他汀在ACS中的应用(何奔).ppt

Why Statins?Why Statins?急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无 ST 抬高的心梗Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.不稳定心绞痛不稳定心绞痛/非非QQ波心梗波心梗稳定斑块不稳定斑块破裂斑块Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.什么导致不稳定心绞痛病人的再发事件什么导致不稳定心绞痛病人的再发事件?大多数病例存在罪犯病灶的进一步加重(Chen L Chen L et alet al.J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 1996;1996;28:597):597).对此我们能做什么?有效的治疗必须包括加强罪犯病灶的稳定尽管一些治疗方法有一定效果，但对不稳定心绞痛来说，通常的药物和介入治疗有些让人失望急性冠脉综合征反应病理生理学和治疗上的问题，与稳定心绞痛病人的预防事件或预防再狭窄有很大的不同Chen L et al.J Am Coll Cardiol 1996;28:597603.Verheugt FWA.Lancet 1999;353(suppl II):2023.Hamm CW.Eur Heart J 1999;20:15171519.治疗急性冠脉综合征有潜力的其他方法治疗急性冠脉综合征有潜力的其他方法旧的降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量溶栓溶栓机械性血管重建机械性血管重建新的改善内皮功能改善内皮功能抗炎治疗抗炎治疗抗血栓形成抗血栓形成血管成形术血管成形术Verheugt FWA.Lancet 1999;353(suppl II):2023.Hamm CW.Eur Heart J 1999;20:15171519.Corr LA.Lancet 1996;348(suppl I):s23s26.Libby P.Circulation 1995;91:28442850.降低胆固醇对急性冠脉综合征有益的机理降低胆固醇对急性冠脉综合征有益的机理改善内皮功能减少炎症减少血小板血栓的沉积Libby P.Circulation 1995;91:28442850.Vaughan CJ et al.Lancet 1996;348:10791082.循证医学证据循证医学证据MIRACLPROVE ITA to ZWhen to initiate Statin therapy?When to initiate Statin therapy?MIRACL:MIRACL:填补治疗空白的研究填补治疗空白的研究急性冠脉事件急性冠脉事件MIRACL4S3AFCAPS/TexCAPS/WOSCOPSCARE1/LIPID24个个月月无无 CAD病史病史不稳定不稳定CAD随机化原则随机化原则:2496 小时小时3 个月个月t=06个个月月随机化原则随机化原则:CARE-320个月个月LIPID-336个月个月随机化原则随机化原则6 个月个月稳定稳定 CAD一级预防一级预防二级预防二级预防Schwartz GG et al.Am J Cardiol 1998;81:578581.随访时间:15.0年;26.1年;35.4年.MIRACL研究目的研究目的评估使用阿托伐他汀80mg/日对不稳定性心绞痛或非Q波急性心梗的患者，进行早期、快速、强化的降胆固醇治疗能否减少早期缺血事件的复发MIRACL试验设计试验设计阿托伐他汀阿托伐他汀80 mg/天天患者群：n患者有不稳定性 心绞痛或非Q波急 性心肌梗死 n入院后24-96小时 内随机分组3086患者患者常规治疗常规治疗及安慰剂及安慰剂随访随访1616周周主要主要终点终点:第一次出现心脏事件的时间第一次出现心脏事件的时间Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.MIRACL研究结果研究结果*P3xULN)肌炎0%0%(2次测定 CPK 10 xULN)其它严重的副反应 8.0%9.0%JAMA.2001;285:1711-8.ESCESC上公布的上公布的上公布的上公布的PRINCESSPRINCESS研究研究研究研究*也提示：也提示：也提示：也提示：早期开始他汀治疗更有益早期开始他汀治疗更有益*此研究尚未正式发表，尚无具体数据How low should we go?How low should we go?PRavastatin Or atorVastatinPRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Evaluation and Infection Therapy(TIMI 22)Therapy(TIMI 22)普伐他汀 或 阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗(TIMI 22)Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350PROVE IT研究背景研究背景使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但性，但LDLLDL-C C降低的最佳水平仍未有定论降低的最佳水平仍未有定论第一项在临床终点上两个他汀直接对比（第一项在临床终点上两个他汀直接对比（head-to-head-to-headhead）的研究的研究 由施贵宝和三共公司赞助由施贵宝和三共公司赞助按照原设计，是非劣效（按照原设计，是非劣效（noninferioritynoninferiority）试验，目的在试验，目的在于证明普伐他汀于证明普伐他汀4040mgmg不比立普妥不比立普妥8080mgmg差，而按照既差，而按照既往他汀类研究推断，往他汀类研究推断，PROVE ITPROVE IT研究研究40004000例的病人数，例的病人数，2 2年的观察时间，很可能得出非劣效成立的结论年的观察时间，很可能得出非劣效成立的结论PROVE IT研究目的研究目的急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？强效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比标准治疗（LDL-C降至95mg/dL）带来更显著临床获益？PROVE IT试验设计试验设计ACS稳定后10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl22因子随机化 N=4000普伐他汀每日40mg阿托伐他汀每日80mg155天后随访调查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月安慰剂 安慰剂ASA+标准治疗第3030天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少1818个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.PROVE IT入选患者基线值特征入选患者基线值特征阿托伐他汀阿托伐他汀80mg（2099）普伐他汀普伐他汀40mg（2063）平均年龄（年）平均年龄（年）5858男性男性/女性（）女性（）78/2278/22高血压病史（）高血压病史（）5149吸烟者（）吸烟者（）3637糖尿病史（）糖尿病史（）1918冠心病史（）冠心病史（）3739STEMI/NSTEMI/UA(%)36/36/2933/37/30曾经使用他汀（）曾经使用他汀（）2625Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10PROVE IT研究结果研究结果LDL-C（mg/dl）随访时间120100806040200基线基线3030天天4个月个月8个月个月16个月个月研究结束研究结束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP30天需入院治疗的不稳定性心绞痛脑卒中风险降低（RR）283013181429-90.50.751.01.251.5Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好PROVE IT结论结论与标准降脂治疗（普伐他汀与标准降脂治疗（普伐他汀4040mg/mg/日）相比，对近期有急性日）相比，对近期有急性冠脉综合征的患者进行他汀强化降脂治疗（立普妥冠脉综合征的患者进行他汀强化降脂治疗（立普妥8080mg/mg/日）日），能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生。，能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生。早期、持续地降低早期、持续地降低LDLLDL-C C至显著低于目前治疗目标值的水平至显著低于目前治疗目标值的水平（立普妥组：（立普妥组：LDL-CLDL-C中位数水平降至中位数水平降至6262mg/dlmg/dl ）能使这些）能使这些患者获益。患者获益。立普妥强效降脂在治疗早期（立普妥强效降脂在治疗早期（3030天）即显示获益天）即显示获益 80 80mgmg立普妥治疗将立普妥治疗将LDL-CLDL-C降至明显低于降至明显低于AVERTAVERT、MIRACLMIRACL和和REVERSALREVERSAL试验的水平，效果快而明显，且未见安全性试验的水平，效果快而明显，且未见安全性问题问题PROVE ITPROVE IT研究安全性研究安全性研究安全性研究安全性立普妥立普妥立普妥立普妥8080mgmg与普伐他汀与普伐他汀与普伐他汀与普伐他汀4040mgmg基本相当基本相当基本相当基本相当Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP值ALT 3倍正常上限*3.3%1.1%3倍ULN*8/2068（0.4）19/2132（0.9）肌病&1/2230（0.04）9/2263（0.4）因肌肉方面不良反应而停药34/2230（1.5）41/2263（1.8）*连续2次测量，&CK10倍ULN，同时有肌病相关症状，de Lemos JA,et al.JAMA.2004;292:1307-1316A to ZA to Z研究中不良事件发生率研究中不良事件发生率研究中不良事件发生率研究中不良事件发生率不良事件例数不良事件例数/总人数（）总人数（）安慰剂辛伐他汀20mg/日辛伐他汀40或80mg/日AST或ALT3倍ULN*8/2068（0.4）19/2132（0.9）肌病&1/2230（0.04）9/2263（0.4）横纹肌溶解#0/2230（0）3/2230（0.1）因肌肉方面不良反应而停药34/2230（1.5）41/2263（1.8）*连续2次测量，&CK10倍ULN，同时有肌病相关症状，CK10,000U/L，且达到横纹肌溶解诊断标准de Lemos JA,et al.JAMA.2004;292:1307-1316对急性冠脉综合征患者强化降脂研究的比较对急性冠脉综合征患者强化降脂研究的比较A to Z 1MIRACL 2PROVE IT 3进入随机分组的患者数449730864162对照组间LDL-C降低差值(mg/dl)研究早期*626333 研究后期15NA28对照组间C-RP降低差值（）173438事件降低（）研究早期0*16*18 研究后期&11NA16肌病事件900*随机分组后120天测量，随机分组后90天测量，&研究结束时测量，CK升高超过10倍正常上限1de Lemos JA,et al.JAMA.2004;292:1307-1316.2Kindy S,et al.Circulation.2003;108:1560-1566.3Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350:1495-1504.20042004年年年年7 7月月月月1212日日日日CirculationCirculation杂志上发表杂志上发表杂志上发表杂志上发表NCEPNCEP报告，题为：报告，题为：报告，题为：报告，题为：新近的临床研究对新近的临床研究对新近的临床研究对新近的临床研究对NCEP ATPIIINCEP ATPIII指南的影响指南的影响指南的影响指南的影响对对对对20012001年年年年ATPIIIATPIII提出更新建议提出更新建议提出更新建议提出更新建议基于新近临床试验证据，基于新近临床试验证据，ATP III不同风险人群不同风险人群LDL-C目标和开始目标和开始TLC和药物治疗切点及建议干预和药物治疗切点及建议干预风险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险20%）100mg/dL(可选目标：70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(100mg/dL：可选考虑药物)中等高危：2危险因素（10年风险1020）130mg/dL(可选目标：100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)中等风险：2危险因素（10年风险10%）130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：01危险因素160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物#对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑TLC，而无论LDL水平如何NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39总总结结已经有充分证据说明，ACS患者应尽早使用他汀类药物（最迟在出院前）ACS患者作为极高危患者，应强化降脂综合不同他汀强化降脂的研究，从疗效及安全性方面考虑，在他汀中应有所选择（How you get there matters）谢谢谢谢谢！谢！谢！谢！