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循证医疗医疗护理概述循证医疗医疗护理概述2背景意义背景意义信息的海洋信息的海洋-全世界每年有全世界每年有全世界每年有全世界每年有10001000多万医学论文发表在多万医学论文发表在多万医学论文发表在多万医学论文发表在2500025000多种生多种生多种生多种生物医学杂志上；物医学杂志上；物医学杂志上；物医学杂志上；每年约每年约每年约每年约15401540万项研究摘要被收录入万项研究摘要被收录入万项研究摘要被收录入万项研究摘要被收录入MedlineMedline数据库中；数据库中；数据库中；数据库中；约约约约350 000350 000项研究在项研究在项研究在项研究在CochraneCochrane协作网中注册；协作网中注册；协作网中注册；协作网中注册；20052005年全球护理专业期刊近年全球护理专业期刊近年全球护理专业期刊近年全球护理专业期刊近500500册，国内册，国内册，国内册，国内2727册；册；册；册；论文质量参差不齐。论文质量参差不齐。论文质量参差不齐。论文质量参差不齐。3背景意义背景意义“面对知识饥荒，我们却淹没于信息海洋，面对知识饥荒，我们却淹没于信息海洋，用现有手段显然不可能应对当前的信息。在用现有手段显然不可能应对当前的信息。在信息社会，失去控制和没有组织的信息不再信息社会，失去控制和没有组织的信息不再是一种资源，而是一种严重的威胁是一种资源，而是一种严重的威胁”-美国著名未来学家约翰美国著名未来学家约翰美国著名未来学家约翰美国著名未来学家约翰 奈斯比特奈斯比特奈斯比特奈斯比特（John NaisbittJohn Naisbitt）大趋势大趋势大趋势大趋势，198219824循证医学的提出循证医学的提出vArchie Cochrane(1972):疗效与效益：健康服务中的随机反映疗效与效益：健康服务中的随机反映 Effectiveness&efficiency:random reflections on health services.-临床人员很难迅速、有效提取有用信息临床人员很难迅速、有效提取有用信息5循证医学的提出循证医学的提出v1992199219921992年英国成立年英国成立年英国成立年英国成立CochraneCochraneCochraneCochrane中心中心中心中心v1993199319931993年在英国成立世界年在英国成立世界年在英国成立世界年在英国成立世界CochraneCochraneCochraneCochrane中心协作网中心协作网中心协作网中心协作网 EBMEBMEBMEBM将全世界收集的某一种疗法的单个研究结果将全世界收集的某一种疗法的单个研究结果将全世界收集的某一种疗法的单个研究结果将全世界收集的某一种疗法的单个研究结果进行统计分析和系统综述，推广有效的科学手段，进行统计分析和系统综述，推广有效的科学手段，进行统计分析和系统综述，推广有效的科学手段，进行统计分析和系统综述，推广有效的科学手段，提出有效的方法，节约卫生资源提出有效的方法，节约卫生资源提出有效的方法，节约卫生资源提出有效的方法，节约卫生资源6循证实践的意义循证实践的意义l是是对对信信息息的的组组织织、整整理理、分分类类、筛筛选选、评评价、有效利用。价、有效利用。l是科学的思维方法。是科学的思维方法。l是有效地解决临床实践中问题的科学程序。是有效地解决临床实践中问题的科学程序。l促进护理实践的科学性和有效性。促进护理实践的科学性和有效性。7应理性地重新：审视循证护理的内涵，反思循证护理的方法！8循证护理的背景循证护理的背景v来自临床护理实践中的问题？来自临床护理实践中的问题？术前需要采用剃毛的方式备皮吗术前需要采用剃毛的方式备皮吗?术前禁食禁水的时间要求是多少？术前禁食禁水的时间要求是多少？保留导尿管更换的时间是保留导尿管更换的时间是2周吗周吗?集尿袋需要每天更换吗集尿袋需要每天更换吗?采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗?压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？是否应该对是否应该对ICU躁动的患者进行约束？躁动的患者进行约束？ICU患者的眼睛护理有何要求？患者的眼睛护理有何要求？护理操作时佩带口罩的必要条件是什么？护理操作时佩带口罩的必要条件是什么？9循证护理的定义循证护理的定义 循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地审慎地、明确地、明智地(conscientious,explicit,and judicious)将科研结论与临床经验、将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。依据的过程。Ingersoll，2000；Cullum，1998 10循证护理的实质循证护理的实质审慎审慎筛选文献审慎审慎筛选文献对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选明确形成明确的推荐意见明确形成明确的推荐意见 对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合明智根据证据的有效性、对病人的适宜性、临床情景明智根据证据的有效性、对病人的适宜性、临床情景的可行性明智地决定护理行为的可行性明智地决定护理行为结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策11第一步：界定循证问题第一步：界定循证问题第二步：查询证据资源第二步：查询证据资源第三步：检索原始文献，并对质量做严格评价第三步：检索原始文献，并对质量做严格评价第四步：文献综合（开展系统评价）第四步：文献综合（开展系统评价）第五步：将系统评价简约化，使证据易于传播第五步：将系统评价简约化，使证据易于传播第六步：证据应用第六步：证据应用循证实践的步骤循证实践的步骤12第一步第一步界定循证问题界定循证问题13要求：要求：v问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不能过泛问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不能过泛vPICO-D 程式（针对量性研究）程式（针对量性研究）(1)P（Population）：）：研究对象明确研究对象明确(2)I（Intervention）：）：干预方法明确干预方法明确 E-暴露因素暴露因素(3)C（Control）：）：对照组明确对照组明确(4)O（Outcome）：）：结局明确结局明确(5)D(Design)：研究设计明确研究设计明确界定循证问题界定循证问题14第二步第二步 寻找证据寻找证据查询循证资源查询循证资源证据的层次结构证据的层次结构-证据金字塔证据金字塔-证据证据“5S”模型模型Haynes RB.Studies,Syntheses,Synopses,Summaries,and Systems:the“5S”Evolution of Information Services for Evidence-Based Health Care Decisions.Evidence-based Nursing,2007,10:6-7.原始研究原始研究RCTRCT类实验研究类实验研究队列研究，病例对照研究队列研究，病例对照研究描述性研究，质性研究，描述性研究，质性研究，基础研究、案例报告、专业共识、专家意见基础研究、案例报告、专业共识、专家意见系统评价系统评价证据摘要证据摘要专题证据专题证据汇总报告汇总报告决策决策支持支持系统系统如：如：Evidence Evidence summarysummary如：临床实践指南如：临床实践指南 BPISBPIS如：如：PACESPACES16v根据循证问题，界定检索式根据循证问题，界定检索式v首先首先检索经过循证评鉴的资源检索经过循证评鉴的资源1.Cochrane library1.Cochrane library OVIDOVID中的中的 All EBM reviewAll EBM review 2.2.临床证据临床证据(clinical evidence)(clinical evidence)BMA BMA http:/http:/英国医学会发行，是全球最权威的循证医学数据库之一，3000种治疗措施的证据，每月更新。3.3.最佳实践（最佳实践（best practicebest practice）http:/ 英国医学会（BMJ）和美国内科医师协会（ACP）发行，涵盖基础、预防、诊断、治疗和随访等证据。检索循证资源检索循证资源174.4.临床实践指南临床实践指南 美国国立指南库（美国国立指南库（National Guideline National Guideline Clearinghouse,NGCClearinghouse,NGC）：）：http:/www.guidelines.govhttp:/www.guidelines.gov英国指南库英国指南库（GuidelinesGuidelines）http:/www.his.ox.ac.uk/guidelineshttp:/www.his.ox.ac.uk/guidelines/加拿大指南库加拿大指南库:http:/mdm.ca.cpgsnew/cpgs:http:/mdm.ca.cpgsnew/cpgs检索循证资源检索循证资源18v检索经过循证评鉴的资源（续）：检索经过循证评鉴的资源（续）：JBI library（澳大利亚（澳大利亚Joanna Briggs循证实践中心）：循证实践中心）：http:/www.joannabriggs.edu.auRNAO（加拿大安大略护理学会）：（加拿大安大略护理学会）：35篇临床指南篇临床指南 www.rnao.orgNursing Consult（Elsevier）Campbell协作网：社会科学领域的证据、公共卫生领域循证实践期刊：循证实践期刊：Evidence Based Medicine：http:/Worldviews on Evidence-based Nursing(1.944)Evidence Based Nursing 中国循证医学杂志（Cochrane 中国分中心主办）检索循证资源检索循证资源19查询临床实践指南查询临床实践指南v美国卫生保健研究和质量管理局及美国医学会主办的美国卫生保健研究和质量管理局及美国医学会主办的NGC（美国临床指南网站）（美国临床指南网站）(http:/www.guideline.gov)可检索到可检索到1112篇篇临床实践指南临床实践指南v加拿大医学会主办的加拿大医学会主办的CMA Infobase（加拿大临床指南网站）（加拿大临床指南网站）（http:/mdm.ca.cpgsnew/cpgs/）上有）上有1755个个指南或指南章节指南或指南章节;v澳大利亚澳大利亚JBI循证护理中心循证护理中心(http:/www.joannabriggs.edu.au)发表发表了了60余篇余篇“最佳护理实践报告最佳护理实践报告”v美国卫生保健政策和研究署美国卫生保健政策和研究署(AHCPR)制订的临床实践指南中护理制订的临床实践指南中护理相关的内容有相关的内容有:急性疼痛的管理急性疼痛的管理;压疮的预防和处理压疮的预防和处理;尿失禁的管理尿失禁的管理;抑郁患者的筛查诊断和治疗抑郁患者的筛查诊断和治疗;腰背疼痛的处理腰背疼痛的处理;小儿多动症的处置。小儿多动症的处置。20其次其次检索原始研究和原始论文检索原始研究和原始论文中文文献：中文文献：CBMDisc中国期刊全文数据库：中国期刊全文数据库：CNKI，清华同方，清华同方中文科技期刊数据库：中文科技期刊数据库：VIP，维普，维普万方数据资源系统万方数据资源系统 英文文献：英文文献：MedlinePubMedEMBASE CINAHLOvid检索循证资源检索循证资源21第三步第三步评鉴原始文献的质量评鉴原始文献的质量22文献评价文献评价v评判性思维评判性思维:善于探究；善于探究；敢于挑战常规；甚至挑战权威。敢于挑战常规；甚至挑战权威。但不能无原则地否定前人的实践经验，而造但不能无原则地否定前人的实践经验，而造成混乱。成混乱。v应用合适的方法和工具。应用合适的方法和工具。v2 23 3人人/组，对证据进行评价，讨论，综合。组，对证据进行评价，讨论，综合。23第四步第四步文献综合文献综合24合证据综合合证据综合v通过系统评价（通过系统评价（systematic reviewsystematic review）进行）进行证据综合证据综合：针对某一具体的临床问题（针对某一具体的临床问题（PICOPICO）系统全面地收集全世界已发表）系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究；或未发表的临床研究；用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章；用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章；对某些量性研究可采用统计方法进行综合（例如对某些量性研究可采用统计方法进行综合（例如 Meta-Meta-分析），分析），形成综合的结论；形成综合的结论；对所获得的综合性结论的质量等级加以说明，为疾病诊治、护理、对所获得的综合性结论的质量等级加以说明，为疾病诊治、护理、康复等决策提供科学的依据康复等决策提供科学的依据一般综述一般综述系统综述系统评价系统综述系统评价选选 题题近年来有较大进展的专题；近年来有较大进展的专题；存在较多争议，需要整理归存在较多争议，需要整理归纳的专题纳的专题 同同检索方法检索方法 没有统一的规范，变异性较没有统一的规范，变异性较大，大，没有对所选择的文献的真实没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行审慎性、可靠性、科学性进行审慎评审的要求评审的要求 有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并选择研究、对纳入的研究进行质量评价、收集选择研究、对纳入的研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果、结果的提取资料、进行定量综合并形成结果、结果的解析、系统综述的修正与更新解析、系统综述的修正与更新 根据一定的标准对研究结论进行审慎评审根据一定的标准对研究结论进行审慎评审 对文献的审慎评审要求两人进行对文献的审慎评审要求两人进行 选择文献时选择文献时的倾向性的倾向性较明显，常会选择与自己观点较明显，常会选择与自己观点一致的文献一致的文献 要求在批判、评价的基础上全面收集资料，要要求在批判、评价的基础上全面收集资料，要求避免倾向性求避免倾向性对文献的对文献的分析分析只作定性总结，只作定性总结，较少对文献的设计、研究方较少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论法、结果的科学性加以评论对可能存在的偏倚没有进行对可能存在的偏倚没有进行纠正纠正 要求对文献进行定性描述，要求对文献进行定性描述，并进行定量综合，例如适时进行并进行定量综合，例如适时进行Meta-Meta-分析分析特特 征征是原始研究的前期准备是原始研究的前期准备系统综述本身就是一个研究过程系统综述本身就是一个研究过程26第五步第五步将系统评价简约化，使证将系统评价简约化，使证据易于传播据易于传播27总结传播证据总结传播证据四步骤四步骤：1标注证据的等级或推荐意见标注证据的等级或推荐意见 2将证据和信息简约化，组织成简洁易读的形式：将证据和信息简约化，组织成简洁易读的形式：系统评价系统评价 经过质量评价经过质量评价 总结提炼结论总结提炼结论 标注证据来源、标注证据来源、等级等级 形成简洁明了的循证资源形成简洁明了的循证资源例如例如JBI最佳实践信息（最佳实践信息（Best Practice Information Sheet）70余篇余篇、证据总结、证据总结(evidence-summary)1600余篇、照护指南汇编余篇、照护指南汇编(Care bundles)1100余篇，每余篇，每一个专题内容只有一个专题内容只有23页）页）增加其可读性、加快可传播性增加其可读性、加快可传播性3详细了解目标人群对证据的需求详细了解目标人群对证据的需求 4以最经济的方式传递证据和信息以最经济的方式传递证据和信息 28护理证据的水平护理证据的水平和推荐分级和推荐分级（EBN，2009）推荐分级推荐分级A AB BB BC C证据水平证据水平vI I级证据：级证据：同质性实验性研究的系统评价（例如盲法进行分配的同质性实验性研究的系统评价（例如盲法进行分配的RCTRCT）；）；或具有较窄可信区间的一个或以上大样本的实验性研究；或具有较窄可信区间的一个或以上大样本的实验性研究；IIII级证据级证据一项或多项小样本、可信区间较宽的一项或多项小样本、可信区间较宽的RCTRCT类实验性研究（如：非随机对照试验）类实验性研究（如：非随机对照试验）vIIIIII级证据级证据3a3a：队列研究（有对照组）队列研究（有对照组）3b3b：病例对照研究病例对照研究3c3c：没有对照组的观察性研究没有对照组的观察性研究 vIVIV级证据：专家意见，依据生理学基础研究公认准则级证据：专家意见，依据生理学基础研究公认准则29构建构建“临床实践指南临床实践指南”l“临床实践指南（临床实践指南（Clinical Practice Guideline,GPG）”是在循证实践观念下形成的一种直接指导临是在循证实践观念下形成的一种直接指导临床护理实践的形式。床护理实践的形式。l它由就某类护理干预措施的所作的多项它由就某类护理干预措施的所作的多项系统评价系统评价进行进行提炼，形成对该干预措施有效性的明确、清晰、有依提炼，形成对该干预措施有效性的明确、清晰、有依据的推荐意见据的推荐意见l例如例如“压疮护理的临床实践指南压疮护理的临床实践指南”；l在形式上具有相当的灵活性，并允许专业上不同观点的存在，在形式上具有相当的灵活性，并允许专业上不同观点的存在，同时其构建过程以循证为方法论，更为严谨。同时其构建过程以循证为方法论，更为严谨。30构建构建“集束化护理措施集束化护理措施”l集束化护理措施（集束化护理措施（Care BundlesCare Bundles）由英国）由英国Institute for Institute for Healthcare InitiativesHealthcare Initiatives首先提出首先提出l将针对某类特定的护理问题的系列证据汇总，标注各项证将针对某类特定的护理问题的系列证据汇总，标注各项证据的等级，做出临床护理实践程序的指导性建议，据的等级，做出临床护理实践程序的指导性建议，l例如针对预防呼吸机相关性肺炎的集束化照护措施例如针对预防呼吸机相关性肺炎的集束化照护措施(ventilator(ventilator bundle)bundle)l针对预防静脉插管所致感染的静脉管理集束化照护措施（针对预防静脉插管所致感染的静脉管理集束化照护措施（central central line bundleline bundle）l比临床实践指南更具有针对性、涉及的范围窄，一般解决比临床实践指南更具有针对性、涉及的范围窄，一般解决3 35 5个该领域的问题，故更简洁、更直接、更具操作性，可个该领域的问题，故更简洁、更直接、更具操作性，可为临床护理实践提供可靠的循证证据和流程参考为临床护理实践提供可靠的循证证据和流程参考 31第六步第六步 应用证据应用证据32证据应用证据应用v是最具挑战性的环节是最具挑战性的环节v充分利用充分利用“临床实践指南临床实践指南”、“最佳实践最佳实践”等循证资源等循证资源v根据科学证据进行临床决策和临床变革根据科学证据进行临床决策和临床变革v促进证据的应用，并动态监测证据应用后的效果促进证据的应用，并动态监测证据应用后的效果vKnowledge to Action(K2A)Framework:SI=f(E,C,F),Knowledge to Action(K2A)Framework:SI=f(E,C,F),SI-SI-成功的护理实践；成功的护理实践；E-E-证据；证据；C-C-在何种情景下实施该护理措施，包括情景中的专业价在何种情景下实施该护理措施，包括情景中的专业价值观、主流文化、人际关系和领导方式、管理方法值观、主流文化、人际关系和领导方式、管理方法F-F-促进因素，包括改变护理人员的态度、习惯、技能、促进因素，包括改变护理人员的态度、习惯、技能、思维方式和工作方法等思维方式和工作方法等33JBI COnNECT-循证照护和治疗临床在线网络循证照护和治疗临床在线网络l整合各种资源和工具的网络系统，帮助卫生保健人员以证据整合各种资源和工具的网络系统，帮助卫生保健人员以证据为基础作出关于治疗和护理措施决策；为基础作出关于治疗和护理措施决策；l六个核心步骤六个核心步骤(essential steps)：（1）搜寻证据）搜寻证据（2）评鉴证据）评鉴证据（3）总结和传播证据）总结和传播证据（4）引入证据）引入证据（5）应用证据）应用证据（6）评价证据应用的效果）评价证据应用的效果l由一系列特定的由一系列特定的“分支分支(node)”构成构成:急症护理急症护理老年护理老年护理物理治疗物理治疗 助产专业助产专业职业治疗职业治疗感染控制感染控制癌症护理癌症护理新生儿护理新生儿护理 等等等等循证护理在国内、循证护理在国内、外的发展外的发展35国外国外“循证护理循证护理”发展状况发展状况l英国英国York大学大学1996年成立了全球第一个年成立了全球第一个“循证护理中心循证护理中心”:Prof Nicky Cullum l1998年年Evidence-based Nursing期刊创刊；期刊创刊；l1996年澳大利亚的年澳大利亚的Joanna Briggs“循证护理循证护理”中心成立中心成立：Prof Alan Pearson全球全球 30个个“循证护理循证护理”分中心；分中心；Cochrane Nursing Group,-Oct 2009亚洲亚洲8个分中心：中国香港、泰国、中国上海、中国台湾、韩国、新个分中心：中国香港、泰国、中国上海、中国台湾、韩国、新加坡等加坡等36“循证护理循证护理”在我国的发展在我国的发展l四川大学华西医院四川大学华西医院1999年开始对护士开展循证实践培训年开始对护士开展循证实践培训l上海上海2004年成立国内第一个循证护理中心：复旦大学年成立国内第一个循证护理中心：复旦大学JBI循证护理循证护理合作中心合作中心l北京北京2011年成立国内第二个循证护理中心：北京大学年成立国内第二个循证护理中心：北京大学JBI循证护理循证护理合作中心合作中心37“循证护理循证护理”在我国的发展在我国的发展2007年年循证护理的理论与实践循证护理的理论与实践 复旦大学出版社出版复旦大学出版社出版2012年年循证护理循证护理研究生教材由人民卫生出版社出版研究生教材由人民卫生出版社出版循证护理实践循证护理实践-护理专业发展的护理专业发展的必由之路必由之路39有关的联系地址有关的联系地址v澳大利亚澳大利亚JBI循证护理中心（循证护理中心（Joanna Briggs Institute）http:/www.joannabriggs.edu.auv加拿大加拿大McMaster大学护理学院循证护理中心：大学护理学院循证护理中心：http/www.rnao.org/bestpracticesvYork University EBN Centre:http:/www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htmvCochrane Collaboration:http:/update.cochrane.co.uk/info/salesinf.htmvRewMan:http:/www.cochrane.org/cochrane/reman.htmv英国证据评鉴技能工作组：英国证据评鉴技能工作组：http:/www.phru.nhs.uk/casp/casp.htmv复旦大学循证护理中心：复旦大学循证护理中心：http:/40思考题思考题1.简述循证护理的定义。简述循证护理的定义。2.请阐述循证护理的核心要素包括哪些？请阐述循证护理的核心要素包括哪些？3.循证护理的实施步骤包括哪些？能否举例说明。循证护理的实施步骤包括哪些？能否举例说明。4.请阐述循证护理对促进护理学科发展的意义。请阐述循证护理对促进护理学科发展的意义。5.请分析循证护理理解上常见的误区。请分析循证护理理解上常见的误区。6.请分析循证护理在我国的重点。请分析循证护理在我国的重点。