心包填塞专题知识讲座-PPT医学课件.ppt

心包填塞专题心包填塞专题知识讲座知识讲座心包积液与心包填塞心包积液与心包填塞正常心包腔内可含2050ml液体，起润滑作用。心包腔内液体量增加称心包积液，一般80120ml不会引起血液动力学改变。当心包腔内液体量增加到一定程度，心包腔内的压力随之升高，达到一定限度后，引起心室舒张期充盈受阻，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填塞。心包填塞心包填塞急性心包填塞：多发生在术后36小时内。迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。可致心包填塞的介入治疗可致心包填塞的介入治疗1、冠脉介入诊疗2、心内电生理与射频消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入心包填塞病因心包填塞病因一、冠脉介入诊疗（发生率0.13）1、病人因素：女性、老年。2、血管因素：扭曲病变、成角病变、钙化病变、慢性闭塞病变。3、手术因素：高的球囊支架比率（1.2）、高压扩张、指引导丝远端穿出4、器械因素：主动支撑Guiding、硬导丝、亲水涂层导丝、切割球囊、斑块旋切旋磨装置、血管内超声。冠脉损伤分类（冠脉损伤分类（Ellis）型：造影剂显示血管壁凸起，但没有外溢；型：造影剂使心包或心肌染色，但没有向血管外喷射；型：管壁破口1mm，有造影剂喷射。冠脉损伤处的处理冠脉损伤处的处理型：1、密切观察1530分钟；2、血管壁的凸起没有变大或变小，没有进一步的活动；3、鱼精蛋白(每100u肝素对1mg），使ACT150。当结合的b/a受体下降至50%时，血小板的止血功能开始恢复。冠脉损伤处的处理冠脉损伤处的处理型：型：1 1、灌注球囊导管的封堵（、灌注球囊导管的封堵（2 26atm6atm，101045min45min）2 2、即刻、即刻UCGUCG检查检查3 3、逆转抗凝：鱼精蛋白、逆转抗凝：鱼精蛋白已用过阿昔单抗的要予以输血已用过阿昔单抗的要予以输血小板小板4 4、伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜、伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜3 3支架。支架。5 5、止血失败，准备心外科手术。、止血失败，准备心外科手术。冠脉损伤处的处理冠脉损伤处的处理型：1、球囊充盈510分钟，来赢得准备灌注球囊和心包穿刺的时间。2、必须完全用覆膜支架封堵。3、立即“攻击性”治疗：扩容、儿茶酚胺、心包穿刺。4、立即逆转抗凝：鱼精蛋白（ACT250ml时，心影呈烧瓶形。11、经冠状动脉注入造影剂可见造影剂外渗、心包显影。12、超声心动图检查可见心包积液。心包填塞预后心包填塞预后1、如果不治疗，心包填塞是可危及生命的。2、然而，这种情况如果被及时处理的话，结果往往是好的。但是，心包填塞是可以再次反复出现的。心包填塞治疗心包填塞治疗1、处理病因。2、补液，以保持正常血压。3、升压药可以支持病人的生命，直到积液被排出。4、供氧能够通过减少组织对血流要求，从而降低心脏负荷。5、避免做机械通气和使用阻滞剂。6、利尿剂和硝酸盐类是反对使用的。心包填塞治疗心包填塞治疗7、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。8、外科干预：对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。心包穿刺术心包穿刺术1、坐位或半卧位。2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4，而并发症率为17心包穿刺术（剑突下）心包穿刺术（剑突下）1、剑突下穿刺途径是不经胸膜的，因此对于心包穿是安全的。2、16号或18号标准针头，在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成3045角，朝左肩方向进入心包腔后下部。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4，而并发症率为17心包穿刺术心包穿刺术心包穿刺术（心尖部）心包穿刺术（心尖部）在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔。心包穿刺术心包穿刺术心包穿刺术（超声指引）心包穿刺术（超声指引）超声指引下的心包穿刺术：1、左侧肋间隙进针2、穿刺点定位3、测量从皮肤到心包腔的距离4、调整探头角度5、避开肋骨下缘心包穿刺术心包穿刺术缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。心包穿刺并发症心包穿刺并发症1 1肺损伤、肝损伤：最好有超声心动图定位，选择肺损伤、肝损伤：最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。2 2心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多的部心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。决定进针的深度，同时缓慢进针。3 3心律失常：穿刺针损伤心肌时，可以出现心律心律失常：穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。4 4感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。心包穿刺注意事项心包穿刺注意事项1严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。2为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。3向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。4穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。心包穿刺注意事项心包穿刺注意事项5 5引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。施。6 6抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。7 7取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。8 8为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。处理，并酌情使用抗生素。总结总结诊断线索：血压随体位改变而有波动首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则病程已至晚期。抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。