肠外营养的护理.ppt

肠外营养的护理肠外营养(PN):系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠外营养（TPN）:当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供。1968年美国医生始创了“静脉高营养”的治疗方法，在此后的30年中，有关临床营养的概念及方法不断更新和发展，早年定义的“静脉高营养”已被更科学、合理的“肠外营养”一词代替。肠外营养的适应症肠外营养的适应症1.严重营养不良2.胃肠道功能障碍(如溃疡性结肠炎、消化道出血、胃肠道严重创伤、严重炎症等)3.因疾病或治疗限制不能经胃肠摄食(食管瘘、肠瘘、胃肠道畸形、气管食管瘘、喉关闭不全等）4.高分解代谢状态如严重感染、烧伤、创伤、大手术前后5.抗肿瘤治疗期间不能正常进食肠外营养的禁忌症肠外营养的禁忌症严重水、电解质、酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克肠外营养的制剂的组成肠外营养的制剂的组成1.葡萄糖：占总能量的50%-60%，为促进合成代谢和葡萄糖的利用可按比例添加胰岛素，5g糖加1U胰岛素。2.脂肪：占总能量的20%-30%3.氨基酸：占总能量的15%-20%4.维生素和矿物质，维生素分水溶性和脂溶性两大类。水溶性维生素包括维生素B、C和生物素；脂溶性维生素包括维生素A、D、E、K；长期TPN需注意微量元素缺乏问题，微量元素包括：锌、铜、铁、硒、铬、锰等。另外需根据电解质水平调整和补充钠、钾、氯、钙、镁等电解质。1、肠外营养液的输注途径、肠外营养液的输注途径 周围静脉、中心静脉其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期(2周)、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时可经周围静脉输注但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜中心静脉与周围静脉的优缺点中心静脉与周围静脉的优缺点（一）中心静脉营养中心静脉输注营养液的优点是：能够提供较高的热量需求；能够耐受较大的输液体积；能够耐受较高浓度的输液；可应用于长时间的胃肠外营养。但它的缺点是：并发症较多，而且比较严重；需要配置三升袋；需要管道的特殊护理；费用较高。（二）周围静脉营养周围静脉输注营养液的优点是：简便，容易操作；并发症少；很多病人都容易接受；费用较少。它的缺点是：因为输液速度的影响，而使输液容量受限，容易引起静脉炎。静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特别是长期需要静脉营养支持的病人。2、护理评估、护理评估(1)局部病人周围静脉显露是否良好颈部和锁骨上区皮肤有无破损有无气管切开或其他影响静脉穿刺(置管)的因素。(2)全身病人的生命体征是否平稳有无脱水或休克等征象。(3)辅助检查根据病人的体重、血电解质、血生化和细胞免疫功能等检查结果评估病人的营养状况及其对肠外营养支持的耐受程度。(4)心理和社会支持状况病人及家属对肠外营养支持重要性和必要性的认知程度及对相关知识的了解程度对肠外营养支持费用的承受能力。3、观察和预防并发症、观察和预防并发症(1)静脉穿刺导管时的并发症(2)静脉导管后输液期间的并发症(3)代谢紊乱及护理(4)血栓性浅静脉炎(1)静脉穿刺置管时的并发症气胸：当病人于静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应疑气胸的发生，并立即通知医师并协助处理。血管损伤：在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成等。应立即退针并压迫局部。胸导管损伤：多发生于左侧锁骨下静脉穿刺时。穿刺时若见清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管空气栓塞：大量空气进入可立即致死。故锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气，置管成功后及时连接输液管道，牢固连接，输液结束应旋紧导管塞。一旦怀疑空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。(2)静脉置管后输液期间的并发症及护理静脉置管后输液期间的并发症及护理导管移位：临床表现为输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、呼吸困难。导管移位所致液体渗漏可使局部组织肿胀，一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。感染：长期深静脉置管和禁食易引起导管性和肠源性感染，须加强观察和预防。导管护理：每周清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料两次，用3M透明胶布贴封导管穿刺处，胶布表面标明更换日期。观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象。导管护理：若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导管性感染。应及时通知医师，协助拔除导管并作微生物培养和药物敏感试验。避免经导管抽血或输血。输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成和保持导管通畅。营养液的配置和管理：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置，保证配置的营养液在24小时内输完尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下鼓励病人经口饮食(3)代谢紊乱及护理代谢紊乱及护理糖代谢紊乱：主要表现为血糖异常升高，严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。对此，护士应立即报告医师并协助处理，停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液，输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降。另一种主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克，应立即协助医师积极处理，推注或输注葡萄糖溶液。故肠外营养支持时，葡萄糖的输入速度应小于5mg(kgmin)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。脂肪代谢紊乱：表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等。一旦发现类似症状应立即停输脂肪乳剂。通常20%的脂肪乳剂250ml约需输注4-5小时。(4)血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎多发生于经外周静脉输注营养液时。可见输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛少有发热现象。一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具有抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。5、促进病人舒适感、促进病人舒适感(1)体位在妥善固定静脉穿刺针或深静脉导管的前提下协助病人选择舒适体位(2)控制输液速度合理控制输液速度以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不舒适。(3)高热病人的护理营养液输注过程中出现的发热多因输液过快引起在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热药。(4)注意输注温度和保存时间静脉营养液配制后若暂时不输注应以4C保存于冰箱内，在输注前0.5-1小时取出、至室温下复温后再输。应在配置后24小时内输完6、合理输液：维持病人体液平衡、合理输液：维持病人体液平衡 (1)合理安排输液种类和顺序为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注。(2)加强观察和记录观察病人有无发生水肿或皮肤弹性消失，尿量是否过多或过少，并予以记录，合理补液和控制输液速度。7、健康教育、健康教育(1)长期摄人不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫防御能力下降。(2)病人出院时若营养不良尚未完全纠正，应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊