根管严密充填也不易实现。完善的根管预备及根管充填是控制 感染的有效保障，近年来随着机用银钛系统、根管显微镜、超声根管系统、热牙 4胶充填技术等配合使用，对C形根管系统的治疗，能够实现完善的根管清理、成 形、消毒、充填。本文结合临床，对纳米复合树脂粘结修复关闭前牙间隙、纳米复合树脂修复 前牙切角缺损、下颌第一恒磨牙根管治疗、下颌第二恒磨牙c形根管根管治疗等 病例作相应探讨。5病例报告一纳米复合树脂粘结修复关闭前牙间隙病例基本资料：（2016年01月08日）姓名：曹X性别：女年龄：24岁职业：文员主诉：左上前牙两牙间有间隙，要求充填关闭间隙。现病史：患者6年前在我院正畸科行正畸矫正治疗，治疗结束后发现左上前牙有 间隙，影响美观，无明显疼痛及其它不适，现来就诊我院，要求前牙关闭间隙，美容修复。既往史：既往体健，否认全身系统性疾病，否认传染病史，否认药物过敏史。临床检查：颌面部检查：双侧颌面部基本对称，无红肿及压痛。双侧颗下颌关节区无红肿和 压痛，张闭口未闻及弹响及摩擦音。张闭口运动自如，张口型和张口度正常。口内一般检查：21与22之间可见约1.5mm的间隙，颜色正常，比色A3,探诊不 敏感，冷热诊（-），叩（-），无明显松动，牙髓电活力测试显示牙髓活力同对 侧同名牙（11、12）。21与22牙周状况良好。前伸牙合时无明显接触。诊断：21、22间隙过宽选择方案：1、再次正畸治疗关闭间隙。2、全瓷冠修复关闭间隙。3、全瓷贴面或超薄贴面修复关闭间隙。4、纳米复合树脂粘结修复关闭间隙。治疗方案：患者在知情同意下，综合考虑了以上4种方案，最终决定选择采用纳米复合 树脂粘结修复关闭间隙。处理：1、诊断蜡型分析：取模，灌模，制取上下颌牙列模型，制作上前牙诊断蜡型，重建前牙邻接关系，并进行模型分析。2、制作硅橡胶背板：使用硅橡胶印模在蜡型上制作前牙区的舌侧背板。63、比色：利用Vitanpan经典比色板以冠部中三分之一为参照，在自然光下，患 者牙面保持湿润，5秒内，确定牙齿颜色为A3。4、树脂选色盘配色和树脂充填材料准备:使用3WESPEM选色盘作为指导，选择 与患者牙齿颜色相应的3M FiltekZ350 XT纳米复合树脂系列的牙釉质色、牙 本质色及切端色纳米复合树脂充填材料。5、排龈:常规排龈。6、隔湿及牙体预备：口内放置橡皮障，配合牙线进行固定，隔湿患牙。使用金 刚砂车针少量磨去22近中表面的牙釉质，使其表面粗糙，磨除的厚度尽量薄。7、酸蚀和涂布蚀粘结剂：使用37%磷酸酸蚀剂对牙釉质进行酸蚀30秒，使用水 枪加压冲洗牙面60秒，吹干牙面，涂布自酸蚀粘结剂20秒，轻吹，光固化20 秒。8、纳米复合树脂分层充填：遵循纳米复合树脂分层充填，分层固化的原则进行 充填治疗。为了模拟出牙体组织半透明的色泽，在缺损的唇舌侧及邻面使用牙釉 质色树脂，在缺损的中间部分用具有遮色效果的牙本质色树脂，在切端使用切端 色树脂。每层树脂的厚度不超过2mm。9、修整形态、调牙合和抛光：使用金刚砂车针修整唇侧和舌侧，修整唇舌面的外 展隙，调整牙体部的长度，调整咬牙合关系，消除牙合干扰，并初步抛光。使用3MESPE Sof-法乂山抛光系统对修复体进行细致的塑形、打磨和抛光。使用Sof-LeXM抛光 碟由粗到细对修复体进行抛光，使用Sof-Lex旋风轮的修形轮（黄色）和抛光 轮（白色）对修复体进行抛光，直到有高度的光泽感。使用Sof-LexN抛光条由 粗到细对邻接面进行抛光。医嘱：如有不适，随时复诊。图L1术前唇侧照 图1.2术前腭侧照7图1.3诊断蜡型 图1.4制作硅橡胶背板图1.5硅橡胶背板图L 6比色图1.7树脂选色盘配色图1.8选择纳米复合树脂材料图1.10上橡皮障图L 9排龈8图1.11 22牙体预备 图1.12 22 37%磷酸酸蚀图1.13 22涂布粘结剂 图L 14 口内置入舌侧硅橡胶背板图1.15使用A2E牙釉质复合树脂形图1.16使用A4D牙本质复合树脂和A3B成舌侧底壁，恢复舌侧形态复合树脂进行牙本质层和牙体部充填图1.17使用A4D牙本质复合树脂和图1.18使用A2E牙釉质复合树脂和ATA3B复合树脂进行牙本质层和牙体部切端色复合树脂进行唇面、邻面、切端充填-2充填，恢复其形态9图1.19使用金刚砂车针修整牙体形 图1.20使用抛光条对邻接面进行抛光态，调牙合，并初步抛光图1.23使用精细抛光碟打磨预抛光 图1.24使用超细抛光碟进行最终抛光图1.25使用旋风打磨轮打磨预抛光 图1.26使用旋风抛光轮最终抛光10图1.27术后唇面照-1 图1.28术后唇面照-2图1.29术后腭侧照 图1.30术后一周唇面照图1.31微笑照讨论：针对前牙间隙关闭的修复，通常有正畸矫正关闭间隙、全瓷冠修复、全瓷贴 面或超薄贴面修复、复合纳米树脂修复。这四种修复方法各有优缺点：正畸关闭 间隙无需磨牙，治疗效果良好，但是耗时长，费用较高，结果：患者因个人原因，不愿接受再次正畸治疗。全瓷冠修复关闭间隙，颜色及光泽度较佳，美观，但修 复过程牙体组织预备量较大，牙体预备后可能出现牙髓炎等不良并发症，结果：患者放弃。全瓷贴而或超薄贴而修复关闭间隙，牙体组织预备量较少，创伤小，实现美学修复，但是费用较高，结果：患者放弃。纳米复合树脂粘结修复关闭前 牙间隙，操作简便，牙体组织预备量较少，创伤小，美观，价格经济，即刻完成。11但其材料的强度、硬度略低，固位力较全冠和贴面差，禁用前牙咬硬物。结果：患者选择接受。随着患者对牙齿修复的美学要求的日益增加，对保留健康牙体组织的日益重 视，纳米复合树脂因其具有卓越的抛光保持力，优秀的物理机械性能，边缘密合 性好，并非常接近牙齿的自然质感和光学特性，修复前牙间隙，能获得极佳的美 学效果，越来越受临床医师的青睐和重视。纳米复合树脂粘结修复关闭前牙间隙，修复过程中要注重美学原则，总体要 依照牙体美学的对称、协调、均衡三大原则去处理，通常都能达到较佳的美学效 果。邻间隙和接触点的恢复是关闭前牙间隙修复过程中的关键，关系到修复后 间隙两侧的牙齿是否对称、协调、均衡，形态是否美观且自然逼真。间隙修复完 成后的效果西达到点接触，即接触点的位置在牙冠切1/3和中1/3交界处，而不 是位于牙冠邻面正中，避免出现将邻接关系恢复成面接触。两牙之间的树脂修复 体的邻接关系需达到“触而不粘”的效果;纳米复合树脂粘结修复关闭前牙间隙，微创，美学效果卓越，值得在临床推 广。体会：1、前牙美容修复的患者对美学和功能要求较高，治疗前应与患者充分沟通，了 解其的美学需求，评估美学修复的疗效，告知其治疗方案和优缺点，与患者达成 一致，知情同意。2、制作诊断蜡型，重建邻接关系，征询患者意见，同时可通过蜡型制作腭侧硅 橡胶导板，有利于修复间隙。3、自然光下，选择牙体中部，尽量在5秒的时间内，使用Vitapan比色板对湿 润的牙体进行比色。4、使用对应的选色盘作为指导，选择合适的树脂，进行配色，达到美学效果。5、充分排龈，排龈有利于发现并清除牙颈部多余粘结剂及形成的树脂悬突，避 免压迫牙龈及龈乳头，并有效的减少龈沟液的渗出。6、放置橡皮障进行隔湿，防止污染。7、表面釉质打磨的厚度应尽量薄，打磨宽度不越过唇舌面的邻轴线角。8、正确的选择和使用酸蚀剂和粘结剂。合理的使用预酸蚀加自酸蚀粘结技术，12能有效克服自酸蚀技术对釉质粘结较牙本质粘结差的不足。9、在两牙之间放置聚脂薄膜，将其分隔开。10、采用分层及分色进行充填，逐层恢复自然形态，每层树脂的厚度不超过2111nb 牙釉质层充填厚度为0.5mmo11、调牙合，邻接关系为点接触，而非而接触。12、使用抛光系统对修复体进行细致的塑形、打磨和抛光。使用粗抛光碟粗磨,中粗抛光碟最终成型,精细抛光碟打磨预抛光,超细抛光碟进行最终抛光。使用旋 风打磨轮打磨预抛光，旋风抛光轮最终抛光。使用抛光条对邻接面进行抛光。13、由于橡皮障未能完全放置到位，影响到22牙颈部及边缘崎的正常凸度的恢 复，导致22的整体立体感不足。复合纳米树脂粘结修复关闭前牙间隙，临床效果可靠，实现美学修复，微创,椅旁即刻完成，经济，治疗具有可逆性，不影响将来的选择其它修复方案，值得 推广。13病例报告二纳米复合树脂修复前牙切角缺损病例基本资料：（2015年07月14日）姓名：黄XX性别：男年龄：14岁职业：学生主诉：右上前牙牙体缺损，要求修复治疗。现病史：患者n在3个月前因外伤致牙齿切角折断，无疼痛，无敏感，现就诊 我院，要求美容修复前牙切角缺损。既往史：既往体健，否认全身系统性疾病，否认传染病史，否认药物过敏史。临床检查：颌面部检查：双侧颌面部基本对称，无红肿及压痛。双侧频下颌关节区无红肿和 压痛，张闭口未闻及弹响及摩擦音。张闭口运动自如，张口型和张口度正常。口内一般检查：n近中冠折，切角牙体缺损，未见牙髓暴露，牙齿颜色正常，探诊不敏感，冷热诊（-），叩（-），无明显松动，牙髓电活力测试显示牙髓活 力同正常对侧同名牙（12）o 11牙周状况良好，咬合关系尚可。21冠根折，舌 侧牙体缺损至龈下约3mm,可见根管口，探诊无反应，冷热诊无不适，叩（-），无明显松动。医学检验：X-ray示：H近中牙体缺损接近髓腔，根尖周未见明显异常。21牙牙体缺损已 达髓腔，根尖周未见明显异常。图2.1 11根尖片14诊断：1、n冠折2、21冠根折选择方案：1、全瓷冠修复n切角缺损。2、全瓷贴面或超薄贴面修复n切角缺损。3、纳米复合树脂粘结修复n切角缺损。4、21转修复科会诊。修复科医师建议暂行保留21残根且行根管治疗和覆盖义 齿修复，待患者18周岁后拔除，再行种植义齿修复或冠桥修复。治疗方案：患者在知情同意下，综合考虑了以上4种方案，最终决定选择采用纳米复合 树脂粘结修复11切角缺损及21根管治疗后覆盖义齿修复，待患者18周岁后拔 除，再行种植义齿修复或冠桥修复。处理：1、诊断蜡型分析：取模，灌模，制取上下颌牙列模型，制作上前牙诊断蜡型，重建前牙邻接关系，并进行模型分析。2、制作硅橡胶背板：使用硅橡胶印模在蜡型上制作前牙区的舌侧导板。3、比色：利用Vitanpan经典比色板以冠部中三分之一为参照，在自然光下，患 者牙面保持湿润，5秒内，确定牙齿颜色A3.5。4、树脂选色盘配色和树脂充填材料准备:使用3MTMESPEM选色盘作为指导，选择 与患者牙齿颜色相应的3M FiltekZ350 XT纳米复合树脂系列的牙釉质色、牙 本质色及切端色纳米复合树脂充填材料。5、隔湿患牙及牙体预备：上橡皮障，配合牙线进行固定，隔湿患牙。使用金刚 砂车针对切角处进行打磨，制备切角处的斜面。该斜面始于牙本质，较长，长度 约2mli1。唇侧斜面达到釉牙本质界以下，舌侧斜面为一 45的斜面，延伸Imm 1.5mm o6、酸蚀和涂布自酸蚀粘结剂：使川37%磷酸酸蚀剂对牙釉质进行酸蚀30秒，使 用水枪加压冲洗牙面60秒，吹干牙面，涂布自酸蚀粘结剂20秒，轻吹，光固化 20秒。157、纳米复合树脂分层充填：遵循纳米复合树脂分层充填，分层固化的原则进行 充填治疗。为了模拟出牙体组织半透明的色泽，在缺损的唇舌侧及邻面使用的牙 釉质色树脂，在缺损的中间部分用具有遮色效果的牙本质色树脂，切端使用切端 色树脂。每层树脂的厚度不超过2mll1。8、修整形态、调牙合和抛光：使用金刚砂车针修整唇侧和舌侧，修整唇舌面的外 展隙，调整牙体部的长度，调整咬牙合关系，消除牙合干扰，并初步抛光。使用3MESPE Sof-法乂山抛光系统对修复体进行细致的塑形、打磨和抛光。使用Sof-LeXM抛光 碟由粗到细对唇面、腭侧面、切角、切缘的修复体进行抛光，使用Sof-Lex旋 风轮的修形轮（黄色）和抛光轮（白色）对修复体进行抛光，直到有高度的光泽 感。使用Sof-LeX1抛光条由粗到细对邻接面进行抛光。医嘱：如有不适，随时复诊。图2.2 n术前唇面照-1图2.3 11术前唇面照-2图2.4 11术前腭侧照图2.5 11诊断蜡型16图2.6 n制作硅橡胶导板图2.7比色图2.8 n树脂选色盘配色图2.9修复选用的纳米复合树脂图2.10 11牙体预备 图2.H 11 37%磷酸酸蚀图2.12H涂布粘结剂图2.13使用硅橡胶背板恢复舌侧形态17图 2.14 图 2.15使用A2E牙釉质复合树脂形成舌侧底壁和A4D牙本质复合树脂行牙本质层充填图 2.16 图 2.17使用A2E牙釉质复合树脂和A3.5复合树脂进行唇面和牙体部充填，AT切端色复 合树脂进行切端修复，恢复其形态图2.18打磨抛光完成后的11唇侧照 图2.19打磨抛光完成后的11腭侧照2016年1月20日复诊：主诉：n复诊，诉无明显不适。临床检查：颌面部检查：双侧颌面部基本对称，无红肿及压痛。双侧颗下颌关节区无红肿和 压痛，张闭口未闻及弹响及摩擦音。张闭口运动自如，张口型和张口度正常。口内一般检查：n充填物完整，无松动，边缘无变色，密合性尚可。牙齿颜色 18正常，探诊不敏感，冷热诊（-），叩（-），牙髓电活力测试显示牙髓活力同正 常牙（12）o 11牙周状况良好，咬合关系尚可。21覆盖义齿修复，牙周情况良 好。处理：建议半年后复诊。医嘱：如有不适，随时复诊。图2.20半年后复诊唇侧照图2.21半年后复诊舌侧照图2.22微笑照19讨论：前牙切角缺损的修复涉及到美学，患者往往对修复体的美观要求高，其稳定 和耐磨性要好，能够短时间内恢复功能。近年来牙齿的美学修复观念日益受到重 视，美学修复材料也不断推陈出新。纳米材料被应用于多个医学领域，其中在口 腔医学领域，纳米复合树脂在牙体缺损的修复中被广泛成川。复合树脂是一种由有机树脂基质和经过表面处理的无机填料以及引发体系 所组合而成的修复材料。普通复合树脂固化后存在一定体积的聚合收缩，形成 边缘微漏，会出现继发龈和修复体的松动脱落等不良并发症。纳米复合树脂与 普通复合树脂相比，其纳米填料一般由单分散纳米粒子和纳米粒子团簇构成，前 者的粒度为575nll1,后者的粒子团为0.6l.4um。填料直径极细，范围是 0.005-0.OlOum,低于可见光的波长。因此，可以获得很高的填料比例，具有 优秀的物理机械性能，如抛光性及耐磨性，稳定性好，极细的纳米颗粒把微渗漏 降到最低。色泽逼真自然，光泽而有质感，不易着色。具有优良的操作性能，不 易粘器械，塑形简便,与邻牙相协调,可获得较理想的美观效果和临床疗效。为了达到逼真的美学效果，术前正确选择树脂的颜色是良好的开端。在自然 光下，牙体为湿润状态下短时间内进行比色。本病例选择的3MFiltek纳米树脂 系列可以选择多种颜色的牙釉质树脂及牙本质色树脂，通过专用的3M ESPE 选色盘选色，选择合适的树脂颜色，进行配色，尽量使最终修复体的颜色与邻牙 基本相似。做好隔湿，使用橡皮障进行隔湿是最优的方法。操作时强调采用分层 及分色进行充填。牙体组织切角缺损，波及牙本质，在树脂与牙体组织的衔接处,应制备唇面斜面，增加固位力，同时使树脂和牙体组织有更显自然的移行过渡。为了模拟出牙体组织半透明的色泽，在缺损的唇舌侧及切端使用牙釉质色树脂，在缺损的中间部分用具有遮色效果的牙本质色树脂。牙釉质层充填厚度为 0.5mm,因为釉质层的效果会改变牙本质内核的颜色，0.5iniii的牙釉质层厚是前 牙纳米树脂修复的理想值。通过使用舌侧硅橡胶印模背板，能更好的恢复舌侧缺 损的解剖形态，有利于分层堆塑树脂。使用3M ESPE Sof-抛光系统对修复 体进行细致的塑形、打磨和抛光。纳米复合树脂表现出了令人印象深刻的抛光性 能，其光滑度类似于天然牙釉质。纳米复合树脂具有卓越的抛光保持力，优秀的物理机械性能，修复前牙切角 20缺损，能极佳的恢复牙齿自然的解剖形态，并非常接近牙齿的自然质感和光学特 性，修复成功率高，远期疗效可靠，值得临床广泛推广。体会：对于前牙切角缺损修复，要想得到一个完美的修复体，需要口腔临床医师不 断地摸索和改进。1、制作诊断蜡型，使用硅橡胶在诊断蜡型上制取舌侧背板。2、自然光下，牙体为湿润状态下短时间内进行比色。3、使用对应的选色盘作为指导，选择合适的树脂，进行配色，达到美学效果。4、放置橡皮障进行隔湿，防止污染。5、应制备唇面斜面。6、合理运用预酸蚀加自酸蚀粘结技术。7、采用分层及分色进行充填，逐层恢复自然形态，每层树脂的厚度不应超过2mm,牙釉质层充填厚度为0.5mmo8、使用抛光系统对修复体进行细致的塑形、打磨和抛光。21病例报告三下颌第一恒磨牙根管治疗病例基本资料：（2015年8月6日）姓名：徐X性别：女年龄：13岁职业：学生主诉：右下后牙冷刺激酸痛及自发痛3个月余。现病史：患者3个月前右下后牙开始出现冷刺激痛、自发痛，近日疼痛持续加重,影响正常生活，现就诊我院，要求治疗。既往史：既往体健，否认全身系统性疾病，否认传染病史，否认药物过敏史。临床检查：颌面部检查：双侧颌面部基本对称，无红肿及压痛。双侧频下颌关节区无红肿和 压痛，张闭口未闻及弹响及摩擦音。张闭口运动自如，张口型和张口度正常。口内一般检查：46牙合面可见龈坏的牙体组织，颜色呈现黑褐色，质地软，探（土），叩痛（土），冷诊激发痛，无明显松动，颊舌侧牙槽粘膜处未见窦道。图3.1 46牙合面照医学检验：X-ray示：46牙合面龈损接近髓腔，根尖周未见明显异常。22图3.2 46根尖片诊断：46慢性牙髓炎治疗计划：46根管治疗，择期修复，待18周岁转修复科行冠保护。处理：1、局部麻醉：排除局麻禁忌，使用2%利多卡因肾上腺素注射液行右下牙槽神经 阻滞麻醉。2、隔湿患牙：口内放置橡皮障，隔湿46。图3.3 46上橡皮障3、去龈：使用小球钻去除干净46的龈坏的牙体组织和腐质。4、调牙合：高速金刚砂车针对46进行调牙合从而降低降低咬合高度。5、揭开髓室顶：高速裂钻于46牙合面中央窝处穿通牙釉质及牙本质进入髓腔，使 23用球钻沿着穿髓孔彻底揭去髓室顶，修整洞形，建立进入根管的直线入口。图3.4 46去净踽坏图3.5 46揭开髓室顶6、根管预备及根管冲洗：根管显微镜下，拔除牙髓，使用DG16探针探查根管，探及四个根管，为近颊根、远颊根、近舌根、远舌根。使用K锂进行根管疏通,登士柏根管测量仪定位根管工作长度，Intro-file银钛机用开口锂扩大根管口,Mtwo银钛机用锂配合17%EDTA进行根管预备，将根管扩大至25/06,预备过程中 使用大量l%NaC10溶液进行冲洗。24图3.6 46根管预备完成（黑色箭头指向远舌根）-1图3.7 46根管预备完成（黑色箭头指向远舌根）-27、试主尖：使用Mtwo25/06牙胶尖试尖，X-ray示：主尖到达工作长度。图3.8 46试主尖根尖片8、根管内超声荡洗：取出主尖，使用l%NaC10溶液在根管内超声荡洗2min。259、根管充填：吸潮纸尖拭干根管，主尖涂布AH-plus糊剂，放入根管，配合 SybronEndo热牙胶充填系统进行热牙胶垂直加压充填，氧化锌丁香油糊剂暂时 封洞。图3.9 46根管充填（黑色箭头指向远舌根）图3.10 46根管充填X线牙片图3.H 46暂时封洞7、医嘱：观察12周左右，没有明显临床症状后尽早择期修复。26讨论：1、下颌第一恒磨牙远舌根的发生率下颌第一恒磨牙是口腔内萌出最早的恒磨牙,其牙根及根管系统存在解剖变 异，常见而复杂的变异结构是远中舌侧存在部分或完全独立的额外牙根，称远舌 根(RE)。下颌第一恒磨牙远舌根的发生率在种族和地区具有明显差异。有 研究证明，下颌第一恒磨牙远舌根在欧洲人群中的发生率不超过4.2%13,在非 洲人群中发生率不超过3%.，在欧亚人群中发生率低于5%，然则在蒙古人群 中发生率远高于30%e2口，在中国人群中发生率接近29%。郭一波就等研究 发现我国上海地区人群下颌第一恒磨牙远舌根的发生率是30.20%。2、下颌第一恒磨牙远舌根的解剖特点下颌第一恒磨远舌根通常弯曲细小，大部分弯向近中颊侧国。远舌根可以是 一个短小的突起，也可以是一个比较粗大的牙根，与远中根大小差别不大。远舌 根一般在解剖上具有独立根管形态，其横截面形态近似圆形，有独立的根管口与 根尖阿。远舌根根管口较小，与远中根管的距离相距较远，在髓室底比较隐蔽。Tu源等采用CBCT研究了三根型下颌第一恒磨牙根管系统的影像，测得髓室底DL 根管口至U DB、ML、MB 的根管口平均距离分另U为 2.7mm、3.5mm、4.4mmo De Moor28 等依据远舌根在颊舌平面的弯曲情况，将其分为三种类型：I类，远舌根为直形;II类，远舌根冠1/3部分弯曲，根中及根尖区段部分直形；III类，远舌根冠1/3 部分弯曲，其根中3至根尖1/3弯曲向颊侧。3、下颌第一恒磨牙远舌根的临床意义远舌根的存在，加大了下颌第一恒磨牙的根管治疗的难度。在根管治疗中，远舌根常常容易被遗漏，最终导致根管治疗的失败。远舌根的准确诊断可以防止 遗漏根管,且防止某些根管治疗的并发症加。术前仅仅通过常规的初诊X线牙片，无法准确的诊断远舌根，并判断其弯曲情况，拍摄多张多个角度的X线牙片有助 于临床诊断。采用CBCT可以准确的定位远舌根的根管口，并明确其形态和走向，对远舌根的明确诊断有很大帮助，提高了治疗效果。下颌第一恒磨牙根管治疗时,27常规采用圆三角行的开髓洞型，为了更有利于发现远舌根根管口，应向远中舌侧 扩展洞型，形成圆四边形或者梯形洞型。远舌角理论上应形成一个75角皿。远舌根多为弯曲根管，而弯曲的根管是根管治疗的难点，给根管预备带来了困难。有可能出现诸如台阶形成，侧穿，器械折断，根尖偏移等并发症。对于弯曲根管 的预备，首选机用根管银钛锂，其具有成形能力好，效率高等优势。必要时可以 使用放大镜、根管显微镜等辅助设备配合进行远舌根的治疗。体会：下颌第一恒磨牙远舌根的发生率高，特别在中国人群中。在根管治疗前，可 采用不同角度X线牙片来辅助诊断,最好能采用CBCT来准确定位远舌根,提高治 疗效果，防止遗漏根管。为了取得根管预备时进入根管的直线通路，需要充分揭 开髓室顶，将开髓洞型向远中舌侧扩展延伸，形成圆四边行或梯形的洞型。远舌 根多细小弯曲，形态多变，多采用辅助设备进行配合，且注意根管治疗过程中所 采取的方法，防止并发症和意外的出现。在根管充填完成后，在暂时封洞的材料选择上，使用了氧化锌丁香油糊剂来 暂时封洞，其存在材料的强度硬度不足，且容易脱落等缺陷，未能选用诸如玻璃 离子水门汀等封闭性好的材料，是本病例的不足之处。28病例报告四下颌第二恒磨牙C形根管治疗病例基本资料：（2015年06月27日）姓名：尤XX性别：女年龄：42岁职业：文员主诉：左下后牙自发痛2周。现病史：患者2周前左下后牙开始出现冷热刺激痛、自发痛，近日疼痛持续加重,影响正常生活，现就诊我院，要求治疗。既往史：既往体健，否认全身系统性疾病，否认传染病史，否认药物过敏史。临床检查：颌面部检查：双侧颌面部基本对称，无红肿及压痛。双侧频下颌关节区无红肿和 压痛，张闭口未闻及弹响及摩擦音。张闭口运动自如，张口型和张口度正常。口内一般检查：37远中邻面龈洞，呈黑褐色，质软，可探及穿髓孔，探痛明显,冷诊激发痛，叩痛（土），无明显松动，颊舌侧牙槽粘膜处未见窦道。图4.1术前37胎面照（黑色箭头指向37）医学检验：X-ray示：37远中邻而齿离损累及髓腔，根尖区未见明显异常。29图4.2 37根尖片诊断：37慢性牙髓炎治疗计划：37根管治疗后转修复科行冠保护。处理：1、局部麻醉：排除局麻禁忌，使用2%利多卡因肾上腺素注射液行左下牙槽神经 阻滞麻醉。2、隔湿患牙：口内放置橡皮障，隔湿37。图4.3 37上橡皮障3、去龈：使用高速裂钻和慢速小球钻去除干净37的龈坏的牙体组织和腐质，光 固化树脂形成远中假壁。4、调牙合：高速金刚砂车针对37进行调牙合从而降低降低咬合高度。305、揭开髓室顶：高速裂钻于37牙合面中央窝处穿通牙釉质及牙本质进入髓腔，使 用球钻沿着穿髓孔彻底揭去髓室顶，修整洞形，建立进入根管的直线入口。7、根管预备及根管冲洗：拔除牙髓，使用DG16探针探查根管，探及三个根管，为近颊根、近舌根、远中根，可见37根管横断面呈C形。使用K锂进行根管疏 通并清理峡区，登士柏根管测量仪定位根管工作长度，Intro-file银钛机用开 口锂扩大根管口，Mtwo银钛机用锂配合17%EDTA进行根管预备，将根管扩大至 25/06,预备过程中使用大量l%NaC10溶液进行冲洗。图4.4 37髓腔形态图4.5 37根管预备完成3、试主尖：使用25/06牙胶尖试尖，X-ray示：主尖到达工作长度。31图4.6 37试主尖根尖片4、根管内超声荡洗：取出主尖，使用l%NaC10溶液在根管内超声荡洗2min。5、根管充填：吸潮纸尖拭干根管，主尖涂布AH-plus糊剂，放入根管，配合 SybronEndo热牙胶充填系统进行热牙胶垂直加压充填，氧化锌丁香油糊剂暂时 封洞。图4.7 37根管充填完成图4.8根管充填完成后根尖片32医嘱：观察12周左右，没有明显临床症状后尽早择期修复。2016年1月18日复诊：主诉：37复诊，诉无明显不适。临床检查：颌面部检查：患者表情自然，意识清楚。面部左右基本对称，比例和谐一致，无 肿胀发红。双侧频下颌关节活动自如，未闻及关节弹响，张口度和张口型正常。口内一般检查：37牙合面可见黄色充填物，边缘密合，无破损，叩痛（一），无 明显松动，牙龈未见屡管红肿等明显异常。图4.9 37颊侧照医学检验：X-ray示：37根尖周未见明显异常。图4.10 37复诊根尖片处理：建议尽早行37冠保护。医嘱：不适随诊，勿用患牙咬硬食物，尽早行冠保护。33讨论：1、C形根管的发生率和解剖形态C形根管是一种特殊的根管系统，其根管横截而呈c形，最常见于下颌第二 恒磨牙。C形根管的发生率在不同的种族，地域之间差别较大，从2.7%44.5%不等阿。在亚洲人群发生率较高，中国人发生率偏高，达到31.5%42%.。C形根管最显著的解剖学特征是接近远中根管的不规则狭区，可以是连续或 断开的，使整个根管口横断面形态呈现180度弧形带状外观。根管形态复杂，从 根管口到根尖有很大的变异，主副根管数目不等；多根管之间由细窄间隙连接，存在根管侧支、根尖分叉，存在大量管间交通；根尖孔数目有15个不等，形 态不一。Melton等国通过研究，根据C形根管横截面的形态，将其分为三型：C1型 表现为髓腔形态为连续的C形，近舌根管口和远中根管口一般为圆形，而近颊根 管口呈连续的条带状连接在二者之间；C2型呈分号样，近颊根管与近舌根管虽 相连但呈扁长状，远中根管为独立圆形；C3型为2个或3个独立的根管，其根 管之间可以发现弧形凹沟相连而使这些相对分离的根管排列成C形。C1型 C2型 C3型图4.n C形根管形态的Melton分型fan等就依据C形根管横截面的形态将其分为5类:1类(C1):连续不间断C 形；H类(C2):不连续，呈分号型；III类(C3):分出23个离散的根管，形成3 个单独的根管或2个单独的根管；IV类(C4)：圆形或卵圆形单根管；V类(C5)：未见根管腔，无根管，主要集中在根尖部。其中Cl、C2、C3被认为是C形根管。34图4.12 C形根管形态的范兵分类Fan等的同时通过X线片，对C形根管分型，以便于临床应用。分为3型：I型：X线片可见近中、远中两个根管，在根管的根尖段的上方融合；H型：X线片可见单独存在的近中以及远中两个根管，分别到达和终止于根尖区；ni型：X线片可见两个根管中其中一个走形一段距离后平缓而连续的融入到根分叉影 像中，而另外1个则止于根尖。c形根管系统从根管口至根尖区形态复杂多变，其识别及诊断主要依据X线片的特征及开髓揭顶后髓室底和根管口的形态，放大 镜和手术显微镜的应用有利于临床医生对其的诊疗的。而CBCT通过三维技术能 清晰和准确显示C形根管的根管系统的三维（矢状面、冠状面和横断面）解剖形 态，为C形根管诊断和治疗，防止根管遗漏提供帮助阿。2、C形根管的根管预备C形根管的根管预备成形及根管清理有较大难度，主要是由于其特殊及复杂 解剖结构。C形根管的根管预备大体上有以下几个难点：（1）对断面外观上表 现为弧形的根管或者狭区的清理以及成形；（2）C形根管的根管壁在接近纵沟 侧比较薄弱，应当怎样避免超量的过甚切削以及穿孔的产生；（3）C形根管可 能出现根管弯曲超过2个以上的，怎样进行对其疏通及成形囿。目前，根管显微镜已广泛的应用于临床口腔治疗。通过外科显微镜良好的放 大效果和充足光源的照明，通过调节不同的放大倍数增加视野，能够看清开髓后 髓室底部、各根管口的形态、根管方向和C形根管的存在及分型，从而提高了诊 疗效果，增加了治疗成功率的。35C形根管进行预备时，不能当作一个根管进行预备，要利用X线牙片和CT 的影像提示并配合根管显微镜，在其根管口两端及峡区的中部行根管预备，峡区 部分预备需慎重，避免穿孔。机用银钛系统的应用，大大可以提高根管预备过程 的效率。机用银钛锂可以快速沿着根管前进，高效的切割感染的碎屑，并及时的 将碎屑带出，防止碎屑被挤压或推出根尖孔，且能避免根管偏移及台阶的产生。C形根管不规则的结构，若单纯使用机用银钛系统行根管预备，则不能对其 进行完善的清理。尤其是峡区部分，结构特殊，潜藏有很多坏死组织及牙本质碎 屑。因此，对其进行根管预备时，可用小号键对狭窄区域进行清理，同时采用大 量0.5%5.25%次氯酸钠溶液和17%EDTA溶液对根管反复交替冲洗，并结合超声 根管荡洗，形成机械预备及化学预备协同作用，是彻底清理峡区的关键州。3、C形根管的根管充填根管充填是根管治疗的最终步骤，其影响根管治疗的成败。根管充填