社区慢性心力衰竭.ppt

心力衰竭（HeartFailure）1 1 定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：分类：按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性2 2概念区别心功能不全心力衰竭3 3收缩和舒张功能不全的比较4 4心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因5 5诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIE心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累过度劳累环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞肺栓塞原有心脏病加重原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血6 6心力衰竭心力衰竭神经神经体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标7 7临床表现1.1.1.1.症状症状症状症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性夜间阵发性夜间阵发性夜间阵发性 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 心输出量心输出量心输出量心输出量 :疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害左心功能不全8 8 2.2.体征：体征：原心脏病体征原心脏病体征 HRHR 奔马律奔马律 P P2 2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音9 9右心功能不全1.1.1.1.症状症状症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多腹胀痛、黄疸、夜尿增多腹胀痛、黄疸、夜尿增多腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.2.2.2.体征体征体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性紫绀：周围性紫绀：周围性 颈静脉怒张颈静脉怒张下肢凹陷下肢凹陷性水肿性水肿1010 实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCGUCGUCGUCG：心脏扩大、心脏扩大、心脏扩大、心脏扩大、EFEFEFEF （收缩性）；心房扩大而收缩性）；心房扩大而收缩性）；心房扩大而收缩性）；心房扩大而EFEFEFEF不不不不 （舒张性），（舒张性），（舒张性），（舒张性），E/AE/AE/AE/A1.21.21.21.2血流动力学：血流动力学：血流动力学：血流动力学：PCWPPCWPPCWPPCWP 12mmHg12mmHg12mmHg12mmHg右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cm H15cm H15cm H15cm H2 2 2 2O O O O1111诊断标准慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断诊断诊断诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全收缩性、舒张性心功能不全收缩性、舒张性心功能不全收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：主观分级：主观分级：、级（级（级（级（NYHANYHANYHANYHA）客观评定：客观评定：客观评定：客观评定：A A A A、B B B B、C C C C、D D D D期期期期病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断1212 心功能分级及客观评价分级分级分级分级功能状态功能状态功能状态功能状态客观评价客观评价客观评价客观评价I I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A A期：期：期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 IIII体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B B期：期：期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 IIIIII体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状动即引起上述症状动即引起上述症状C C期：期：期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IVIV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重活动时加重活动时加重DD期：期：期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 1313慢性心力衰竭的辅助检查1.1.1.1.心电图心电图心电图心电图2.62.62.62.6分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验:150m,:150m,:150m,:225225mol/Lmol/L）、妊娠、妊娠、高钾（高钾（5.5mmol/L5.5mmol/L）、）、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄2121ARB机制：机制：机制：机制：阻断血管紧张素阻断血管紧张素阻断血管紧张素阻断血管紧张素ATATATAT1 1 1 1受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于ACEIACEIACEIACEI注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：在慢性心衰时，在慢性心衰时，在慢性心衰时，在慢性心衰时，ACEIACEIACEIACEI是第一选择，但是第一选择，但是第一选择，但是第一选择，但ARBsARBsARBsARBs可作为替代使用可作为替代使用可作为替代使用可作为替代使用 禁止禁止禁止禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：常见副作用：常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUNBUNBUN 22223.醛固酮受体拮抗剂 机机机机制制制制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意：使用中注意：使用中注意：使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与袢利尿剂合用，并停用钾盐必须与袢利尿剂合用，并停用钾盐必须与袢利尿剂合用，并停用钾盐必须与袢利尿剂合用，并停用钾盐 不能与不能与不能与不能与ACEIsACEIsACEIsACEIs、ARBsARBsARBsARBs联合应用联合应用联合应用联合应用 基础血钾基础血钾基础血钾基础血钾5.0mmol/L5.0mmol/L5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用禁用禁用 副作用：副作用：副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与ACEIACEIACEIACEI合用时合用时合用时合用时 常用药：常用药：常用药：常用药：螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为起始剂量一般为起始剂量一般为20mg20mg20mg20mg，1 1 1 12 2 2 2次次次次/日日日日23234.-阻滞剂 机机机机制制制制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋 注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定级，病情稳定级，病情稳定级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，由小剂量开始，逐渐加量，由小剂量开始，逐渐加量，由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在症状的改善常在症状的改善常在症状的改善常在2 2 2 23 3 3 3月后月后月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达5555555560606060次次次次/分分分分 副作用：副作用：副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的临床试验证实有效的临床试验证实有效的临床试验证实有效的 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（1 1 1 1选择性）选择性）选择性）选择性）卡维地洛（卡维地洛（卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）24245.强心剂洋地黄类洋地黄类洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：非洋地黄类：非洋地黄类：非洋地黄类：多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋 、和多巴胺受体，疗效与剂量有和多巴胺受体，疗效与剂量有和多巴胺受体，疗效与剂量有和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压关，小剂量强心，较大剂量升压关，小剂量强心，较大剂量升压关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受体受体受体受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰2525正性肌力药物-洋地黄机制机制机制机制-抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa-K-K-K-K-ATPaseATPaseATPaseATPase，NaNaNaNa-Ca-Ca-Ca-Ca交换增加，强心交换增加，强心交换增加，强心交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率 负性传导负性传导负性传导负性传导适应证适应证适应证适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒2626制剂制剂制剂制剂适应证适应证适应证适应证给药给药给药给药途径途径途径途径作用开作用开作用开作用开始时间始时间始时间始时间峰效峰效峰效峰效 时间时间时间时间 半衰半衰半衰半衰期期期期用用用用 法法法法排泄排泄排泄排泄DigoxinDigoxinDigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰慢性心衰慢性心衰口服口服口服口服1-2h1-2h1-2h1-2h4-8h4-8h4-8h4-8h1.6d1.6d1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾肾肾西地兰西地兰西地兰西地兰急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉静脉静脉10min10min10min10min1-2h1-2h1-2h1-2h33h33h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，次，次，24h24h24h24h总量可达总量可达总量可达总量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾肾肾毒毛旋毒毛旋毒毛旋毒毛旋 K K K K花子甙花子甙花子甙花子甙急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉静脉静脉5-10min5-10min5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h0.5-1h0.5-1h22h22h22h22h0.25mg/0.25mg/0.25mg/0.25mg/次，次，次，次，24h24h24h24h总总总总量可达量可达量可达量可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾肾肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：应用注意事项：个体化原则个体化原则以下情况减量：以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用2727毒性反应毒性反应毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则动过速，心律由不规则变规则动过速，心律由不规则变规则动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理毒性反应的处理毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理2828正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药药药物物物物作用靶点作用靶点作用靶点作用靶点作用机制作用机制作用机制作用机制剂量剂量剂量剂量适应证适应证适应证适应证多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺多巴胺受体多巴胺受体多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利增加肾血流量、利增加肾血流量、利增加肾血流量、利尿尿尿尿3g/(kg3g/(kg3g/(kg5g/(kg5g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)min)min)多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺 1 1 1 1受体受体受体受体 2 2 2 2受体受体受体受体增加心率、增加心率、增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管2-20g/(kg2-20g/(kg2-20g/(kg2-20g/(kgmin)min)min)min)用于外周低灌注（低用于外周低灌注（低用于外周低灌注（低用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）血压、肾功能下降）血压、肾功能下降）血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺伴或不伴有淤血或肺伴或不伴有淤血或肺伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量水肿，使用最佳剂量水肿，使用最佳剂量水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时的利尿扩管剂无效时的利尿扩管剂无效时的利尿扩管剂无效时主要用于主要用于AHF伴有低血压、尿少时伴有低血压、尿少时29296.扩管剂机制机制机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型类型类型：n 扩张静脉扩张静脉：硝酸酯类：硝酸酯类n 扩张动脉扩张动脉：ACEIACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂肼苯达嗪、钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪：硝普钠、哌唑嗪注意：注意：低血压，特别是体位性低血压低血压，特别是体位性低血压禁忌证禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂3030慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 ACEIACEIACEIACEI为基础为基础为基础为基础 不主张常规应用不主张常规应用不主张常规应用不主张常规应用ACEIACEIACEIACEI以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代ACEIACEIACEIACEI ACEIACEIACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流 避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗 特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂 如如如如用用用用于于于于治治治治疗疗疗疗心心心心衰衰衰衰合合合合并并并并心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛或或或或高高高高血血血血压压压压时时时时，可可可可选选选选用用用用氨氨氨氨氯氯氯氯地地地地平平平平和和和和非非非非洛洛洛洛地平地平地平地平扩管剂适应证3131扩管剂适应证急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂应应应应避避避避免免免免静静静静脉脉脉脉使使使使用用用用，最最最最初初初初剂剂剂剂量量量量应应应应较较较较低低低低，在在在在情情情情况况况况稳定后才可逐渐加量稳定后才可逐渐加量稳定后才可逐渐加量稳定后才可逐渐加量 不不不不推推推推荐荐荐荐使使使使用用用用钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂，地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓、维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米和和和和二二二二氢氢氢氢吡吡吡吡啶类均为禁忌啶类均为禁忌啶类均为禁忌啶类均为禁忌 当当当当伴伴伴伴有有有有后后后后负负负负荷荷荷荷增增增增加加加加的的的的舒舒舒舒张张张张功功功功能能能能不不不不全全全全时时时时可可可可以以以以考考考考虑虑虑虑钙钙钙钙通通通通道道道道阻滞剂（如尼卡地平）阻滞剂（如尼卡地平）阻滞剂（如尼卡地平）阻滞剂（如尼卡地平）3232常用扩管剂药物常用扩管剂药物扩管剂扩管剂扩管剂扩管剂机制机制机制机制适应证适应证适应证适应证剂量剂量剂量剂量副作用副作用副作用副作用其他其他其他其他硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油5-5-5-5-单硝酸单硝酸单硝酸单硝酸酯酯酯酯静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主剂为主剂为主AHFAHFAHFAHF，血压血压血压血压正常时正常时正常时正常时20g/min20g/min20g/min20g/min，可可可可增增增增至至至至200g/min200g/min200g/min200g/min低血压，低血压，低血压，低血压，头痛头痛头痛头痛持续使用持续使用持续使用持续使用会产生耐会产生耐会产生耐会产生耐受性受性受性受性硝酸异山硝酸异山硝酸异山硝酸异山梨酯梨酯梨酯梨酯 静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主剂为主剂为主AHFAHFAHFAHF，血压血压血压血压正常时正常时正常时正常时1mg/h1mg/h1mg/h1mg/h增加至增加至增加至增加至10mg/h10mg/h10mg/h10mg/h低血压，低血压，低血压，低血压，头痛头痛头痛头痛持续使用持续使用持续使用持续使用会产生耐会产生耐会产生耐会产生耐受性受性受性受性硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠动静脉扩动静脉扩动静脉扩动静脉扩张剂张剂张剂张剂高血压危象高血压危象高血压危象高血压危象,心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克联合使用正联合使用正联合使用正联合使用正性肌力药物性肌力药物性肌力药物性肌力药物0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min，低血压，低血压，低血压，低血压，异氰酸盐异氰酸盐异氰酸盐异氰酸盐中毒中毒中毒中毒需避光需避光需避光需避光摘自 2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南3333预防心律失常和猝死1.1.药物药物 -阻滞剂：阻滞剂：阻滞剂：阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗 当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效其它抗心律失常药：其它抗心律失常药：其它抗心律失常药：其它抗心律失常药：不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少作用停用、为减少作用停用、为减少作用停用、为减少ICDICDICDICD放电时才考虑应用放电时才考虑应用放电时才考虑应用放电时才考虑应用 34342.ICD2.ICD2.ICD2.ICD（植入性复律除颤器）植入性复律除颤器）植入性复律除颤器）植入性复律除颤器）猝死的二级预防猝死的二级预防猝死的二级预防猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因（有过室性快速心律失常或不明原因（有过室性快速心律失常或不明原因（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低晕厥的低晕厥的低晕厥的低EFEFEFEF慢性心衰者）：慢性心衰者）：慢性心衰者）：慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入临床状态及预后良好，建议植入临床状态及预后良好，建议植入临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入ICDICDICDICD猝死的一级预防猝死的一级预防猝死的一级预防猝死的一级预防 （无自发（无自发（无自发（无自发/诱发室速）：诱发室速）：诱发室速）：诱发室速）：可应用于可应用于可应用于可应用于EFEFEFEF30%30%30%30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心轻至中度心衰症状、预期有良好心轻至中度心衰症状、预期有良好心轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过脏功能的生存超过脏功能的生存超过脏功能的生存超过1 1 1 1年的患者年的患者年的患者年的患者 预防心律失常和猝死3535心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗 双腔、三腔起搏器、四腔起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：适应证：适应证：适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRSQRSQRSQRS间期间期间期间期120ms120ms120ms120ms）非药物治疗3636非药物治疗 心脏移植心脏移植心脏移植心脏移植 绝对适应症：绝对适应症：绝对适应症：绝对适应症：心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克难治性心源性休克难治性心源性休克难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于峰耗氧量低于峰耗氧量低于峰耗氧量低于10 10 10 10 mL/(kgmL/(kgmL/(kgmL/(kg minminminmin)达到无氧代谢达到无氧代谢达到无氧代谢达到无氧代谢 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或手术或手术或手术或PCIPCIPCIPCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 3737舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：去除病因和诱因：去除病因和诱因：去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血控制高血压、改善缺血控制高血压、改善缺血控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：缓解肺淤血：缓解肺淤血：缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律调整心率和心律调整心率和心律调整心率和心律:终止心动过速，房颤终止心动过速，房颤终止心动过速，房颤终止心动过速，房颤窦性窦性窦性窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：逆转心室肥厚，改善舒张功能：逆转心室肥厚，改善舒张功能：逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、-B,-B,-B,-B,ACEIACEIACEIACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂不用正性肌力药物和动脉扩张剂不用正性肌力药物和动脉扩张剂不用正性肌力药物和动脉扩张剂3838急性心功能不全定义：定义：定义：定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血灌注不足，急性体、肺循环淤血灌注不足，急性体、肺循环淤血灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：类型：类型：类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：病因：病因：病因：急性心肌收缩力急性心肌收缩力急性心肌收缩力急性心肌收缩力 ：急性心肌梗死、严重心肌炎：急性心肌梗死、严重心肌炎：急性心肌梗死、严重心肌炎：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全头肌功能不全头肌功能不全头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 3939临床表现临床表现临床表现临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音心动过速、奔马律、两肺底湿啰音心动过速、奔马律、两肺底湿啰音心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断诊断诊断诊断 症状和体征症状和体征症状和体征症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWPPCWPPCWPPCWP：30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg 需与支气管哮喘鉴别需与支气管哮喘鉴别需与支气管哮喘鉴别需与支气管哮喘鉴别4040同一患者治疗前后胸片比较 男性，男性，7070岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.114141高流量吸氧：酒精抗泡沫高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮（安定）镇静：吗啡、地西泮（安定）利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰或毒强心甙：西地兰或毒K K氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素机械通气：机械通气：CPAPCPAP、NIPPVNIPPV、气管插管气管插管血液滤过（血液滤过（CVVHCVVH）治疗4242慢性心力衰竭的双向转诊指征上转:急性加重:逐渐加重:水肿,体重增加等转回:心衰症状已适当得到控制,所有可逆性病因已得到治疗或稳定.4343复习思考题1 1 1 1、心功能不全的病理生理有哪些变化？、心功能不全的病理生理有哪些变化？、心功能不全的病理生理有哪些变化？、心功能不全的病理生理有哪些变化？2 2 2 2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？3 3 3 3、如何诊断心功能不全？、如何诊断心功能不全？、如何诊断心功能不全？、如何诊断心功能不全？4 4 4 4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？5 5 5 5、如何选择、如何选择、如何选择、如何选择阻滞剂治阻滞剂治阻滞剂治阻滞剂治疗心力衰竭？疗心力衰竭？疗心力衰竭？疗心力衰竭？6 6 6 6、如何选择利尿剂处理心功能不全？、如何选择利尿剂处理心功能不全？、如何选择利尿剂处理心功能不全？、如何选择利尿剂处理心功能不全？7 7 7 7、ACEIACEIACEIACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？8 8 8 8、急性左心功能不全应如何抢救？、急性左心功能不全应如何抢救？、急性左心功能不全应如何抢救？、急性左心功能不全应