阴道炎诊治课件.ppt

中国阴道炎诊治中国阴道炎诊治卫生部生殖道感染继续教育卫生部生殖道感染继续教育1 1阴道微生态阴道微生态l外阴及阴道的解剖及生理外阴及阴道的解剖及生理l正常菌群正常菌群l宿主和菌群间、菌群之间相互作用宿主和菌群间、菌群之间相互作用l局部免疫局部免疫2 2阴道解剖生理性交器官、经血排出和胎儿娩出的通道黏膜为复层鳞状上皮，无腺体；有周期性变化 有丰富静脉丛3 3阴道内正常微生物群正常状态下,阴道内存在着多种微生物,目前从阴道分泌物中已分离到29 种微生物,包括细菌、真菌、病毒、原虫。阴道内主要常驻菌有:乳杆菌、葡萄球菌、棒状杆菌、链球菌、粪杆菌、支原体,假丝酵母菌以及消化球菌等。其中最重要的成员是乳杆菌.4 4正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为5:1。宿主和菌群间及菌群与菌群之间是相互制约、相互作用、相互依赖的对立统一，或是共生关系或是拮抗关系，共处于阴道的微生态环境中，保持着协调平衡的状态5 5乳杆菌乳杆菌l革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌,无芽胞、无芽胞、鞭毛、荚膜鞭毛、荚膜,细长有弯细长有弯曲或呈球杆状、杆状、曲或呈球杆状、杆状、单个或成双极链状无单个或成双极链状无动力的厌氧或兼性厌动力的厌氧或兼性厌氧菌氧菌,l生长最适温度：生长最适温度：3040l最适最适pH3.04.8。6 6乳杆菌是阴道微生态系统中的优势菌群，乳杆菌是阴道微生态系统中的优势菌群，92.5%92.5%健康妇女阴道内能检出产健康妇女阴道内能检出产H H2 2O O2 2乳杆菌，乳杆菌，其数量占其数量占95%95%以上以上,可达可达8 810107 7个个/ml/ml。目前研究表明从健康妇女阴道内可分离出目前研究表明从健康妇女阴道内可分离出2020多种乳杆菌阴道内最常见的乳杆菌是嗜酸多种乳杆菌阴道内最常见的乳杆菌是嗜酸乳杆菌、唾液乳杆菌、发酵乳杆菌糖原分乳杆菌、唾液乳杆菌、发酵乳杆菌糖原分解能力强的菌种为嗜酸乳杆菌、莱氏乳杆菌解能力强的菌种为嗜酸乳杆菌、莱氏乳杆菌及唾液乳杆菌。及唾液乳杆菌。主要产主要产H H2 2O O2 2的菌种为卷曲乳杆的菌种为卷曲乳杆菌、格氏乳杆菌、詹氏乳杆菌和嗜酸乳杆菌。菌、格氏乳杆菌、詹氏乳杆菌和嗜酸乳杆菌。7 7乳杆菌的作用机制分解糖原，维持阴道酸性环境：分解糖原，维持阴道酸性环境：产生多种抑菌物质：产生多种抑菌物质：乙酸、乙酸、161618 18 碳脂肪酸、碳脂肪酸、H H2 2O O2 2 、乳酸菌素、硬脂酸等、乳酸菌素、硬脂酸等竞争粘附：竞争粘附：也称占位性保护。也称占位性保护。竞争营养物：竞争营养物：大量定植于阴道中的乳杆菌营大量定植于阴道中的乳杆菌营养处于竞争优势状态养处于竞争优势状态,利用阴道上皮细胞中利用阴道上皮细胞中糖原糖原,减少其他菌群的碳源供应减少其他菌群的碳源供应,通过竞争通过竞争营养物而干扰一些菌如白假丝酵母菌的生长。营养物而干扰一些菌如白假丝酵母菌的生长。8 8乳杆菌的作用机制刺激免疫系统：激活机体巨噬细胞、NK细胞等多种免疫细胞,诱导产生TNF2、IFN2、IL12、NO等效应因子,提高机体的免疫功能，维持阴道局部的抗感染能力,从而发挥抗肿瘤和免疫调节作用。9 9阴道微生态环境的评价形态学检测功能检测乳杆菌的功能白细胞的功能1010常见阴道感染常见阴道感染常见感染常见感染其他其他细菌性阴道病细菌性阴道病(BV)需氧菌阴道炎需氧菌阴道炎外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病(VVC)混合感染混合感染滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎(TV)幼女性阴道炎幼女性阴道炎老年性阴道炎老年性阴道炎1111中国滴虫阴道炎诊治规范中国滴虫阴道炎诊治规范中华医学会妇产科分会中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组感染性疾病协作组1212滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎l病原：阴道毛滴虫病原：阴道毛滴虫l主主要要通通过过性性交交直直接接传播。传播。l属性传播感染属性传播感染1313诊断要点诊断要点l症症状状：阴阴道道分分泌泌物物增增多多、外外阴阴瘙瘙痒痒、灼灼热热感感，部部分分患患者者有有尿尿频频等等症症状状。少少数女性表现轻微，甚至没有症状。数女性表现轻微，甚至没有症状。l体体征征：外外阴阴阴阴道道黏黏膜膜充充血血，阴阴道道分分泌泌物多呈泡沫状、黄绿色物多呈泡沫状、黄绿色1414实验室诊断方法实验室诊断方法-任一可确诊任一可确诊l悬滴法悬滴法：在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫,但其敏感性仅为但其敏感性仅为60%-70%，且需要立即检，且需要立即检查湿片以获得最佳效果。查湿片以获得最佳效果。l培养法培养法：最为敏感及特异的诊断方法，准最为敏感及特异的诊断方法，准确率达确率达98。对于临床可疑而悬滴法结果。对于临床可疑而悬滴法结果阴性的女性，可做滴虫培养。阴性的女性，可做滴虫培养。1515治治疗疗l硝基咪唑类药物硝基咪唑类药物滴虫阴道炎经常合并其他部位的滴虫感滴虫阴道炎经常合并其他部位的滴虫感染，故不推荐局部用药。染，故不推荐局部用药。l推荐方案推荐方案l甲硝唑甲硝唑,2g,单次口服单次口服或或替硝唑替硝唑,2g,单次口服。单次口服。l替代方案：替代方案：甲硝唑甲硝唑,400mg,口服口服,2次次/天天,共共7天。天。1616治疗中的注意事项治疗中的注意事项l对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。l服用甲硝唑服用甲硝唑24小时内或在服用替硝唑小时内或在服用替硝唑72小时内小时内应禁酒。应禁酒。l应治疗性伴应治疗性伴,并告知治愈前应避免无保护性交。并告知治愈前应避免无保护性交。l治疗后无临床症状者不需随访。治疗后无临床症状者不需随访。1717特殊处理特殊处理-妊娠期妊娠期l尽管滴虫阴道炎与早产、胎膜早破、低出生尽管滴虫阴道炎与早产、胎膜早破、低出生体重儿存在相关性，但尚未有足够数据表明体重儿存在相关性，但尚未有足够数据表明对其进行治疗可降低上述并发症的发生。对其进行治疗可降低上述并发症的发生。l对妊娠期滴虫阴道炎进行治疗，可缓解阴道对妊娠期滴虫阴道炎进行治疗，可缓解阴道分泌物增多症状，防止新生儿呼吸道和生殖分泌物增多症状，防止新生儿呼吸道和生殖道感染，阻止阴道毛滴虫的进一步传播，但道感染，阻止阴道毛滴虫的进一步传播，但临床中应权衡利弊，知情选择。临床中应权衡利弊，知情选择。l治疗方案：可选择甲硝唑治疗方案：可选择甲硝唑,400mg,口服口服,2次次/天天,共共7天。天。1818特殊处理特殊处理-哺乳期哺乳期l方案同正常人。方案同正常人。l服用甲硝唑者，服药后服用甲硝唑者，服药后12-24小时内避免哺小时内避免哺乳，以减少甲硝唑对婴儿的影响；服用替乳，以减少甲硝唑对婴儿的影响；服用替硝唑者，服药硝唑者，服药3天内避免哺乳。天内避免哺乳。1919滴虫阴道炎关键点属STI主要分泌物性状及症状体征治疗原则及药物特殊期的处理2020中国外阴阴道念珠菌病中国外阴阴道念珠菌病诊治规范诊治规范中华医学会妇产科分会中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组感染性疾病协作组2121外阴阴道念珠菌病（外阴阴道念珠菌病（VVC）l是最常见的阴道感染。是最常见的阴道感染。l病原菌：白念珠菌为主的病原菌：白念珠菌为主的酵母菌，其它如光滑念珠酵母菌，其它如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等占少数。念珠菌等占少数。l多为内源性感染。多为内源性感染。l可有好发因素可有好发因素2222临床表现临床表现l症状症状l外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等症状症状l白带增多白带增多l体征体征外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物，小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。呈凝乳状。2323VVC的临床分类的临床分类l单纯性单纯性VVC：指正常非孕宿主发生的散发指正常非孕宿主发生的散发由白念珠菌所致的轻中度由白念珠菌所致的轻中度VVC。l复杂性复杂性VVC：包括：复发性包括：复发性VVC、重度、重度VVC、妊娠期、妊娠期VVC、非白念珠菌所致的、非白念珠菌所致的VVC或宿主为未控制或宿主为未控制的糖尿病、免疫低下者。的糖尿病、免疫低下者。2424几个定义几个定义l重度重度VVC：指临床症状严重，外阴或阴道指临床症状严重，外阴或阴道皮肤粘膜有破损，按皮肤粘膜有破损，按VVC评分标准，评分评分标准，评分 7分为重度分为重度VVC。l复发性复发性VVC：指妇女患指妇女患VVC后经过治疗，后经过治疗，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后又出现发作，一年内发作又出现发作，一年内发作4次或以上者。次或以上者。2525评评评评分分分分项目项目项目项目 01230123瘙痒瘙痒瘙痒瘙痒无无无无偶有发作，可被忽略偶有发作，可被忽略偶有发作，可被忽略偶有发作，可被忽略能引重视能引重视能引重视能引重视持续发作，坐立不安持续发作，坐立不安持续发作，坐立不安持续发作，坐立不安疼痛疼痛疼痛疼痛无无无无轻轻轻轻中中中中重重重重 充血、水肿充血、水肿充血、水肿充血、水肿无无无无1/32/32/3阴道壁充血阴道壁充血阴道壁充血阴道壁充血抓痕、抓痕、抓痕、抓痕、皲裂、糜烂皲裂、糜烂皲裂、糜烂皲裂、糜烂无无无无有有有有分泌物量分泌物量分泌物量分泌物量无无无无较正常稍多较正常稍多较正常稍多较正常稍多量多，无溢出量多，无溢出量多，无溢出量多，无溢出量多，有溢出量多，有溢出量多，有溢出量多，有溢出 VVCVVC评分标准评分标准2626l悬滴法：悬滴法：10%KOH镜检，菌丝阳性率镜检，菌丝阳性率70%-80%。生理盐水法阳性率低，不推荐。生理盐水法阳性率低，不推荐。l涂片法：涂片法：革兰染色法镜检，菌丝阳性率革兰染色法镜检，菌丝阳性率70%-80%。l培养法：培养法：RVVC或有症状但多次显微镜检查阴或有症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，同时进行药物敏性者，应采用培养法诊断，同时进行药物敏感试验。感试验。实验室检查实验室检查2727体体体体 征征征征症状症状症状症状实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查单纯性单纯性单纯性单纯性VVCVVC复杂性复杂性复杂性复杂性VVCVVC轻、中度轻、中度轻、中度轻、中度VVCVVCVVCVVC重度重度重度重度VVCVVCVVCVVC复发性复发性复发性复发性VVCVVC妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期VVCVVCVVCVVC 外阴瘙痒、灼痛外阴瘙痒、灼痛外阴瘙痒、灼痛外阴瘙痒、灼痛 尿痛、性交痛尿痛、性交痛尿痛、性交痛尿痛、性交痛 白带增多白带增多白带增多白带增多 外阴潮红、水肿外阴潮红、水肿外阴潮红、水肿外阴潮红、水肿 阴道粘膜附着白色膜状物阴道粘膜附着白色膜状物阴道粘膜附着白色膜状物阴道粘膜附着白色膜状物 阴道内白色豆渣样分泌物阴道内白色豆渣样分泌物阴道内白色豆渣样分泌物阴道内白色豆渣样分泌物 悬滴法悬滴法悬滴法悬滴法:10%:10%:10%:10%KOHKOH镜检阳性镜检阳性镜检阳性镜检阳性 涂片法涂片法涂片法涂片法:革兰染色镜检阳革兰染色镜检阳革兰染色镜检阳革兰染色镜检阳性性性性 培养法培养法培养法培养法:RVVCRVVC或多次镜检或多次镜检或多次镜检或多次镜检阴阴阴阴性者做性者做性者做性者做临床症状较轻临床症状较轻临床症状较轻临床症状较轻发作频率低发作频率低发作频率低发作频率低VVCVVC评分评分评分评分7777分分分分临床症状严重临床症状严重临床症状严重临床症状严重皮肤粘膜破损皮肤粘膜破损皮肤粘膜破损皮肤粘膜破损VVCVVC评分评分评分评分 7 7 7 7分分分分治愈后症状再出现治愈后症状再出现治愈后症状再出现治愈后症状再出现一年内发作一年内发作一年内发作一年内发作 4 4 4 4次次次次 妊娠期发作妊娠期发作妊娠期发作妊娠期发作中国中国VVCVVC标准诊断流程标准诊断流程2828VVCVVC治疗原则治疗原则l l积极去除积极去除VVCVVC的诱因的诱因l l规规范范化化应应用用抗抗真真菌菌药药物物，首首次次发发作作或或首首次次就诊是规范化治疗的关键时期就诊是规范化治疗的关键时期l l性性伴伴无无需需常常规规治治疗疗;RVVCRVVC患患者者的的性性伴伴侣侣应应同时检查，必要时给予治疗。同时检查，必要时给予治疗。l l不主张全部、持续阴道冲洗不主张全部、持续阴道冲洗2929VVCVVC治疗原则治疗原则lVVCVVC急性期间避免性生活急性期间避免性生活l同时治疗其他同时治疗其他STISTIl强调治疗的个体化强调治疗的个体化l长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副作用能及其他有关毒副作用3030单纯性单纯性VVC的处理的处理l单疗程用药单疗程用药l局部用药局部用药l咪康唑：咪康唑：400mg，每晚一次，共，每晚一次，共3日；或日；或200mg，每晚一次，共，每晚一次，共7日。日。l克霉唑：克霉唑：500mg，单次用药；或，单次用药；或100mg，每晚，每晚一次，共一次，共7日。日。l制霉菌素：泡腾片制霉菌素：泡腾片10万万U，每晚一次，共，每晚一次，共14日；日；或片剂或片剂50万万U，每晚一次，共，每晚一次，共14日。日。l口服用药口服用药l氟康唑：氟康唑：150mg，顿服，共一次。，顿服，共一次。l伊曲康唑：伊曲康唑：200mg，2次日，共次日，共1日。日。3131重度重度VVC的处理的处理l首选口服用药，首选口服用药，症状严重者，局部应用低症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。l伊曲康唑：伊曲康唑：200mg，2次日，共次日，共2日。日。l氟康唑：氟康唑：150mg，顿服，三日后重复一次。，顿服，三日后重复一次。l阴道用药：应在治疗单纯性阴道用药：应在治疗单纯性VVC方案基础方案基础上，延长疗程。上，延长疗程。3232妊娠期妊娠期VVC的处理的处理l早孕期权衡利弊慎用药物。早孕期权衡利弊慎用药物。l选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而不选不选用口服抗真菌药物治疗。用口服抗真菌药物治疗。l具体方案根据具体方案根据VVC病情。病情。3333RVVC的处理的处理l治疗原则治疗原则l包括包括强化治疗和巩固治疗强化治疗和巩固治疗。在强化治疗达到真。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。l根据培养和药物敏感试验选择药物。根据培养和药物敏感试验选择药物。l目前国内、外没有成熟方案。目前国内、外没有成熟方案。3434l l对对VVC在治疗结束后在治疗结束后7-14天和天和1个月个月进行随访。进行随访。l l对对RVVC在治疗结束后在治疗结束后7-14天、天、1个个月、月、3个月和个月和6个月各随访一次。个月各随访一次。VVCVVC治疗后随访治疗后随访3535VVC的关键点VVC的主要症状体征，分泌物特点主要致病微生物VVC评分标准VVC的分类不同VVC的处理好发因素的去除3636中国中国BV诊治规范诊治规范中华医学会妇产科分会中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组感染性疾病协作组3737细菌性阴道病细菌性阴道病l是是以以阴阴道道乳乳杆杆菌菌减减少少或或消消失失，相相关关微微生生物物增增多多为为特特征征的的临临床症候群。床症候群。l与与BV发病相关的微生物包括：发病相关的微生物包括：阴道加德纳菌、普雷沃菌属、阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和人型球菌、阴道阿托普菌和人型支原体等。支原体等。3838临床表现临床表现l症状：症状：l大约半数大约半数BV患者无临床症状患者无临床症状l有症状者可表现为白带增多伴腥臭味有症状者可表现为白带增多伴腥臭味l体征：体征：l外阴阴道黏膜外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应无明显充血等炎性反应l阴道分泌物均质稀薄阴道分泌物均质稀薄3939诊断标准诊断标准l主要根据临床诊断（主要根据临床诊断（Amsel标准标准），下列），下列4项项临床特征中至少临床特征中至少3项阳性可诊断为项阳性可诊断为BV：l线索细胞阳性（必备条件）线索细胞阳性（必备条件）l氨试验阳性氨试验阳性l阴道阴道pH值大于值大于4.5l阴道均质稀薄分泌物。阴道均质稀薄分泌物。l有条件者可采用阴道涂片有条件者可采用阴道涂片Nugent评分评分诊断。诊断。4040BV的治疗的治疗l治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患者、无症状孕妇。者、无症状孕妇。l具体方案具体方案l首选方案首选方案:甲硝唑甲硝唑400mg，口服，每日，口服，每日2次，共次，共7d；或甲；或甲硝唑阴道片（栓）硝唑阴道片（栓）200mg，每日，每日1次，共次，共5-7d。或。或2%氯氯洁霉素膏洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚，阴道上药，每晚1次，共次，共7d。l替换方案替换方案:氯洁霉素氯洁霉素300mg，口服，每日，口服，每日2次，共次，共7d。l无须常规治疗性伴无须常规治疗性伴l治疗后若症状消失，无需随访。治疗后若症状消失，无需随访。4141妊娠期及哺乳期妊娠期及哺乳期BVl妊娠期妊娠期l无需对全部孕妇进行无需对全部孕妇进行BV筛查，对有早产高危因素筛查，对有早产高危因素的孕妇筛查的孕妇筛查BV，以便及早治疗，以便及早治疗BV和预防早产。和预防早产。l首选方案首选方案:甲硝唑甲硝唑400mg，口服，每日，口服，每日2次，共次，共7d。替换方案。替换方案:氯洁霉素氯洁霉素300mg，口服，每日，口服，每日2次，次，共共7d。l妊娠期应用甲硝唑需采用知情选择原则。妊娠期应用甲硝唑需采用知情选择原则。l哺乳期：哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。选择局部用药，尽量避免全身用药。4242BV关键点致病因素主要表现常用检验方法诊断标准处理4343其他阴道感染其他阴道感染l混合性阴道炎混合性阴道炎l需氧菌阴道炎需氧菌阴道炎l老年性阴道炎老年性阴道炎l幼女性阴道炎幼女性阴道炎4444混合性阴道炎同时存在至少2种病原;两种都可造成异常的局部环境，而引起相应症状和体征;两者都需要治疗以完全根治急性的症状和体征4545常见类型 BV+滴虫 BV+念球菌 滴虫+念珠菌 滴虫+BV+念珠菌 以上所有类型+其他生殖道病原4646治疗原则明确各种存在的病原体针对所有致病原的治疗可以单一用药或联合用药治疗尽早恢复阴道微生态环境4747混合性阴道感染诊治中存在问题 实验室检测内容和检测水平各异 经验用药，病原体覆盖不足 忽视阴道生态平衡破坏问题 未重视各种阴道炎的相关因素4848我们一起为防治我们一起为防治STI/RTISTI/RTI做出努力！做出努力！4949