医学神经系统影像学检查PPT.pptx

神神经经系系统统影像学影像学检查检查头颅平片主要观察颅骨的厚度、密度及各部位结构，颅缝的状态，颅底的裂和孔，蝶鞍及颅内钙化灶等（一）头颅X线检查主要观察脊柱的生理弯曲，椎体有无发育异常、骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生、椎弓根的形态及椎弓根间距有无变化，椎间孔有无扩大、椎间隙有无狭窄、椎板及棘突有无破裂或脊柱裂、脊椎横突有无破坏、椎旁有无软组织阴影等神经内科学（第8版）（二）脊柱X线检查神经系统影像学检查一、头颅平片和脊柱X线平片（一）全脑血管造影术神经内科学（第8版）1.适应证颅内外血管性病变，例如动脉狭窄、侧枝循环评估、动脉瘤、动静脉畸形、颅内静脉系统血栓形成等；自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查；观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性2.禁忌证 碘过敏者；有严重出血倾向或出血性疾病者；严重心、肝或肾功能不全者；脑疝晚期、脑干功能衰竭者神经系统影像学检查二、数字减影血管造影（二）正常脑血管DSA表现神经内科学（第8版）颈内动脉及其分支（前后位）颈内动脉及分支（侧位）神经系统影像学检查二、数字减影血管造影（三）正常脑血管DSA表现神经内科学（第8版）椎基底动脉主要分支（前后位）椎基底动脉主要分支（侧位）神经系统影像学检查二、数字减影血管造影（三）脊髓血管造影术神经内科学（第8版）1.适应证脊髓血管性病变，如脊髓血管畸形和脊髓硬脊膜动静脉瘘等；部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者；了解脊髓肿瘤与血管的关系；脊髓富血性肿瘤的术前栓塞。2.禁忌证碘过敏者；有严重出血倾向或出血性疾病者；严重心、肝或肾功能不全者；严重高血压或动脉粥样硬化患者。神经系统影像学检查二、数字减影血管造影1.颅内动脉瘤（四）血管性病变DSA表现2.脑动静脉畸形神经内科学（第8版）3.颅内外动脉狭窄DSA可清楚地显示其狭窄的部位、程度以及有无溃疡形成。DSA能准确地评估侧支循环情况，可以用来很好地预测卒中患者的病情进展及预后情况。4.静脉窦血栓形成二、数字减影血管造影神经系统影像学检查（四）血管性病变DSA表现神经内科学（第8版）5.DSA对动脉夹层的诊断DSA是诊断颈动脉夹层的可靠手段，最常见的表现是线样征，还有珍珠征、局灶性狭窄、远端扩张为夹层动脉瘤、火焰征、管腔内血栓形成、血管串珠样狭窄（通常提示存在肌纤维营养不良或其他血管病）。DSA诊断夹层有一定的局限性，即动脉壁的厚度及外形不可见，不能显影管壁内的血肿形态，有时需要结合血管壁高分辨磁共振等影像手段明确诊断。神经系统影像学检查二、数字减影血管造影（一）临床常用的CT扫描技术神经内科学（第8版）1.CT平扫又称非强化（非增强）扫描，即未用血管内对比剂的普通扫描。2.增强CT经静脉注入造影剂（甲泛葡胺或泛影葡胺）后进行CT检查，如果存在血脑屏障的破坏（如肿瘤或脑炎），则病变组织区域呈现高信号的增强效应，可以更清晰地显示病变，提高诊断的阳性率。3.螺旋CT螺旋CT扫描更快，分辨率更高，扫描层厚可以薄至1mm，可以更清楚地显示微小病变。神经系统影像学检查三、电子计算机断层扫描（一）临床常用的CT扫描技术神经内科学（第8版）4.CT血管成像（computerized tomography angiography，CTA）（1）静脉注射含碘造影剂后进行CT扫描，可以同时显示血管及骨性结构，可清晰显示三维的头颈部血管系统，能多角度观察病变，对闭塞性血管病变可提供重要的诊断依据，可以明确血管狭窄的程度。（2）CTA还可以分析斑块形态及CT值，判断斑块性质，鉴别软、硬斑块以及溃疡斑块。（3）CTA检测脑动脉瘤具有较高的敏感度和特异度，但对于3mm的小动脉瘤敏感度略有下降。（4）CTA可用于颅内外动脉夹层的诊断，特别是夹层的超急性期诊断。CTA原始的轴位图像可显示夹层部位半月形的壁间血肿，可以看到血管的逐渐闭塞。（5）与DSA相比，CTA不需要动脉插管，简便快捷，但不能显示小血管分支的病变。神经系统影像学检查三、电子计算机断层扫描（一）临床常用的CT扫描技术神经内科学（第8版）5.CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）在静脉注射造影剂后对选定兴趣层面行同层动态扫描，以获得脑组织造影剂浓度的变化，从而反映了组织灌注量的变化。通过计算出局部脑血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）、局部脑血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）以及达峰时间（time to peak，TTP）等参数，CTP能够动态反映脑组织的血流灌注情况，在检测缺血性脑损伤及区分梗死灶和缺血半暗带上准确性很高，对于急性缺血性血管病的早期诊断和指导溶栓治疗有重要价值。三、电子计算机断层扫描神经系统影像学检查（二）常见中枢神经系统病变的CT表现神经内科学（第8版）1.脑血管疾病（1）CT扫描是脑出血和蛛网膜下腔出血的首选检查；对急性缺血性脑卒中患者应首先完成急诊CT，以排除脑出血；在rt-PA溶栓治疗前，应完成CT检查，以排除脑出血（2）CT是监测脑梗死后恶性脑水肿及出血转化的常用技术（3）CT可作为脑静脉窦血栓形成的首选检查技术，当显示双侧大脑皮质及皮质下区脑水肿及脑出血时，应考虑脑静脉窦血栓形成的可能（4）脑出血为高密度病灶，血肿周围可有低密度水肿带；脑梗死为低密度病灶，低密度病灶的分布与血管供应区分布一致；继发出血时可见高、低密度混杂（5）CTP和CTA联合检查对于超早期脑梗死的诊断和治疗有重要价值神经系统影像学检查三、电子计算机断层扫描神经内科学（第8版）CT平扫未见病灶CTP示左侧基底核区较大范围CBF下降（箭头所示蓝色区域）发病2小时脑梗死患者CT、CTP、CTA神经系统影像学检查三、电子计算机断层扫描神经内科学（第8版）CTP示左侧基底核区CBV下降（箭头所示蓝色区域），范围明显小于CBF下降区域，提示存在缺血半暗带CTP示整个左侧大脑中动脉供血区TTP延长CTA示左侧大脑中动脉M1段血流中断发病2小时脑梗死患者CT、CTP、CTA神经系统影像学检查三、电子计算机断层扫描（二）常见中枢神经系统病变的CT表现神经内科学（第8版）2.颅内感染3.颅内肿瘤（1）常需作增强扫描。脑炎在CT上表现为界限不清的低密度影或不均匀混合密度影（2）脑脓肿呈环状薄壁强化（3）结核球及其他感染性肉芽肿表现为小的结节状强化灶（4）结核性脑膜炎可因颅底脑池增厚而呈片状强化（1）肿瘤的特异发病部位，如垂体瘤位于鞍内，听神经瘤位于脑桥小脑脚，脑膜瘤位于硬脑膜附近等（2）病变的特征包括囊变、坏死、钙化等，病灶数目和灶周水肿的大小也是判断病灶性质的依据（3）增强后的病变形态是最重要的诊断依据（4）某些特殊类型颅内肿瘤的诊断通常需要结合其他检查手段神经系统影像学检查三、电子计算机断层扫描（二）常见中枢神经系统病变的CT表现神经内科学（第8版）4.颅脑损伤5.脑变性疾病6.脊髓、脊柱疾病早期CT显示不明显，晚期可表现为不同部位的萎缩：大脑、小脑、脑干、局限性皮质或基底核萎缩三、电子计算机断层扫描神经系统影像学检查（一）各种磁共振成像技术介绍神经内科学（第8版）1.磁共振平扫及增强扫描2.磁共振血管成像（MRA）以及磁共振静脉血管成像（MRV）（1）T1加权像（T1 weight imaging，T1WI）可清晰显示解剖细节（2）T2加权像（T2 weight imaging，T2WI）更有利于显示病变（3）液体衰减翻转恢复序列（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）是一种脑脊液信号被抑制的T2加权序列，由于抑制了脑室及脑裂内的脑脊液信号，FLAIR成像可以更加清晰地显示侧脑室旁及脑沟裂旁的病灶，对于脑梗死、脑白质病变、多发性硬化等疾病敏感性较高（1）MRI联合MRV是诊断静脉窦血栓形成的首要检查方法，并且也是随诊的主要检查方法（2）CE-MRA对血管壁内血肿敏感度很高，可显示假性动脉瘤，能够准确地评估动脉夹层神经系统影像学检查四、磁共振成像神经内科学（第8版）MRA显示正常脑血管神经系统影像学检查四、磁共振成像（一）各种磁共振成像技术介绍神经内科学（第8版）3.磁共振灌注加权（PWI）与弥散加权成像(DWI)（1）DWI（diffusion-weight imaging，DWI）是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术，对超急性期脑梗死的诊断价值远优于CT和常规T2WI。DWI也可用于辅助区分新旧脑梗死病灶，对于多发性硬化新旧脱髓鞘病灶的判断也有一定价值。（2）PWI（perfusion-weight imaging，PWI）能显示脑血流动力学状态，能判断缺血区域及程度，对识别低灌注区域优于CTP，常用于短暂性脑缺血发作、超急性和急性期脑梗死的诊断。（3）DWI和PWI对脑缺血半暗带（ischemic penumbra）的临床界定具有重要意义。PWI低灌注区可反映脑组织缺血区，而DWI异常区域可反映脑组织坏死区，DWI与PWI比较的不匹配（mismatch）区域提示为脑缺血半暗区，是治疗时间窗或半暗带存活时间的客观影像学依据。四、磁共振成像神经系统影像学检查神经内科学（第8版）PWI示右侧颞枕交界区低灌注（箭头所示红色区域）超急性脑梗死患者的PWI和DWIDWI示右侧颞枕交界区高信号（箭头所示），范围明显小于PWI的低灌注区，存在PWI和DWI不匹配（mismatch）神经系统影像学检查四、磁共振成像（一）各种磁共振成像技术介绍神经内科学（第8版）4.磁共振波谱成像（MRS）（1）MRS能够无创性检测活体组织内化学物质的动态变化及代谢的改变。（2）目前临床上氮-乙酰天门冬氨酸（N-acetyl-aspartate，NAA）、肌酸（creatine，Cr）、胆碱（choline，Cho）、肌醇（myoinositol，MI）和乳酸（lactic acid，Lac）的测定较为常用，用于代谢性疾病（如线粒体脑病）、脑肿瘤、癫痫等疾病的诊断和鉴别诊断。5.弥散张量成像（DTI）DTI是活体显示神经纤维束轨迹的唯一方法，可以显示大脑白质纤维束的结构，对于脑梗死、多发性硬化、脑白质病变、脑肿瘤等的诊断和预后评估有重要价值。神经系统影像学检查四、磁共振成像（一）各种磁共振成像技术介绍神经内科学（第8版）6.磁敏感加权成像（SWI）7.高分辨磁共振（HRMRI）3.0T HRMRI不仅可以进行官腔成像，而且能够直观显示管壁结构，能准确评估动脉狭窄程度、诊断血管夹层、观察血管壁斑块内出血，是鉴别动脉粥样硬化斑块类型、评估斑块风险最有效的检查方法。8.功能磁共振成像（fMRI）SWI序列可早期诊断脑出血、发现缺血性脑卒中出血转化及微出血，为缺血性脑卒中血流动力学改变提供信息。SWI也用于静脉血栓或静脉窦血栓形成的诊断。fMRI测量人脑在视觉活动、听觉活动、局部肢体活动以及思维活动时，相应脑功能区脑组织的血流量、血流速度、血氧含量和局部灌注状态等的变化，并将这些变化显示于MRI图像上。四、磁共振成像神经系统影像学检查神经内科学（第8版）FLAIR磁敏感加权成像（SWI）FLAIRSWISWIMRI FLAIR序列显示双侧半卵圆、放射冠、基底节区多发斑点、斑片、条片状高信号，为缺血、梗死灶及软化灶。SWI显示双侧基底节区、丘脑、双侧颞叶、枕叶、脑干、右侧小脑多发小圆形低信号，为多发微出血灶神经系统影像学检查四、磁共振成像神经内科学（第8版）DWI显示左侧延髓背外侧急性梗死灶HRMRI显示左侧椎动脉夹层3D TOF MRA显示左侧椎动脉夹层，真腔较细，信号较高；假腔信号相对较低TOF原始轴位图像显示左侧椎动脉被管腔内线状低信号分为右前方的真腔和左后方的假腔四、磁共振成像神经系统影像学检查神经内科学（第8版）HRMRI T1WI显示假腔内壁间血肿呈明显高信号HRMRI T2WI显示假腔内壁间血肿呈明显高信号HRMRI显示左侧椎动脉夹层HRMRI PDWI显示假腔内壁间血肿呈明显高信号神经系统影像学检查四、磁共振成像（二）磁共振在神经系统疾病诊断中的临床应用神经内科学（第8版）1.脑梗死（1）超急性期：发病12小时内，血管正常流空消失，T1WI和T2WI信号变化不明显，但出现脑沟消失，脑回肿胀，灰白质分界消失，DWI可出现高信号（2）急性期：发病后1224小时，梗死灶呈等T1或稍长T1、长T2信号，DWI可高信号（3）起病后13天：长T1、长T2信号，DWI高信号，出现水肿和占位效应，可并发梗死后出血（4）病程47天：水肿及占位效应明显，显著长T1、长T2信号，DWI信号开始降低（5）病程12周：水肿及占位效应逐渐消退，病灶呈长T1信号，T2信号继续延长，DWI信号继续降低，T2WI信号强于DWI信号（6）2周以上：由于囊变与软化，T1与T2更长，边界清晰，呈扇形，出现局限性脑萎缩征象，如脑室扩大、脑沟加宽四、磁共振成像神经系统影像学检查神经内科学（第8版）T1WI未显示明确病灶T2WI示左侧内囊后肢长T2异常信号急性脑梗死MRIFLAIR病灶显示更为清晰，左侧内囊后肢高信号神经系统影像学检查四、磁共振成像（二）磁共振在神经系统疾病诊断中的临床应用神经内科学（第8版）2.脑出血（1）脑出血不同时期MRI信号不同，取决于含氧血红蛋白、脱氧血红蛋白、正铁血红蛋白和含铁血黄素的变化。由于MRI平扫缺乏特征性表现，不建议用于早期脑出血的诊断。（2）最近的研究发现，磁共振梯度回波序列能够早期检测脑出血，对急性脑出血诊断的准确率与CT相似，对新发或陈旧的微出血病灶的检测优于CT。3.脑肿瘤MRI在发现低分化的、比较小的肿瘤以及转移瘤方面优于CT。增强扫描有助于肿瘤的诊断，特别是对软脑膜、硬脑膜和脊膜转移瘤的诊断有很大帮助。四、磁共振成像神经系统影像学检查（二）磁共振在神经系统疾病诊断中的临床应用神经内科学（第8版）4.脑血管病变MRA可发现多种脑血管异常；但对末梢血管评估准确性不如CTA及DSA；小于5mm动脉瘤易漏诊；MRA联合MRI可以准确地诊断动脉夹层；MRV联合MRI可准确诊断颅内静脉窦血栓形成。5.脑白质病和脱髓鞘病MRI在观察白质结构方面非常敏感；多发性硬化的典型MRI表现为脑室周围的白质内存在与室管膜垂直的椭圆形病灶，在T2WI上为高信号，T1WI为稍低或低信号。6.颅内感染单纯疱疹脑炎的典型表现为颞叶、海马及边缘系统的长T2信号。脑膜炎急性期可显示脑组织广泛水肿，脑沟裂及脑室变小，有时可见脑膜强化。慢性结核性脑膜炎常有颅底脑膜明显强化。神经系统影像学检查四、磁共振成像（二）磁共振在神经系统疾病诊断中的临床应用神经内科学（第8版）7.神经系统变性疾病MRI在诊断痴呆时比CT有优越性，可用海马容积测量法观察海马萎缩的程度，其程度与阿尔茨海默病的严重程度相关；橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）可见脑桥和小脑的萎缩。8.椎管和脊髓病变MRI是目前检查椎管和脊髓的最佳手段。在矢状面MRI图像上，可直接地观察椎骨骨质、椎间盘、韧带和脊髓。对椎管狭窄、椎管内肿瘤、炎症以及脊髓空洞症等疾病有重要的诊断价值。9.神经系统发育异常疾病MRI可清楚显示小脑扁桃体下疝、脊髓空洞症、脑积水等先天性疾病。四、磁共振成像神经系统影像学检查谢 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