医疗护理文书书写规范和要求标准讲义.ppt

医疗护理文书书写规医疗护理文书书写规范和要求标准范和要求标准相关重要文件2010.7卫生部文件护理病历书写与规范。要求：内容与病历资料有机结合、相互统 免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则：简化、实用。内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2010年11月广东省卫生厅下发关于废止临床 护理文书规范（专科篇)的通知。2012.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文书归裆质量考评标准。内容临床护理文书的作用临床护理文书书写基本要求临床护理文书管理基本原则及制度体温单的书写要求首次护理记录单的书写要求专科护理单的书写要求护理记录单的书写要求一、临床护理文书的作用1、反映患者病情表展和动态变化。2、反映患者住院期间的医疗护理过程。3、在医疗护理团队内部各成员之间件达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案 的重要依据。一、临床护理文书的作用4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印表的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据 医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。二、基本要求1 1、文书应由具有独立执业能力的注册护士书文书应由具有独立执业能力的注册护士书写写且且签签全全名名，无无执执业业能能力力护护士士、实实习习期期、试试用用期期、修修护护士士可可以以书书写写护护理理记记录录，但但必必须须由由有有执执业业资资格格的的护护士士审审核核签签名名，签签名名应应按按规规定定清清晰晰且且容容易易辨认。辨认。2 2、体体温温单单、长长期期医医嘱嘱单单、临临时时医医嘱嘱单单、表表格格式式护护理理记记录录单单楣楣栏栏填填写写齐齐全全、页页码码按按先先后后排排列列要求，无缺要求，无缺页。页。丨丨3 3、护护理理文文书书书书写写应应当当使使用用中中文文和和医医学学术术语语。通通用用 的的外外文文缩缩写写或或无无正正式式中中文文译译名名的的症症状状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。二、基本要求 4 4、护护理理记记录录出出现现错错字字时时应应当当用用蓝蓝黑黑色色水水笔笔双双线线划划 在在错错字字上上（并并签签名名），不不能能出出现现涂涂改改、割割字。字。5 5、护护理理记记录录内内容容应应客客观观、真真实实、准准确确、及及时时、完完 整整、规规范范、简简明明扼扼要要、清清晰晰动动态态，不不重重复复记记录。无缺页、漏项。录。无缺页、漏项。6 6、重重点点记记录录患患者者病病情情发发展展变变化化和和医医疗疗护护理理全全过过程程 。体体现现护护理理行行为为的的科科学学性性、规规范范性性，体体现现护护理理专专 业业自自身身的的特特点点、专专业业内内涵涵和和发发展展水水平平，体现护理体现护理 程序、健康教育、整体护理水平。程序、健康教育、整体护理水平。二、基本要求7 7、调调整整护护理理文文书书书书写写的的时时间间。护护理理记记录录不不是是交交接接班班记记录录，不不应应在在交交接接班班时时书书写写，护护理理文文书书应应体体现现“实实时时性性”，即即在在完完成成护护理理观观察察、评估或措施后立即书写。评估或措施后立即书写。8 8、调调整整护护理理记记录录的的场场所所和和方方式式。各各类类护护理理文文 书书书书写写场场所所应应当当随随着着“流流动动护护理理工工作作站站（车车 )”)”前前移移到到病病房房或或任任何何护护理理工工作作的的场场所所。护护士士在在哪哪里里工工作作就就在在哪哪里里记记录录，随随时时做做（观观察察 、评估、治疗、护理）随时记录。评估、治疗、护理）随时记录。二、基本要求9 9、为为确确保保患患者者安安全全而而设设计计的的各各种种安安全全警警示示，如如药药物物过过敏敏、防防跌跌倒倒、防防坠坠床床、故故烫烫伤伤等等，启启用用在在床床头头卡卡并并告告知知患患者者时时要要在在护护理理记记录录注注明明开开始始时间时间1010、因因抢抢救救危危重重患患者者而而未未及及时时书书写写的的记记录录，应在应在抢救抢救后后6h6h内内及时及时据据实实补记补记。1111、各各种种药药物物皮皮试试结结果果必必须须有有记记录录，要要记记录录于于护护理理记记录录，体体温温单单和和医医嘱嘱中中，同同时时，药药物物皮皮试试结结果果阳阳性性者者需需用用红红笔笔记记录录于于体体遇遇表表背背面面并注明并注明日期。日期。二、基本要求1212、疑疑难难、复复杂杂、诊诊断断未未明明确确病病人人应应组组织织护护理理会会诊诊，并并将将护护理理会会诊诊意意见见及及跟跟踪踪效效果果记记录录于护理记录中于护理记录中。1313、对对危危重重、大大手手术术后后患患者者必必须须有有护护理理 三三级级查房查房记录，记录，查房者要用查房者要用红色笔签名红色笔签名以示确认。以示确认。三、临床护理文书管理的基本原则1 1、护护理理文文书书质质量量管管理理实实施施分分级级管管理理制制度度。要要重重视视护护士士的的书书写写和和表表达达能能力力的的培培养养 。重重视视护护理理文文书书书书写写过过程程质质量量控控制制。护护理理文文书书的的质质量量控控制制权权限限下下放放组组长长。高高级级责责任任护护士士、专专科科护护士士、护护士士长长要要及及时时审审查查和和修修改改下下级级护护士士书书写写的的护护理记理记录录。三、临床护理文书管理的基本原则2 2、护护士士应应熟熟悉悉首首次次护护理理记记录录单单、护护理理记记录录单单 、专专科科护护理理单单等等各各类类护护理理文文书书的的适适应应范范围围、使用护士使用护士层层级（权限）、书级（权限）、书写内容写内容和方法。和方法。3 3、护护理理文文书书是是解解决决医医疗疗事事故故争争议议的的重重要要证证据据,每每个个护护士士要要重重视视自自己己的的法法律律权权利利，做做好好住住 院院病病历历的的管管理理。病病历历车车加加锁锁，注注意意防防止止偷偷窃窃 、抢抢夺病历资料。夺病历资料。三、临床护理文书管理的基本原则4 4、护护理理文文书书在在解解决决争争议议过过程程中中负负有有举举证证的的责责任任。护护理理文文书书成成记记录录必必须须按按照照医医疗疗机机构构病病历历管管理理规规定定的的要要求求严严格格管管理理，健健全全相相关关资资料料的的保保存存制制度度，严严禁禁任任何何人人涂涂改、伪造、改、伪造、隐匿隐匿、销毁销毁、抢抢夺、夺、窃窃取病历。取病历。保保持持其其准准确确性性、完完整整性性、真真实实性性，纳纳入入病病案案资资料料一一并并保存。保存。住住院院病病历历：一一般般由由医医院院管管理理，患患者者有有权权复复印印其其中中客客观观部部分分的的资资料料，主主观观部部分分的的资资料料，在在发发生生争争议议时时，共共同同封封存。存。门门诊诊病病历历：在在医医疗疗机机构构建建成成有有病病历历档档案案的的门门诊诊患患者者,由由医医疗机疗机构构保管，保管，未建未建有病历有病历档档案的，由案的，由患患者自己保者自己保管管。三、临床护理文书管理的基本原则5 5、提供法律、提供法律凭凭证的护理资料的复印：可复印体证的护理资料的复印：可复印体温单温单、护护理理记记录录单单、手手术术专专科科护护理理记记录录单单，不不可可复复印印首首 次护次护理理记录记录单单、专科护理、专科护理单单、交班本等。、交班本等。6 6、医医嘱嘱执执行行单单各各病病区区要要妥妥善善保保管管，严严格格执执行行“谁谁执执 行行谁谁签签名名 的的规规定定，各各种种执执行行单单保保管管时时间间为为一一年年，按按照时间顺序放照时间顺序放置置，以利于查询，以利于查询。7 7、各各护护理理单单可可根根据据专专科科特特点点，提提出出修修改改护护理理文文书书书书写写格格式式的的要要求求，经经过过医医院院护护理理部部护护理理质质量量管管理理委委员员会会和专科和专科护护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。理委员会同意并备案后，方可在临床使用。四、临床护理文书质量分级管理制度临临床床护护理理文文书书质质量量的的层层级级管管理理组组织织是是由由责责任任护护士士、护护理理组组长长或或护护士士长长、护护理理质质量量管管理理与与持持续续改改进进委委员员会会和和专专科科护护理理管管理理委委员员会会及及专专科科护护理理小小级级（由由专专科科护护士士 负负责责）共共同同组组成成的的三三级级组组织织架架构构，各各层层级级对对护护理理文文书书承承担担不不同同的的责责任。任。五、体温单书写要求五、体温单书写要求1 1、楣楣栏栏使使用用蓝蓝黑黑色色水水笔笔书书写写，数数字字除除特特殊殊说明外全部使用阿拉伯数字。说明外全部使用阿拉伯数字。不书写计量单位。全部使用不书写计量单位。全部使用正楷字体正楷字体书写。书写。入入院院日日期期填填写写格格式式为为年年-月月-日日，例例如如：2011-2011-10-2610-26,转转科科/床床的的填填写写 格格式式为为加加“”“”，例例如如：消消化内科化内科胃肠外科，床等：胃肠外科，床等：15301530。执行执行提出问题、提出问题、自检自检质量分析、质量分析、指导培训指导培训决策决策推动推动指引指引临床护理文书质量实施分级管理模式图临床护理文书质量实施分级管理模式图四、临床护理文书质量实施分级管理模式五、体温单书写要求五、体温单书写要求2、日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如2011-01-11)。每页体温表的第一日及跨月的第一日需填写月-日（如01-11),其余只填写日期。3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院五、体温单书写要求五、体温单书写要求4、手术或产后天数(用红笔）：手术当日写0,自 手术次日开始计数,连续10天，若在10天内进行 第2次手术则停写第一次手术日期，改写为-0,依次填写到手术后10天。5、体温、脉搏描记栏:新收入院病人入院后每日测3次体温，连测3日，无发热后改每日1次。腋温发热37.5c以上 每天至少测体温4次，高热、特护病人每天至少测体温6次。病情变化随时测量。五、体温单书写要求五、体温单书写要求 1)40C-42C之间的记录：应用红色笔（或电 子病历)在40C-42C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，与时间之间的竖折号要占一格。转入时间由接收科室填写，死亡时间应当以死亡于X时X分的方式五、体温单书写要求五、体温单书写要求2)体温符号:口温以蓝.表示，腋温以蓝x表示，肛温以蓝0表示。每小格为0.2C,按实际测量度数，用 蓝色笔绘于体温表35C-42C之间，相邻温度用蓝线相连。五、体温单书写要求五、体温单书写要求4)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划0。5)药物皮试结果阳性者及有药物过敏史者需用红笔记录于体温表背面并注明曰期。五、体温单书写要求五、体温单书写要求3）体温不升时可将不升二字写在35C 线以下。物理降温30分钟后应重测体温 测量的体温以红圈0表示，划在物理降温 前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下一次再测的体温与降温前的体温相连。五、体温单书写要求五、体温单书写要求6、呼吸：用蓝黑水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每曰记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。辅助呼吸在35以下表示五、体温单书写要求五、体温单书写要求7、血压 记录频次：新入院患者当曰应当测量并记录血压，以后根据病人病情需要及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（如130/90),单位(mmHg)8、出入量：应当将前一曰24小时总入量/出入量 记录相应曰期栏内，每隔24小时填写1次。单位“ml”。不到24小时记录方式:出入量为分子，时间为分母。五、体温单书写要求五、体温单书写要求9、大便：应当将前1曰24小时大便次数 记录于相当曰期栏内，每隔24小时记录1 次。患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便 以“E”表示，分子记录大便次数，例1/E表示灌肠后1次大便，1/E表示自行大便1次,灌肠后大便1次。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。五、体温单书写要求五、体温单书写要求10、体重:新入院当日应测体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并 记录，如特殊情况不能测量时在体重栏内填上“卧床”，体重单位为kg。11.空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。六、首次护理记录单书写要求首次护理记录单要求在本班内完成，如遇 急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。“入院诊断”是门急诊医生在入院卡上填写的门（急）诊诊断。六、首次护理记录单书写要求其他症状和体征：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：患者曾跌倒过，或患者头痛，呈连续性胀痛等六、首次护理记录单书写要求护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全及其他方面。1、基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、饮食护理、清洁护理、排泄护理等。六、首次护理记录单书写要求2、专科护理：根据各专科特点书写内容3、护理安全：设计住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀、防走失、约束、转运安全等4、其他：需要重点交接班的内容，需提醒给予予关注的问题，需提醒家属给予关爱 的问题等。七、表格式记录单具体书写要求1、楣栏项目填写完整，页码按顺序排列。2、意识、瞳孔、生命体征等按测得数值记录于 相应表格内，生命体征不需要填写数据单位。3、吸氧:单位为升/分（L/min),可根据实 际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单 位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。停氧 可在空格内写”停 停后需观察有无不适,需在半小时记录一次呼吸、血氧饱和度，以示有观察。七、表格式记录单具体书写要求 4、各项阳性体征可在空格上填写后在相 对应格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格上写上呕吐（ml),然后在相对应空格上5或10等，再在特殊记录栏上呕吐性状等。七、表格式记录单具体书写要求5、出入量：单位为(ml)，入量项目包 括：使用静脉输注的各种药物、口服的各 种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。出量包括:尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在特殊栏内写明颜色、性状。计出入量以7AM至次曰7AM。在 总量下方划二红横线。特级护理常规需记录出入量，其它按医嘱记录。七、表格式记录单具体书写要求6、皮肤、管路、肢端血运、伤口敷料、疼痛、睡眠及活动等情况，可在空格内填写7、病情观察及措施，记录要实时、准确、动态，客观、真实，尽量减少护士记录时 间，简要记录观察情况，以及根据医嘱或患 者病情变化采取的措施及效果。七、表格式记录单具体书写要求 8、危重、大手术后必须将三级査房，护理 组长或护士长査房记录于特殊记录栏内，护 理组长或护士长用红笔于记录者前面签名（护长/护士）。有疑难、复杂的护理问题的 病人应护理会诊，护理会诊应将护理会诊意 见记录于护记中，并跟踪效果及记录。9、护理记录单必须入床边工作站。七、表格式记录单具体书写要求10、首班护理记录应在入院后8小时内完成，急诊手术、抢救等特殊情况可24小时内记录。入院 首次四测必须记录于表格式护理记录中，并记录入院时间，特护或病情变化、大手术等应随时记录 病人生命体征及病情。各种药物皮试结果必须记录 于护理记录中。11、护理记录应当根据相应专科的护理特点设计书写，以简化、实用为原则。七、表格式记录单具体书写要求12、立即执行的临时医嘱，护士要立即 执行并记录，记录时间与医嘱时间相符。口头医嘱只有在抢救的时候才执行。13.特殊治疗及护理、检查等要记录,比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。八、医嘱单具体书写要求1、医生开出长期医嘱、临时医嘱时，护士 要及时执行，并有核对护士签名。2.需药物皮试的，护士要在医嘱中标 识皮试结果，必须皮试后方可 执行该医嘱。3、医嘱单要整洁，签名清楚，签全名。4、明确权限和职责，谁签名谁负责。早产儿观察要点1、体温：理想的体温36.5-37度。2、呼吸活动情况：呼吸暂停、呼气性呻吟、鼻翼扇动、吸气性三凹征、肌张力低下。注意皮肤颜色及血氧饱和度情况。3、喂养：观察吸允力，吞咽能力，对管饲者注意观察有无潴留，观察腹部情况，喂奶后注意观察有无青紫、溢奶和呕吐。新生儿肺炎的观察记录要点1、吸入性肺炎：分为羊水吸入、乳汁吸入、胎粪吸入。注意观察呼吸急促（大于60次/分），呼吸困难，青紫、鼻翼扇动、三 凹征，一般无咳嗽。如果是食道闭锁的新生儿因乳汁停留在咽部，可出现滚滚声响。2、感染性肺炎：常于生后5-7天发病，有呼吸道症状：鼻塞、咳嗽、呼吸困难、反应低下、发热或体温不升，注意有无心衰表现：烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝在短时间内增大。新生儿黄疸观察记录要点1、观察患儿的神志、肌张力，皮肤、巩膜、大小便色泽变化，观察黄疸进展及消退。2、观察是否有核黄疸发生：嗜睡、吸吮无力、肌张力增高，双眼凝视、惊厥、发热。新生儿缺氧缺血性脑病观察记录要点1、注意神经系统的表现：激惹、嗜睡、惊厥、昏迷、瞳孔、肌张力。2、脑水肿的表现：前囟情况、尖叫、颈项强直、呕吐（喷射性）、