PPT医学课件脾切除术护理查房讲义.ppt

脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。种腹部损伤。中央破裂中央破裂中央破裂中央破裂被膜下破裂被膜下破裂被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂真性破裂真性破裂1 1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术术 所见脾损伤长度所见脾损伤长度5cm5cm，深度，深度1cm1cm。2 2级：脾裂伤总长度级：脾裂伤总长度5cm5cm，深度，深度1cm1cm，但脾门未，但脾门未累及，或脾段血管受损。累及，或脾段血管受损。3 3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。血管受损。4 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。1.1.闭合性脾破裂闭合性脾破裂 a.a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。腹膜刺激征：以左上腹最明显。2.2.开放性脾破裂开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。亡率极高。1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。3.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。4.4.实验室检查：实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。而白细胞计数可稍增高。5.5.放射性核素检查：放射性核素检查：此检查系非侵袭性，具有安全、快速、放射此检查系非侵袭性，具有安全、快速、放射线暴露时间短的优点。线暴露时间短的优点。6.6.选择性腹腔动脉造影：选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达对诊断脾破裂的准确率达100%100%，因其有一定的，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。危险性，故仅用于难以确诊的病例。7.CT7.CT检查检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。义。1.非手术治疗病人护理 对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。观察内容：呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；B超检查；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；CT、血管造影等检查。观察期间特别注意：不要随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。治疗措施包括：输血补液，防治休克；应用广谱抗生素；禁食，胃肠减压；营养支持。2手术治疗 对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。手术指征：腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；腹腔穿刺抽出不凝血液。手术前准备：建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。合理补充有效血容量。监测中心静脉压。ICU-6ICU-6床床 李永波李永波 性别：男性别：男 年龄：年龄：3535岁岁 10-16 10-16患者左侧腹部被钢筋砸伤后腹痛一天，来我院急诊患者左侧腹部被钢筋砸伤后腹痛一天，来我院急诊CTCT示腹腔积液、脾破裂。有手术指征，即可在全麻下行示腹腔积液、脾破裂。有手术指征，即可在全麻下行脾切除术。脾切除术。10-16 16:30 10-16 16:30分患者安返分患者安返ICUICU，现特级护理，心电监护、，现特级护理，心电监护、记记2424小时出入水量。患者神清，氧气小时出入水量。患者神清，氧气5L/min5L/min持续吸入中，持续吸入中，留置颈穿、留置导尿、腹腔双套管接低负吸。留置颈穿、留置导尿、腹腔双套管接低负吸。术后用药：术后用药：安可欣安可欣预防感染预防感染兰苏兰苏化痰化痰尼尔、亚宝、鑫贝科尼尔、亚宝、鑫贝科多脏器支持治疗多脏器支持治疗兰索兰索保护胃粘膜保护胃粘膜善宁善宁抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌TPNTPN营养支持治疗营养支持治疗巴曲亭、卡络磺钠巴曲亭、卡络磺钠止血治疗止血治疗1.1.观察有无内出血观察有无内出血 常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。手术止血。2.2.脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后张。术后2 23 3日再恢复进食日再恢复进食 ，可先进流质，以，可先进流质，以后逐渐进半流质、普食。后逐渐进半流质、普食。3.3.很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。时，应及时采取相应的防治措施。4.4.注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征 的的发生。发生。5.5.术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。染。6.6.及时测定血小板计数，如迅速上升达及时测定血小板计数，如迅速上升达50109/L50109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗手术治疗 1.1.腹部并发症腹部并发症 出血：出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。取措施，改善凝血功能，以防治出血。膈下感染或脓肿：膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后多继发于膈下积血的病人。术后3 34 4日后，体温日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。脓肿，应及时切开引流。术后急性胰腺炎：术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。2.2.肺部并发症肺部并发症 肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治进一步诊治 。3.3.其他并发症其他并发症 脾静脉炎：脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。术后黄疸和肝昏迷：术后黄疸和肝昏迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治警惕，及时防治 脾切除术后发热，又称脾热，是脾切除术后常见的并发脾切除术后发热，又称脾热，是脾切除术后常见的并发症。与一般腹部手术后症。与一般腹部手术后l l周内创伤性反应发热不同，脾热周内创伤性反应发热不同，脾热持续时间长，一般持续时间长，一般2 23 3周，长的可达数月之久，体温一周，长的可达数月之久，体温一般约在般约在3838，甚至可高达，甚至可高达3939，血中白细胞常常较高波，血中白细胞常常较高波动不稳。对这些患者首先要排除全身性感染，其次排除动不稳。对这些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常见术局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常见术后并发症，这类患者习惯上称为脾热。后并发症，这类患者习惯上称为脾热。(1)(1)脾窝积血、积液或感染。由于术后脾窝局部遗留有脾窝积血、积液或感染。由于术后脾窝局部遗留有较大间隙、门静脉压增高、低蛋白血症等原因常可致液较大间隙、门静脉压增高、低蛋白血症等原因常可致液体渗出；肝功能损害引起的凝血机制障碍、脾功能亢进体渗出；肝功能损害引起的凝血机制障碍、脾功能亢进带来的血小板减少及门静脉压升高等均可致渗血、出血。带来的血小板减少及门静脉压升高等均可致渗血、出血。积血、积液被吸收后可产生发热。积血、积液被吸收后可产生发热。(2)(2)术中胰尾损伤。在解剖学上胰腺与脾脏关系密切，术中胰尾损伤。在解剖学上胰腺与脾脏关系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾门；脾动脉起自腹腔干，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾门；脾动脉起自腹腔干，向左走行分向左走行分4 4段：胰上段、胰段、胰前段及脾门段。脾门段：胰上段、胰段、胰前段及脾门段。脾门段血管继续分支进入脾脏，段血管继续分支进入脾脏，3030距脾门距脾门0 06 62 cm2 cm分支，分支，7070距脾门距脾门2.12.16 em6 em分支。在紧靠脾门处用手指触知一分支。在紧靠脾门处用手指触知一个间隙，即二级脾蒂间隙。切除脾脏易造成胰尾的损伤个间隙，即二级脾蒂间隙。切除脾脏易造成胰尾的损伤而致术后胰漏，这被认为是术后脾热的主要原因之一而致术后胰漏，这被认为是术后脾热的主要原因之一一、持续性、波动性。二、排除性：即排除各种感染因素。三、自愈性：常可自行缓解，与抗生素应用 无关。四、模糊性：即原因常不明确，常和脾窝渗 出、吸收热、脾静脉血栓、免疫功能低下、肝功能异常等因素有关。谢 谢！