精神与中枢神经系统疾病用药.ppt

1精神与中枢神精神与中枢神经系系统疾病用疾病用药 第一第一节镇静与催眠静与催眠药第二第二节抗抗癫痫药第三第三节抗抑郁抗抑郁药第四第四节脑功能改善及抗功能改善及抗记忆障碍障碍药第五第五节镇痛痛药2第一节镇静与催眠药第一节镇静与催眠药 考试大纲考试大纲1、药理作用和临床评价、药理作用和临床评价（1）分类和作用特点）分类和作用特点（2）典型不良反应和禁忌症）典型不良反应和禁忌症（3）具有临床意义的药物相）具有临床意义的药物相互作用互作用2、用药监护、用药监护监护要点监护要点3、常用药品的临床应用、常用药品的临床应用地西泮、佐匹克隆、吡唑坦地西泮、佐匹克隆、吡唑坦的的适应症、注意事项、用法用量适应症、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格和常用的剂型、规格31 1、巴比妥类、巴比妥类中枢神经系统抑制作用中枢神经系统抑制作用l小剂量小剂量镇静催眠镇静催眠l中剂量中剂量麻醉麻醉l大剂量大剂量昏迷死亡昏迷死亡n药物进入脑组织的快慢取决于药物进入脑组织的快慢取决于药物的脂溶性药物的脂溶性（异（异戊巴比妥戊巴比妥快快，苯巴比妥苯巴比妥慢慢）镇静静催眠催眠抗惊厥抗惊厥抗抗癫痫麻醉麻醉呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹小小剂量量大大 一、药理作用与临床评价一、药理作用与临床评价（一）作用特点（一）作用特点42 2、苯二氮（、苯二氮（艹卓）类卓）类激动苯二氮（激动苯二氮（艹卓）类卓）类中枢神经系统抑制作用中枢神经系统抑制作用n地西泮地西泮、氟硝西泮（长）、氯硝西泮、劳拉西泮、氟硝西泮（长）、氯硝西泮、劳拉西泮n阿普唑仑（短）阿普唑仑（短）地西泮地西泮吸收最快。吸收最快。53 3、其他类其他类特异性更好和安全性更高特异性更好和安全性更高，作用于，作用于-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）唑吡坦唑吡坦仅具仅具有镇静催眠有镇静催眠作用，而无抗焦虑、肌作用，而无抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥等作用。肉松弛和抗惊厥等作用。佐匹克隆佐匹克隆镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥等作用。厥等作用。61 1、巴比妥类、巴比妥类（1 1）常见）常见“宿醉宿醉”现象现象嗜睡、精神依赖嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、肌无力。性、步履蹒跚、肌无力。（2 2）药物依赖性药物依赖性身体身体-精神依赖精神依赖（3 3）剥脱性皮疹剥脱性皮疹(可能致死可能致死)立即停药立即停药 严重肺功能不全、肝硬化、血重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、啉病、贫血、血、未被控制的糖尿病、未被控制的糖尿病、过敏者禁用敏者禁用（二）典型不良反应和禁忌症（二）典型不良反应和禁忌症72 2、苯二氮（、苯二氮（艹卓）类卓）类（1 1）精神运动损害精神运动损害嗜睡、精神依赖性、步履嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、共济失调蹒跚、共济失调（2 2）耐药性）耐药性（3 3）突然停药）突然停药撤药症状撤药症状对本本类药过敏者、妊娠期敏者、妊娠期妇女、新生儿禁用。女、新生儿禁用。83 3、其他类、其他类唑吡坦唑吡坦常见共济失调、精神紊乱，尤以老年患常见共济失调、精神紊乱，尤以老年患者居多。者居多。佐匹克隆佐匹克隆常见嗜睡、精神错乱、酒醉感，戒断常见嗜睡、精神错乱、酒醉感，戒断现象。现象。重症肌无力、失代重症肌无力、失代偿呼吸功能不全、呼吸功能不全、严重睡眠呼吸重睡眠呼吸暂停停综合合症及症及对佐匹克隆佐匹克隆过敏者敏者佐匹克隆。佐匹克隆。严重呼吸功能不全、睡眠呼吸重呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停停综合症、合症、严重及急慢性肝重及急慢性肝功能不全、肌无力及功能不全、肌无力及对唑吡坦吡坦过敏者敏者唑吡坦。吡坦。9（三）药物相互作用（三）药物相互作用 1 1、巴比妥类、巴比妥类肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂加速自身及其他药加速自身及其他药物代谢物代谢降低药效降低药效(重要考点！重要考点！)（1 1）合用）合用乙酰氨基酚类药乙酰氨基酚类药会降低疗效，会降低疗效，增加肝中毒增加肝中毒危险。危险。（2 2）与糖皮质激素、洋地黄类、环孢素、奎尼丁、三环）与糖皮质激素、洋地黄类、环孢素、奎尼丁、三环类抗抑郁药合用，可降低这些药物的效应。类抗抑郁药合用，可降低这些药物的效应。（3 3）与抗凝血药合用，抗凝作用减弱，停用）与抗凝血药合用，抗凝作用减弱，停用巴比妥类药巴比妥类药后又可引起出血倾向后又可引起出血倾向，因此在调整抗凝血药剂量时定期，因此在调整抗凝血药剂量时定期检测凝血酶原时间。检测凝血酶原时间。102 2、与氯胺酮同时使用，有血压降低、呼吸抑制的、与氯胺酮同时使用，有血压降低、呼吸抑制的风险。风险。3 3、与丙戊酸钠合用时增强中枢神经系统抑制和肝、与丙戊酸钠合用时增强中枢神经系统抑制和肝毒性。毒性。4 4、与吩噻嗪类和四环类抗抑郁药合用，增加中枢、与吩噻嗪类和四环类抗抑郁药合用，增加中枢神经抑制作用。神经抑制作用。11（1 1）与易成瘾和其他可能成瘾药物合用，成瘾危险）与易成瘾和其他可能成瘾药物合用，成瘾危险性增加。性增加。（2 2）抗高血压药或利尿降压药合用，）抗高血压药或利尿降压药合用，增强降压效果。增强降压效果。（3 3）与西咪替丁合用，血浆药物浓度升高，与）与西咪替丁合用，血浆药物浓度升高，与卡马卡马西平本类药的血浆药物浓度下降西平本类药的血浆药物浓度下降。（4 4）普萘诺尔与苯二氮卓类抗惊厥药合用，可致癫）普萘诺尔与苯二氮卓类抗惊厥药合用，可致癫痫发作类型或频率改变，应及时调整剂量。痫发作类型或频率改变，应及时调整剂量。2、苯二氮卓、苯二氮卓类12唑吡坦唑吡坦与氯丙嗪合用，可延长氯丙嗪的血浆药与氯丙嗪合用，可延长氯丙嗪的血浆药物消除时间；与丙咪嗪合用物消除时间；与丙咪嗪合用可增加嗜睡反应和逆可增加嗜睡反应和逆行遗忘行遗忘的发生，并降低丙咪嗪的峰浓度。的发生，并降低丙咪嗪的峰浓度。佐匹克隆佐匹克隆与肌松药或其他中枢神经抑制剂合用与肌松药或其他中枢神经抑制剂合用可增强镇静作用；与苯二氮卓类抗焦虑或催眠药可增强镇静作用；与苯二氮卓类抗焦虑或催眠药合用，可增加戒断症状的出现。合用，可增加戒断症状的出现。3、其他类、其他类13（一）依据睡眠状态选择用药（一）依据睡眠状态选择用药（重要考点！（重要考点！B B型题）型题）1 1、入睡困难入睡困难首选艾司唑仑、扎来普隆首选艾司唑仑、扎来普隆；为改善起始睡眠（难以入睡）和维持睡眠质量为改善起始睡眠（难以入睡）和维持睡眠质量（夜间觉醒或早间觉醒过早）：（夜间觉醒或早间觉醒过早）：唑吡坦唑吡坦、艾司佐、艾司佐匹克隆匹克隆二、用药监护二、用药监护142 2、对焦虑型、夜间醒来次数较多或、对焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒早醒者者氟氟西泮、三唑仑（西泮、三唑仑（“迷魂药迷魂药”）。对忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，对忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药可配合抗抑郁药阿米替林阿米替林和多塞平和多塞平3 3、对睡眠时间短且夜间易醒、对睡眠时间短且夜间易醒早醒早醒者者夸西泮夸西泮154 4、精神、精神紧张紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠、情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠氯美扎酮氯美扎酮5 5、自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经、自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠失调所致的失眠谷维素谷维素6 6、老年失眠、老年失眠10%10%水合氯醛水合氯醛糖浆起效快糖浆起效快7 7、偶发失眠、偶发失眠唑吡坦唑吡坦、雷美替胺、雷美替胺16小结小结安眠药首选安眠药首选l1 1、老年失眠、老年失眠水合氯醛水合氯醛l2 2、偶发失眠、偶发失眠唑吡坦唑吡坦、l3 3、入睡困难入睡困难首选艾司唑仑、扎来普隆首选艾司唑仑、扎来普隆；l4 4、早醒早醒者者氟西泮、夸西泮、三唑仑（氟西泮、夸西泮、三唑仑（“迷魂迷魂药药”）。l5 5、紧张紧张氯美扎酮氯美扎酮l6 6、自主、内分泌失眠、自主、内分泌失眠谷维素谷维素17（二）注意用药的安全性（二）注意用药的安全性1 1、耐药性及依赖性耐药性及依赖性交替使用交替使用2 2、服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业、服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业3 3、服用期间不宜饮酒服用期间不宜饮酒18（三）关注巴比妥类的合理应用（三）关注巴比妥类的合理应用1 1、过敏反应、过敏反应患者易出现皮疹，严重者发生患者易出现皮疹，严重者发生剥剥脱性皮疹和史蒂文斯脱性皮疹和史蒂文斯-约翰综合征约翰综合征（可能致死）。（可能致死）。2 2、静脉注射、静脉注射呼吸抑制呼吸抑制，暂停，支气管痉挛，暂停，支气管痉挛，瞳孔缩小、心律失常、体温降低甚至昏迷。瞳孔缩小、心律失常、体温降低甚至昏迷。19（四）关注老年人对苯二氮（四）关注老年人对苯二氮（艹卓）（艹卓）类类 敏感性和敏感性和“宿醉宿醉”现象现象1 1、老年患者对苯二氮草类药物较敏感，可产生过度镇、老年患者对苯二氮草类药物较敏感，可产生过度镇静、肌肉松弛作用，觉醒后可发生震颤、颤抖、思静、肌肉松弛作用，觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、认知功能障碍、步履蹒跚、肌维迟缓、运动障碍、认知功能障碍、步履蹒跚、肌无力等无力等“宿醉宿醉”现象现象，极易跌倒和受伤。必须告知，极易跌倒和受伤。必须告知患者患者晨起时宜小心晨起时宜小心。2 2、静脉注射、静脉注射呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。跳停止。20三、常用药品的临床应用三、常用药品的临床应用（一）地西泮（一）地西泮典典基基医保（甲）医保（甲）1、焦虑、镇静催眠焦虑、镇静催眠2、抗癫痫抗癫痫 （癫痫持续状态癫痫持续状态首选药首选药）3、抗惊厥抗惊厥，并缓解炎症所引起的，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛反射性肌肉痉挛等。等。可用于治疗惊厥症、肌紧张性头痛、家族性、老可用于治疗惊厥症、肌紧张性头痛、家族性、老年性和特发性震颤。年性和特发性震颤。4、手术麻醉前给药。、手术麻醉前给药。21【注意事项注意事项】1、过敏、过敏2、不要骤然停药不要骤然停药防止防止反跳反跳现象。现象。3、静脉注射、静脉注射静脉血栓或静脉炎。静脉血栓或静脉炎。静注过快静注过快呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳停止。停止。原则上不应作连续静脉滴注，原则上不应作连续静脉滴注，但癫痫持续状态例外。但癫痫持续状态例外。224、抗胆碱效应抗胆碱效应可使伴呼吸困难的重症肌无力患可使伴呼吸困难的重症肌无力患者的病情加重，急性或隐性闭角型青光眼发作；者的病情加重，急性或隐性闭角型青光眼发作；对伴有严重慢性阻塞性肺部病变者，可加重通气对伴有严重慢性阻塞性肺部病变者，可加重通气衰竭。衰竭。5、治疗癫痫时、治疗癫痫时增加癫痫大发作的频度和严重度，增加癫痫大发作的频度和严重度，需要增加其他抗癫痫药的用量。需要增加其他抗癫痫药的用量。23（二）佐匹克隆（二）佐匹克隆用于失眠用于失眠【注意事项注意事项】（1 1）可由乳汁分泌）可由乳汁分泌哺乳期妇女不宜使用。哺乳期妇女不宜使用。（2 2）突然停药）突然停药引起戒断症状，由本品所致的引起戒断症状，由本品所致的困倦可能延续到第困倦可能延续到第2 2天，不宜驾车，操作机械或天，不宜驾车，操作机械或高空作业等。高空作业等。（3 3）连续用药时间）连续用药时间不应超过不应超过4 4周周。（4 4）1515岁以下儿童不宜应用。岁以下儿童不宜应用。24（三）唑吡坦（三）唑吡坦用于偶发失眠和暂时失眠患用于偶发失眠和暂时失眠患者者【注意事注意事项】（1）肝）肝肾功能不全者，本品血功能不全者，本品血浆清除清除时间可延可延长。（2）急性酒精中毒者）急性酒精中毒者应用用时可可发生致命危生致命危险。（3）有酒精和）有酒精和药物物滥用或依用或依赖史者，史者，对本品可能本品可能产生依生依赖性。性。（4）精神抑郁者精神抑郁者症状加重。症状加重。25（5）严重慢性阻塞性肺病或有睡眠呼吸重慢性阻塞性肺病或有睡眠呼吸暂停停综合征合征者者加重疾病加重疾病的症状。的症状。（6）腹部或胃部腹部或胃部痉挛、激惹神、激惹神经症或痛的感症或痛的感觉、肌、肌肉肉痉挛、抽搐、震、抽搐、震颤、难以控制哭喊、不明原因以控制哭喊、不明原因疲疲劳无力等症状无力等症状需即停需即停药并在停并在停药48h后随后随访。26（7）由于）由于应用用唑吡坦吡坦过程中会出程中会出现共共济失失调等不良等不良反反应，在治在治疗中（特中（特别是老人）出是老人）出现步步态不不稳、手足笨拙等症状手足笨拙等症状时，应核核对剂量量。另。另唑吡坦吡坦剂量量的个体差异很大，短期固定的个体差异很大，短期固定剂量开始后，量开始后，应根据根据治治疗效果和症状，逐步效果和症状，逐步调整。整。27癫痫癫痫“羊角风羊角风”或或“羊癫羊癫风风 第二节第二节 抗癫痫药抗癫痫药28l癫痫分为：癫痫分为：1、局限性发作、局限性发作部分性发作部分性发作2、全身性发作、全身性发作强直阵挛性发作（大发作）强直阵挛性发作（大发作）失神性发作（小发作）失神性发作（小发作）29（一）作用特点（一）作用特点1、巴比妥类、巴比妥类苯巴比妥苯巴比妥、异戊巴比妥、扑米、异戊巴比妥、扑米酮酮一、药理作用与临床评价一、药理作用与临床评价30 机制机制（1）抗癫痫）抗癫痫增强增强A型型-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAa）受体）受体活性，提高癫痫发作的阈值，抑制病灶异常放电向周活性，提高癫痫发作的阈值，抑制病灶异常放电向周围正常脑组织扩散。围正常脑组织扩散。（2）抗惊厥）抗惊厥调节钠钾钙通道，阻滞调节钠钾钙通道，阻滞Na+依赖性动作依赖性动作电位电位的快速发放。的快速发放。312 2、苯二氮（、苯二氮（艹卓）类卓）类地西泮、硝西泮、氯硝西地西泮、硝西泮、氯硝西泮泮n激动激动GABA受体受体n作用于作用于Na+通道通道抑制抑制皮质、丘脑和边缘系统的病灶异常放电向周围皮质、丘脑和边缘系统的病灶异常放电向周围脑组织的脑组织的扩散扩散抗惊厥。抗惊厥。注意注意不能消除病灶的异常放电。不能消除病灶的异常放电。323 3、乙内酰脲类、乙内酰脲类苯妥英钠苯妥英钠n机制机制减少减少Na+内流内流，限制限制Na+通道的发作性通道的发作性放电的扩散。放电的扩散。n补充补充癫痫大发作首选！癫痫大发作首选！33适应症适应症1、用于治疗用于治疗强直强直-阵挛性发作阵挛性发作（精神运动性发作、颞叶癫痫）（精神运动性发作、颞叶癫痫）、单纯及复杂部分性发作（局限性发作）、继发性全面发作和、单纯及复杂部分性发作（局限性发作）、继发性全面发作和癫痫持续状态。癫痫持续状态。2、可用于治疗可用于治疗三叉神经痛三叉神经痛，隐性营养不良性大疱性表皮松解，隐性营养不良性大疱性表皮松解症、发作性舞蹈手足徐动症，发作性控制障碍（包括发怒、焦症、发作性舞蹈手足徐动症，发作性控制障碍（包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过度等的行为障碍疾患）、肌强直症及三环类虑和失眠的兴奋过度等的行为障碍疾患）、肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传导障碍等。抗抑郁药过量时心脏传导障碍等。3、也适用于、也适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。344 4、二苯并氮（、二苯并氮（艹卓）类卓）类卡马西平卡马西平、奥卡西平、奥卡西平n机制机制阻滞电压依赖性的阻滞电压依赖性的Na+通道通道。n卡马西平卡马西平诱发肝药酶活性，代谢物存在药理诱发肝药酶活性，代谢物存在药理活性活性。35 卡马西平卡马西平 适应症适应症癫痫、躁狂症、癫痫、躁狂症、三叉神经痛三叉神经痛、神经、神经源性尿崩症。源性尿崩症。365 5、-氨基丁酸氨基丁酸类似物类似物加巴喷丁、氨己烯酸加巴喷丁、氨己烯酸 GABA氨基转移酶抑制剂氨基转移酶抑制剂n加巴喷丁加巴喷丁增加脑组织增加脑组织GABA（中枢抑制作用）（中枢抑制作用）释放。释放。n氨己烯酸氨己烯酸减少减少GABA降解。降解。376 6、脂肪酸类脂肪酸类丙戊酸钠丙戊酸钠 机制未明机制未明可能为可能为减少减少GABA降解，或促进合成降解，或促进合成增加增加脑内脑内GABA 浓度。浓度。38 丙戊酸钠丙戊酸钠 适应症适应症各种类型的癫痫各种类型的癫痫。包括：全身性。包括：全身性强直性阵挛性发作及部分性发作；强直性阵挛性发作及部分性发作；双相情感双相情感障碍相关的躁狂症发作。障碍相关的躁狂症发作。39小结小结抗癫痫药机制抗癫痫药机制（考点！考点！）1、巴比妥类、扑米酮、巴比妥类、扑米酮增强增强A型型-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAa）受体）受体活性；活性；阻滞阻滞Na+依赖性动作电位依赖性动作电位的快速发放的快速发放2、X西泮西泮激动激动GABA受体；作用于受体；作用于Na+通道通道3、苯妥英钠、苯妥英钠减少减少Na+内流内流4、卡马西平卡马西平、奥马西平、奥马西平 阻滞电压依赖性的阻滞电压依赖性的Na+通道通道5、加巴喷丁、氨己烯酸加巴喷丁、氨己烯酸GABA氨基转移酶抑制剂氨基转移酶抑制剂6、丙戊酸钠丙戊酸钠增加脑内增加脑内GABA 浓度浓度40小结小结抗癫痫药首选（重要考点！）抗癫痫药首选（重要考点！）1、部分性发作、部分性发作卡马西平卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、拉莫三嗪、奥卡西平、丙戊酸钠或托吡酯丙戊酸钠或托吡酯2、全身性发作：强直全身性发作：强直性性-阵挛性发作（大发作）阵挛性发作（大发作）卡马西平卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠或、拉莫三嗪、丙戊酸钠或托吡酯托吡酯3、典型失神性发作（小、典型失神性发作（小发作）发作）乙琥胺、丙戊酸钠乙琥胺、丙戊酸钠4、强直肌阵挛发作强直肌阵挛发作丙戊酸钠丙戊酸钠5、非典型失神、失张力、非典型失神、失张力和强直发作和强直发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、氯硝西泮丙戊酸钠、拉莫三嗪、氯硝西泮41（二）典型不良反应与禁忌症（二）典型不良反应与禁忌症1、巴比妥类与苯二氮（艹卓）类、巴比妥类与苯二氮（艹卓）类见第一节见第一节2、乙内酰脲类（苯妥英钠）、乙内酰脲类（苯妥英钠）齿龈增生、齿龈增生、共济共济失调、眼球震颤、行为改变、笨拙或步态不稳、失调、眼球震颤、行为改变、笨拙或步态不稳、思绪混乱、小脑前庭症状、肌无减弱、嗜睡、思绪混乱、小脑前庭症状、肌无减弱、嗜睡、发音不清、手抖、出血昏迷。发音不清、手抖、出血昏迷。乙内酰脲类乙内酰脲类过敏、阿斯综合征、过敏、阿斯综合征、度房室阻度房室阻滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓等心功能损害者。滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓等心功能损害者。423 3、二苯并氮（、二苯并氮（艹卓）类卓）类（卡马西平卡马西平)视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。4、脂肪酸类（丙戊酸钠）、脂肪酸类（丙戊酸钠）肝脏中毒肝脏中毒（球结膜和皮肤黄染）、过敏性皮（球结膜和皮肤黄染）、过敏性皮疹、异常出血或瘀斑、胰腺炎、月经不规律。疹、异常出血或瘀斑、胰腺炎、月经不规律。卡马西平卡马西平骨髓功能抑制骨髓功能抑制、过敏、心脏房室传导阻滞、过敏、心脏房室传导阻滞、血小板、血常规及血清铁异常禁用、血小板、血常规及血清铁异常禁用丙戊酸钠丙戊酸钠肝脏功能损害肝脏功能损害、过敏者禁用、过敏者禁用43（三）药物相互作用（三）药物相互作用 1 1、乙内酰脲类乙内酰脲类（1 1）可诱导肝药酶，）可诱导肝药酶，加速药物代谢加速药物代谢，降低药效。降低药效。（2 2）与香）与香豆素类抗凝血药、氯霉素、异烟肼豆素类抗凝血药、氯霉素、异烟肼合用，降低合用，降低苯妥英钠的代谢，增强疗效或引起不良反应。苯妥英钠的代谢，增强疗效或引起不良反应。（3 3）苯妥英钠与卡马西平合用，可降低其血浆药物浓度。）苯妥英钠与卡马西平合用，可降低其血浆药物浓度。442 2、二苯并氮（、二苯并氮（艹卓）类（卡马西平）卓）类（卡马西平）（1 1）卡马西平与对乙酰氨基酚合用）卡马西平与对乙酰氨基酚合用增加肝毒性；增加肝毒性；与抗凝血药合用与抗凝血药合用抗凝作用减弱。抗凝作用减弱。（2 2）与锂盐合用）与锂盐合用严重的神经毒性。严重的神经毒性。（3 3）与单胺氧化酶抑制剂合用与单胺氧化酶抑制剂合用高热或高血压危象、高热或高血压危象、严重惊厥甚至死亡严重惊厥甚至死亡至少间隔至少间隔1414日日。453、脂肪酸类（丙戊酸钠）、脂肪酸类（丙戊酸钠）（1）与华法林、肝素、阿司匹林或双嘧达莫合）与华法林、肝素、阿司匹林或双嘧达莫合用用引起出血。引起出血。46二、用药监护二、用药监护（一）规律用药（一）规律用药l从低剂量开始，逐渐增加。从低剂量开始，逐渐增加。l抗癫痫药在儿童体内代谢快抗癫痫药在儿童体内代谢快儿童需频繁调整剂量。儿童需频繁调整剂量。（二）关于（二）关于换换药药n避免突然停药和换药避免突然停药和换药n避免在患者的青春期、月经期、妊娠期停药。避免在患者的青春期、月经期、妊娠期停药。47（三）特殊人群的安全性（三）特殊人群的安全性（1）司机）司机（2）妊娠及哺乳期妇女）妊娠及哺乳期妇女致畸致畸风险。为降低风险。为降低神经管缺陷的风险应补充神经管缺陷的风险应补充叶酸叶酸。（3）妊娠后期）妊娠后期3个月个月给与给与维生素维生素K预防预防抗癫痫药相关的新生儿出血。抗癫痫药相关的新生儿出血。48（一）作用特点（一）作用特点1、三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药氯米帕明氯米帕明、丙米嗪、阿米、丙米嗪、阿米替林、多塞平替林、多塞平 通过抑制突触前膜对通过抑制突触前膜对5-HT及去甲肾上腺素的再摄及去甲肾上腺素的再摄取取抗抑郁抗抑郁一、药理作用与临床评价一、药理作用与临床评价第三节第三节 抗抑郁药抗抑郁药492、四环类抗抑郁、四环类抗抑郁药药马普替林马普替林 通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素（通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素（NE）的）的再摄取再摄取 抗抑郁抗抑郁503、选择性、选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂氟西汀、帕罗西氟西汀、帕罗西汀、舍曲林汀、舍曲林、艾司西酞普兰艾司西酞普兰（1）通过选择性抑制）通过选择性抑制5-HT 的再摄取，增加突触的再摄取，增加突触间隙间隙5-HT浓度，增强中枢浓度，增强中枢5-HT能神经功能能神经功能 抗抑郁抗抑郁（2）安全性和耐受性有了很大改进。）安全性和耐受性有了很大改进。（3）常见的不良反应）常见的不良反应戒断反应戒断反应帕罗西汀帕罗西汀最易出现。最易出现。514、单胺氧化酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺吗氯贝胺 通过抑制通过抑制A型单胺氧化酶，减少去甲肾上腺素及型单胺氧化酶，减少去甲肾上腺素及5-HT的降解，增强去甲肾上腺素能及的降解，增强去甲肾上腺素能及5-HT 能神能神经功能经功能抗抑郁抗抑郁525、5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂及去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉文拉法辛、度洛西汀法辛、度洛西汀 通过抑制通过抑制5-HT及去甲肾上腺素的再摄取，增强及去甲肾上腺素的再摄取，增强中枢中枢5-HT及去甲肾上腺素能能神经功能及去甲肾上腺素能能神经功能抗抗抑郁。抑郁。536、其他其他 去甲肾上腺素能及特异性去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药能抗抑郁药米米氮平氮平5-HT受体阻断剂受体阻断剂/再摄取抑制剂再摄取抑制剂曲唑酮曲唑酮54（二）典型不良反应（二）典型不良反应1、三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药n抗胆碱效应抗胆碱效应口干、出汗、便秘、尿潴留、口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高、心动过速。排尿困难、视物模糊、眼内压升高、心动过速。n心律失常、溢乳、嗜睡、体重增加、心电图异心律失常、溢乳、嗜睡、体重增加、心电图异常、性功能障碍。常、性功能障碍。552、四环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药n抗胆碱效应抗胆碱效应口干、出汗、便秘、尿潴留、口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高。排尿困难、视物模糊、眼内压升高。n偶见肝脏转氨酶偶见肝脏转氨酶AST及及ALT升高、眩晕、嗜睡、升高、眩晕、嗜睡、体重改变等。体重改变等。563、选择性、选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂常见焦虑、震颤、嗜睡、睡眠异常、欣快感。常见焦虑、震颤、嗜睡、睡眠异常、欣快感。4、单胺氧化酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺吗氯贝胺多汗、口干、失眠、困倦、心悸多汗、口干、失眠、困倦、心悸5、其他、其他文拉法辛文拉法辛粒细胞缺乏、紫癜粒细胞缺乏、紫癜米氮平米氮平急性骨髓功能抑制急性骨髓功能抑制57（三）药物相互作用（三）药物相互作用1、三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药（1）与单胺氧化酶抑制剂合用）与单胺氧化酶抑制剂合用5-HT综合征综合征高血压、高热、肌阵挛、意识障碍。高血压、高热、肌阵挛、意识障碍。（2）与抗惊厥药合用，降低癫痫阈值）与抗惊厥药合用，降低癫痫阈值降低抗惊降低抗惊厥。厥。（3）氯米帕明与抗组胺或抗胆碱药合用）氯米帕明与抗组胺或抗胆碱药合用增强抗增强抗胆碱作用。胆碱作用。582、四环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药（1）与单胺氧化酶抑制剂合用）与单胺氧化酶抑制剂合用5-HT综合征。综合征。（2）马普替林与抗组胺药合用）马普替林与抗组胺药合用增强抗胆碱作用。增强抗胆碱作用。（3）与麻醉药、肌松药、镇静催眠药、吩噻嗪类、）与麻醉药、肌松药、镇静催眠药、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药、镇痛药合用三环类抗抑郁药、镇痛药合用导致过度嗜睡。导致过度嗜睡。593、选择性、选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂（1）与单胺氧化酶抑制剂合用）与单胺氧化酶抑制剂合用5-HT综合征综合征不安、肌阵挛、多汗、震颤、腹泻、高热、抽搐和不安、肌阵挛、多汗、震颤、腹泻、高热、抽搐和精神错乱，严重可致死亡。精神错乱，严重可致死亡。（2）与增强）与增强5-HT能神经功能药物合用能神经功能药物合用5-HT综合综合征。征。（3）帕罗西汀）帕罗西汀增强华法林和强心苷的药效。舍增强华法林和强心苷的药效。舍曲林与锂盐曲林与锂盐震颤，与华法林震颤，与华法林延长凝血酶原延长凝血酶原时间。时间。603、单胺氧化酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂（1）与加强单胺类神经功能药物合用）与加强单胺类神经功能药物合用高血压高血压危象或危象或5-HT综合征。综合征。（2）与肝药酶诱导剂合用）与肝药酶诱导剂合用加速代谢加速代谢降低降低疗效；与肝药酶抑制剂合用疗效；与肝药酶抑制剂合用减慢代谢减慢代谢增增强疗效或不良反应。强疗效或不良反应。61二、用药监护二、用药监护l（一）用药个体化（一）用药个体化l（二）切忌频繁换药（二）切忌频繁换药l（三）换用抗抑郁药时要谨慎（三）换用抗抑郁药时要谨慎62抗抑郁药抗抑郁药1、氟西汀、氟西汀抑郁症、强迫症、神经性贪食症抑郁症、强迫症、神经性贪食症2、帕罗西汀、帕罗西汀抑郁症、强迫症、惊恐障碍、社交恐怖障碍抑郁症、强迫症、惊恐障碍、社交恐怖障碍3、舍曲林、舍曲林（1）抑郁症的相关症状，包括伴焦虑、有）抑郁症的相关症状，包括伴焦虑、有或无躁狂史；（或无躁狂史；（2）强迫症）强迫症4、西酞普兰、西酞普兰各类型的抑郁症各类型的抑郁症5、氯米帕明氯米帕明抑郁症、强迫症、社交恐惧症抑郁症、强迫症、社交恐惧症6 6、文拉法辛、文拉法辛各种类型的抑郁障碍、广泛性焦虑障碍各种类型的抑郁障碍、广泛性焦虑障碍7、米氮平米氮平抑郁症抑郁症8 8、度洛西汀、度洛西汀各种抑郁症各种抑郁症6364第四节第四节 脑功能改善及抗记忆障碍药脑功能改善及抗记忆障碍药l脑功能改善药可以促进脑组织新陈代谢，促进脑功能改善药可以促进脑组织新陈代谢，促进或改善脑血液循环，补充脑发育的营养物质，或改善脑血液循环，补充脑发育的营养物质，增强机体的抵抗力，对神经细胞的发育及轴突增强机体的抵抗力，对神经细胞的发育及轴突的生成都有良好的作用。的生成都有良好的作用。65（一）作用特点（一）作用特点1、酰胺类中枢兴奋药、酰胺类中枢兴奋药吡拉西坦吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉、茴拉西坦、奥拉西坦西坦 作用于大脑皮质，激活、保护和修复神经细胞，改善作用于大脑皮质，激活、保护和修复神经细胞，改善各型的脑缺氧和脑损伤。各型的脑缺氧和脑损伤。一、药理作用与临床评价一、药理作用与临床评价662、乙酰胆碱酯酶抑制剂、乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、石杉碱甲多奈哌齐、石杉碱甲、利、利斯的明斯的明 抑制胆碱酯酶活性，阻止乙酰胆碱水解，抑制胆碱酯酶活性，阻止乙酰胆碱水解，提高脑内提高脑内乙酰胆碱含量乙酰胆碱含量，缓解因胆碱能神经功能缺陷所引起，缓解因胆碱能神经功能缺陷所引起的记忆和认知功能障碍。的记忆和认知功能障碍。3、其他类、其他类银杏叶提取物、银杏叶提取物、胞磷胆碱钠、艾地胞磷胆碱钠、艾地苯醌苯醌67二、用药监护二、用药监护l(1)乙酰胆碱酯酶抑制剂可能引发剂量依赖性胆碱能效应，故应从小剂量用起，并依据其反应和耐受性增加剂量。l(2)肝功能不全患者对多奈哌齐需适当减少剂量；病窦综合征或其他室上性心脏传导阻滞，消化道溃疡者，哮喘、慢性阻塞性肺病者慎用多奈哌齐。l(3)胃或十二指肠溃疡(或溃疡易感者)、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞、哮喘或慢性阻塞性肺病、癫痫、膀胱流出道梗阻；严重肝功能不全的患者和妊娠及哺乳期妇女、儿童慎用。l(4)心动过缓、支气管哮喘者慎用石杉碱甲心动过缓、支气管哮喘者慎用石杉碱甲。68脑功能改善及抗记忆障碍药（脑功能改善及抗记忆障碍药（考点！考点！）1、吡拉西坦、吡拉西坦脑外伤、脑动脉硬化、脑血管病等多种原因脑外伤、脑动脉硬化、脑血管病等多种原因所致的记忆及思维功能减退所致的记忆及思维功能减退 2、多奈哌齐、多奈哌齐轻、中度老年期痴呆症状轻、中度老年期痴呆症状 3、石杉碱甲、石杉碱甲 良性记忆障碍良性记忆障碍4、银杏叶提取物、银杏叶提取物 用于脑部、周边等血液循环障碍：用于脑部、周边等血液循环障碍：(1)急慢性急慢性脑机能不全及其后遗症脑机能不全及其后遗症如中风、注意力不集如中风、注意力不集中、记忆力衰退、痴呆；中、记忆力衰退、痴呆；(2)耳部血流及神经耳部血流及神经障碍障碍如耳鸣、眩晕、听力减退、耳迷路综合如耳鸣、眩晕、听力减退、耳迷路综合征；征；(3)眼部血流及神经障碍如眼部血流及神经障碍如糖尿病引起的糖尿病引起的视网膜病变及神经障碍、老年黄斑变性、视视网膜病变及神经障碍、老年黄斑变性、视物模糊、慢性青光眼；物模糊、慢性青光眼；(4)末梢循环障碍末梢循环障碍如各如各种动脉闭塞症、间歇性跛行症、手脚麻痹冰种动脉闭塞症、间歇性跛行症、手脚麻痹冰冷、四肢酸痛。冷、四肢酸痛。69第五节第五节 镇痛药镇痛药u吗啡、哌替啶、可待因、曲马多、芬太尼、羟考酮、吗啡、哌替啶、可待因、曲马多、芬太尼、羟考酮、布桂嗪布桂嗪70（一）作用特点（一）作用特点麻醉性镇痛药可分为：麻醉性镇痛药可分为：（1）阿片生物碱）阿片生物碱吗啡、可待因吗啡、可待因、罂粟碱、罂粟碱（2）半合成吗啡样镇痛药）半合成吗啡样镇痛药双氢可待因、丁丙双氢可待因、丁丙诺啡、氢吗啡酮、羟吗啡酮诺啡、氢吗啡酮、羟吗啡酮一、药理作用与临床评价一、药理作用与临床评价71（3）合成阿片类镇痛药）合成阿片类镇痛药l苯哌啶类苯哌啶类芬太尼芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼l二苯甲烷类二苯甲烷类美沙酮美沙酮、右丙氧芬、右丙氧芬l吗啡烷类吗啡烷类左啡诺、布托啡诺左啡诺、布托啡诺l苯并吗啡类苯并吗啡类喷他佐辛、非那佐辛喷他佐辛、非那佐辛72根据阿片类药镇痛强度可分为根据阿片类药镇痛强度可分为l弱阿片类药弱阿片类药可待因可待因、双氢可待因、双氢可待因用于轻中度疼痛和癌性疼痛的治疗。用于轻中度疼痛和癌性疼痛的治疗。l强阿片类药强阿片类药吗啡、哌替啶、芬太尼吗啡、哌替啶、芬太尼用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛以及用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛的治疗。中到重度癌性疼痛、慢性疼痛的治疗。73阿片类镇痛药阿片类镇痛药n止泻作用止泻作用通过局部与中枢作用，改变肠道通过局部与中枢作用，改变肠道蠕动功能；蠕动功能；n镇咳作用镇咳作用直接抑制延髓和脑桥的咳嗽反射直接抑制延髓和脑桥的咳嗽反射中枢。中枢。74（二）典型不良反应（二）典型不良反应l呼吸抑制、支气管痉挛、瞳孔缩小。呼吸抑制、支气管痉挛、瞳孔缩小。l身体和精神依赖，身体和精神依赖，1周以上成瘾。周以上成瘾。l吗啡具有抗利尿作用吗啡具有抗利尿作用少尿、尿频、尿急和少尿、尿频、尿急和排尿困难。排尿困难。75（三）药物相互作用（三）药物相互作用l1.与阿托品合用与阿托品合用加重便秘，还可增加麻痹性加重便秘，还可增加麻痹性肠梗阻和尿潴留危险肠梗阻和尿潴留危险。l2.广谱抗生素广谱抗生素头孢菌素、青霉素或林可霉素、克头孢菌素、青霉素或林可霉素、克林霉素等诱发的伪膜性肠炎，出现严重的水泻林霉素等诱发的伪膜性肠炎，出现严重的水泻不宜应用阿片类镇痛药不宜应用阿片类镇痛药，易引起毒物自肠腔排，易引起毒物自肠腔排出缓慢，痊愈延迟出缓慢，痊愈延迟。76l3.与硫酸镁合用与硫酸镁合用增强中枢抑制增强中枢抑制增加呼吸增加呼吸抑制和低血压风险。抑制和低血压风险。l4.阿片类镇痛药可引起胃肠道蠕动减缓，括约肌阿片类镇痛药可引起胃肠道蠕动减缓，括约肌痉挛痉挛使甲氧氯普胺效应减低。使甲氧氯普胺效应减低。l5.与单胺氧化酶抑制剂尤其是吗啡、哌替啶合用与单胺氧化酶抑制剂尤其是吗啡、哌替啶合用发生严重的、甚至致死的不良反应，包括躁发生严重的、甚至致死的不良反应，包括躁狂、多汗、僵直、呼吸抑制、昏迷、惊厥和高热。狂、多汗、僵直、呼吸抑制、昏迷、惊厥和高热。77二、用药监护二、用药监护（一）监护妊娠期妇女的用药安全（一）监护妊娠期妇女的用药安全（二）减少生理或心理依赖性（二）减少生理或心理依赖性（三）规避不利的应用方法（三）规避不利的应用方法（四）监测用药过量和危象（四）监测用药过量和危象（五）镇痛药的使用原则（五）镇痛药的使用原则 78（三）规避不利的应用方法（三）规避不利的应用方法（1）硬膜外与蛛网膜下隙给药）硬膜外与蛛网膜下隙给药不得使用含防腐剂不得使用含防腐剂的制剂。的制剂。（2）门诊患者的镇痛）门诊患者的镇痛选用本类药与对乙酰氨基酚选用本类药与对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药组成的复方制剂为宜。等非甾体抗炎药组成的复方制剂为宜。（3）哌替啶产生神经系统毒性）哌替啶产生神经系统毒性不适于广泛用于晚不适于广泛用于晚期癌性疼痛。期癌性疼痛。79（四）监测用药过量和危象（四）监测用药过量和危象（1）心动过缓心动过缓肌内注射或静脉注射阿托品。肌内注射或静脉注射阿托品。呼吸抑制、血压下降、肌肉僵直呼吸抑制、血压下降、肌肉僵直（2）成瘾性镇痛药过量处理）成瘾性镇痛药过量处理n距口服给药时间距口服给药时间46h内应即洗胃；内应即洗胃；n注射给药后出现危象注射给药后出现危象静脉注射纳洛酮，必要时重静脉注射纳洛酮，必要时重复给药。复给药。80（五）镇痛药的使用原则（五）镇痛药的使用原则 （1）口服给药）口服给药尽可能避免创伤性给药。尤其是对于强阿尽可能避免创伤性给药。尤其是对于强阿片类药。适当口服用药极少产生精神或身体依赖性。片类药。适当口服用药极少产生精神或身体依赖性。（2）按时）按时”给药而不是给药而不是“按需按需”给药给药只在疼痛时给药。只在疼痛时给药。（3）按阶梯给药）按阶梯给药轻度疼痛者首选非甾体抗炎药；中度疼轻度疼痛者首选非甾体抗炎药；中度疼痛者应选用弱阿片类药；重度疼痛应选用强阿片类药。痛者应选用弱阿片类药；重度疼痛应选用强阿片类药。（4）用药应个体化）用药应个体化剂量应根据患者需要由小到大，直至剂量应根据患者需要由小到大，直至患者疼痛消失，不应对药量限制过严，导致用药不足，应患者疼痛消失，不应对药量限制过严，导致用药不足，应注意患者的实际疗效。注意患者的实际疗效。811、吗啡、吗啡适应症适应症n其他镇痛药无效的急性锐痛其他镇痛药无效的急性锐痛严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;n心心肌梗死而血压尚正常者肌梗死而血压尚正常者可使患者镇静，并减轻患者负担;n心源性哮喘心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解;n麻醉和手术前给药麻醉和手术前给药保持患者宁静进入嗜睡;n内脏绞痛内脏绞痛与阿托品解痉药合用与阿托品解痉药合用;n重度癌痛患者的镇痛重度癌痛患者的镇痛吗啡缓、控释片吗啡缓、控释片。三、主要药品三、主要药品82【注意事项注意事项】l(1)以下情况慎用：有药物滥用史;颅内压升高;低血容量性低血压;胆道疾病或胰腺炎;老年人;严重肾衰竭;严重慢性阻塞性肺部疾病;严重肺源性心脏病;严重支气管哮喘或呼吸抑制;婴幼儿。l(2)未明确诊断的疼痛未明确诊断的疼痛不用本品，不用本品，以免掩盖病情，贻误诊断。l(3)本品可能引起胆管