医学女性下生殖道感染的诊断技术妇科会PPT.ppt

女性下生女性下生殖道感染殖道感染的诊断技的诊断技术妇科会术妇科会我国我国GTI诊治现状：诊治现状：“两高两低两高两低”费用高费用高 至少至少400400亿元亿元/年年复发率高复发率高复发率高复发率高 50%50%50%50%，1 1 1 1亿人次亿人次亿人次亿人次/年年年年治愈率低治愈率低治愈率低治愈率低 不足不足不足不足60%60%60%60%抗生素合理使用率低抗生素合理使用率低抗生素合理使用率低抗生素合理使用率低 WHOWHOWHOWHO规定规定规定规定 30%30%30%30%我国实际我国实际我国实际我国实际 60 60 60 6080%80%80%80%12GTI(genital tract infection)3检验诊断VS临床诊断 近50%检验结果与临床不符TV(AV）BV（CV）VVC(CV）炎症？临床：分泌物正常 检验：清洁度不正常临床：无BV体征 检验：有“线索细胞”临床：有体征 分泌物性状符合TV检验：未发现滴虫临床：有体征，分泌物性状符合VVC检验：未发现真菌菌丝及芽孢-妇科pk检验科案例一：阴道分泌物增多,性交痛,间或有外阴阴道瘙痒、灼热感，分泌物典型特点为稀薄脓性,黄色或黄绿色,有时有泡沫。TV?案例二：外阴瘙痒,同时伴有外阴烧灼痛、排尿困难和性交痛，外阴轻微的红斑和水肿,可见白色干酪状分泌物。VVC?案例回顾确诊为AV！确诊为CV！为什么6+17阴道炎所面临的问题不是难以治疗，而是医生常常急于治疗而没有首先确定病原微生物，这是导致治疗失败的最常见的原因。R.H.KuafmanBenign Disaeses of the Vulva and Vagina.5th.2005.+28阴道中任何一种微生物（常驻或过路）阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖导致阴道微生态的改变，都过度增殖导致阴道微生态的改变，都可能导致阴道感染可能导致阴道感染.RL.Sweet.RL.Sweet.Infectious Diseases of Female Genital Infectious Diseases of Female Genital Tract,5th.2009Tract,5th.20099漏诊、误诊、临床与实验室的矛盾的原因原因一原因一 没有关注阴道微生没有关注阴道微生态乳酸杆菌数量:8x107 cfu/ml阴道的微生态系统11阴道微生态阴道粘膜上皮细胞纵切面示意图纵切面示意图其他微生物（过路菌、条件致病菌）乳杆菌（原籍菌）包括表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、大肠杆菌、棒状杆菌、B 族链球菌、支原体、白假丝酵母菌、加德纳菌等作用1、形成一层保护菌膜2、与杂菌竞争营养物质3、分泌有机酸维持酸性环境4、分泌H2O2保持弱氧化性5、分泌细菌素抑制杂菌生长12阴道微生态的平衡和失衡原籍菌主要为产H2O2的乳酸杆菌滴虫真菌细菌微生态失衡细菌性阴道病BV外阴阴道假丝酵母病VVC滴虫性阴道病TV需氧菌阴道炎AV胞溶性阴道病CV厌氧菌增殖需氧菌增殖乳酸菌过量13CAN.CA偱证研究证实：偱证研究证实：如果反映阴道微生态平如果反映阴道微生态平衡的指标未恢复正常，即衡的指标未恢复正常，即使以上使以上3项指标都已经正项指标都已经正常，复发的可能性很大。常，复发的可能性很大。指指 征征三个月后的复发率（三个月后的复发率（%）例例 数数H2O2或乳酸正常或乳酸正常 427 58 （13）pH4.5 582 144 （24）线索细胞线索细胞10%615 244 （39）胺试验正常胺试验正常 624 321 （51）未检出病原体未检出病原体 766 316 （41）体征与症状消失体征与症状消失 971 496 （51）综合综合4646篇包括了滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、篇包括了滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、老年性阴道炎、白带增多等生殖道感染与症状方面的文献老年性阴道炎、白带增多等生殖道感染与症状方面的文献。不同治愈指标的近期复发率不同治愈指标的近期复发率不同治愈指标的近期复发率不同治愈指标的近期复发率全国妇产科感染协作组提出：将阴道微生态恢复正常作为阴道炎治疗的终极目标！原因二原因二 没有明确没有明确单一感染一感染还是混合是混合感染？感染？需氧菌AV厌氧菌BV胞溶性CVGTI不仅仅是TV、VVC、BV且常常不是单一感染常见阴道感染疾病分类Sebastian Faro,Sebastian Faro,阴道炎的鉴别诊断和管理阴道炎的鉴别诊断和管理滴虫TV真菌VVC ABCTV18CV-细胞溶解性阴道病cytolytic vaginosis阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病。假”线索细胞”CVAVAV-需氧菌阴道炎aerobic vaginitis 由需氧菌过度增殖引起的阴道微生态失衡导致的伴有炎症反应的阴道临床征候群 阴道炎vaginitis和阴道病vaginosis阴道炎vaginitis 有炎症反应存在，大量白细胞。需氧菌阴道炎aerobic vaginitis 脱屑性阴道炎desquamative vaginitis（需氧菌阴道炎严重态）萎缩性阴道炎Atrophic vaginitis（中老年女性激素下降引起乳杆菌减少需氧菌增多）阴道病vaginosis单纯性时无炎症反应存在，无大量白细胞。细菌性阴道病bacterial vaginosis胞溶性阴道病cytolytic vaginosis阴道毛滴虫病Trichomoniasis外阴阴道假丝酵母菌病Vulvovaginal candidiasis为什么临床诊断BV、TV、VVC时常常会有炎症存在的错觉呢？机体反应水平女性阴道混合感染246 例临床分析需氧菌性阴道炎及其混合感染的临床特征分析阴道炎治疗新进展及相关问题 混合感染的发生率（国内的调查统计）50%21 1 234TV+AV：14.6%VVC+BV+AV：4.9%VVC+A V：24.3%BV+A V：55.3%单一感染58.1%混合感染41.9%摘自：中国妇产科临床杂志2010 年5 月第11 卷第3 期女性阴道混合感染246 例临床分析 林怀宪薛辰 王颖白会会赵敏刘朝晖AV是混合感染主要感染原221.1.妊娠期需氧菌感染是造成新生妊娠期需氧菌感染是造成新生妊娠期需氧菌感染是造成新生妊娠期需氧菌感染是造成新生儿感染的重要原因儿感染的重要原因儿感染的重要原因儿感染的重要原因 GBSGBS、金葡、金葡、金葡、金葡2.2.是主要的合并感染原是主要的合并感染原是主要的合并感染原是主要的合并感染原3.3.治疗方案特殊（单一抗生素疗治疗方案特殊（单一抗生素疗治疗方案特殊（单一抗生素疗治疗方案特殊（单一抗生素疗效差）效差）效差）效差）为什么要特别关注需氧菌阴道炎为什么要特别关注需氧菌阴道炎？原因三原因三 没有明确致病微生物是什么没有明确致病微生物是什么？主要感染源是什么？主要感染源是什么？TV的症状的症状1、分泌物增多，灰黄色或黄绿色，呈稀薄泡沫状，秽臭。2、外阴瘙痒、灼热、疼痛，性交痛，可见赤带。3、阴道黏膜潮红充血有散在的红色斑点或草莓状突起。4、窥器检查后穹窿有较多液性或脓性泡沫状分泌物。带虫者的阴道黏膜可无异常。AV的症状的症状1、阴道分泌物增多,性交痛,间或有外阴阴道瘙痒、灼热感等。2、分泌物典型特点为稀薄脓性,黄色或黄绿色,有时有泡沫,3、有异味但非鱼腥臭味,氢氧化钾试验阴性。4、分泌物中含有大量白细胞,分泌物呈脓性。分泌物的颜色两者都可为黄绿色黄绿色分泌物都可呈泡沫状呈泡沫状分泌物都会增多，患者主诉都可出现：“瘙痒、灼热、疼痛，性交痛瘙痒、灼热、疼痛，性交痛”等字眼VVC症状症状1、部分患者分泌物增多，为白色浓稠成凝 乳或豆渣样。2、患者外阴瘙痒及灼痛。3、粘膜水肿、可见红斑等炎症表现。4、窥器检查可以地图样红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上有白色块状物。CV症状症状1、外阴瘙痒,同时伴有外阴烧灼痛、排尿困难和性交痛。2、患者的症状发作有明显的周期性,即在月经前黄体期加重,直到月经期开始后,由于经血的冲洗使阴道p H升高,患者症状常常明显缓解。3、外阴轻微的红斑和水肿,可见白色干酪状分泌物。分泌物的颜色两者都可为白色白色分泌物都可呈凝乳或干酪状呈凝乳或干酪状分泌物都会增多，外阴出现红斑和水肿外阴出现红斑和水肿患者主诉都可出现：“瘙痒、灼热、疼痛，性交痛瘙痒、灼热、疼痛，性交痛”等字眼 需氧菌阴道炎需氧菌阴道炎AVAV 细菌性阴道病细菌性阴道病BVBV 细胞溶解性阴道病细胞溶解性阴道病CVCV 脱屑性阴道炎脱屑性阴道炎DVDV 滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎TVTV 外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病VVCVVC 厌氧菌增殖厌氧菌增殖 需氧菌增值需氧菌增值 菌群失调菌群失调 菌群抑制菌群抑制单一感染：单一感染：单一感染：单一感染：10101010种种种种 2120212021202120例阴道分泌物性质分类例阴道分泌物性质分类例阴道分泌物性质分类例阴道分泌物性质分类 临床特征临床特征临床特征临床特征 实验室特征实验室特征实验室特征实验室特征 微生物特征微生物特征微生物特征微生物特征 分类分类分类分类 体征体征体征体征 症状症状症状症状 WBC CC WBC CC WBC CC WBC CC 真菌真菌真菌真菌 滴虫滴虫滴虫滴虫 菌群结构菌群结构菌群结构菌群结构 形态形态形态形态 预成酶预成酶预成酶预成酶 有有有有 有有有有 有有有有 阴道病、炎阴道病、炎阴道病、炎阴道病、炎 无无无无 无无无无 有有有有 微生物增殖微生物增殖微生物增殖微生物增殖 VVC+CV.VVC+BV.VVC+CV.VVC+BV.VVC+CV.VVC+BV.VVC+CV.VVC+BV.AV+BV.VVC+AV.AV+BV.VVC+AV.AV+BV.VVC+AV.AV+BV.VVC+AV.VVC+TV.TV+AV.VVC+TV.TV+AV.VVC+TV.TV+AV.VVC+TV.TV+AV.TV+BV TV+BV TV+BV TV+BV AV+AV+AV+AV+厌氧菌增殖厌氧菌增殖厌氧菌增殖厌氧菌增殖 TV+TV+TV+TV+厌氧菌增殖厌氧菌增殖厌氧菌增殖厌氧菌增殖 VVC+VVC+VVC+VVC+厌氧菌增殖厌氧菌增殖厌氧菌增殖厌氧菌增殖 TV+TV+TV+TV+需氧菌增值需氧菌增值需氧菌增值需氧菌增值 BV+BV+BV+BV+需氧菌增殖需氧菌增殖需氧菌增殖需氧菌增殖 VVC+VVC+VVC+VVC+需氧菌增值需氧菌增值需氧菌增值需氧菌增值 菌群失调合并其他感染菌群失调合并其他感染菌群失调合并其他感染菌群失调合并其他感染 VVC VVC VVC VVC合并其他感染合并其他感染合并其他感染合并其他感染 双重感染双重感染双重感染双重感染15151515种种种种:AV+BV+VVC.AV+BV+TVAV+BV+VVC.AV+BV+TVAV+BV+VVC.AV+BV+TVAV+BV+VVC.AV+BV+TV.VVC+BV+TV AV+TV+VVC.VVC+BV+TV AV+TV+VVC.VVC+BV+TV AV+TV+VVC.VVC+BV+TV AV+TV+VVC.AV+BV+TV+VVC AV+BV+TV+VVC AV+BV+TV+VVC AV+BV+TV+VVC VVC+TV+VVC+TV+VVC+TV+VVC+TV+厌氧菌增值厌氧菌增值厌氧菌增值厌氧菌增值 AV+VVC+AV+VVC+AV+VVC+AV+VVC+厌氧菌增值厌氧菌增值厌氧菌增值厌氧菌增值 BV+VVC+BV+VVC+BV+VVC+BV+VVC+需氧菌增值需氧菌增值需氧菌增值需氧菌增值 TV+BV+TV+BV+TV+BV+TV+BV+需氧菌增值需氧菌增值需氧菌增值需氧菌增值 VVC+TV+VVC+TV+VVC+TV+VVC+TV+需氧菌增值需氧菌增值需氧菌增值需氧菌增值 VVC+BV+VVC+BV+VVC+BV+VVC+BV+其他感染其他感染其他感染其他感染多重感染多重感染多重感染多重感染11111111种种种种:多达多达3636种的阴道感染类型，如种的阴道感染类型，如何明确是哪一种，对于临床医何明确是哪一种，对于临床医生来说是十分棘手的，寻求一生来说是十分棘手的，寻求一个最佳的诊断方法迫在眉睫。个最佳的诊断方法迫在眉睫。12我国GTI诊断存在的问题32怎么办33阴道微生态是否平衡单一感染或混合感染无法检测需氧菌阴道炎34AV?我们要评价它我们要鉴别它我们要弥补它阴道分泌物常用检查阴道分泌物常用检查阴道分泌物常用检查阴道分泌物常用检查涂片镜检涂片镜检细胞细胞杂菌杂菌预成酶LE SNa GUS GADP等代谢物PO 胺类等 塗片染色镜检塗片染色镜检/Nugent 评分评分生化检查生化检查G+G+球菌球菌G+G+杆菌杆菌G-G-球菌球菌G-G-杆菌杆菌清洁度清洁度滴虫滴虫霉菌霉菌WBC.PO功能；功能；厌氧厌氧.需氧需氧临床信息：临床诊断临床信息：临床诊断分泌物性状、量、色、味分泌物性状、量、色、味为什么选预成酶、选那些预成酶？为什么选预成酶、选那些预成酶？诱导酶活性受底物浓度的调节预成酶不与细胞膜、器结合构成酶与细胞器、膜结合微生物微生物固有酶固有酶微生物微生物微生物微生物酶酶酶酶的分的分的分的分类类类类预成酶是微生物的致病因子预成酶是微生物的致病因子破坏宿主防御系破坏宿主防御系统统如如IgA蛋白蛋白酶酶、透明、透明质质酸酸酶酶造成宿主的造成宿主的细细胞或胞或组织损伤组织损伤，如蛋，如蛋白白酶酶、糖解、糖解酶酶、激、激酶酶等等动弯杆菌肠杆菌酯酶 糖苷酶上皮细胞膜受损细菌粘附线索细胞加德纳菌 普雷沃菌 SNa水解细胞间质阴道液渗出白带增加三甲胺增加糖基硫化酶TMA还原酶消化链球菌 普雷沃菌糖肽酶灭活白细胞 聚集因子无白细胞鱼腥味一组厌氧菌的协同作用的结果 正常人和正常人和AV、BV患者阴道菌群分析患者阴道菌群分析结结果果正常人正常人AVBV 需氧菌需氧菌:N(%)N(%)N(%)乳酸杆菌乳酸杆菌74（100）60（12.5）12（25）产产H2O2乳酸杆菌乳酸杆菌69（89）3（9.6）4（8.3）B族链球菌族链球菌1（1.3）2（6.5）1（2）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3（4）10（32）6（12.5）粪肠球菌粪肠球菌5（6.8）9（29）9（18.7）加德纳菌加德纳菌9（12）6（19.5）17（35）埃希氏大肠菌埃希氏大肠菌8（10.8）7（22.5）8（16.7）克雷伯菌克雷伯菌1（1.3）4（13）4（8.3）变形杆菌变形杆菌6（8.4）2（6.4）3（6.2）厌氧菌厌氧菌:N(%)N(%)N(%)消化链球菌消化链球菌7（9.4）6（19.5）16（33.3）梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌8（10.8）1（3.2）3（6.2）丙酸杆菌丙酸杆菌2（2.7）03（6.2）脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌3（4）1（3.2）11（22.9）普雷沃菌普雷沃菌2（2）4（13）13（27）阴道常见需氧菌和厌氧菌预成酶酶谱阴道常见需氧菌和厌氧菌预成酶酶谱S.aueasE.coli粪肠球菌粪肠球菌GBS加德纳菌加德纳菌普雷沃菌普雷沃菌消化链球菌消化链球菌白色念珠菌白色念珠菌APGalGluGusFucManGluNAcGalNAcSNaLAPAAPArAPPAPPGDPAADPGADP凝固酶-葡萄糖醛酸苷酶唾液酸苷酶白细胞酯酶过氧化氢LB抑菌功能抑菌功能厌氧菌指标厌氧菌指标白细胞吞噬指标白细胞吞噬指标需氧菌指标（任意一项阳性）需氧菌指标（任意一项阳性）43GTI诊断最佳诊断方案的遴选44分析组合-形态学/功能学检查形态学形态学分析分析可发现所有可发现所有致病微生物致病微生物功能学功能学分析分析可鉴定这些可鉴定这些微生物是微生物是?全面、系全面、系全面、系全面、系统、规范、统、规范、统、规范、统、规范、标准标准标准标准全国妇产科感染协作组推荐诊断方案+=微生态病原体45国家十一五科技支撑计划:“农村与城市社区适宜技术的研究”需氧菌阴道炎需氧菌阴道炎/细菌性阴道病联合测定技术细菌性阴道病联合测定技术Aerobic vaginitis/bacterial vaginosis setAerobic vaginitis/bacterial vaginosis setABV（爱必维）46凝固酶-葡萄糖醛酸苷酶唾液酸苷酶白细胞酯酶需氧菌阴道炎需氧菌阴道炎/细菌性阴道病联合测定技术细菌性阴道病联合测定技术Aerobic vaginitis/bacterial vaginosis setAerobic vaginitis/bacterial vaginosis setABV（爱必维）过氧化氢H2O2浓度BV指标炎症反应指标AV指标（任意一项阳性）47ABVSNaGUSGADPH2O2白细胞酯酶滴虫、真菌(孢子、菌丝、芽生孢子）乳酸杆菌上皮细胞白 细 胞杂 菌（产H2O2?）（是否有吞噬现象？）（厌氧、需氧？）镜检预成酶试剂盒+分泌物镜检的联合应用48实例分析实例分析实例分析实例分析图例1镜检提示：少量白细胞、较多大杆菌爱必维：过氧化氢：-唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：-GUS -GADP -清洁度II度微生态正常提示：正常治疗建议：维持 50图例2镜检提示：大量白细胞、脓细胞、上皮碎片爱必维：过氧化氢：+唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：+GUS -GADP +清洁度IV度微生态失衡并有炎症和需氧菌感染提示：AV治疗建议：针对需氧菌的抗生素、微生态制剂51图例3镜检提示：滴虫，大量白细胞、上皮碎片、背景有杂菌爱必维：过氧化氢：+唾液酸甘酶：+白细胞酯酶：+GUS -GADP +清洁度IV度有滴虫微生态失衡并伴有厌氧菌及需氧菌感染提示：AV与TV的混合感染治疗建议：甲硝唑、抗生素、微生态制剂52图例4镜检提示：可见假丝酵母菌菌丝爱必维：过氧化氢：+唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：-GUS -GADP -清洁度III度有真菌菌丝微生态失衡提示：VVC治疗：抗真菌药物、微生态制剂53图例5镜检提示：真菌菌丝、杂菌、白细胞爱必维：过氧化氢：+唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：+GUS -GADP +清洁度III度有真菌菌丝微生态失衡，伴有需氧菌感染提示：AV与VVC的混合感染治疗：抗生素、抗真菌药物、微生态制剂54图例6镜检提示：杂菌、白细胞碎片、裸核、大杆菌爱必维：过氧化氢：!唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：-GUS -GADP -清洁度III度乳酸杆菌异常升高提示：CV治疗：弱碱溶液冲洗55阴道分泌物测定的质量控制56需注意的几点需注意的几点配有质控品确保爱必维（ABV）检测结果准确可靠57阴道分泌物五项质控品推荐您采用（白带常规镜检+爱必维+质控品）综合诊断方法123治疗建议杀灭病原后注意恢复微生态杀灭病原后注意恢复微生态混合感染混合感染分别治疗组合内单一感染分别治疗组合内单一感染 单一感染单一感染BV TV VVC AV CV BV TV VVC AV CV 谢 谢！