β-受体阻滞剂的临床应用.ppt

受体阻滞剂的临床应用1临床第一个临床第一个 -受体阻滞剂受体阻滞剂Pronethalol于于1962年问世，年问世，对心绞痛有效，因在动物体对心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，表现的副作用而未被推广，但其发明者但其发明者James W Black 1988年因提出年因提出-受体阻滞剂受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖的概念而获诺贝尔医学奖2n n 受体阻滞剂问世受体阻滞剂问世4040多年来，在各种心血管疾病多年来，在各种心血管疾病的防治中发挥了重要作用，已成为应用最为广泛的防治中发挥了重要作用，已成为应用最为广泛的心血管药物之一。然而，在良好疗效得到肯定的心血管药物之一。然而，在良好疗效得到肯定的同时，的同时，受体阻滞剂也存在一些不良反应和临床受体阻滞剂也存在一些不良反应和临床应用局限性。应用局限性。n n 流行病学调查和观察性研究表明，流行病学调查和观察性研究表明，我国我国 受体受体阻滞剂临床使用率偏低，剂量偏小，使用很不规阻滞剂临床使用率偏低，剂量偏小，使用很不规范。范。如何长期持续应用这类药物，并把握适当的如何长期持续应用这类药物，并把握适当的剂量，已成为临床实践的难题。剂量，已成为临床实践的难题。n n 中华医学会心血管病学分会组织撰写了中华医学会心血管病学分会组织撰写了 受受体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（下简称（下简称专家共识专家共识），并刊登于），并刊登于中华心血中华心血管病杂志管病杂志2009,372009,37（3 3）。3肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官器官器官主要受体主要受体主要受体主要受体生理学效应生理学效应生理学效应生理学效应心肌心肌心肌心肌 1 1 2 2刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌 2 2支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌 1 1血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩 2 2血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩 2 2血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 1 1血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌 1 1平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩 2 2平滑肌松弛平滑肌松弛平滑肌松弛平滑肌松弛血小板血小板血小板血小板 2 2聚集聚集聚集聚集脂肪组织脂肪组织脂肪组织脂肪组织 2 2抑制脂肪分解抑制脂肪分解抑制脂肪分解抑制脂肪分解 2 2 1 1刺激脂肪分解刺激脂肪分解刺激脂肪分解刺激脂肪分解4肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官器官器官主要受体主要受体主要受体主要受体生理学效应生理学效应生理学效应生理学效应骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌 2 2糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解肝肝肝肝 1 1糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解 2 2糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成胰胰胰胰 2 2抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放 2 2刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放肾肾肾肾 1 1肾素释放肾素释放肾素释放肾素释放眼眼眼眼 2 2增加眼内压增加眼内压增加眼内压增加眼内压交感神经末稍交感神经末稍交感神经末稍交感神经末稍 2 2抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 1 1 2 2刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放器官器官器官器官主要受体主要受体主要受体主要受体生理学效应生理学效应生理学效应生理学效应骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌 2 2糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解肝肝肝肝 1 1糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解 2 2糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成胰胰胰胰 2 2抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放 2 2刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放肾肾肾肾 1 1肾素释放肾素释放肾素释放肾素释放眼眼眼眼 2 2增加眼内压增加眼内压增加眼内压增加眼内压交感神经末稍交感神经末稍交感神经末稍交感神经末稍 2 2抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 1 1 2 2刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放5肾上腺素能受体的分布和作用肾上腺素能受体的分布和作用 1 1:心脏心脏-产生变力性和变时性作用产生变力性和变时性作用2 2:支气管支气管.内脏血管床内脏血管床.子宫子宫.胰岛细胞胰岛细胞 周围血管壁周围血管壁 1 1:突触后和血管壁突触后和血管壁 1 1,产生血管收缩产生血管收缩2 2:突触前突触前 2 2受体受体 6 二二.受体阻滞剂分类受体阻滞剂分类7 一.非选择性受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔.索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔.塞吗洛尔塞吗洛尔塞吗洛尔塞吗洛尔.纳多洛尔纳多洛尔纳多洛尔纳多洛尔 1.1.1.1.禁用于支气管哮喘禁用于支气管哮喘禁用于支气管哮喘禁用于支气管哮喘,周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病2.2.2.2.长期服用长期服用长期服用长期服用:TG:TG:TG:TG .LDL LDL LDL LDL .HDL HDL HDL HDL 3.3.3.3.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病:-与胰岛素合用与胰岛素合用与胰岛素合用与胰岛素合用,易发生低血糖；易发生低血糖；易发生低血糖；易发生低血糖；-掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状;-使低血糖恢复延迟使低血糖恢复延迟使低血糖恢复延迟使低血糖恢复延迟8 二.选择性心脏1受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔.美托洛尔美托洛尔.比索洛尔比索洛尔.赛利洛尔赛利洛尔.萘必洛尔萘必洛尔 1.1.主要阻滞心脏主要阻滞心脏 1 1受体受体2.2.可慎用于支气管哮喘可慎用于支气管哮喘,周围血管病周围血管病3.3.对血脂对血脂,血糖影响小血糖影响小 是目前广泛应用的一种是目前广泛应用的一种阻滞剂阻滞剂9三.具有扩血管作用的阻滞剂同时阻滞同时阻滞1 1受体受体:阿罗洛尔阿罗洛尔(阿尔吗尔阿尔吗尔)卡维地洛卡维地洛(金洛金洛)同时激动同时激动2 2受体受体:赛利洛尔赛利洛尔.地来洛尔地来洛尔同时直接扩张血管同时直接扩张血管:布新多洛布新多洛.萘比洛尔萘比洛尔 10四.具有抗心律失常作用的阻滞剂索他洛尔索他洛尔:1.1.非选择性非选择性阻滞作用阻滞作用(是心得安的是心得安的1/3)1/3)2.2.类抗心律失常作用类抗心律失常作用11受体阻滞剂适应症受体阻滞剂适应症n n高血压、心绞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲亢、心脏神经官能症、门脉高压症、心力衰竭等。12受体阻滞剂适应症受体阻滞剂适应症n-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭n n-受体阻滞剂治疗高血压n n-受体阻滞剂治疗冠心病n n-受体阻滞剂治疗心律失常13-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭n n所有慢性收缩性心力衰竭、所有慢性收缩性心力衰竭、NYHANYHA心功能分级为心功能分级为级或级或级伴级伴LVEF LVEF 4040者，除非有禁忌证者，除非有禁忌证或不能耐受，均须终身应用或不能耐受，均须终身应用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。n nNYHA NYHA 级患者病情稳定后，在专科医师指导下级患者病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。也可应用。n n此类药亦可应用于舒张性心力衰竭，尤其适用于此类药亦可应用于舒张性心力衰竭，尤其适用于伴高血压和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速伴高血压和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速性心房颤动需要控制心室率的患者。性心房颤动需要控制心室率的患者。14 阻滞剂治疗CHFESC 2004 专家共识适应症适应症适应症适应症推荐强度推荐强度推荐强度推荐强度 证据水平证据水平证据水平证据水平所有稳定的有症状的心衰患者和所有稳定的有症状的心衰患者和所有稳定的有症状的心衰患者和所有稳定的有症状的心衰患者和LVEFLVEF下下下下降心功能降心功能降心功能降心功能-级（以延长生命）级（以延长生命）级（以延长生命）级（以延长生命）A A心梗后心梗后心梗后心梗后LVEFLVEF下降但无症状下降但无症状下降但无症状下降但无症状A A无心梗史，无心梗史，无心梗史，无心梗史，LVEFLVEF下降但无症状下降但无症状下降但无症状下降但无症状B B慢性心衰维持收缩功能（以降低心率）慢性心衰维持收缩功能（以降低心率）慢性心衰维持收缩功能（以降低心率）慢性心衰维持收缩功能（以降低心率）a aC CAMIAMI后急性代偿性心力衰竭后急性代偿性心力衰竭后急性代偿性心力衰竭后急性代偿性心力衰竭a aB B慢慢慢慢性性性性心心心心衰衰衰衰急急急急性性性性失失失失代代代代偿偿偿偿后后后后处处处处于于于于稳稳稳稳定定定定状状状状态态态态的的的的患者（一般患者（一般患者（一般患者（一般4d4d后）后）后）后）A A15 1.所有的慢性收缩性心衰，所有的慢性收缩性心衰，NYHA II、III级患者，级患者，LVEF 40，病情稳定，均需，病情稳定，均需尽尽早早应用应用 阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。2.症状改善常在治疗症状改善常在治疗23个月后出现；即使个月后出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用常发生在治疗的早期，一般不妨碍长期用药，常发生在治疗的早期，一般不妨碍长期用药，应避免突然撤药应避免突然撤药16 3.3.必须小量开始，如能耐受，可每隔必须小量开始，如能耐受，可每隔必须小量开始，如能耐受，可每隔必须小量开始，如能耐受，可每隔2 2 4 4周将剂周将剂周将剂周将剂 量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量 4.4.阻滞剂不能应用于阻滞剂不能应用于阻滞剂不能应用于阻滞剂不能应用于“抢救抢救抢救抢救”急性心衰患者急性心衰患者急性心衰患者急性心衰患者 5.NYHA IV5.NYHA IV级级级级心衰患者需待病情稳定（心衰患者需待病情稳定（心衰患者需待病情稳定（心衰患者需待病情稳定（4 4天内未天内未天内未天内未 静脉用药；已无液体潴留并体重衡定），在严静脉用药；已无液体潴留并体重衡定），在严静脉用药；已无液体潴留并体重衡定），在严静脉用药；已无液体潴留并体重衡定），在严 密监护用药密监护用药密监护用药密监护用药 6.6.应在应在应在应在ACEIACEI、和利尿剂基础上加用、和利尿剂基础上加用、和利尿剂基础上加用、和利尿剂基础上加用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂，地高辛也可合用地高辛也可合用地高辛也可合用地高辛也可合用17剂量:以小剂量开始以小剂量开始 缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于2 2周。必须周。必须 缓慢递增，逐渐达缓慢递增，逐渐达目标剂量目标剂量(大型临床试验的剂大型临床试验的剂 量量)或能耐受的或能耐受的最大耐受量最大耐受量（个体化）（个体化）开始剂量（开始剂量（开始剂量（开始剂量（mgmgmgmg）目标剂量（目标剂量（目标剂量（目标剂量（mgmgmgmg）比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔1.25 qd1.25 qd1.25 qd1.25 qd10.0 qd10.0 qd10.0 qd10.0 qd卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛3.125 bid3.125 bid3.125 bid3.125 bid10-20 bid10-20 bid10-20 bid10-20 bid美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片12.512.512.512.525 qd25 qd25 qd25 qd200 qd200 qd200 qd200 qd18受体阻滞剂适应症受体阻滞剂适应症n n-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭n-受体阻滞剂治疗高血压n n-受体阻滞剂治疗冠心病n n-受体阻滞剂治疗心律失常19-受体阻滞剂治疗高血压受体阻滞剂治疗高血压n n 受体阻滞剂是高血压患者初始和长期治疗药物之受体阻滞剂是高血压患者初始和长期治疗药物之一，可单用或与其他降压药合用。此类药降低收一，可单用或与其他降压药合用。此类药降低收缩压和舒张压的效果与其他降压药相仿，单用或缩压和舒张压的效果与其他降压药相仿，单用或与利尿剂合用可显著降低高血压患者的病残率和与利尿剂合用可显著降低高血压患者的病残率和死亡率，降幅与血管紧张素转换酶抑制剂死亡率，降幅与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）或钙通道阻滞剂（）或钙通道阻滞剂（CCBCCB）相似。）相似。n n合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者，优先考虑应用者，优先考虑应用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。20vv血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小 在有效治疗阈范围内在有效治疗阈范围内在有效治疗阈范围内在有效治疗阈范围内 保持理想的保持理想的保持理想的保持理想的选择性选择性选择性选择性 1 1-阻滞效应阻滞效应阻滞效应阻滞效应vv 降压降压降压降压 T:P ratio 89%T:P ratio 89%vv 药后药后药后药后18h18h24h 24h 的的的的 1 1阻滞作用强阻滞作用强阻滞作用强阻滞作用强 有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰vv 给药次数给药次数给药次数给药次数 ，改善病人的依从性改善病人的依从性改善病人的依从性改善病人的依从性vv 不良反应不良反应不良反应不良反应 对糖代谢影响更小对糖代谢影响更小对糖代谢影响更小对糖代谢影响更小 对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低 中枢不良中枢不良中枢不良中枢不良反应更少反应更少反应更少反应更少 疲劳感显著降低疲劳感显著降低疲劳感显著降低疲劳感显著降低倍他乐克缓释片 疗效特点疗效特点21vv 年轻高血压伴高动力状态、心率快者年轻高血压伴高动力状态、心率快者vv老年高血压高肾素型或肾上腺素能和老年高血压高肾素型或肾上腺素能和老年高血压高肾素型或肾上腺素能和老年高血压高肾素型或肾上腺素能和AIIAII缩血管反应缩血管反应缩血管反应缩血管反应强烈者强烈者强烈者强烈者vv围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果vv无并发症的老年高血压患者，无并发症的老年高血压患者，无并发症的老年高血压患者，无并发症的老年高血压患者，-阻滞剂不是首选阻滞剂不是首选阻滞剂不是首选阻滞剂不是首选vv长期使用长期使用长期使用长期使用受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，逐渐撤药逐渐撤药逐渐撤药逐渐撤药 22阻滞剂是联合用药的重要组成部分vv 阻滞剂与阻滞剂与阻滞剂与阻滞剂与ACEIACEI、ARBARB、利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂CCBCCB都能起协同作用都能起协同作用都能起协同作用都能起协同作用vv单单单单药药药药初初初初始始始始剂剂剂剂量量量量约约约约30%40%30%40%的的的的患患患患者者者者即即即即可可可可控控控控制制制制血血血血压压压压；为为为为达达达达目标血压，目标血压，目标血压，目标血压，60%70%60%70%的患者须联合用药的患者须联合用药的患者须联合用药的患者须联合用药vv二药联用：与二药联用：与二药联用：与二药联用：与CCBCCB、ACEIACEI联合是常用的选择联合是常用的选择联合是常用的选择联合是常用的选择vv三药联用：三药联用：三药联用：三药联用：阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+ACEI+ACEI或或或或ARB+ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂vv四药联用：四药联用：四药联用：四药联用：阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+ACEI+ACEI或或或或ARB+ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+CCB+CCB23受体阻滞剂适应症受体阻滞剂适应症n n-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭n n-受体阻滞剂治疗高血压n-受体阻滞剂治疗冠心病n n-受体阻滞剂治疗心律失常24-受体阻滞剂治疗冠心病受体阻滞剂治疗冠心病n n稳定性冠心病稳定性冠心病，包括稳定性劳力型心绞痛和有（或无）症状，包括稳定性劳力型心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心肌梗死，须应用的陈旧性心肌梗死，须应用 受体阻滞剂，伴陈旧性心肌梗受体阻滞剂，伴陈旧性心肌梗死、心力衰竭或高血压者应优先使用。死、心力衰竭或高血压者应优先使用。n n急性冠脉综合征急性冠脉综合征患者亦须使用患者亦须使用 受体阻滞剂，通常应用口服受体阻滞剂，通常应用口服制剂。当急性冠脉综合征急性期情况紧急和严重时，可考虑制剂。当急性冠脉综合征急性期情况紧急和严重时，可考虑使用静脉制剂，如当患者出现使用静脉制剂，如当患者出现STST段抬高心肌梗死伴剧烈缺血段抬高心肌梗死伴剧烈缺血性胸痛或显著高血压，以及不稳定性心绞痛和非性胸痛或显著高血压，以及不稳定性心绞痛和非STST段抬高心段抬高心肌梗死伴胸痛和高血压，且其他处理未能缓解时。肌梗死伴胸痛和高血压，且其他处理未能缓解时。n n所有冠心病患者所有冠心病患者均须长期口服均须长期口服 受体阻滞剂以降低病死率和受体阻滞剂以降低病死率和改善预后。早期因禁忌证未能使用改善预后。早期因禁忌证未能使用 受体阻滞剂者，出院前受体阻滞剂者，出院前应接受再评估，以便用其进行二级预防。应接受再评估，以便用其进行二级预防。25 冠心病患者冠心病患者神经内分泌激活神经内分泌激活N 硝酸酯类 D 冠脉扩张剂冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血交感兴奋交感兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺（肾上腺素）浓度（肾上腺素）浓度 心率心率 心收缩力心收缩力 冠脉狭窄冠脉狭窄高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂吸烟吸烟动脉动脉粥样硬化粥样硬化阻滞剂阻滞剂Ca恶性循环恶性循环CaNDCaN恶性循环理论恶性循环理论26心理社会应激事件防御反应-猝死Wikstrand&Kendall.Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120.blad et al.JACC 1991;17:165A1.1.导致迷走抑制导致迷走抑制 (中枢神经系统中枢神经系统)2.2.增加交感张力增加交感张力 (心脏心脏)1 1 增加增加增加增加心血管疾病和猝死心血管疾病和猝死心血管疾病和猝死心血管疾病和猝死发生的危险性发生的危险性发生的危险性发生的危险性 降低心脏电稳定性降低心脏电稳定性 心率心率 收缩力收缩力 收缩压收缩压 缺血发生缺血发生27心理社会应激心理社会应激 交感神经激活交感神经激活心理社会应激心理社会应激血压血压心率心率血流改变血流改变 内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加内皮细胞损伤血小板活化(PDGF)脂质运输平滑肌细胞和纤维组织增生胆固醇堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展加快动脉粥样硬化发展 28RB在慢性稳定性心绞痛治疗的地位 2006 2006年美国内科医师学会（年美国内科医师学会（ACPACP）指南）指南 阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防可减少心阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防可减少心阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防可减少心阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防可减少心脏事件，用于高血压患者时可降低死亡率和并发症脏事件，用于高血压患者时可降低死亡率和并发症脏事件，用于高血压患者时可降低死亡率和并发症脏事件，用于高血压患者时可降低死亡率和并发症率率率率有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂来预防心梗或死亡并减轻症状：包括无来预防心梗或死亡并减轻症状：包括无来预防心梗或死亡并减轻症状：包括无来预防心梗或死亡并减轻症状：包括无/有心梗史的有心梗史的有心梗史的有心梗史的患者，强烈建议用于稳定性心绞痛的初始治疗患者，强烈建议用于稳定性心绞痛的初始治疗患者，强烈建议用于稳定性心绞痛的初始治疗患者，强烈建议用于稳定性心绞痛的初始治疗无症状的慢性稳定性心绞痛患者，如果有心梗史，无症状的慢性稳定性心绞痛患者，如果有心梗史，无症状的慢性稳定性心绞痛患者，如果有心梗史，无症状的慢性稳定性心绞痛患者，如果有心梗史，应使用应使用应使用应使用 阻滞剂来预防心梗或死亡阻滞剂来预防心梗或死亡阻滞剂来预防心梗或死亡阻滞剂来预防心梗或死亡29阻滞剂在慢性稳定性心绞痛治疗的地位 2005年中国高血压防治指南：年中国高血压防治指南：冠心病患者的降压治疗冠心病患者的降压治疗:稳定性心绞痛患者降压治疗首选稳定性心绞痛患者降压治疗首选 阻滞剂阻滞剂 急性冠脉综合征时应使用急性冠脉综合征时应使用 阻滞剂阻滞剂 心梗后患者应使用心梗后患者应使用 阻滞剂阻滞剂 30STEMI 住院期处理：阻滞剂治疗(ACC/AHA Guidelines 2004)Class IClass Ivv最初最初最初最初2424小时内接受小时内接受小时内接受小时内接受 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂治疗且没有明显副作治疗且没有明显副作治疗且没有明显副作治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受用的患者，应继续接受用的患者，应继续接受用的患者，应继续接受 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂治疗治疗治疗治疗(A(A级证据级证据级证据级证据)vv最初最初最初最初2424小时内未接受小时内未接受小时内未接受小时内未接受 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂治疗且没有禁忌证治疗且没有禁忌证治疗且没有禁忌证治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始的患者，应尽早开始的患者，应尽早开始的患者，应尽早开始 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂治疗治疗治疗治疗(A(A级证据级证据级证据级证据)vv最初最初最初最初2424小时内因为有禁忌证而未接受小时内因为有禁忌证而未接受小时内因为有禁忌证而未接受小时内因为有禁忌证而未接受 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂治治治治疗的患者，应重新评价能否接受疗的患者，应重新评价能否接受疗的患者，应重新评价能否接受疗的患者，应重新评价能否接受 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂治疗治疗治疗治疗(C(C级证据级证据级证据级证据)31心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗（ESC 2007专家共识）vv -阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）vv心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服口服口服口服 -阻滞剂的阻滞剂的阻滞剂的阻滞剂的指征指征指征指征vv以下患者应考虑给予以下患者应考虑给予以下患者应考虑给予以下患者应考虑给予 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂静脉静脉静脉静脉治疗治疗治疗治疗vv胸痛胸痛胸痛胸痛(给予吗啡后仍未缓解给予吗啡后仍未缓解给予吗啡后仍未缓解给予吗啡后仍未缓解)vv反复发作缺血反复发作缺血反复发作缺血反复发作缺血vv需要控制高血压、心动过速或心律失常需要控制高血压、心动过速或心律失常需要控制高血压、心动过速或心律失常需要控制高血压、心动过速或心律失常(持续室持续室持续室持续室速或室上性心动过速速或室上性心动过速速或室上性心动过速速或室上性心动过速)32受体阻滞剂适应症受体阻滞剂适应症n n-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭n n-受体阻滞剂治疗高血压n n-受体阻滞剂治疗冠心病n-受体阻滞剂治疗心律失常33n n近年来，近年来，近年来，近年来，受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极大受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极大受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极大受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极大重视。重视。重视。重视。CASTCAST试验结果使试验结果使试验结果使试验结果使I I 类药物类药物类药物类药物应用受到质疑，其亚应用受到质疑，其亚应用受到质疑，其亚应用受到质疑，其亚组分析显示了组分析显示了组分析显示了组分析显示了 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂的优越，涌现出性能更佳的优越，涌现出性能更佳的优越，涌现出性能更佳的优越，涌现出性能更佳的的的的 受体阻滞剂。交感神经的激活对心衰患者猝死及受体阻滞剂。交感神经的激活对心衰患者猝死及受体阻滞剂。交感神经的激活对心衰患者猝死及受体阻滞剂。交感神经的激活对心衰患者猝死及急诊心律失常都很重要，阻断其不利作用后，对心脏急诊心律失常都很重要，阻断其不利作用后，对心脏急诊心律失常都很重要，阻断其不利作用后，对心脏急诊心律失常都很重要，阻断其不利作用后，对心脏多种不利情况有治疗和逆转作用。因此，作用谱广，多种不利情况有治疗和逆转作用。因此，作用谱广，多种不利情况有治疗和逆转作用。因此，作用谱广，多种不利情况有治疗和逆转作用。因此，作用谱广，致心律失常作用小的致心律失常作用小的致心律失常作用小的致心律失常作用小的 受体阻滞剂已成为理想的一类受体阻滞剂已成为理想的一类受体阻滞剂已成为理想的一类受体阻滞剂已成为理想的一类抗心律失常药物。抗心律失常药物。抗心律失常药物。抗心律失常药物。受体受体阻滞剂治疗心律失常的机制阻滞剂治疗心律失常的机制34窦房结窦房结窦房结窦房结自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）传导时间延长传导时间延长传导时间延长传导时间延长房室结房室结房室结房室结前向传导减慢前向传导减慢前向传导减慢前向传导减慢有效不应期延长有效不应期延长有效不应期延长有效不应期延长心房组织心房组织心房组织心房组织不同药物作用不同不同药物作用不同不同药物作用不同不同药物作用不同心室肌心室肌心室肌心室肌对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短（对（对（对（对QTQT间期大多延长，但使间期大多延长，但使间期大多延长，但使间期大多延长，但使QTcQTc缩短）缩短）缩短）缩短）旁路旁路旁路旁路对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响 受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用 受体受体阻滞剂治疗心律失常阻滞剂治疗心律失常36n n阻断阻断阻断阻断 受体几乎是其受体几乎是其受体几乎是其受体几乎是其唯一唯一唯一唯一的抗心的抗心的抗心的抗心律失常律失常律失常律失常直接直接直接直接机制，作用强弱受机制，作用强弱受机制，作用强弱受机制，作用强弱受到心脏不同部位肾上腺素能受到心脏不同部位肾上腺素能受到心脏不同部位肾上腺素能受到心脏不同部位肾上腺素能受体分布多少的影响，因此对交体分布多少的影响，因此对交体分布多少的影响，因此对交体分布多少的影响，因此对交感神经末梢分布丰富的窦房结、感神经末梢分布丰富的窦房结、感神经末梢分布丰富的窦房结、感神经末梢分布丰富的窦房结、房室结作用明显，对心房肌、房室结作用明显，对心房肌、房室结作用明显，对心房肌、房室结作用明显，对心房肌、心室肌的影响较小心室肌的影响较小心室肌的影响较小心室肌的影响较小 受体受体阻滞剂治疗心律失常阻滞剂治疗心律失常37-受体阻滞剂治疗心律失常受体阻滞剂治疗心律失常 受体阻滞剂可用于下列情况：受体阻滞剂可用于下列情况：窦性心动过速窦性心动过速，尤其伴临床症状者；尤其伴临床症状者；室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常，如房性早搏、局灶性房性心动过速、阵发性室上如房性早搏、局灶性房性心动过速、阵发性室上性心动过速等；性心动过速等；心房扑动心房扑动，主要用于减慢心室，主要用于减慢心室率；率；心房颤动心房颤动，可用于控制心室率或转变房颤，可用于控制心室率或转变房颤为窦律并维持窦性节律；为窦律并维持窦性节律；室性心律失常室性心律失常，尤其，尤其适用于与交感神经兴奋相关或与急性心肌梗死、适用于与交感神经兴奋相关或与急性心肌梗死、手术期及心力衰竭相关的室性心律失常，预防严手术期及心力衰竭相关的室性心律失常，预防严重室性心律失常和心源性死亡等；重室性心律失常和心源性死亡等；置入起搏器置入起搏器或埋藏式心律转复除颤器（或埋藏式心律转复除颤器（ICDICD）后）后。38Lipid soluble betablockerVagus nervesSympathetic nerves 受体受体阻滞剂的中枢性抗心律失常作用阻滞剂的中枢性抗心律失常作用亲脂性亲脂性 受体受体阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。抗室颤作用相对强。同时有可能引起同时有可能引起 中枢神经系统症中枢神经系统症 状（嗜睡）状（嗜睡）亲脂性亲脂性 受体受体阻滞剂阻滞剂迷走神经迷走神经交感神经交感神经心率减慢心率减慢电稳定电稳定受体阻滞剂治疗心律失常39n n 受体阻滞剂对心律失常各种机制均有治受体阻滞剂对心律失常各种机制均有治疗作用疗作用n n自律性自律性自律性自律性（降低自律性）（降低自律性）（降低自律性）（降低自律性）n n折返性折返性折返性折返性（减慢传导）（减慢传导）（减慢传导）（减慢传导）n n触发性触发性触发性触发性（减低钙负荷）（减低钙负荷）（减低钙负荷）（减低钙负荷）受体受体阻滞剂治疗心律失常阻滞剂治疗心律失常40分类分类分类分类分级分级分级分级级别级别级别级别室上性的心律失常室上性的心律失常室上性的心律失常室上性的心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速I IC C局灶性房速，用于转复局灶性房速，用于转复局灶性房速，用于转复局灶性房速，用于转复IIaIIaC C局灶性房速，用于预防复发局灶性房速，用于预防复发局灶性房速，用于预防复发局灶性房速，用于预防复发I IB B房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速I IC C局灶性交界区心动过速局灶性交界区心动过速局灶性交界区心动过速局灶性交界区心动过速IIaIIaC C非阵发性交界区心动过速非阵发性交界区心动过速非阵发性交界区心动过速非阵发性交界区心动过速IIaIIaC CWPWWPW伴症状性心律失常伴症状性心律失常伴症状性心律失常伴症状性心律失常IIaIIaC C房扑房扑房扑房扑房扑室率控制，耐受性差房扑室率控制，耐受性差房扑室率控制，耐受性差房扑室率控制，耐受性差IIaIIaC C房扑室率控制，耐受性好房扑室率控制，耐受性好房扑室率控制，耐受性好房扑室率控制，耐受性好I IC C 受体阻滞剂在心律失常中的应用受体阻滞剂在心律失常中的应用41房颤（房颤（房颤（房颤（ESC/AHA/ACCESC/AHA/ACCESC/AHA/ACCESC/AHA/ACC）预防（预防（预防（预防（AMIAMIAMIAMI、HFHFHFHF、HTAHTAHTAHTA、外科手术后，转复窦律后）、外科手术后，转复窦律后）、外科手术后，转复窦律后）、外科手术后，转复窦律后）I I I IA A A A慢性室率控制慢性室率控制慢性室率控制慢性室率控制I I I IB B B B急性室率控制急性室率控制急性室率控制急性室率控制I I I IA A A A转复窦律转复窦律转复窦律转复窦律IIaIIaIIaIIaB B B B与地高辛合用，控制室率与地高辛合用，控制室率与地高辛合用，控制室率与地高辛合用，控制室率IIaIIaIIaIIaA A A A心衰时，急性室率控制心衰时，急性室率控制心衰时，急性室率控制心衰时，急性室率控制IIbIIbIIbIIbC C C C室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常心梗后早期心律失常控制心梗后早期心律失常控制心梗后早期心律失常控制心梗后早期心律失常控制I I I IA A A A心梗后晚期心律失常控制心梗后晚期心律失常控制心梗后晚期心律失常控制心梗后晚期心律失常控制I I I IA A A A心衰和心梗后猝死的预防心衰和心梗后猝死的预防心衰和心梗后猝死的预防心衰和心梗后猝死的预防I I I IA A A A 受体阻滞剂在心律失常中的应用受体阻滞剂在心律失常中的应用42总 结n n交感神经系统激活与高血压交感神经系统激活与高血压、冠心病、心力、冠心病、心力衰竭、猝死密切相关，衰竭、猝死密切相关，受体阻滞剂是最受体阻滞剂是最佳一线用药，是佳一线用药，是高血压高血压、心力衰竭心力衰竭和和冠心病冠心病的基本用药的基本用药n n选择性选择性1 1受体激活受体激活受体更能有效保护受体更能有效保护心脏心脏n n剂量达标剂量达标是保证疗效的关键，严格控制高血是保证疗效的关键，严格控制高血压和心率可明显降低心血管死亡和糖尿病并压和心率可明显降低心血管死亡和糖尿病并发症发症43谢谢！谢谢！44