第十二章心血管系统疾病的生物化学检测.ppt

全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学第十二章第十二章心血管系统疾病的生物化学检验心血管系统疾病的生物化学检验 1全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学KEY POINTSThe regulation of cardiovascular system function The regulation of cardiovascular system function and the characters of cardiac blood supply.and the characters of cardiac blood supply.The evaluation and comparison of risk factors of The evaluation and comparison of risk factors of atherosclerosis and coronary heart disease.atherosclerosis and coronary heart disease.The origin and dynamic change characters of The origin and dynamic change characters of myocardial injury markers in blood.myocardial injury markers in blood.Clinical significance of myocardial injury markers,Clinical significance of myocardial injury markers,the early and determinant markers of myocardium the early and determinant markers of myocardium injury,and the guideline of clinical application for injury,and the guideline of clinical application for myocardial injury makers.myocardial injury makers.The laboratory investigation of cardiac insufficiency.The laboratory investigation of cardiac insufficiency.2全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学Major Objectives了解了解心血管系统结构、功能调节及血液供应心血管系统结构、功能调节及血液供应特点特点,高血压的相关生物化学检验高血压的相关生物化学检验,心功能不心功能不全的主要病理生物化学改变全的主要病理生物化学改变。熟悉熟悉动脉粥样硬化主要病理机制、冠心病的动脉粥样硬化主要病理机制、冠心病的分型、急性冠脉综合征的定义，致动脉粥样分型、急性冠脉综合征的定义，致动脉粥样硬化的主要危险因子。硬化的主要危险因子。掌握掌握超敏超敏C反应蛋白检测的原理及临床意义反应蛋白检测的原理及临床意义,心肌损伤标志物的检测原理、方法、临床意心肌损伤标志物的检测原理、方法、临床意义、评价及应用原则义、评价及应用原则,B钠尿肽的生物学特钠尿肽的生物学特性、相关生物化学检验及临床意义。性、相关生物化学检验及临床意义。3全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学Major Objectives重点重点致动脉粥样硬化的主要危险因子的生致动脉粥样硬化的主要危险因子的生物化学检验、心肌损伤标志物的生物化学物化学检验、心肌损伤标志物的生物化学检验及临床应用、心功能不全的有关生物检验及临床应用、心功能不全的有关生物化学检验及临床意义。化学检验及临床意义。难点难点心肌损伤标志物的生物化学检验、评心肌损伤标志物的生物化学检验、评价及临床应用。价及临床应用。4全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学Brief Contents第一节第一节 心血管系统的结构和功能心血管系统的结构和功能 第二节第二节 动脉粥样硬化及冠心病动脉粥样硬化及冠心病第三节第三节 心肌损伤及再灌注的生物化学检验心肌损伤及再灌注的生物化学检验第四节第四节 高血压的相关生物化学检验高血压的相关生物化学检验第五节第五节 心功能不全的生物化学检验心功能不全的生物化学检验 5全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学第一节第一节 心血管系统的结构和功能心血管系统的结构和功能 一、心脏的结构和功能及血液供应一、心脏的结构和功能及血液供应（一）（一）心脏的超微结构心脏的超微结构 心外膜心外膜 粗肌丝粗肌丝 心肌心肌肌原纤维肌原纤维(myofibril)心内膜心内膜 细肌丝细肌丝（二）心肌收缩的分子机制（二）心肌收缩的分子机制 Ca2+触发的心肌兴奋触发的心肌兴奋-收缩耦联收缩耦联(excitation-contraction coupling)6全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（二）（二）体液调节体液调节 1.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统。醛固酮系统。2.肾上腺髓质分泌肾上腺素、去甲肾上肾上腺髓质分泌肾上腺素、去甲肾上腺素和肾上腺髓质素。腺素和肾上腺髓质素。3.心肌和血管内皮细胞可分泌多种舒血心肌和血管内皮细胞可分泌多种舒血管活性物质和缩血管活性物质，垂体分泌血管活性物质和缩血管活性物质，垂体分泌血管加压素管加压素,亦参与心血管功能调节。亦参与心血管功能调节。体液调节具有持久和多样性特点。体液调节具有持久和多样性特点。9全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学第二节第二节 动脉粥样硬化及冠心病动脉粥样硬化及冠心病 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)一、一、AS的病理机制的病理机制 是多因素综合作用的复杂过程是多因素综合作用的复杂过程。内内皮皮细细胞胞损损伤伤和和单单核核-巨巨噬噬细细胞胞浸浸润润及及平平滑滑 肌细胞转移肌细胞转移 脂质的作用脂质的作用血液凝集系统的激活及血栓形成血液凝集系统的激活及血栓形成 10全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学11全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学二、冠心病及其他心血管事件二、冠心病及其他心血管事件 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronary artery heart disease,CHD)简称冠心病：各种原因致冠状动简称冠心病：各种原因致冠状动脉狭窄，供血不足而引起的心肌功能障碍和脉狭窄，供血不足而引起的心肌功能障碍和/或或器质性病变器质性病变。95%以上以上CHD由冠状动脉粥样硬化引起，由冠状动脉粥样硬化引起，故常将故常将CHD与冠状动脉粥样硬化性心脏病与冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)混用。混用。12全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 冠心病传统分为心绞痛和心肌梗死两种临冠心病传统分为心绞痛和心肌梗死两种临床类型。床类型。（一）心绞痛（一）心绞痛(angina pectoris)冠状动脉绝对或相对供血不足，心肌急剧冠状动脉绝对或相对供血不足，心肌急剧而短暂的缺血（氧）所致的临床综合征。而短暂的缺血（氧）所致的临床综合征。稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)变异型心绞痛变异型心绞痛(variant angina pectoris，VAP)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)13全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学(二二)急性心肌梗死急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)(acute myocardial infarction,AMI)某支冠状动脉闭塞，血液供应中断，其供血区某支冠状动脉闭塞，血液供应中断，其供血区域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死。域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死。透壁性透壁性AMI，又称，又称Q波心肌梗死波心肌梗死(Q-wave (Q-wave myocardial infarctionmyocardial infarction，QMI)QMI)或或ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)灶性心肌梗死灶性心肌梗死 心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死 后两类后两类AMI常无的典型心电图改变，统称非常无的典型心电图改变，统称非Q波心肌梗死波心肌梗死（non-Q wave myocardial infarctionnon-Q wave myocardial infarction，NQMINQMI）。14全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（三）急性冠脉综合征（三）急性冠脉综合征 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome(acute coronary syndrome，ACS)ACS)：UAP和和AMI统称。统称。1.急性冠脉综合征的传统分型急性冠脉综合征的传统分型：根据有：根据有无无AMI特征性特征性Q波分为：不稳定型心绞痛波分为：不稳定型心绞痛（UAP）型、非）型、非Q 波心肌梗死波心肌梗死(NQMI)型和型和Q波心肌梗死波心肌梗死(QMI)型型3类。类。15全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 2.急性冠脉综合征的新分型急性冠脉综合征的新分型 根据心电图有无根据心电图有无ST段抬高，段抬高，ACS分为：分为：ST段抬高段抬高ACSACS，包括，包括QMIQMI及部分及部分NQMINQMI。非非ST段抬高段抬高ACS，包括，包括UAP及非及非ST段抬段抬高心肌梗死（高心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）。）。再根据心肌特异性标志物心肌肌钙蛋白再根据心肌特异性标志物心肌肌钙蛋白T(cTnT)或或I亚单位亚单位(cTnI)有无升高，将有无升高，将UAP分为分为cTnT(cTnI)升高性和不升高性两类，并将前者升高性和不升高性两类，并将前者命名为微小心肌损伤命名为微小心肌损伤(minor myocardial injury,MMI)。16全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学三、动脉粥样硬化及冠心病的危险因素三、动脉粥样硬化及冠心病的危险因素(一一)危险因素危险因素(risk factor)：与某种疾病发：与某种疾病发生、发展有关的体内、行为和环境因素。生、发展有关的体内、行为和环境因素。相对危险度相对危险度(relative risk,RR)：暴露于该：暴露于该危险因素者与未暴露或低于危险水平者发病概危险因素者与未暴露或低于危险水平者发病概率的比值。率的比值。RR1才有意义，越大则预测价值才有意义，越大则预测价值越高。越高。17全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学(二二)动脉粥样硬化及冠心病的危险因素动脉粥样硬化及冠心病的危险因素 国际动脉粥样硬化学会国际动脉粥样硬化学会(International Atherosclerosis Society,IAS)新近制定的新近制定的“预预防动脉粥样硬化性心血管疾病综合指南防动脉粥样硬化性心血管疾病综合指南”中，中，将将AS危险因素进行了以下分类危险因素进行了以下分类:18全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学分分分分 类类类类 主主主主 要要要要 危危危危 险险险险 因因因因 素素素素 主要独立危主要独立危主要独立危主要独立危险因素险因素险因素险因素 吸烟、糖尿病、高血压、高吸烟、糖尿病、高血压、高吸烟、糖尿病、高血压、高吸烟、糖尿病、高血压、高LDL-CLDL-C、低低低低HDL-CHDL-C、有成年前发生有成年前发生有成年前发生有成年前发生ASAS家族史、年龄家族史、年龄家族史、年龄家族史、年龄 潜在的危险潜在的危险潜在的危险潜在的危险因素因素因素因素 致致致致ASAS饮食、超重饮食、超重饮食、超重饮食、超重/肥胖、缺乏体力活动、遗传影肥胖、缺乏体力活动、遗传影肥胖、缺乏体力活动、遗传影肥胖、缺乏体力活动、遗传影响响响响 新显现的危新显现的危新显现的危新显现的危险因素险因素险因素险因素 新新新新脂脂脂脂质质质质危危危危险险险险因因因因素素素素：高高高高TGTG，高高高高sd-LDLsd-LDL，高高高高Lp(a)Lp(a)，高高高高ApoBApoB，高高高高ApoClIIApoClII（脂蛋白残粒），低脂蛋白残粒），低脂蛋白残粒），低脂蛋白残粒），低ApoA1ApoA1促促促促血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成状状状状态态态态：高高高高血血血血小小小小板板板板凝凝凝凝集集集集性性性性，高高高高血血血血浆浆浆浆纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白原原原原、纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原激激激激活活活活剂剂剂剂抑抑抑抑制制制制物物物物1(1(PAI-1)PAI-1)和和和和D-D-二二二二聚体，活化的凝血因子聚体，活化的凝血因子聚体，活化的凝血因子聚体，活化的凝血因子VIIVII等等等等促促促促炎炎炎炎症症症症状状状状态态态态：高高高高敏敏敏敏C C反反反反应应应应蛋蛋蛋蛋白白白白(hs-CRP),hs-CRP),白白白白介介介介素素素素6(6(IL-6)IL-6)，可可可可溶溶溶溶性性性性细细细细胞胞胞胞间间间间粘粘粘粘附附附附分分分分子子子子1(1(sICAM-1)sICAM-1)，E-E-选择素和选择素和选择素和选择素和P-P-选择素等选择素等选择素等选择素等胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗/糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常 19全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学1.致致AS脂蛋白表型脂蛋白表型(致致AS脂蛋白谱脂蛋白谱)高高TC、LDL-C,低低HDL-C作为作为AS独立危险独立危险因素早获公认。因素早获公认。TC/HDL-C比值与冠心病危险度比值与冠心病危险度呈对数线性关系。呈对数线性关系。新显现的新显现的AS脂质危险因素：高脂质危险因素：高TGTG、apoCIIIapoCIII、Lp(a)Lp(a)。2.炎症状态危险因子炎症状态危险因子(1)AS炎性细胞因子炎性细胞因子:IL-6、E-选择素选择素(E-selectin)和和P-选择素选择素(P-selectin)、可溶性细胞间可溶性细胞间粘附分子粘附分子l(l(sICAM-1)已被已被IAS列为新显现的列为新显现的AS危危险因素，但仍主要在研究中应用。险因素，但仍主要在研究中应用。20全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 (2)超敏超敏C反应蛋白反应蛋白(high sensitivity C-reaction protein,hs-CRP）CRP是多种致炎因素刺激肝细胞和血管内是多种致炎因素刺激肝细胞和血管内皮细胞产生的急性时相反应蛋白皮细胞产生的急性时相反应蛋白,分子量分子量1l5 140kD。可结合肺炎链球菌胞壁可结合肺炎链球菌胞壁C-多糖得名。多糖得名。因因AS为慢性炎症过程，只有检测到为慢性炎症过程，只有检测到CRP轻轻度升高的状态才有价值。因此，建立了高灵敏度升高的状态才有价值。因此，建立了高灵敏度度(灵敏度灵敏度 0.3 mg/L)的的CRP检测方法，此即检测方法，此即hs-CRP的由来。的由来。21全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学CRP在动脉粥样硬化中的作用可能包括：在动脉粥样硬化中的作用可能包括：CRP和有关致炎因子结合后形成复合物，可和有关致炎因子结合后形成复合物，可激活补体系统，促进单核细胞的粘附和迁入激活补体系统，促进单核细胞的粘附和迁入内皮下层，形成巨噬细胞。内皮下层，形成巨噬细胞。促进促进巨噬细胞巨噬细胞和分泌型平滑肌细胞形成泡沫和分泌型平滑肌细胞形成泡沫细胞。细胞。增强纤溶酶原激活抑制物表达和活化。增强纤溶酶原激活抑制物表达和活化。刺激参与刺激参与AS形成的细胞因子表达和释放。形成的细胞因子表达和释放。22全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 高高敏敏C反反应应蛋蛋白白的的测测定定多多采采用用其其特特异异性性抗抗体体特特别别是是高高效效价价单单克克隆隆抗抗体体的的定定量量免免疫疫学学方方法法，包括免疫浊度法、包括免疫浊度法、ELISA法、放射免疫法等。法、放射免疫法等。参考值：用于参考值：用于AS危险性评估时，危险性评估时，hs-CRP3.0mg/L为高度危险性。若为高度危险性。若hs-CRP 10mg/L，则可能存在其他急性炎症，应在控制则可能存在其他急性炎症，应在控制后重新测定。后重新测定。23全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学hs-CRP是是AS炎症状态危险因子中目前唯一炎症状态危险因子中目前唯一实际应用者。多项前瞻性研究均证实其实际应用者。多项前瞻性研究均证实其RR远远远高于任何脂质因素，远高于任何脂质因素，hs-CRP和和TC/HDL-C联合应用，联合应用，RR高达高达5.2。hs-CRP亦是亦是AS病变活跃，斑块破裂，血栓病变活跃，斑块破裂，血栓形成的标志。现推荐形成的标志。现推荐CHD尤其是尤其是ACS患者常患者常规监测规监测hs-CRP，以预测，以预测AMIAMI和冠脉性猝死等和冠脉性猝死等冠脉事件的发生，冠脉事件的发生，hs-CRP升高者需积极干预。升高者需积极干预。24全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学3.促血栓形成相关危险因子促血栓形成相关危险因子(1)纤溶酶原激活剂抑制物纤溶酶原激活剂抑制物1(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)(2)血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)即即凝血因子凝血因子I(3)凝血因子凝血因子VII(coagulation factor VII)25全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学常常用用预预测测冠冠心心病病发发生生AMI的的危危险险因因子子RR比比较较26全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学第三节第三节 心肌损伤及再灌注的生物化学心肌损伤及再灌注的生物化学检验检验一、心肌损伤及再灌注血浆标志物及生物化一、心肌损伤及再灌注血浆标志物及生物化学检验学检验(一一)心肌损伤标志物心肌损伤标志物(marker of myocardial injury)具有心肌特异性，当心肌损伤时可大量释具有心肌特异性，当心肌损伤时可大量释放至循环血液中，检测其浓度变化，可诊断放至循环血液中，检测其浓度变化，可诊断心肌损伤的物质。心肌损伤的物质。27全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学理想的心肌损伤标志物应满足：理想的心肌损伤标志物应满足：高度心肌特异性并且非分泌性物质，血中浓高度心肌特异性并且非分泌性物质，血中浓度升高即表明心肌损伤。度升高即表明心肌损伤。心肌含量高，分子量小，游离存在于胞浆中。心肌含量高，分子量小，游离存在于胞浆中。一旦心肌损伤便可迅速、大量释放，释放量一旦心肌损伤便可迅速、大量释放，释放量可敏感和定量反映心肌损伤。可敏感和定量反映心肌损伤。有合适的有合适的“诊断窗口期诊断窗口期”。28全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 1.心肌损伤酶谱心肌损伤酶谱(enzyme profile of myocardial injury)一般指天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢一般指天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、以及后两者同工酶。酶、肌酸激酶、以及后两者同工酶。(1)天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)人体内人体内AST分子量约分子量约100 kD，在心肌中含，在心肌中含量最高，因此而具有相对心肌分布特异性。量最高，因此而具有相对心肌分布特异性。AMI发生后发生后612 h血液中血液中AST始出现升高，始出现升高，2448 h达峰值，若无再损伤发生，达峰值，若无再损伤发生，57 d 恢复恢复正常水平。正常水平。29全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学因其体内分布广泛，多种器官病变均可致因其体内分布广泛，多种器官病变均可致血中水平升高；此外，红细胞亦富含血中水平升高；此外，红细胞亦富含AST，血，血液采集和制备血浆（清）过程中，轻度溶血即液采集和制备血浆（清）过程中，轻度溶血即可致可致AST水平非病理性显著升高。水平非病理性显著升高。AST诊断诊断AMI的特异性仅的特异性仅53%。AST分子分子较大，较大，AMI发生发生612 h后血清后血清AST 水平才出现水平才出现升高，升高，24 h左右才达峰值，远不能满足尽早干左右才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复有效血液灌注的要求。预，恢复有效血液灌注的要求。现在建议不再用现在建议不再用AST作为心肌损伤标志。作为心肌损伤标志。30全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学(2)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LD)及其同工酶及其同工酶 LD是由肌是由肌(muscle,M)型和心型和心(heart,H)型型两种分子结构、免疫性和催化活性不同的肽链两种分子结构、免疫性和催化活性不同的肽链亚单位组成的亚单位组成的4聚体，分子量约聚体，分子量约134 kD。LD至至少有少有5种同工酶，按电泳条带距阳极的近远，种同工酶，按电泳条带距阳极的近远，依次命名为依次命名为LD1 1LD5 5。LD广泛存在于各种器官组织胞浆，按含广泛存在于各种器官组织胞浆，按含量多少依次为肝、心、肾、骨骼肌、红细胞、量多少依次为肝、心、肾、骨骼肌、红细胞、脑等。脑等。31全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学命命命命 名名名名 亚单位组成亚单位组成亚单位组成亚单位组成 主要分布组织及细胞主要分布组织及细胞主要分布组织及细胞主要分布组织及细胞 LDLD1 1 HH4 4 心肌、红细胞、肾皮质、白细心肌、红细胞、肾皮质、白细心肌、红细胞、肾皮质、白细心肌、红细胞、肾皮质、白细胞、肝胞、肝胞、肝胞、肝 LDLD2 2 HH3 3,M,M1 1白细胞、肾、红细胞、心肌、白细胞、肾、红细胞、心肌、白细胞、肾、红细胞、心肌、白细胞、肾、红细胞、心肌、肝肝肝肝 LDLD3 3HH2 2,M,M2 2白细胞、脾、肺、血小板、肝、白细胞、脾、肺、血小板、肝、白细胞、脾、肺、血小板、肝、白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴组织等淋巴组织等淋巴组织等淋巴组织等 LDLD4 4HH1 1,M,M3 3肝、骨骼肌、白细胞、血小板肝、骨骼肌、白细胞、血小板肝、骨骼肌、白细胞、血小板肝、骨骼肌、白细胞、血小板 LDLD5 5MM4 4骨骼肌、肝、血小板骨骼肌、肝、血小板骨骼肌、肝、血小板骨骼肌、肝、血小板 32全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学从上表可看出从上表可看出LD1 1比总比总LD更具心肌特异性。更具心肌特异性。因此因此,LD作为心肌损伤标志物，包括血清总作为心肌损伤标志物，包括血清总活性、活性、LD1 1同工酶活性或相对比例测定。同工酶活性或相对比例测定。总总LD活性多根据活性多根据pH 8.89.8环境中，环境中，LD催化催化L-乳酸乳酸(L)生成丙酮酸生成丙酮酸(P)(LP反应反应)，并将，并将NAD+还原为还原为NADH，以连续监测法观察，以连续监测法观察NADH的变化的变化(IFCC推荐方法推荐方法)，或固定时间，或固定时间法显色后测定法显色后测定P生成量，反映生成量，反映LD活性。活性。也可利用也可利用pH 7.47.8的环境中，的环境中，LD催化丙酮催化丙酮酸生成酸生成L-乳酸乳酸(PL反应反应)，同时氧化，同时氧化NADH为为NAD+，以连续监测法观察，以连续监测法观察NADH的变化的变化反映反映LD活性。活性。33全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学LD1同工酶活性用免疫抑制法：先测定同工酶活性用免疫抑制法：先测定LD总活总活性，以抗性，以抗M亚单位抗体抑制除亚单位抗体抑制除LD1外的其他外的其他LD同工酶活性，再检测得的同工酶活性，再检测得的LD活性即可视作活性即可视作LD1活性。活性。临床还应用琼脂糖凝胶电泳后显色，扫描各同临床还应用琼脂糖凝胶电泳后显色，扫描各同工酶区带，计算出各种工酶区带，计算出各种LD同工酶比例。同工酶比例。-羟基丁酸脱氢酶羟基丁酸脱氢酶(-hydoxybutyrate dehydroge-(-hydoxybutyrate dehydroge-nase,-HBDH)nase,-HBDH)活性测定：因仅活性测定：因仅 H亚单位和亚单位和-羟羟基丁酸有较高亲和力，可催化其脱氢。实际是基丁酸有较高亲和力，可催化其脱氢。实际是反映除反映除LD5外的其他外的其他LD同工酶同工酶(主要主要LD1和和LD2)活性。显然活性。显然,以以-HBDH代表代表LD1不可靠。不可靠。34全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 参考范围：参考范围：LP法法(37)，血清，血清LD总活性为总活性为125225 U/L;LD1活性为活性为2065 U/L。琼脂糖凝胶电泳法测定血清琼脂糖凝胶电泳法测定血清LD同工酶相对比同工酶相对比例为：例为：LD1(14%26%)，LD2(29%39%),LD3(20%26%)，LD4(8%16%)，LD5(6%16%)。即。即LD2 LD1 LD3 LD4 LD5；LD1/LD21。35全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 临床意义及评价：临床意义及评价：由于分子较大，由于分子较大，AMI等心肌损伤发生后等心肌损伤发生后,8 12h 血中血中LD及及LD1始出现升高，始出现升高，3d 左右达峰左右达峰值，值，812d缓慢恢复正常。缓慢恢复正常。LD1主要分布于心肌，因此，心肌损伤时血主要分布于心肌，因此，心肌损伤时血中中LD以以LD1为主，并由此导致为主，并由此导致LD2的相对比的相对比例下降，出现例下降，出现LD1/LD21的比值反转的比值反转(flipped LD isoenzyme ratio)特点。特点。36全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学评价：评价：不能满足不能满足AMI早期诊断需要。血中升高出现早期诊断需要。血中升高出现时间较迟，同工酶谱检测周期时间较迟，同工酶谱检测周期(turn-around time)较长。较长。特异性低。分布广泛，红细胞特异性低。分布广泛，红细胞LD同工酶谱与同工酶谱与心肌相似心肌相似，溶血亦可表现为，溶血亦可表现为LD1/LD21比值比值反转。反转。LD活性诊断活性诊断AMI的特异性仅的特异性仅53%，LD1/LD2反转特异性亦仅反转特异性亦仅85%90%。不适宜用作再灌注标志。不适宜用作再灌注标志。不提倡以不提倡以LD及其同工酶作为心肌损伤标志。及其同工酶作为心肌损伤标志。37全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学(3)肌酸激酶肌酸激酶(creatine kinase,CK)及其同工酶及其同工酶 CK催化催化ATP和肌酸生成和肌酸生成ADP和磷酸肌酸的和磷酸肌酸的可逆反应。可逆反应。CK主要存在于需大量耗能的器官主要存在于需大量耗能的器官组织胞浆中，红细胞中几无。组织胞浆中，红细胞中几无。胞浆中胞浆中CK分子量约分子量约86 kD，是由脑型，是由脑型(brain,B)和肌型和肌型(muscle,M)两种亚单位组成的二聚体，两种亚单位组成的二聚体，形成形成3种同工酶种同工酶:CK-BB(CK-1)、CK-MB(CK-2)和和CK-MM(CK-3)。心肌中心肌中CK含量仅次于骨骼肌和脑，但含量仅次于骨骼肌和脑，但 CK-MB的相对含量为所有组织中最高的相对含量为所有组织中最高。因此，作。因此，作为心肌损伤标志包括总为心肌损伤标志包括总CK及及CK-MB测定。测定。38全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学线粒体内、外膜间存在一种线粒体线粒体内、外膜间存在一种线粒体CK同工酶同工酶(mitochondria CK，CK-Mt),也称也称CK-4。CK-Mt在心肌中含量占总在心肌中含量占总CK活性的活性的15%。而约而约6%病人血浆中还存在巨病人血浆中还存在巨CK，包括，包括CK-BB和和IgG形成的复合物形成的复合物(1型巨型巨CK)，以及，以及CK-Mt的寡聚体的寡聚体(2型巨型巨CK)。39全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学M亚单位存在易被血浆中羧肽酶水解的亚单位存在易被血浆中羧肽酶水解的C-端端赖氨酸残基，因此：赖氨酸残基，因此：血清血清CK-MM同工酶存在同工酶存在3种亚型：种亚型：CK-MM1(无无C-端赖氨酸残基端赖氨酸残基)CK-MM2(1个个C-端赖氨酸残基端赖氨酸残基)CK-MM3(含含2个个C-端赖氨酸残基的原型端赖氨酸残基的原型)。同理同理CK-MB同工酶存在两种亚型：同工酶存在两种亚型：CK-MB1(无无C-端赖氨酸残基端赖氨酸残基)CK-MB2(1个个C-端赖氨酸残基的原型端赖氨酸残基的原型)40全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 CK同工酶、同工酶、CK-Mt、巨、巨CK和同工酶亚型电和同工酶亚型电泳区带示意图泳区带示意图41全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 测定方法测定方法 肝素、肝素、EDTA、枸椽酸、枸椽酸、NaF等抗凝剂，可对等抗凝剂，可对CK活性产生影响，应以血清为活性检测标本。活性产生影响，应以血清为活性检测标本。总总CK活性测定推荐酶偶联法为参考方法。活性测定推荐酶偶联法为参考方法。pH为为6.76.9时，时，CK催化磷酸肌酸和催化磷酸肌酸和ADP生成生成肌酸和肌酸和ATP;在己糖激酶催化下，在己糖激酶催化下，ATP使葡萄糖磷酸化为使葡萄糖磷酸化为6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖;再在再在6-磷酸葡萄糖脱氢酶催化下，氧化磷酸葡萄糖脱氢酶催化下，氧化NADP+为为NADPH。340nm监测监测NADPH的生成速率代的生成速率代表总表总CK活性。活性。42全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学上述第一步反应中生成的肌酸，亦可直接用上述第一步反应中生成的肌酸，亦可直接用双乙酰和双乙酰和-萘酚反应显色，萘酚反应显色，520nm测定其光测定其光密度代表密度代表CK活性。但肌酸显色反应不稳定，活性。但肌酸显色反应不稳定，并且肌酐等多种血中物质，均可构成干扰。并且肌酐等多种血中物质，均可构成干扰。血清血清CK-MB活性测定用免疫抑制法活性测定用免疫抑制法:测定血测定血清总清总CK活性后，加入抗活性后，加入抗M亚单位抗体，抑制亚单位抗体，抑制CK-MM和和CK-MB中中M亚单位活性，再测定亚单位活性，再测定残留残留CK活性，即为活性，即为CK-BB和和CK-MB中中B亚亚单位活性。由于血清中单位活性。由于血清中CK-BB水平通常水平通常5U/L，可忽略。因此，认可残留，可忽略。因此，认可残留CK活性即活性即代表血清代表血清CK-MB水平。水平。43全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学现在推荐以抗现在推荐以抗CK-MB单克隆抗体的免疫法测单克隆抗体的免疫法测定定CK-MB质量质量(CK-MB isoenzyme mass)，反，反映血清映血清(浆浆)CK-MB水平。该法高度特异，最水平。该法高度特异，最低检测限可达低检测限可达1g/L，并且可在，并且可在1040min内自内自动完成检测。动完成检测。普通电泳及离子交换层析等可分离测定血清普通电泳及离子交换层析等可分离测定血清CK-BB、CK-MM和和CK-MB同工酶的相对比同工酶的相对比例，但耗时。例，但耗时。CK-Mt、巨、巨CK及同工酶亚型，需用等电聚焦及同工酶亚型，需用等电聚焦电泳、免疫印迹电泳等才可分离鉴定。尚未作电泳、免疫印迹电泳等才可分离鉴定。尚未作为临床常规项目。为临床常规项目。44全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学参考范围参考范围酶偶联法酶偶联法(37)血清血清CK总活性为：总活性为：46171U/L(男男)，34145 U/L(女女)CK-MB活性活性25U/L酶质量法酶质量法CK-MB为为5g/LCK-MB百分相对指数百分相对指数(CK-MB percent relative index,CK-MB%RI)，即，即CK-MB质量质量(g/L)/CK总活性总活性(U/L)比值比值5%CK-MB活性活性/CK总活性比值总活性比值(%CK-MB)5g/L，活性，活性25U/L，以及，以及CK-MB%RI 5%，或，或%CK-MB升高至升高至4%25%间。间。46全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学在诊断在诊断AMI上，上，CK及及CK-MB广泛应用，诊广泛应用，诊断性能优于断性能优于AST和和LD及其同工酶。为避免漏及其同工酶。为避免漏诊现推荐入院时、诊现推荐入院时、3、6、9h各测定一次。各测定一次。AMI发生后发生后612h，CK-MB敏感性为敏感性为92%96%。在无典型心电图改变和。在无典型心电图改变和/或梗死性心绞或梗死性心绞痛的患者，约痛的患者，约80%可观察到可观察到CK及及CK-MB升升高，有助于诊断。高，有助于诊断。其升高幅度和梗死面积有一定相关性。其升高幅度和梗死面积有一定相关性。可用于再灌注和再梗死的判断。可用于再灌注和再梗死的判断。红细胞中无红细胞中无CK及及CK-MB，不受溶血干扰。，不受溶血干扰。47全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学存在问题存在问题各种骨骼肌疾患和损伤、中枢神经系统疾患均各种骨骼肌疾患和损伤、中枢神经系统疾患均可致血清可致血清CK活性升高。根据活性升高。根据CK同工酶电泳谱同工酶电泳谱及及CK-MB%RI，可进行鉴别