第十五章麻醉、手术期间病人的监测新.ppt

第十五章 麻醉手术期间病人的监测第一节第一节 基本监测基本监测一.循环功能监测最常用:血压 脉搏和心电图1.血压监测直接法(有创性)间接法(无创性)(1)直接法直接法(有创有创)优点优点:结果准确结果准确,连续显连续显示瞬间血压变化示瞬间血压变化缺点缺点:动脉栓塞等并发症动脉栓塞等并发症.常用穿刺部位常用穿刺部位:挠动脉挠动脉,股动脉和肘动脉股动脉和肘动脉临床应用临床应用:出血多出血多,手术手术时间长时间长,血压易于急剧波血压易于急剧波动或危重病人手术的血动或危重病人手术的血压监测压监测.(2)间接法间接法(无创无创)常用血压计常用血压计:人工血压计和电子血压计人工血压计和电子血压计优点优点:使用简便使用简便,省时省力省时省力,可随意调节可随意调节.缺点缺点:易受许多因素干扰易受许多因素干扰,测压时间长测压时间长2.脉搏监测脉搏监测 了解脉搏的频率了解脉搏的频率,强弱和节律强弱和节律.3.心电图监测心电图监测 监测各种心率失常和心肌缺血监测各种心率失常和心肌缺血.2.PETCO2 监测监测 判断肺通气和肺血流判断肺通气和肺血流无肺疾病时无肺疾病时,PETCO2与与PaCO2 基本相等基本相等 反映反映:代谢功能代谢功能,循环功能循环功能,呼吸功能呼吸功能,通通 气系统功能变化气系统功能变化PETCO2正常值:4.76.0KP(3545Hg)PETCO2：通气不足、重复呼吸、无效腔增加PETCO2：过度通气、低温、肺栓塞、通气系统漏气 3.3.混合静脉氧饱和度（混合静脉氧饱和度（SvOSvO2 2）为全身灌注血管床的混合静脉氧饱和度的平均值，为全身灌注血管床的混合静脉氧饱和度的平均值，反应呼吸功能、氧合状态以及循环功能、氧耗反应呼吸功能、氧合状态以及循环功能、氧耗反映机体静脉血管的氧供和氧需的平衡状态反映机体静脉血管的氧供和氧需的平衡状态指从肺动脉或右心房取血测得的血指从肺动脉或右心房取血测得的血氧饱和度氧饱和度正常值：正常值：7070-75-75增高：氧利用低下、奢侈灌注增高：氧利用低下、奢侈灌注降降低低：氧氧利利用用过过度度、灌灌注注不不足足，如如活活动动量量增增大大、发热时发热时三三 其他监测其他监测1.尿量监测尿量监测 直接了解肾脏灌注，间接了解内脏器官灌注，直接了解肾脏灌注，间接了解内脏器官灌注，用于心血管、颅脑、危重和长时间手术病人的监测用于心血管、颅脑、危重和长时间手术病人的监测 术中尿量成人术中尿量成人0.5ml/kg/h,小儿小儿0.8ml/kg/h2.体温监测体温监测 应用应用:全身降温、体外循环心内直视手术、婴幼儿和全身降温、体外循环心内直视手术、婴幼儿和老年人麻醉以及危重病人的麻醉时老年人麻醉以及危重病人的麻醉时 监测部位监测部位:鼻咽部鼻咽部,鼓膜鼓膜大脑温度大脑温度 食管食管,直肠直肠内脏温度内脏温度麻醉药物、呼吸机、手术操作、术中输血输液麻醉药物、呼吸机、手术操作、术中输血输液体温体温 调控体温的方法调控体温的方法:调节手术室温度在一个恒定范围调节手术室温度在一个恒定范围,减少病人对减少病人对环境温度过冷过热的应激环境温度过冷过热的应激;麻醉机呼吸回路上安装气体加湿加温器麻醉机呼吸回路上安装气体加湿加温器;使用输血输液加温器对输入液体进行加温使用输血输液加温器对输入液体进行加温;使用暖身设备对手术中暴露在术野之外的部使用暖身设备对手术中暴露在术野之外的部分进行加温分进行加温;在麻醉后恢复室使用辐射加温器照射在麻醉后恢复室使用辐射加温器照射.四四 ASA的基本监测标准的基本监测标准 (一一)标准一标准一 基本监测要求基本监测要求1.凡使用麻醉药物者均须由具有执照的麻醉医凡使用麻醉药物者均须由具有执照的麻醉医师进行监测师进行监测,在用药的全过程中麻醉医师不在用药的全过程中麻醉医师不能擅自离开病人能擅自离开病人.2.当病情发生变化时当病情发生变化时,麻醉医师必须守护在病麻醉医师必须守护在病人身旁并进行严密的监测和积极的处理人身旁并进行严密的监测和积极的处理.3.如果监护仪受到干扰如果监护仪受到干扰,允许暂时中断监测而允许暂时中断监测而更换其他监测设备继续监测病人更换其他监测设备继续监测病人.(二二)标准二标准二 基本监测项目基本监测项目1.吸入氧分量吸入氧分量(FIO2)2.脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度(SPO2)3.呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压(PETCO2)4.心电图心电图(ECG)5.血压和脉搏血压和脉搏(BP和和P)6.体温体温(T)第二节 特殊监测一一 心功能监测心功能监测中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)监测监测右心功能右心功能肺动脉楔压肺动脉楔压(PaWP)(PaWP)监测监测左心功能左心功能1.中心静脉压中心静脉压(CVP)监测监测CVP:上腔或下腔静脉即将进入右心房处的上腔或下腔静脉即将进入右心房处的 压力或压力或右心房压力右心房压力,正常值正常值512H2O.CVP反映右心室前负荷，与血容量、静脉张力、右反映右心室前负荷，与血容量、静脉张力、右心功能有关心功能有关监测注意：监测注意：导管尖端位置、测压零点、综合分析导管尖端位置、测压零点、综合分析CVP，PLTPLT50 50 10109 9/L/L时，严禁穿刺时，严禁穿刺穿刺置管途径常用的有颈内静脉 (最常用)锁骨下静脉有时也可选用贵要静脉、颈外静脉股静脉股静脉解剖特征解剖特征颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉选择选择RIJV穿刺优于穿刺优于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管前路法前路法定位：定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5-1.0cm。进针：进针：针干与皮肤冠状面呈30-45，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV后路法：后路法：定位：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）进针：进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。中路法：中路法：定位：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2-3横指 b.颈总动脉前外侧进针进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。颈内静脉中路锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3-4cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌-颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5-1.0cm。锁骨中外1/3下方约1厘米锁骨胸骨端后上缘2.肺毛细血管锲压肺毛细血管锲压(PCWP)监测监测漂浮导管漂浮导管:尖端带气囊尖端带气囊经中心静脉置入右心房经中心静脉置入右心房注气注气漂浮前进漂浮前进右心室右心室肺动脉肺动脉肺小动脉肺小动脉PCWP反映左室功能反映左室功能,正常值正常值:515Hg PCWP肺充血肺充血(30Hg肺水肿肺水肿)同时测右房压（同时测右房压（RAP）、右室压）、右室压(RVP)、肺、肺动脉收缩压动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压、肺动脉舒张压(PADP)、心输出量心输出量(CO)3.心输出量心输出量(CO)监测监测是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常静息时COCO为为4.0-6.5L/min，反应心泵功能，受心肌收缩性、前后负荷和心率影响热稀释法心输出量测定是临床上最经典和标准的方法 4.4.经食管超声心动图监测（经食管超声心动图监测（TEETEE）用于心脏麻醉监测，经食管置入至食管中段（距上门齿28-32cm），通过显示的超声心动图判断心脏功能。作用：能确定血流动力学状况、监测心肌缺血、评价心血管病理、心脏手术计划与手术效果等二二 血红蛋白（血红蛋白（Hb）的监测）的监测正常值正常值：男性：男性:120160g/L 女性女性:110150g/L临床应用临床应用:判断失血情况判断失血情况,血液稀释程度血液稀释程度,组组织氧合功能织氧合功能,指导术中输血等指导术中输血等 三 凝血功能监测激活凝血时间（ACT）又称硅藻土激活凝血时间，是将惰性硅藻土加入血液内，以加速血液的凝固过程。用于体外循环监测肝素抗凝效果，及计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。正常人ACT值107s13s，肝素化后，ACT 480s，可以心肺转流。四四 麻醉深度监测麻醉深度监测-无定论无定论临床临床:血压血压,心率心率,呼吸幅度和节律呼吸幅度和节律,眼睛眼睛 体征体征,肌肉松弛程度肌肉松弛程度监测仪器监测仪器:最常用最常用-脑双频指数脑双频指数(BIS)监测范围监测范围0到到100,数值越数值越小小,麻醉深度越麻醉深度越深深BIS是一个无量纲的简单变量，范围从是一个无量纲的简单变量，范围从0100，100和和0分别代表完全清醒状态和完全无脑电活动的状态，分别代表完全清醒状态和完全无脑电活动的状态，一般认为一般认为BIS值在值在6585时，患者处于睡眠状态；在时，患者处于睡眠状态；在4065时，处于全麻状态；时，处于全麻状态；40以下时，以下时，大脑皮层大脑皮层处处于暴发性抑制状态。于暴发性抑制状态。五五 神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测了解手术期间骨骼肌松弛程度了解手术期间骨骼肌松弛程度传统方法传统方法(经验经验):腹肌紧张度腹肌紧张度,抬头实验抬头实验,握握 手实验手实验,睁眼实验和吸气负压实验等睁眼实验和吸气负压实验等.临床应用神经刺激仪临床应用神经刺激仪:常用刺激方式常用刺激方式:四个成串刺激四个成串刺激(TOF)TOF比率比率:25%满足手术需要满足手术需要 75%拔管指征拔管指征ICP、血糖、出凝血功能、电解质、混合静脉、血糖、出凝血功能、电解质、混合静脉血氧饱和度（血氧饱和度（SvO2）等）等