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病例分析病例分析病案一病案一男性，男性，5656岁，已婚，工人。因反复咳嗽咳痰岁，已婚，工人。因反复咳嗽咳痰1010年，年，气促气促2 2年加重年加重1 1周入院。周入院。患者患者1010年前起病，受凉后即咳嗽，咳白粘痰，早晨年前起病，受凉后即咳嗽，咳白粘痰，早晨及晚上睡前明显，冬春季发病较多，每次发病症状及晚上睡前明显，冬春季发病较多，每次发病症状持续持续20-4020-40天，近天，近2 2年气促，以上坡及上楼时明显，年气促，以上坡及上楼时明显，休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰较多，伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小较多，伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小便正常，食欲稍减。既往体健，无明显肺结核病史，便正常，食欲稍减。既往体健，无明显肺结核病史，吸烟吸烟2020年，每天年，每天2020支，不嗜酒。支，不嗜酒。病案一病案一T 38T 38、P 100P 100次次/分、分、R 26R 26次次/分、分、BP 100/60mmHgBP 100/60mmHg，发育正常，消瘦，神清合作。口唇稍发绀、气管居中，发育正常，消瘦，神清合作。口唇稍发绀、气管居中，颈静脉不充盈。胸廓呈桶状，叩诊过清音，双肺呼吸颈静脉不充盈。胸廓呈桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干啰音，右下肺可闻少量湿啰音，音低，可闻及散在干啰音，右下肺可闻少量湿啰音，心率心率100100次次/min/min，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未扪及，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未扪及，下肢无水肿。下肢无水肿。实验室检查：实验室检查：WBC 1110WBC 11109 9/L/L、N 82%L 18%N 82%L 18%，Hb Hb 118.9/L PIT 10010118.9/L PIT 100109 9/L/L。胸片：双肺纹理增多，增粗紊乱，右下肺少量斑片状胸片：双肺纹理增多，增粗紊乱，右下肺少量斑片状影。影。病案一病案一一、诊断一、诊断1 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作（、慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPDAECOPD）。）。2 2、右下支气管肺炎。、右下支气管肺炎。二、鉴别诊断二、鉴别诊断1 1、支气管扩张：肺部高分辨、支气管扩张：肺部高分辨CTCT检查可鉴别。检查可鉴别。2 2、支气管哮喘：、支气管哮喘：3 3、肺结核：、肺结核：4 4、肺间质纤维化：、肺间质纤维化：5 5、尘肺：、尘肺：6 6、肺癌：、肺癌：病案一病案一三、需进一步完善的检查三、需进一步完善的检查1.1.痰涂片，痰培养加药敏。痰涂片，痰培养加药敏。2.2.高分辨肺高分辨肺CTCT排除支气管扩张及肺间质性肺炎。排除支气管扩张及肺间质性肺炎。3.3.动脉血气分析。动脉血气分析。4.4.肺功能检查及肺功能检查及ECGECG。病案一病案一四、治疗原则四、治疗原则1 1、抗炎：抗生素治疗，首先经验性用药然后根据、抗炎：抗生素治疗，首先经验性用药然后根据药敏给药。药敏给药。2 2、支气管扩张剂：、支气管扩张剂：2受体兴奋剂，抗胆碱能药物，受体兴奋剂，抗胆碱能药物，茶碱类药物茶碱类药物3 3、糖皮质激素：口服、静脉滴注、雾化吸入、糖皮质激素：口服、静脉滴注、雾化吸入4 4、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。5 5、雾化治疗、雾化治疗 ：解痉化痰药：解痉化痰药 6 6、氧疗：、氧疗：7 7、支持对症处理、支持对症处理病案二病案二实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：Hb138g/LHb138g/L，WBC 8.7109/LWBC 8.7109/L、中性、中性81%81%。胸部平片胸部平片:两肺透亮度增高，右下肺心缘旁有渗两肺透亮度增高，右下肺心缘旁有渗出病灶，隔肌低平，心影扩大。出病灶，隔肌低平，心影扩大。病案二病案二一、诊断：一、诊断：1 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPDAECOPD），慢），慢性肺源性心脏病（失代偿期），右心衰，呼吸衰性肺源性心脏病（失代偿期），右心衰，呼吸衰竭，肺性脑病。竭，肺性脑病。2 2、右下肺社区获得性肺炎（、右下肺社区获得性肺炎（CAPCAP）。）。二、鉴别诊断二、鉴别诊断（一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：（一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：（二）、原发性心肌病：（二）、原发性心肌病：（三）、风湿性心脏病（三）、风湿性心脏病病案二病案二三、需进一步完善的检查：三、需进一步完善的检查：1 1、痰培养及药敏检查、痰培养及药敏检查2 2、动脉血气分析及动态监测、动脉血气分析及动态监测3 3、血清肝、肾功能、电解质检查、血清肝、肾功能、电解质检查4 4、心电图、心电图5 5、心脏、心脏B B超超6 6、病情稳定后肺功能检查、病情稳定后肺功能检查患者入院后检查动脉血气分析结果：患者入院后检查动脉血气分析结果：PH 7.36PH 7.36，PaOPaO2 240mmHg40mmHg，PaCOPaCO2 276mmHg76mmHg。病案二病案二四、治疗原则：四、治疗原则：积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。1 1抗感染治疗抗感染治疗2 2通畅呼吸道、增加通气量：通畅呼吸道、增加通气量：（1 1）支气管扩张剂治疗：吸入或口服：沙丁胺醇，）支气管扩张剂治疗：吸入或口服：沙丁胺醇，茶碱茶碱（2 2）呼吸道的湿化和雾化治疗：化痰药、沙丁胺醇、）呼吸道的湿化和雾化治疗：化痰药、沙丁胺醇、激素激素（3 3）机械通气治疗：无创、有创适应症，人工气道）机械通气治疗：无创、有创适应症，人工气道的选择（面罩、插管、切开）的选择（面罩、插管、切开）病案二病案二3 3氧气治疗氧气治疗4 4糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 5.5.酸碱平衡及电解质紊乱的治疗酸碱平衡及电解质紊乱的治疗6.6.呼吸兴奋剂的治疗呼吸兴奋剂的治疗7.7.利尿剂和强心剂利尿剂和强心剂8.8.消化道出血的防治消化道出血的防治9.9.营养支持营养支持病案三病案三女，女，2222岁，汉族，未婚，教师，湖南湘潭人。患者岁，汉族，未婚，教师，湖南湘潭人。患者于于2 2年前入住刚装修的宿舍发作气喘，干咳，离开住年前入住刚装修的宿舍发作气喘，干咳，离开住处可自行缓解，以后闻油烟味则发作气喘，服用处可自行缓解，以后闻油烟味则发作气喘，服用“氨茶硷氨茶硷”可缓解症状。近可缓解症状。近3 3天因吹冷风感染后发作气天因吹冷风感染后发作气喘，自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以喘，自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以来无发热，无胸痛、咯血。食欲减退，大小便正常，来无发热，无胸痛、咯血。食欲减退，大小便正常，睡眠差。睡眠差。既往体健，否认既往体健，否认“肝炎肝炎”，结核病史。，结核病史。病案三病案三T 36.8T 36.8、P 100P 100次次/分、分、R 26R 26次次/分、分、BP 110/70mmhgBP 110/70mmhg发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结不大，口唇稍发绀、气管居中，胸廓对称，浅表淋巴结不大，口唇稍发绀、气管居中，胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为主，双肺叩诊清音，双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为主，未闻及湿啰音。心率未闻及湿啰音。心率100100次次/min/min，律齐，无杂音。腹，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。平软，肝脾未扪及。实验室检查：实验室检查：WBC 710WBC 7109 9/L/L，N 70%N 70%，L 30%Hb L 30%Hb 120g/L pt 10010120g/L pt 100109 9/L/L。胸片：双肺纹理稍增多胸片：双肺纹理稍增多病案三病案三一、诊断一、诊断支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作二、鉴别诊断二、鉴别诊断1 1、心源性哮喘：、心源性哮喘：2 2、支气管肺癌：、支气管肺癌：3 3、肺嗜酸细胞浸润症：、肺嗜酸细胞浸润症：病案三病案三三、需进一步完善的检查三、需进一步完善的检查1.1.动脉血气分析：动脉血气分析：2.2.血清血清IgEIgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)(ECP)含量含量测定。测定。3.3.痰液检查：痰涂片和痰培养，痰涂片可见较多痰液检查：痰涂片和痰培养，痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞，也见可尖棱结晶，粘液栓和透明嗜酸性粒细胞，也见可尖棱结晶，粘液栓和透明哮喘珠。哮喘珠。4.4.肺功能检查：肺功能检查：病案三病案三四、急性发作期的治疗原则四、急性发作期的治疗原则1 1、氧疗与辅助通气：、氧疗与辅助通气：2 2、2 2受体兴奋剂：吸入、雾化、静脉滴注受体兴奋剂：吸入、雾化、静脉滴注3 3、茶碱类药物：口服、静脉、茶碱类药物：口服、静脉4 4、抗胆碱能药物：溴化异丙托品吸入或雾化，与、抗胆碱能药物：溴化异丙托品吸入或雾化，与 2 2受体兴奋剂同时用有相加作用受体兴奋剂同时用有相加作用5 5、糖皮质激素：口服、静脉、糖皮质激素：口服、静脉病案四病案四女性，女性，5959岁，间断咳嗽、咳痰岁，间断咳嗽、咳痰5 5年，加重伴咯血年，加重伴咯血2 2个个月入院。月入院。患者患者5 5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，抗生素及祛痰治疗，1 1个月后症状不见好转，体重逐个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核浸润型肺结核”，肌注链，肌注链霉素霉素1 1个月，口服利福平、雷米封个月，口服利福平、雷米封3 3个月，症状逐渐个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。再复查胸片。2 2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力来就诊。病后进食少，二低热、盗汗、胸闷、乏力来就诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往便正常，睡眠稍差。既往6 6年前查出血糖高，间断用年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。过降糖药，无药物过敏史。病案四病案四T37.4,P94T37.4,P94次次/min/min，R22R22次次/min/min，BP130/80mmHgBP130/80mmHg，消瘦，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，消瘦，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心界不两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心界不大，心率大，心率9494次次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。未触及，下肢不肿。实验室检查：血实验室检查：血Hb 110g/L,WBC 4.5X10Hb 110g/L,WBC 4.5X109 9/L,N/L,N 53%,L47%,PLT 210X1053%,L47%,PLT 210X109 9/L,ESR 35mm/h/L,ESR 35mm/h，空腹血糖，空腹血糖9.6mmol/L9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（，尿蛋白（），尿糖（+）病案四病案四一、诊断一、诊断1 1、继发型肺结核、继发型肺结核 2 2、糖尿病、糖尿病2 2型型 二、鉴别诊断二、鉴别诊断（一）、肺炎：（一）、肺炎：（二）、肺癌：（二）、肺癌：（三）、支气管扩张：（三）、支气管扩张：（四）、肺脓肿：（四）、肺脓肿：病案四病案四三、进一步完善的检查三、进一步完善的检查 1 1、X X线胸片：线胸片：2 2、痰涂片找结核菌，、痰涂片找结核菌，3 3、血清结核抗体检测：、血清结核抗体检测：4 4、纤维支气管镜检查：、纤维支气管镜检查：5 5、结核菌素（、结核菌素（PPDPPD）试验：）试验：6 6、查胰岛功能：、查胰岛功能：病案四病案四四、治疗原则四、治疗原则1 1、抗结核治疗：规则、适量、联合、全程用药。、抗结核治疗：规则、适量、联合、全程用药。选用复治方案，疗程选用复治方案，疗程6-12 6-12 个月。个月。具体方案：具体方案：2S(E)HRZ/4HR2S(E)HRZ/4HR，并采取督导化疗，保证规，并采取督导化疗，保证规律用药，律用药，6 6个月疗程结束时痰菌若为阳性，继续期延个月疗程结束时痰菌若为阳性，继续期延长长2 2个月。个月。每月查肝肾功能，定期（每每月查肝肾功能，定期（每3 3个月）复查胸片。个月）复查胸片。2 2积极治疗糖尿病：积极治疗糖尿病：病案五病案五男性，男性，4545岁，已婚，工人，因畏寒、发热、咳嗽、岁，已婚，工人，因畏寒、发热、咳嗽、咳痰，胸痛咳痰，胸痛4 4天，痰中带血天，痰中带血1 1天入院。天入院。患者于患者于4 4天前因受凉后出现畏寒、发热，每日体温波天前因受凉后出现畏寒、发热，每日体温波动在动在39.239.24040之间。咳嗽，咳少量粘液脓痰，伴之间。咳嗽，咳少量粘液脓痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧。同时有头痛、全身痛，乏右侧胸痛，咳嗽时加剧。同时有头痛、全身痛，乏力，无气促，当时按感冒治疗，用力，无气促，当时按感冒治疗，用“泰诺感冒片泰诺感冒片”和和“病毒唑病毒唑”静滴治疗，症状无好转，入院前静滴治疗，症状无好转，入院前1 1天痰天痰带少量暗红色血丝，起病以来食欲减退，大小便正带少量暗红色血丝，起病以来食欲减退，大小便正常。既往体健。无结核、肝炎病史。吸烟常。既往体健。无结核、肝炎病史。吸烟2020年，年，2020支支/日。日。病案五病案五T 40T 40，P126P126次次/min/min，R 29R 29次次/min/min，BP 100/60mmHgBP 100/60mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，鼻翼扇动，神清合发育正常，营养中等，急性病容，鼻翼扇动，神清合作，气管居中。胸廓两侧对称，右上肺语言震颤稍增作，气管居中。胸廓两侧对称，右上肺语言震颤稍增强，叩诊呈浊音，呼吸音增粗，右锁骨下区可闻及支强，叩诊呈浊音，呼吸音增粗，右锁骨下区可闻及支气管肺泡呼吸音，无干湿啰音，左肺清晰。心率气管肺泡呼吸音，无干湿啰音，左肺清晰。心率126126次次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。实验室检查：实验室检查：Hb120g/LHb120g/L；WBC1810WBC18109 9/L/L，N 0.85N 0.85，L L 0.150.15；PT12010PT120109 9/L/L。胸片：右上肺大片密度增高的模糊阴影。胸片：右上肺大片密度增高的模糊阴影。病案五病案五一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据右上肺社区获得性肺炎。右上肺社区获得性肺炎。二、鉴别诊断二、鉴别诊断1 1、干酪样肺炎：、干酪样肺炎：2 2、其他病原体所致的肺炎：、其他病原体所致的肺炎：3 3、急性肺脓肿：、急性肺脓肿：4 4、肺癌并阻塞性肺炎：、肺癌并阻塞性肺炎：病案五病案五三、需进一步完善的检查三、需进一步完善的检查1 1、痰涂片革兰染色及荚膜染色镜检，、痰涂片革兰染色及荚膜染色镜检，2 2、痰培养以确定病原体，并作药物敏感试验。、痰培养以确定病原体，并作药物敏感试验。3 3、ECGECG及肝肾功能检测，及肝肾功能检测，4 4、血细菌培养，持续高热不退，病情加重时做血、血细菌培养，持续高热不退，病情加重时做血培养，排除败血症。培养，排除败血症。5 5、胸片复查，必要时做肺部、胸片复查，必要时做肺部CTCT。病案五病案五四、治疗原则四、治疗原则1 1、抗菌药物治疗：首先经验性用药：青霉素类首选，、抗菌药物治疗：首先经验性用药：青霉素类首选，过敏者用大环内酯类或氟喹诺酮类。疗程通常为过敏者用大环内酯类或氟喹诺酮类。疗程通常为5 57 7天，退热后天，退热后3 3天停药或改口服药维持数天。若肺炎天停药或改口服药维持数天。若肺炎球菌对青霉素耐药，则根据药敏结果及时调整抗生球菌对青霉素耐药，则根据药敏结果及时调整抗生素的应用。素的应用。2 2、支持对症治疗：、支持对症治疗：3 3、并发症的处理：用适当抗菌素治疗、并发症的处理：用适当抗菌素治疗3 3天效果不好天效果不好者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等，并及时处理。关节炎等，并及时处理。病案六病案六男性，男性，6262岁，已婚，干部。因咳嗽、咳痰岁，已婚，干部。因咳嗽、咳痰1 1月余，痰月余，痰中带血中带血3 3天入院。天入院。患者于患者于1 1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量粘液痰，右胸背稍感胀痛。无畏寒、发热、盗汗及呼粘液痰，右胸背稍感胀痛。无畏寒、发热、盗汗及呼吸困难，在当地医院诊断吸困难，在当地医院诊断“支气管炎支气管炎”。给予多种口。给予多种口服抗炎药如服抗炎药如“阿莫西林阿莫西林”等，疗效不显著，但能坚持等，疗效不显著，但能坚持工作。工作。3 3天前痰中带血，血多痰少，胸片检查，发现天前痰中带血，血多痰少，胸片检查，发现右上肺前段有一块阴影，约右上肺前段有一块阴影，约4cm5cm4cm5cm大小，边缘毛糙，大小，边缘毛糙，即来我院就诊。起病来无明显消瘦，食欲、大小便正即来我院就诊。起病来无明显消瘦，食欲、大小便正常。常。19801980年患过左上肺结核，抗痨年患过左上肺结核，抗痨8 8个月已好转。有个月已好转。有4040年吸烟史，每日吸烟年吸烟史，每日吸烟2020支。支。病案六病案六T 36.8T 36.8，P 84P 84次次/min/min，R 20R 20次次/min/min，BP 120/80mmHg BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。无声嘶。右侧锁骨上可扪及一无声嘶。右侧锁骨上可扪及一1cm1.5cm1cm1.5cm大小淋巴结，大小淋巴结，质较硬，无痛。气管居中。双肺叩诊清音，呼吸音正质较硬，无痛。气管居中。双肺叩诊清音，呼吸音正常，右上肺可闻及干啰音，未闻及湿啰音。心率常，右上肺可闻及干啰音，未闻及湿啰音。心率8484次次/min/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。未见杵，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。未见杵状指。膝反射正常，病理征状指。膝反射正常，病理征(-)(-)。实验室检查：实验室检查：Hb 120g/LHb 120g/L；WBC 810WBC 8109 9/L/L，N 0.75 N 0.75，L L 0.25 0.25，PT 10210PT 102109 9/L/L。病案六病案六一、诊断一、诊断右上肺支气管肺癌。右上肺支气管肺癌。二、鉴别诊断二、鉴别诊断1 1、肺结核、肺结核(结核球结核球)：2 2、肺炎：、肺炎：3 3、肺脓肿：、肺脓肿：病案六病案六三、需进一步完善的检查三、需进一步完善的检查1 1、肺部增强、肺部增强CTCT检查：检查：2 2、痰脱落细胞检查：、痰脱落细胞检查：3 3、纤维支气管镜检查及活检：、纤维支气管镜检查及活检：4 4、肿瘤标志物检查：、肿瘤标志物检查：5 5、腹部、腹部B B超或超或CTCT：6 6、肝、肾功能及、肝、肾功能及ECGECG检查。检查。7 7、浅表淋巴结针吸细胞学检查或淋巴结组织学活检、浅表淋巴结针吸细胞学检查或淋巴结组织学活检8 8、单光子发射计算机断层显像（、单光子发射计算机断层显像（SPECTSPECT）：）：9 9、必要时可行正电子发射计算机体层显像（、必要时可行正电子发射计算机体层显像（PET-PET-CTCT）病案六病案六四、治疗原则四、治疗原则根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向，决定治部方案。范围和发展趋向，决定治部方案。肺癌的治疗方肺癌的治疗方法有手术切除、放疗、化疗、免疫治疗、生物靶法有手术切除、放疗、化疗、免疫治疗、生物靶向治疗、中医辨证论治、局部治疗等。向治疗、中医辨证论治、局部治疗等。1 1、非小细胞肺癌、非小细胞肺癌(NSCLC)(NSCLC)的治疗原则：的治疗原则：bb期：首选手术。期：首选手术。aa期：以手术为主的综合治疗，术前化疗（新辅期：以手术为主的综合治疗，术前化疗（新辅助化疗）。助化疗）。bb期：放疗为主的综合治疗。期：放疗为主的综合治疗。期：化疗为主。期：化疗为主。病案六病案六常用一线标准化疗方案：紫杉醇常用一线标准化疗方案：紫杉醇+卡铂（卡铂（TPTP），吉），吉西他滨西他滨+顺铂（顺铂（GPGP），多西紫杉醇），多西紫杉醇+顺铂（顺铂（DPDP），），长春瑞滨长春瑞滨+顺铂（顺铂（NPNP）.生物靶向治疗代表药物：吉非替尼，厄洛替尼，生物靶向治疗代表药物：吉非替尼，厄洛替尼，贝伐单抗。贝伐单抗。2 2、小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主的综合治、小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主的综合治疗。疗。常用化疗方案常用化疗方案:足叶苷加顺铂或卡铂，足叶苷加顺铂或卡铂，3 3周一次，周一次，共共4-64-6周期。周期。放疗：对明确有脑转移者应给予全脑高剂量放疗放疗：对明确有脑转移者应给予全脑高剂量放疗（40Gy40Gy）。）。