泌尿外科小讲课之输尿管结石ppt课件.ppt

泌尿外科小讲课 输尿管结石1 1（一）概述与病因学（一）概述与病因学（二）临床表现与诊断（二）临床表现与诊断（三）辅助检查与治疗（三）辅助检查与治疗（四）护理措施与健康教育（四）护理措施与健康教育2 2（一）概述与病因学1、概述、概述2、病因学、病因学3 31、概述 输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占26%。临床多见于青壮年，2040岁发病率最高，男与女之比为4.51，结石位于输尿管下段最多，约占5060%。输尿管结石之上尿流均能引起梗阻和扩张积水，并危及患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。4 42、病因学（1）输尿管狭窄：）输尿管狭窄：输尿管结石容易嵌顿在输尿管结石容易嵌顿在输尿管结石容易嵌顿在输尿管结石容易嵌顿在3 3个生理性狭窄处，个生理性狭窄处，个生理性狭窄处，个生理性狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱壁段。即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱壁段。即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱壁段。即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱壁段。（2）环境因素：）环境因素：地理环境和气候，且具有一定的地区性。山区、地理环境和气候，且具有一定的地区性。山区、地理环境和气候，且具有一定的地区性。山区、地理环境和气候，且具有一定的地区性。山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高，这主要与饮食习惯、温度、湿度沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高，这主要与饮食习惯、温度、湿度沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高，这主要与饮食习惯、温度、湿度沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高，这主要与饮食习惯、温度、湿度等环境因素有关。等环境因素有关。等环境因素有关。等环境因素有关。（3）饮食因素：）饮食因素：饮食不良是形成输尿管结石的重要原因。有资饮食不良是形成输尿管结石的重要原因。有资饮食不良是形成输尿管结石的重要原因。有资饮食不良是形成输尿管结石的重要原因。有资料表明，饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险性。料表明，饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险性。料表明，饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险性。料表明，饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影响尿结石的形其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影响尿结石的形其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影响尿结石的形其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影响尿结石的形成。营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成肾结石。成。营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成肾结石。成。营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成肾结石。成。营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成肾结石。（4）水分摄入：）水分摄入：任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素如出任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素如出任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素如出任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多，都会使尿液中钙和盐的过饱度增加，有利于尿结石的形成。反之，大汗过多，都会使尿液中钙和盐的过饱度增加，有利于尿结石的形成。反之，大汗过多，都会使尿液中钙和盐的过饱度增加，有利于尿结石的形成。反之，大汗过多，都会使尿液中钙和盐的过饱度增加，有利于尿结石的形成。反之，大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。（5）疾病因素：）疾病因素：有些输尿管结石的形成与遗传性疾病有关，如有些输尿管结石的形成与遗传性疾病有关，如有些输尿管结石的形成与遗传性疾病有关，如有些输尿管结石的形成与遗传性疾病有关，如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。5 5（二）临床表现与诊断1、临床表现、临床表现2、诊断、诊断6 61、临床表现TextTextText1.1疼痛疼痛结石活动或引起输尿管完全梗阻时可引起肾绞痛，典型表现为结石活动或引起输尿管完全梗阻时可引起肾绞痛，典型表现为突发性疼痛，剧烈难忍，多在深夜至凌晨发作，持续数分钟至突发性疼痛，剧烈难忍，多在深夜至凌晨发作，持续数分钟至数小时不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧下数小时不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧下腹和会阴部，可至大腿内侧。疼痛性质为刀割样阵发性绞痛，腹和会阴部，可至大腿内侧。疼痛性质为刀割样阵发性绞痛，发作时病人精神恐惧，坐卧不安，面色苍白、冷汗，甚至休克，发作时病人精神恐惧，坐卧不安，面色苍白、冷汗，甚至休克，可伴恶心、呕吐。结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口，可伴可伴恶心、呕吐。结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。7 7TextTextText1.2血尿与并发症血尿与并发症 病人常有肉眼或镜下血尿，后者常见。有些病人活动后病人常有肉眼或镜下血尿，后者常见。有些病人活动后出现镜下血尿是其唯一表现。出现镜下血尿是其唯一表现。结石并发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、结石并发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。结石引起肾积水时，可在上腹部触及增大脓尿、肾区压痛。结石引起肾积水时，可在上腹部触及增大的肾脏，双侧上尿路完全梗阻时可导致无尿，甚至出现尿毒的肾脏，双侧上尿路完全梗阻时可导致无尿，甚至出现尿毒症。症。8 8 TextTextText2、诊断、诊断 根据典型的临床表现，结合实验室检查及根据典型的临床表现，结合实验室检查及B超，超，X线检查，线检查，多数上尿路结石不难诊断，但不应满足于此，应同时了解结多数上尿路结石不难诊断，但不应满足于此，应同时了解结石的部位，大小，数目及有无梗阻和感染，肾功能受损的情石的部位，大小，数目及有无梗阻和感染，肾功能受损的情况，结石成分和形成结石的原发病因，了解结石成分和形成况，结石成分和形成结石的原发病因，了解结石成分和形成结石的病因，有利于采取措施预防结石的复发。结石的病因，有利于采取措施预防结石的复发。9 9（三）辅助检查与治疗1、辅助检查、辅助检查2、治疗、治疗10101、辅助检查1.1实验室检查1.血清检查：钙，磷，尿酸，血浆蛋白，血二氧化碳钙，磷，尿酸，血浆蛋白，血二氧化碳结合力，钾，钠，氯，肌酐等。结合力，钾，钠，氯，肌酐等。2.尿液检查 (1)(1)尿常规：蛋白阴性或微量，酸碱度因结石成分不尿常规：蛋白阴性或微量，酸碱度因结石成分不同而异，镜检可见红细胞，如合并感染，可见到脓细胞，同而异，镜检可见红细胞，如合并感染，可见到脓细胞，有时尿中可见到结晶和结晶团块。有时尿中可见到结晶和结晶团块。(2)(2)尿培养及细菌药物敏感试验。尿培养及细菌药物敏感试验。(3)24h(3)24h尿液分析：测尿液分析：测定钙，磷，尿酸，草酸，胱氨酸，镁，钠，氯化物，枸橼定钙，磷，尿酸，草酸，胱氨酸，镁，钠，氯化物，枸橼酸，肌酐等。酸，肌酐等。3.结石成分分析4.特殊代谢检查：如肾小管酸中毒的尿液检查，甲如肾小管酸中毒的尿液检查，甲状旁腺功能亢进的代谢检查，高钙尿的实验室检查等。状旁腺功能亢进的代谢检查，高钙尿的实验室检查等。1111辅助检查1.2影像学检查1.泌尿系平片和断层平片2.排泄性尿路造影3.B型超声检查：结石表现为特殊声影，能发现平片结石表现为特殊声影，能发现平片上不能显示的小结石和透上不能显示的小结石和透X X线结石，可了解结石梗阻对肾线结石，可了解结石梗阻对肾脏结构的影响。脏结构的影响。4.膀胱镜检查和逆行肾盂造影：膀胱镜检查不膀胱镜检查不作为常规检查，它适用于排泄性尿路造影仍诊断不明的情作为常规检查，它适用于排泄性尿路造影仍诊断不明的情况，如静脉肾盂造影。况，如静脉肾盂造影。5.CT：对对X X光线不显影的尿酸结石，光线不显影的尿酸结石，CTCT可以确诊。可以确诊。6.输尿管肾镜检查：KUBKUB未显示结石而未显示结石而IVPIVP显示有充显示有充盈缺损，不能确诊，作此检查能明确诊断。盈缺损，不能确诊，作此检查能明确诊断。12122、治疗（1）病因治疗）病因治疗（2）非手术治疗）非手术治疗（3）手术治疗）手术治疗1313TextTextText（1）病因治疗）病因治疗 早发现、早诊断、早治疗。如切除甲状旁早发现、早诊断、早治疗。如切除甲状旁腺瘤、解除尿路梗阻。腺瘤、解除尿路梗阻。1414（2）非手术治疗结石直径0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人，可行非手术治疗。1.饮食疗法（1 1）水化疗法：）水化疗法：大量饮水是防治各种成分尿路结石简单而有效的大量饮水是防治各种成分尿路结石简单而有效的方法。每日饮水量在方法。每日饮水量在25004000ml25004000ml，保持每日尿量在，保持每日尿量在2000ml2000ml以上。以上。（2 2）食物疗法：）食物疗法：（a a）.含钙结石：低钙、低蛋白、低钠饮食，同含钙结石：低钙、低蛋白、低钠饮食，同时限制含草酸多的食物，如菠菜、甜菜、茶等。（时限制含草酸多的食物，如菠菜、甜菜、茶等。（b b）尿酸结石：低）尿酸结石：低嘌呤饮食，忌食动物内脏，限制各种肉类和鱼虾类等富含嘌呤的高蛋嘌呤饮食，忌食动物内脏，限制各种肉类和鱼虾类等富含嘌呤的高蛋白食物。（白食物。（c c）胱氨酸结石：限制含蛋氨酸的食物，如蛋、奶等。）胱氨酸结石：限制含蛋氨酸的食物，如蛋、奶等。2.药物治疗：对已排出的结石或经手术取出的结石做对已排出的结石或经手术取出的结石做结石成分分析，确定药物治疗的方案。结石成分分析，确定药物治疗的方案。（1 1）调节尿）调节尿PH:PH:调节尿调节尿PHPH可增加结石的溶解度。可增加结石的溶解度。（2 2）调节代谢：）调节代谢：别嘌醇可降低血、尿的尿酸含量，可治别嘌醇可降低血、尿的尿酸含量，可治疗尿酸结石。疗尿酸结石。（3 3）中药和针灸：）中药和针灸：可解痉、止痛，促进小结石的排出。可解痉、止痛，促进小结石的排出。常用中药有金钱草、车前子，常用穴位有肾俞、膀胱俞等。常用中药有金钱草、车前子，常用穴位有肾俞、膀胱俞等。1515非手术治疗（3）中药和针灸：可解痉、止痛，促进小结石的可解痉、止痛，促进小结石的排出。常用中药有金钱草、车前子，常用穴位有肾俞、膀排出。常用中药有金钱草、车前子，常用穴位有肾俞、膀胱俞等。胱俞等。（4）控制感染：根据尿细菌培养药物敏感试验选用根据尿细菌培养药物敏感试验选用合适的抗菌药物控制感染。合适的抗菌药物控制感染。（5）解痉止痛:常用药物哌替啶、黄体酮。常用药物哌替啶、黄体酮。3.体外冲击波碎石（ESWL）：在x线或B超定位下，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使之分裂、粉碎成细砂，随尿液排出。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。1616（3）手术治疗1.内镜取石或碎石术（1）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）：适适用于结石远端尿路梗阻、质硬结石、残留结石、复发结石用于结石远端尿路梗阻、质硬结石、残留结石、复发结石等。等。（2）输尿管镜取石或碎石术（URL）：输尿输尿管镜经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下套石或取石。管镜经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下套石或取石。（3）腹腔镜输尿管取石（LUL）：适用于直径适用于直径大于大于2cm2cm的输尿管结石，或经的输尿管结石，或经ESWLESWL、输尿管手术失败者。、输尿管手术失败者。2.开放手术 适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系统畸形、结石嵌适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系统畸形、结石嵌顿紧密、其它治疗无效、肾积水感染严重或病肾功能丧失顿紧密、其它治疗无效、肾积水感染严重或病肾功能丧失的尿石症病人。主要术式有肾盂切开取石术、输尿管切开的尿石症病人。主要术式有肾盂切开取石术、输尿管切开取石术等。取石术等。1717（四）护理措施与健康教育1、常见护理诊断、常见护理诊断2、非手术治疗及、非手术治疗及ESWL的护理的护理3、内镜取石术的护理、内镜取石术的护理4、健康教育、健康教育18181、常见护理诊断（1）急性疼痛：与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关（2）知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识（3）排尿形态异常：与尿路梗阻有关（4）潜在并发症：感染、“石街”形成19192、非手术治疗及ESWL的护理1.1非手术治疗的护理（1）缓解疼痛：卧床休息，指导病人做深呼吸、放卧床休息，指导病人做深呼吸、放松以减轻疼痛，遵医嘱使用解痉止痛药物，并观察疼痛的松以减轻疼痛，遵医嘱使用解痉止痛药物，并观察疼痛的缓解情况。缓解情况。（2）鼓励病人大量饮水、多活动：可稀释尿可稀释尿液、预防感染、促进排石。在病情允许的情况下，适当做液、预防感染、促进排石。在病情允许的情况下，适当做一些跳跃运动或经常改变体位，有助于结石排出。一些跳跃运动或经常改变体位，有助于结石排出。（3）病情观察：观察尿液的颜色与性状、体温及尿观察尿液的颜色与性状、体温及尿液检查结果，及早发现感染征象。做结石成分分析，以指液检查结果，及早发现感染征象。做结石成分分析，以指导结石预防与治疗。导结石预防与治疗。2.2体外冲击波碎石（ESWL）的护理（1）术前护理A.A.心理护理：心理护理：向病人及家属解释向病人及家属解释ESWLESWL的方法、碎石效果的方法、碎石效果及配合要求，解除病人的顾虑。及配合要求，解除病人的顾虑。2020非手术治疗及ESWL的护理B B、术前准备：、术前准备：术前三天忌食产气食物，术日晨禁食，术术前三天忌食产气食物，术日晨禁食，术晨型泌尿系统晨型泌尿系统x x线平片复查，了解结石是否移位或排出。线平片复查，了解结石是否移位或排出。复查后用平车接送病人，以免结石因活动再次移位。复查后用平车接送病人，以免结石因活动再次移位。C C、术后护理：、术后护理：（a a）术后卧床休息）术后卧床休息6 6个小时，鼓励病人多饮水，增加尿量。个小时，鼓励病人多饮水，增加尿量。（b b）采取有效运动和体位。一般患侧在上，大结石碎石）采取有效运动和体位。一般患侧在上，大结石碎石后患侧在下，利于结石随尿液缓慢排出。后患侧在下，利于结石随尿液缓慢排出。（c c）并发症的观察与护理）并发症的观察与护理:1 1、血尿：多数病人术后均有暂时性肉眼血尿，一、血尿：多数病人术后均有暂时性肉眼血尿，一般不需处理。般不需处理。2 2、发热：尿路感染引起发热，遵医嘱使用抗生素，、发热：尿路感染引起发热，遵医嘱使用抗生素，高热者采高热者采 用降温措施。用降温措施。3 3、疼痛：予以解痉止痛处理。、疼痛：予以解痉止痛处理。4 4、“石街石街”形成：是形成：是ESWLESWL常见且较为严重的并常见且较为严重的并发症之一。需立即经输尿管镜取石或碎石。发症之一。需立即经输尿管镜取石或碎石。2121（三）内镜碎石的护理1、术前护理（1）心理护理：像病人及家属解释内镜碎石术的方像病人及家属解释内镜碎石术的方法和优点，术中的配合要求及注意事项，解除病人的顾虑，法和优点，术中的配合要求及注意事项，解除病人的顾虑，使其更好的配合手术与护理。使其更好的配合手术与护理。（2）术前准备：A、协助做好术前准备：除常规检查外，应注意病人的、协助做好术前准备：除常规检查外，应注意病人的凝血功能是否正常。凝血功能是否正常。B B、体位训练：术中病人需取结石位或俯卧位，体位训、体位训练：术中病人需取结石位或俯卧位，体位训练以提高病人术中体位的耐受性。练以提高病人术中体位的耐受性。C C、术前一日备皮、配血术前晚行清洁灌肠。、术前一日备皮、配血术前晚行清洁灌肠。2、术后护理：（1）病情观察：观察病人生命体征，尿液颜色和性观察病人生命体征，尿液颜色和性状。状。2222内镜碎石术的护理（2）引流管护理:A.A.尿管尿管:妥善固定，保持引流通畅，防折叠挤压，观妥善固定，保持引流通畅，防折叠挤压，观察引流出尿液颜色、性质和量，掌握拔管指征。察引流出尿液颜色、性质和量，掌握拔管指征。B.B.双双“J J”管：管：碎石术后于输尿管内放置双碎石术后于输尿管内放置双“J J”管，管，可起到引流、内支架的作用，还可以扩张输尿管，有助于可起到引流、内支架的作用，还可以扩张输尿管，有助于小结石的排出，防止输尿管内小结石的排出，防止输尿管内“石街石街”的形成。护理：的形成。护理：a:a:术后指导病人尽早取半卧位，多饮水、勤排尿，勿术后指导病人尽早取半卧位，多饮水、勤排尿，勿使膀胱过度充盈引起尿液反流；使膀胱过度充盈引起尿液反流；b:b:鼓励病人早期下床活动，避免活动不当（如剧烈活鼓励病人早期下床活动，避免活动不当（如剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲等）引起双动、过度弯腰、突然下蹲等）引起双“J J”管滑脱或上下管滑脱或上下移位；移位；c:c:双双“J J”管一般留置管一般留置4646周，经周，经B B超或腹部摄片复查超或腹部摄片复查确定无结石残留后，膀胱镜下取出双确定无结石残留后，膀胱镜下取出双“J J”管。管。（3）并发症的观察与护理 A.A.出血：出血：若术后短时间内引流出大量鲜红色血性液体，若术后短时间内引流出大量鲜红色血性液体，须警惕大出血。应安慰病人，嘱其安静休息，及时报告医须警惕大出血。应安慰病人，嘱其安静休息，及时报告医处理。除应用止血药、抗生素等处理外，可夹毕造瘘管处理。除应用止血药、抗生素等处理外，可夹毕造瘘管1313小时，已达到压迫止血的目的。若出血停止，病人生小时，已达到压迫止血的目的。若出血停止，病人生命体征平稳，可重新开放造瘘管。命体征平稳，可重新开放造瘘管。2323内镜碎石的护理B.B.感染：感染：术后密切观察病人体温变化；遵医嘱应用抗生素，术后密切观察病人体温变化；遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置尿管者应清洁尿嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置尿管者应清洁尿道口与会阴部；造瘘口的应定时更换敷料，保持皮肤干燥、道口与会阴部；造瘘口的应定时更换敷料，保持皮肤干燥、清洁。清洁。c.c.疼痛：疼痛：转移病人注意力，指导病人深呼吸。使用解痉止转移病人注意力，指导病人深呼吸。使用解痉止痛药痛药2424（四）健康教育1、尿石症的预防：结石的发病率和复发率很高，结石的发病率和复发率很高，因而适宜的预防措施对减少或延迟结石的复发十分重要。因而适宜的预防措施对减少或延迟结石的复发十分重要。（1 1）嘱病人大量饮水：）嘱病人大量饮水：每日饮水每日饮水25004000ml25004000ml（2 2）饮食指导：）饮食指导：含钙结石者应合理摄入钙量，适当减少含钙结石者应合理摄入钙量，适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙高的食物；牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙高的食物；草酸结石者，限制浓茶、菠菜、番茄等食物；尿酸结石者草酸结石者，限制浓茶、菠菜、番茄等食物；尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒。不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒。避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。（3 3）药物预防：）药物预防：草酸钙结石病人可口服维生素草酸钙结石病人可口服维生素B6B6以减少以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。尿酸结草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。（4 4）特殊性预防：）特殊性预防：伴甲状腺功能亢进者，必须摘除腺瘤伴甲状腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者多活动，防止骨脱钙，减少或增生组织。鼓励长期卧床者多活动，防止骨脱钙，减少尿钙排出。尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素。尿钙排出。尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素。2525健康教育2.双“J”管的自我观察与护理：部分病人行碎石术后带双“J”管出院，期间若出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为双“J”管膀胱端刺激所致，一般多饮水和对症处理后可缓解。嘱病人术后4周回院复查并拔出双“J”管。3.复查：定期行X线或B超检查，观察有无残余结石或结石复发。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。2626Thank you!2727