医学美国脑出血指南解读PPT.pptx

中山三院中山三院美国美国脑脑出血指南解出血指南解读读可怕的可怕的脑出血脑出血u发病率病率12-15/10万人万人，占，占脑卒中的卒中的10-30%u发病凶病凶险，病情，病情变化快化快u致死致致死致残残率高率高u社社会会经济负担重担重u家庭影家庭影响响大大脑出血出血(ICH)处理指南理指南1999 2007 2010 2014 20151999 2007 2010 2014 20151999AHA/ASA美国ICH指南2007AHA/ASA美国ICH指南2010AHA/ASA美国ICH指南new2014中国脑出血诊治指南2015AHA/ASA美国ICH指南新指南新指南概概述述u制定目的：制定目的：为ICH的的诊断断和治和治疗提供最新的推提供最新的推荐意荐意见u制定方法：文制定方法：文献献检索索n文献检索（2009年至2013年8月）n远程会议讨论指南内容及推荐意见n6位专家及卒中委员会委员审阅u结论：脑出血需要早期出血需要早期积极极救治救治为脑出血患者的目出血患者的目标导向治向治疗提供一提供一个个框架框架目目录录急急诊诊断与断与评估估1ICH的内科治的内科治疗2院内管理和院内管理和继发性性脑损伤的的预防防3手手术及外科治及外科治疗4预后后评估和二估和二级预防防15目目录录急急诊诊断与断与评估估1ICH的内科治的内科治疗2院内管理和院内管理和继发性性脑损伤的的预防防3手手术及外科治及外科治疗4预后后评估和二估和二级预防防15u1.1院前管理院前管理n首要目标：气道管理和循环支持（prn），将患者送至有资质的医院n简要病史，重点询问症状出现时间，既往史，家人联系方式等n将疑似卒中患者提前告知急诊室（准备抢救，会诊）u1.2急急诊室管理室管理n医师护士协作，进行初始评估（表3）n尽快完善影像学检查并联系会诊n诊断后迅速转入卒中单元或外科监护病房，等待床位期间开始早期治疗1.急急诊诊断与断与评估估1.急急诊诊断与断与评估估u1.3神神经影像学影像学检查n通过CT或MRI进行快速神经影像学检查鉴别诊断ICH与缺血型卒中。(，A)n行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（b，B）；n如果临床表现和影像学检查可疑，增强CTA+V、增强 MRA+V、对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（a，B）。脑内血肿的自然演变脑内血肿的自然演变早期血早期血肿扩大大在在发病后病后3h内内进行首次行首次CT扫描的患者中，描的患者中，38在在CT复复查时检测到血到血肿体体积增大增大33以上以上在在ICH后血后血肿体体积增大的患者中，增大的患者中，23的病例的病例这种血种血肿增大在增大在1h内最明内最明显。血血肿体体积估算：估算：0.5*长轴*短短轴cm*层数（不数（不规则形状估算不准确）形状估算不准确）脑内血内血肿再再扩大大血肿扩大的原因：血肿扩大的原因：u患者因素患者因素n凝血功能障碍凝血功能障碍n血压持续升高血压持续升高n烦躁不安、过度用力烦躁不安、过度用力u医者因素医者因素n过度应用脱水药，过度应用脱水药，致颅内压过度降低致颅内压过度降低n血压管理不良血压管理不良n对烦躁不安者，未强力镇定对烦躁不安者，未强力镇定防防治治血肿血肿再再扩大是扩大是避免病情恶化的关键避免病情恶化的关键脑出血的出血的评估估GCS评分分结果判果判读15分正常12-14分轻度意识障碍9-11分中度意识障碍3-8分重度意识障碍（昏迷）3分以下深昏迷Glasgow评分分脑脑出血出血出血出血诊诊断断断断急性起病急性起病排除非血管性排除非血管性脑部病因部病因常伴常伴头痛痛/呕吐，血呕吐，血压升高及升高及不同程度的意不同程度的意识障碍障碍脑出血的诊断依据脑出血的诊断依据CT/MRI提示出血灶提示出血灶局灶性神局灶性神经功能缺功能缺损症状症状脑出血出血诊断断流程流程分分型型与与分分类严重重程程度度是是否否脑出出血血？是是否否脑卒卒中中？脑出血出血诊断断四部曲四部曲病因分病因分类原原发性性脑出血出血HBP脑淀粉淀粉样变性性不明原因不明原因继发性性脑出血出血动脉瘤脉瘤血管畸形血管畸形凝血功能障碍凝血功能障碍溶栓后溶栓后/梗死后出血梗死后出血抗凝或抗血小板治抗凝或抗血小板治疗后后肿瘤瘤烟烟雾病病部位分型部位分型基底基底节区区出血出血（壳壳核核/尾尾状状核）核）丘丘脑出血出血脑叶出血（叶出血（额顶颞枕）枕）脑干出血（干出血（桥脑/中中脑/延髓）延髓）垂体出血垂体出血小小脑出血出血脑室出血室出血脑出血分型出血分型与与分分类分型分型与与分分类目目录录急急诊诊断与断与评估估1ICH的内科治的内科治疗2院内管理和院内管理和继发性性脑损伤的的预防防3手手术及外科治及外科治疗4预后后评估和二估和二级预防防15识别潜在的凝潜在的凝血异常血异常对确定确定恰当的治恰当的治疗策策略非常重要略非常重要口服抗凝口服抗凝药物（物（OACs）12先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏3获获得性凝血因子缺乏得性凝血因子缺乏得性凝血因子缺乏得性凝血因子缺乏4血小板数量血小板数量血小板数量血小板数量异常异常异常异常5血小板血小板血小板血小板质质量量量量异常异常异常异常2.1止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成凝血功能障碍的常见原因：凝血功能障碍的常见原因：重重组凝血因凝血因子子VIIa新新鲜冰冰冻血血浆（FFP）凝血凝血酶原原复合物复合物（PCCs）维生素生素KOACs相关相关的的ICH最快的速度最快的速度纠正正INR2.1.1口服口服抗凝抗凝药相关性相关性脑出血出血5-10mgiv2h起效，24h最大效果解冻，配血，过敏，感染HIV风险，需大剂量，24小时内难使INR降至1.4以下数分钟是INR恢复正常无需配血，不影响血容量（20-40ml），但与FFP相比临床转归无显著差异数分钟是INR恢复正常但不能补充维k依耐性凝血因子，故不推荐常规应用间断气断气压动力治力治疗联合合弹力袜力袜应用用加加压弹力袜力袜气气压动力治力治疗时加用抗凝加用抗凝药物物皮下注射小皮下注射小剂量肝素量肝素2.1.2预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成无症状性无症状性深静脉血栓形成深静脉血栓形成？出血风险？2.1止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成12INR升高的升高的OACs相关相关ICH患者，患者，应停用停用华法林，法林，补充充维生素生素K依依赖的凝血因子，并静的凝血因子，并静脉脉应用用维生素生素K（C）；3合并合并严重凝血因子缺乏或重凝血因子缺乏或严重血小板减重血小板减少的患者少的患者应该分分别给予适当予适当补充凝血因充凝血因子或血小板（子或血小板（C）卧床患者卧床患者应注意注意预防深静脉血栓形成，可行防深静脉血栓形成，可行气气压动力治力治疗联合合弹力袜力袜应用（用（B），鼓），鼓励患者尽早活励患者尽早活动，腿抬高，避免病，腿抬高，避免病侧输液。液。推荐推荐意见意见其他推荐其他推荐u1.服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或rFVIIa。（IIb，C；新增）；u2.使用肝素的急性肝素的急性ICH患者可考患者可考虑采用采用鱼精蛋白精蛋白（IIb，C；新增）；u3.对于症状性症状性DVT或或PE（肺栓塞）的（肺栓塞）的ICH患者患者，或可考虑全身性给予抗凝予抗凝药物或物或IVC（下腔静脉）（下腔静脉）滤器放置器放置（IIa，C）。uICH患者血患者血压升高原因：升高原因：应激激疼痛疼痛ICP升高升高发病前血病前血压升高升高u高收高收缩压与早期血与早期血肿增大增大/神神经功能缺功能缺损恶化化/死死亡相关亡相关u早期早期强化降化降压治治疗是安全可行的，存活的患者功能是安全可行的，存活的患者功能恢复略微更好，有减少死亡和重度残疾的恢复略微更好，有减少死亡和重度残疾的趋势u强化降化降压：1小小时内内SBP低于低于140mmHg维持持24小小时以上以上2.2血血压管理管理NEnglJMed.2013,20;368(25):2355-2365.(INTERACTII研究)12SBP220mmHg的的ICH患者，在持患者，在持续性静性静脉脉输注和密切注和密切监测血血压的情况下，的情况下，进行行积极降极降压治治疗是合理的（是合理的（IIb，C；新增）；新增）3SBP为150-220mmHg者，在没有急性降者，在没有急性降压禁忌禁忌证的情况下，快速降的情况下，快速降压至至140mmHg是安全的（是安全的（I，A），并可改善患者的功能），并可改善患者的功能预后（后（IIa，B；更新）；更新）推荐推荐意见意见2.2血血压管理管理3降降压治治疗期期间应严密密监测观察血察血压变化，化，每隔每隔5-15min进行一次血行一次血压监测（I，C）目目录录急急诊诊断与断与评估估1ICH的内科治的内科治疗2院内管理和院内管理和继发性性脑损伤的的预防防3手手术及外科治及外科治疗4预后后评估和二估和二级预防防15住院病人管理住院病人管理抽搐和抗抽搐和抗癫痫药物的物的应用用体温管理体温管理血糖管理血糖管理监护和和护理理1234监护和和护理理监护氧氧饱和和度度监测心心电图监测神神经系系统评估（神志估（神志瞳孔）瞳孔）袖袖带血血压监测有有创动脉脉血血压监测入院入院时高血糖高血糖均提示更高的均提示更高的死亡率和更差死亡率和更差的的临床床预后后研究表明通研究表明通过应用胰用胰岛素素严密控密控制制术后患者血糖后患者血糖（80-110mg/dl）可改）可改善善临床床预后后最近的很多研最近的很多研究表明究表明严密控密控制血糖可能造制血糖可能造成全身或成全身或脑组织低血糖事件低血糖事件增加，并可能增加，并可能增加死亡增加死亡风险血糖管理血糖管理目前目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。仍有待明确。低血糖低血糖应该尽量避免。尽量避免。脑损伤的的动物物模型研究表明模型研究表明发热预示示较差差的的临床床预后。后。基底基底节和和脑叶出叶出血后血后发热发生率生率较高，尤其在合高，尤其在合并并IVH的患者的患者在入院在入院72小小时仍存活的患者仍存活的患者中，中，发热持持续时间与与预后相后相关，关，且是且是预后后独立独立预测因素因素但是，没有但是，没有证据表明治据表明治疗发热与与预后的关系。后的关系。因此，因此，ICH患者的治患者的治疗性降温依然需要性降温依然需要进一步一步证据。据。体温管理体温管理这些数据提供了些数据提供了积极控制极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据患者体温并保持体温正常的重要依据抽搐的患者抽搐的患者应该应用抗用抗癫痫药物（物（A）精神状精神状态改改变且且EEG捕捉到捕捉到癫痫样放放电的患者可的患者可应用抗用抗癫痫药物物（，C）不建不建议预防性防性应用抗用抗癫痫药物（物（B）。）。抽搐和抗抽搐和抗癫痫药物物应用用不建不建议预防性防性应用抗用抗癫痫药物（物（B）。）。12应监测血糖，避免血糖血糖，避免血糖过高或高或过低（低（，C；更新）。；更新）。3ICH患者的初始患者的初始监测和管理和管理应该在重症在重症监护病房或卒中病房或卒中单元元进行，并配行，并配备具有神具有神经重症重症专业知知识的医的医护人人员（，B；更新）。；更新）。推荐推荐意见意见4.院内管理院内管理3出出现抽搐的患者抽搐的患者应使用抗使用抗癫痫药物（物（，A）；）；精神状精神状态改改变且且EEG显示示痫样放放电的患者可的患者可应用抗用抗癫痫药物（物（，C；）；）4 45 5在在ICH之后采用心之后采用心电图或心肌或心肌酶检查来来筛查心肌缺血或梗死是合理的（心肌缺血或梗死是合理的（IIa，C；新；新增）。增）。3所有患者均需行吞咽困所有患者均需行吞咽困难的的筛查，以减少肺炎以减少肺炎风险（I，B；新增）；新增）推荐推荐意见意见4.院内管理院内管理目目录录急急诊诊断与断与评估估1ICH的内科治的内科治疗2院内管理和院内管理和继发性性脑损伤的的预防防3手手术及外科治及外科治疗4预后后评估和二估和二级预防防15 血血肿及血及血肿周周围水水肿的的占位效占位效应距血距血肿较远的部位的部位ICP可能正常可能正常脑室内出室内出血血导致致脑积水水血血肿内及周内及周围ICP可能可能增高增高ICP增高增高ICH患者患者ICP梯度梯度4.1 颅内内压（ICP）监测原因原因原因原因 风险风险 风险风险感染感染出血出血引流引流脑脊液以降低脊液以降低脑积水患者水患者ICP的的侧脑室内室内导管（管（VC）.床旁置入床旁置入脑实质内的内的基于光基于光纤技技术的的监测设备ICP监测4.1 颅内内压（ICP）监测颅内内压增高的增高的处理理躁躁动和和谵妄者，妄者，或气管插管患或气管插管患者者丙泊酚丙泊酚/力月西，力月西，吗啡啡体位体位镇静静止痛止痛脱水脱水手手术严重重脑积水水（脑室室扩大）大）药物治物治疗无效无效脑室引流室引流术血血肿清除清除术去骨瓣减去骨瓣减压首首选甘露醇甘露醇/高高张盐水；水；可用速尿可用速尿/白蛋白蛋白白/甘油果糖；甘油果糖；用量用量疗程个体程个体化化抬高床头抬高床头30增加静脉回流，增加静脉回流，降低颅内压降低颅内压12GCS评分低于分低于8、小、小脑幕疝、幕疝、严重重脑室内出室内出血血/脑积水者水者应ICP监测并并给予相予相应处理，理，保持保持脑灌注灌注压在在50-70mmHg（b，C）3对脑积水患者水患者进行行脑室引流是合理的，尤其室引流是合理的，尤其是伴意是伴意识水平下降的患者（水平下降的患者（a，B；更新）；更新）推荐推荐意见意见4.1颅内内压的的监测3ICP升高的升高的ICH患者不患者不应该给予予类固醇激固醇激素治素治疗（III，B；新增）；新增）ICH患者是否手患者是否手术及手及手术时机机血血肿增大增大对周周围脑组织造成的机械造成的机械压迫迫血血肿吸收吸收继发的的对周周围脑组织的的毒性作用毒性作用ICH导致致脑损伤手手术治治疗颅内活内活动性出血性出血的患者手的患者手术风险较高高手手术清除血清除血肿需需要切开血要切开血肿浅浅层的的脑组织，从而，从而造成新的出血。造成新的出血。解除血解除血肿的占位效的占位效应和周和周围脑组织的的中毒反中毒反应4.2ICH的外科治的外科治疗中青年中青年ICH患者患者血血肿较大大脑疝疝风险较高高不适宜保守治不适宜保守治疗者者手手术指征指征ICH患者是否手患者是否手术及手及手术时机机4.2ICH的外科治的外科治疗12对于大多数幕上于大多数幕上ICH患者而言，手患者而言，手术的有效性的有效性尚不明确（尚不明确（b，A；更新）；更新）3小小脑出血伴神出血伴神经功能功能恶化、化、脑干受干受压或或脑室梗阻室梗阻致致脑积水者水者应尽快手尽快手术清除血清除血肿（，B）；不）；不推荐以推荐以脑室引流作室引流作为初始治初始治疗（，C）推荐推荐意见意见4.2ICH的外科治的外科治疗推荐推荐意见意见4.2ICH的外科治的外科治疗 1243早期血早期血肿清除清除与当患者与当患者恶化化时早期早期进行血行血肿清除清除术相比相比并没有明确的并没有明确的优势（IIb，A；新增）；新增）进行性行性恶化化的患者可考的患者可考虑幕上血幕上血肿清除清除术，以，以挽救生命挽救生命（IIb，C；新增）新增）昏迷、昏迷、显著中著中线移位的大面移位的大面积血血肿、ICP升高且升高且药物治物治疗无效者可手无效者可手术降低死亡率降低死亡率（IIb，C；新；新增）增）使用立体定向使用立体定向设备进行微行微创血血肿清除清除术，或与溶栓或与溶栓药物物联用的用的疗效尚效尚不明确（不明确（b，B；更新）；更新）目目录录急急诊诊断与断与评估估1ICH的内科治的内科治疗2院内管理和院内管理和继发性性脑损伤的的预防防3手手术及外科治及外科治疗4预后后评估和二估和二级预防防155ICH复复发的的预防防复复发危危险因素：因素：出血部位位于出血部位位于脑叶叶高高龄口服口服抗凝抗凝药物者，物者，载脂蛋脂蛋白白E2或或4等位基因携等位基因携带者者MRI的的T2加加权梯度回波梯度回波显示的多示的多发微出血微出血灶灶所有所有ICH患者均患者均应控制控制血血压（，A，更新）。，更新）。长期血期血压控制目控制目标为130/80mmHg是合理的是合理的（IIaB，新增），新增）生活方式的改生活方式的改变：避免酗酒避免酗酒避免吸烟和避免吸烟和药物物滥用用治治疗阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停停非瓣膜性房非瓣膜性房颤患者：患者：脑叶叶ICH患者避免患者避免长期服用抗凝期服用抗凝药物物（增加（增加自自发性性脑叶叶ICH患者复患者复发风险）5ICH复复发的的预防防5ICH复复发的的预防防非非脑叶性叶性ICH患者患者可以可以应用抗凝用抗凝药物物所有所有ICH患者都可患者都可应用抗用抗血小板血小板药物，尤其是有物，尤其是有应用用这些些药物的明物的明显指征指征时抗凝抗凝药物相关性物相关性ICH患者患者重新开始口服抗凝重新开始口服抗凝药物的物的最佳最佳时间尚不明确。在非尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少机械性瓣膜患者中，至少在在4周内避免口服抗凝周内避免口服抗凝药物（物（IIbB，新增）。如果，新增）。如果有使用指征，有使用指征，ICH发生后生后数天可开始阿司匹林数天可开始阿司匹林单药治治疗，尽管其最佳使用，尽管其最佳使用时间尚不清楚（尚不清楚（IIaB；新增）；新增）小小结u急急诊诊断与断与评估估：n院前急救院前急救n急急诊室室uICH的内科治的内科治疗：n止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成n血血压管理管理u院内管理和院内管理和继发性性脑损伤的的预防防n监护和和护理理n血糖管理血糖管理n体体温温管理管理n抽抽搐搐和和癫痫处理理u手手术及外科治及外科治疗nICP的的监测与与颅高高压的的处理理n外科手外科手术治治疗u预后后评估和二估和二级预防防中山三院中山三院