皮肤磨削术.ppt

皮肤磨削术 历史磨削术是近十年才出现的名词，主要指用机械方法去除不同量表皮的一项美容操作，有时操作可达到真皮层。史书记载：古埃及人最早使用此项操作去除皮肤上暇疵，使皮肤光滑。当时他们所使用的工具为浮石和雪花膏。现代磨削术概念首次由德国医生Kromayer于1905年正式确立。在他早期文章中描述了用此项技术治疗痤疮后遗留疤痕，并革新了一些操作技术，包括用“干冰“加强皮肤局部麻醉，改进皮肤钻孔术以及引入电动工具等。1928年，Shie报导使用牙钻去除文身。1935年Janson采用了硬毛刷打磨掉纹身。1947年美国整形外科医生Iverson引入普通砂纸去除爆炸粉尘留下的面部疤痕，并于1953年用于痤疮遗留疤痕的治疗。美国皮肤科医生Abrner Kurtin使这项操作获得更大的进步。他同Noer Robbins一起改进研制了今天所使用的操作工具，包括：电动工具和皮肤冷冻剂。Robbins因此创建了Robbin公司，生产销售电刷和金刚钻等。术前准备患者的选择详细询问病史，系统回顾，认真查体，预测术中可存在的风险及并发症。手术中注意事项评估患者是否适于磨削术操作，并综合考虑医生操作水平，尽量使手术预期效果令患者满意。表1 皮肤磨削术禁忌证烧伤肥厚性瘢痕史放射性皮炎深部热烧伤化学性烧伤脓皮病先天性外胚层缺陷精神病瘢痕疙瘩病史病毒感染（活动期或易被激活期）皮肤磨削术适应症线状表皮痣活动期痤疮光化性皮肤损伤盘状红斑狼疮皮脂腺瘤汗孔角化病结节硬化性纤维血管瘤基底细胞癌（浅表型）脂溢性角化病毛表皮痣色素痣白癜风苔藓样皮肤病酒渣鼻达里尔病淀粉样变疣状痣外伤性瘢痕角化棘皮瘤毛细血管扩张文身毛发移植（改善受区雀斑膨胀纹Fox一Fordyce病天花或水痘瘢痕面部皱纹术前谈话及协议签署向患者解释术中可能存在的风险、并发症。费用、术后获得的效果，可能发生的并发症：色素异常、感染、瘢痕。回答患者提问，双方可签署一份协议书并商定手术时间。手术预试在皮损边缘进行实验性操作，可在有限范围内体会操作过程及预期效果。局麻下，选择1cm2具有代表性且解剖位置较隐蔽不需进一步治疗的皮损实施。这在术前对医生、患者仍不失为一项保守且有价值的操作。但注意预试不能完全反映总体效果设备标准设备包括电机和磨削头，如：金钢钻磨头、砂齿轮或金属齿轮、金属线刷，麻醉用低温喷雾器工具选择应以手术者便于操作，具有所需的转速及扭力为出发点。大多数动力驱动，也有一些可由加压氮气氮气驱动。目前，广泛使用的是便携的电动工具。常用的磨削器械Bell公司生产的小型手提式工具由舒适的手柄头部有装上打磨工具头，由脚控开关通过压力变化控制转速，产生的转速可为400一33000rpm。这种工具缺点是扭力小，但对操作影响不大。打磨工具齿轮金钢砂磨头金属线刷金钢砂磨头最常用一般为装有工业级钻石的不锈钢轮，根据头面宽度、形态及钻石的粗糙进行分级。应根据需磨削皮损部位，瘢痕轮廓，治疗面积及深度选择不同的磨头一般说来，所装钻石越粗糙、坚硬，打磨速度越快，越易进入组织，对于初学者，使用切面宽、颗粒较细的金钢钻操作会有较高的安全系数。金属线刷第二常用工具是金属线刷。这种刷子主要用不锈钢丝做成，磨削速度快，对深在组织有整平作用，在使用时应小心。较大创伤都可引起组织损伤；可能发生并发症。齿轮齿轮是在一圆型轮表面上有小的刺突。这些突起比金属刷上钢丝分布广泛，因而更易进入组织。由于其具有较大组织破坏力及不易控制的原因，目前较少使用。我们现在用的皮肤磨削头 术前准备 手术前2周，在皮肤上涂0.05维甲酸乳可缩短表皮重建时间，并可能减少术后粟丘疹发生和色素沉着，术后可继续用药6-8周。术前对明显的点状瘢痕进行皮肤移植、切除，尤其对于深在痘疮样瘢痕、窦道、深部疤痕。胶原注射。术前用药和局麻术前一天茶苯海明100一200mg局麻前给予镇静药物可减少患者疼痛，缓解焦虑。手术当天，茶苯海明或苯巴比妥100mg，或肌往水合氯醛（50一100mg）。术中，静滴5葡萄糖液并在术中维持此静脉通路以便给以其它药物，如安定（5mg）或盐酸哌替啶（50mg）麻醉 冷冻麻醉：冷冻剂为Frigiderm和Fluovethel。氯乙烷易燃易爆，现己少用。浸润麻醉：l利多卡因加1:20万肾上腺素肿胀麻醉：含有利多卡因、碳酸氢盐、肾上腺素的盐溶液。这种方法提供了极佳的局麻效果。浸润麻醉缺点：使皮损形态改变甚至消失，而形态在施行瘫痕磨削术中是很必需的。预防用抗生素术前使用抗生素不作为常规。预防面部单纯疤疹病毒感染复发用抗病毒药却是有效的。术前3天起阿昔洛韦、伐昔洛韦或万乃洛韦每日1g持续10天可有效预防单纯疱疹疹复发。外科操作在进行面部磨削前，用冰块直接敷于皮肤30分钟，有助于增强后续的冷冻喷雾麻醉效果标记手术区：用龙胆紫标出需磨削部位。用纱布或护目镜防护好患者眼睛，用冷冻喷雾器作用20一30秒至皮肤触起来变硬，且表面覆有一层白霜为止。注意不要冷冻过度，尤其是一些骨突处如下颌骨、颧骨、下巴及前额等处，否则会导致愈后结疤。皮肤冷冻至所需硬度时，便可进行打磨。磨头上下或圆周运动不要固定一处，并往意远离一些重要结构如眼等。打磨深度根据瘢痕深部而定，一般来说不应超过网状层根据磨削时皮肤状态来估计所达深度，到真皮乳头层可见细胶原纤维及点状出血，到更深的网状真皮层则见粗的胶原纤维。手术后对皮肤进行加压止血，必要时用浸有1:100000肾上腺素纱压迫止血并减少刺痛。磨削术治疗外伤或手术所遗留疤痕。在损伤后最初6一8周内施行此操作可获得有效的美容效果。术后处理磨削术毕，止血，涂一层抗生素药膏，然后覆盖上剪裁合适且柔软的外科敷料，如涂有氧聚乙烯甘油的纱布或生物膜，之后再盖一层纱布并缠上绷带固定，术后几天，患处会有渗液，因此采有吸收性好的敷料。我们在最初几天，每日湿敷，至无渗出。根据皮肤打磨深度，表皮重建一般在5一15天。术后3月内，患者应避免过度日晒，这有助于防止色素沉着。持续性红斑是形成瘢痕前兆。在皮肤上使用类固醇类激素能减少红斑和预防瘢痕。并发症术后并发症较少，（表3）。仔细评价患者状况，修正其期望值，提高医生技术水平均有助于减少并发症。对有瘢痕体质或服用引起并发症药物的患者应排除，这是减少并发症的首要前提。粟丘疹可用维甲酸或温和打磨器具如Buff一puff进行处理。色素沉着根据患者肤色是可以预见的，用氢酮霜可纠正，但色素脱失通常是持久性的。注意磨削深度和冷冻程度可避免肥厚疤痕形成，尤其在一些骨突处更应谨慎。持续性红斑存在预示瘢痕可能形成，可外用激素药物改善。如果疤痕形成明显，皮内注射激素也是必要的。询问病史或预先口服阿昔洛韦类药物可避免单纯疮疹等严重感染复发，细菌感染尽管少见，发生时也需外用或系统使用抗生素。表3 术后并发症 不切实际的期望反应：持久性红斑、同形反应感染：病毒、细菌、真菌瘢痕（肥厚、萎缩）色素沉着、色素脱失 湿疹痤疮样损害反跳性皮脂溢粟丘疹