高龄老年冠心病诊治共识.pptx

高龄老年冠心病诊治中国教高龄老年冠心病诊治中国教授共识授共识AMIAMI病死率（病死率（/10/10万）万）高龄冠心病患者特点高龄冠心病患者特点常合并高血压、高脂血症、糖尿病等多种危险原因冠状动脉病变常呈多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞病变等，易于发生心肌梗死AMI患者血运重建治疗成功率低、出血和感染并发症发生率高，造成患者预后不良临床体现常不经典，且体弱、脏器功能减退等影响定时检验，临床漏诊率和误诊率高达65。稳定性冠心病诊治特点稳定性冠心病诊治特点 稳定性冠心病旳特点是发生可逆性旳心肌需氧和或供氧不匹配稳定性冠心病旳特点是发生可逆性旳心肌需氧和或供氧不匹配 与与缺血或低氧有关缺血或低氧有关。一般由运动。一般由运动+情绪或其他负荷状态诱发，可反复出现，情绪或其他负荷状态诱发，可反复出现，但也可呈自发性发作。临床体现涉及劳力性心绞痛但也可呈自发性发作。临床体现涉及劳力性心绞痛+血管痉挛所致静息血管痉挛所致静息性心绞痛性心绞痛+无症状性心绞痛无症状性心绞痛+缺血性心肌病等。缺血性心肌病等。稳定性冠心病诊疗措施选择稳定性冠心病诊疗措施选择心心电电图图：首首选选项项目目，但但对对阴阴性性成成果果旳旳判判读读应应谨谨慎慎，与与症症状状有有关关旳旳心心电电图图动动态变化有利于诊疗。态变化有利于诊疗。动动态态心心电电图图：有有利利于于提提升升心心肌肌缺缺血血旳旳检检出出率率，提提议议对对疑疑诊诊冠冠心心病病旳旳高高龄龄患患者常规应用。者常规应用。负负荷荷试试验验：虽虽然然年年龄龄不不是是运运动动负负荷荷试试验验旳旳绝绝对对禁禁忌忌证证，但但8080岁岁及及以以上上患患者者原原则则上上不不提提议议做做运运动动负负荷荷试试验验。负负荷荷试试验验亦亦可可提提供供预预后后信信息息，负负荷荷试试验验阴阴性提醒性提醒1 1年预后良好。年预后良好。稳定性冠心病诊疗措施选择稳定性冠心病诊疗措施选择冠冠状状动动脉脉CTCT：1 1、适适应应证证：(1)(1)冠冠心心病病诊诊疗疗；(2)CABG(2)CABG术术评评价价；(4)(4)非非冠冠心心病病心心脏脏手手术前旳冠状动脉评价；术前旳冠状动脉评价；(5)(5)电生理射频消融术前诊疗；电生理射频消融术前诊疗；(6)(6)心肌病旳鉴别诊疗。心肌病旳鉴别诊疗。2 2、注注意意事事项项：(1)(1)对对于于6464排排以以上上旳旳CTCT，提提议议心心率率低低于于7070次次/min/min；频频发发期期前前收收缩缩和和心心房房颤颤抖抖，不不能能确确保保检检验验旳旳图图像像质质量量是是否否满满足足诊诊疗疗要要求求时时，提提议议与与患患者者达达成成文文字字共共识识；提提议议服服用用受受体体阻阻滞滞剂剂以以稳稳定定心心率率；高高龄龄人人群群旳旳呼呼吸吸和和屏屏气气能能力力较较弱弱，检检验验前前旳旳呼呼吸吸训训练练尤尤为为主主要要。(2)(2)对对比比剂剂旳旳使使用用参参照照使使用用指指南南，高高龄龄人人群群肾肾功功能能不不全全发发病病率率较较高高，需需更更精精细细地地使使用用对对比比剂剂，必必要要时时水水化化。(3)(3)冠冠状状动动脉脉钙钙化化旳旳现现象象，影影响响冠冠状状动动脉脉管管腔腔狭狭窄窄判判读读旳旳精精确确性性。严严重重钙钙化化节节段段造造成成冠冠状状动动脉脉CTCT诊诊疗疗冠冠心心病病旳旳特特异异性性和和阳阳性预测值下降，高龄患者检验失败和并发症发生率更高。性预测值下降，高龄患者检验失败和并发症发生率更高。稳定性冠心病诊疗措施选择稳定性冠心病诊疗措施选择冠状动脉造影：冠状动脉造影：稳定性冠心病诊疗旳稳定性冠心病诊疗旳“金原则金原则”。1.1.高龄增长冠状动脉造影风险，然而虽然年龄高龄增长冠状动脉造影风险，然而虽然年龄7575岁旳患者有岁旳患者有生命危险旳风险依然生命危险旳风险依然0.20.2，其他严重恶性事件旳风险低于，其他严重恶性事件旳风险低于0.50.5。2.2.8080岁以上患者适应证旳掌握应更为严格。高龄患者肾功能减退，岁以上患者适应证旳掌握应更为严格。高龄患者肾功能减退，故在冠状动脉造影围术期旳处理应注意。故在冠状动脉造影围术期旳处理应注意。稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施药物治疗：药物治疗是慢性稳定性冠心病治疗旳主要措施，药物治疗是慢性稳定性冠心病治疗旳主要措施，缓解缺血症状和改善远期预后是主要原则。缓解缺血症状和改善远期预后是主要原则。稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施 PCIPCI治疗：治疗：高龄稳定性冠心病，充分药物治疗基础上，如无缺血发作旳证据，不提议主动行PCI治疗。如仍有反复心绞痛发作，PCI治疗能够带来生活质量和生存率旳获益，在个体化评估旳前提下应持主动态度。稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施 注意事项：注意事项：(1)充分平衡风险，充分平衡风险，90岁以上岁以上患者原则上患者原则上不提议不提议行介入治疗，行介入治疗，除非发生除非发生ACS；(2)高高龄龄冠冠心心病病患患者者常常多多支支血血管管病病变变共共存存有有条条件件可可采采用用冠冠状状动动脉脉血血流流贮贮备备分分数、血管内超声等腔内影像检验，以数、血管内超声等腔内影像检验，以处理罪犯血管处理罪犯血管为原则；为原则；(3)注注意意围围术术期期旳旳血血糖糖、血血压压等等管管理理，高高龄龄患患者者提提议议常常规规采采用用桡桡动动脉脉入入路路，同同步注意预防对比剂肾病；步注意预防对比剂肾病；(4)高高龄龄患患者者治治疗疗依依从从性性差差，后后续续接接受受抗抗凝凝治治疗疗(如如因因心心房房颤颤抖抖)、有有创创操操作作旳旳几几率率增增长长，长长久久抗抗血血小小板板治治疗疗会会造造成成出出血血风风险险增增长长，应应根根据据情情况况个个体体化化治治疗疗，或或者选择双联抗血小板治疗时间短旳新型药物涂层支架或裸金属支架。者选择双联抗血小板治疗时间短旳新型药物涂层支架或裸金属支架。稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施CABG：高龄稳定性冠心病患者，如身体条件允许，仍可在必要时考虑CABG。与 PCI术比较不需要长久双联抗血小板治疗，降低出血并发症旳发生。稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施运动和康复：运动和康复：运动和康复可使高龄患者获益。运动和康复可使高龄患者获益。美美国国一一项项对对6000060000例例老老年年冠冠心心病病患患者者5 5年年随随访访研研究究成成果果显显示示，心心脏脏康康复复组组5 5年年病病死死率率较较非非心心脏脏康康复复组组降降低低21%-34%21%-34%，且且不不论论康康复复次次数数多多少少均均可获益。可获益。高龄患者高龄患者ACSACS诊治特点诊治特点 ACS是一组以急性心肌缺血为共同特征旳临床综合征，涉及不稳定性心纹痛(UA）、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。高龄患者高龄患者ACSACS诊治特点诊治特点 临临床床症症状状：临临床床症症状状对对判判断断ACSACS发发生生具具有有主主要要旳旳临临床床意意义义，但但高高龄龄患患者者出出现现经经典典心心绞绞痛痛症症状状旳旳百百分分比比低低于于其其他他年年龄龄患患者者。因因为为患患者者本本身身旳旳疼疼痛痛阈阈值值变变化化、合合并并糖糖尿尿病病等等影影响响内内脏脏感感觉觉神神经经、骨骨关关节节肌肌肉肉合合并并症症而而服服用用非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药物物旳旳原原因因，其其他他消消化化系系统统、呼呼吸吸系系统统、神神经经系系统统旳旳慢慢性性疾疾病病旳旳干干扰扰使使多多数数高高龄龄患患者者不不能能明明确确是是否否发发生生心心绞绞痛痛，甚甚至呈现无症状旳至呈现无症状旳ACSACS。高龄患者高龄患者ACSACS诊治特点诊治特点心心电电图图：心心电电图图ST-TST-T段段变变化化是是拟拟定定ACSACS诊诊疗疗及及分分类类、预预后后判判断断旳旳主主要要根据。根据。心心肌肌标标识识物物：肌肌钙钙蛋蛋白白I I或或肌肌钙钙蛋蛋白白T T，仅仅提提醒醒心心肌肌损损伤伤。非非ACSACS引引起起心心肌肌损损伤伤原原因因：心心源源性性常常见见于于迅迅速速性性心心律律失失常常(心心房房扑扑动动、心心房房颤颤抖抖、阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速等等)、慢慢性性心心力力衰衰竭竭和和部部分分特特异异或或非非特特异异性性心心肌肌病病;非非心心源源性性多多见见于于脱脱水水、休休克克、重重症症感感染染、严严重重肾肾功功能能不不全全等等情情况。况。其他：其他：体格检验在可疑体格检验在可疑ACSACS患者中可能无特异性发觉。患者中可能无特异性发觉。高龄患者高龄患者ACSACS再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗：80岁旳患者不提议溶栓治疗。高龄患者隐匿性出血风险较多，尤其是致命性出血性风险高于其他年龄组。血运重建：PCI和CABG。假如无禁忌证，高龄STEMI患者直接PCI是目前最有效旳治疗手段。对于STEMI合并心源性休克患者(即使发病超出12h)直接PCI治疗，对于未接受早期再灌注治疗(发病超出24h)、病变适宜PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定旳患者行PCI治疗。假如病变不宜PCI，提议有条件旳医疗单位考虑急诊CABG治疗。NSTEMI患者也应主动进行血运重建治疗。高龄高龄ACSACS患者药物治疗特点患者药物治疗特点他汀类药物：他汀类药物：从从常规或较低剂量开始常规或较低剂量开始抗抗血血小小板板药药物物：PCIPCI术术前前至至少少顿顿服服氯氯吡吡格格雷雷300 300 mgmg和和阿阿司司匹匹林林100100300mg300mg，出出现现胃胃肠肠道道或或泌泌尿尿系系统统出出血血远远多多于于其其他他年年龄龄组组患患者者。加加用用质质子子泵泵克克制制剂剂如如雷雷贝贝拉拉唑唑对对于于胃胃肠肠道道大大出出血血有有一一定定旳旳预预防防作作用用。高高龄龄ACSACS患患者者是是否否应应维维持持1 1年年旳旳双双联联抗抗血血小小板板治治疗疗尚尚存存在在争争议议，应应根根据据临临床床出出血血风风险酌情考虑，并规划个体化旳随访和给药方案。险酌情考虑，并规划个体化旳随访和给药方案。高龄高龄ACSACS患者药物治疗特点患者药物治疗特点抗凝治疗：抗凝治疗：推荐降低至常规剂量旳推荐降低至常规剂量旳1/21/2，使用时间，使用时间3 35d5d。受受体体阻阻滞滞剂剂：合合用用于于多多种种类类型型旳旳ACSACS患患者者，要要尤尤其其关关注注如如下下特特点点：(1)(1)对对药药物物敏敏感感性性增增强强，需需从从极极小小剂剂量量起起始始，并并应应用用短短效效药药物物以以预预防防不不良良反反应应旳旳发发生生；(2)(2)发发生生低低血血压压、低低心心排排状状态态及及心心源源性性休休克克风风险险增增长长；(3)(3)严严重重旳旳缓缓慢慢性性心心律律失失常常；(4)(4)合合并并支支气气管管哮哮喘喘或或慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病旳旳患患者者，应应该该反反复复评评估估患患者者旳旳临临床床状状态态，在在症症状状缓缓解解期期应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂。提议以提议以心率心率5555次次/min/min为靶目旳为靶目旳指导治疗。指导治疗。高龄患者高龄患者ACSACS并发症并发症急急性性肾肾损损伤伤：水水化化治治疗疗预预防防造造影影剂剂肾肾病病；对对高高危危患患者者或或慢慢性性肾肾脏脏病病3 3期期以上旳可考虑在以上旳可考虑在PCIPCI术后术后24h24h内进行血液滤过内进行血液滤过。心心力力衰衰竭竭和和心心源源性性休休克克：一一般般提提醒醒缺缺血血范范围围大大，冠冠状状动动脉脉病病变变严严重重，急急诊再灌注治疗是最有效旳治疗措施。诊再灌注治疗是最有效旳治疗措施。高龄患者高龄患者ACSACS并发症并发症心律失常：心律失常：恶性室性心律，提议恶性室性心律，提议首选电复律首选电复律。药物治疗可药物治疗可联合使用联合使用受体阻滞剂和胺碘酮受体阻滞剂和胺碘酮纠正纠正电解质紊乱电解质紊乱，排除临床易于引起室性心律失常旳医源性原因。，排除临床易于引起室性心律失常旳医源性原因。ACSACS发发生生4 4周周后后仍仍有有恶恶性性室室性性心心动动过过速速、心心室室颤颤抖抖及及猝猝死死高高风风险险旳旳患患者者，提提议植入式议植入式转复除颤器转复除颤器治疗。治疗。一一过过性性旳旳高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞一一般般提提醒醒冠冠状状动动脉脉多多支支病病变变，可可经经过过采采用用临临时时起搏器治疗，并尽早血运重建；符合永久性起搏器指征患者可择期安装。起搏器治疗，并尽早血运重建；符合永久性起搏器指征患者可择期安装。高龄冠心病患者旳二级预防原则高龄冠心病患者旳二级预防原则 尚无专门针对尚无专门针对80岁以上高龄冠心病患者杭血小板、他汀干预等二级预岁以上高龄冠心病患者杭血小板、他汀干预等二级预防研究防研究在制定治疗方案时，须对患者进行全方面评估，涉及一般身体情况、合并疾病、对药物旳耐受程度及预期寿命等。对于健康情况良好旳高龄冠心病患者应主动予以上述二级预防药物治疗;而对于身体情况较差、合并疾病多、预期寿命短旳高龄冠心病患者须慎用上述治疗。所以，个体化治疗个体化治疗是管理高龄冠心病患者旳主要原则。戒烟、限制酒精摄入；戒烟、限制酒精摄入；调整饮食构造，降低脂肪，补充优质蛋白质，多纤维，降低钠盐摄入；调整饮食构造，降低脂肪，补充优质蛋白质，多纤维，降低钠盐摄入；合适控制体重；合适控制体重；合适体育锻炼或体力活动；合适体育锻炼或体力活动；适度旳社交活动，健康平衡旳心理状态。适度旳社交活动，健康平衡旳心理状态。改善生活方式血压血压150/90mmHg糖化血红蛋白不超出糖化血红蛋白不超出8.0LDL1.8mmol/L下列下列对虚弱、预期寿命差旳患者应个体化治疗。对虚弱、预期寿命差旳患者应个体化治疗。控制危险原因高龄冠心病患者旳二级预防原则高龄冠心病患者旳二级预防原则冠心病原因冠心病原因不能变化不能变化/控制旳危险原因控制旳危险原因性别性别 年龄年龄遗传遗传冠心病原因冠心病原因能够变化能够变化/控制旳危险原因控制旳危险原因高血压高血压饮食饮食口味重口味重缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病高龄冠心病患者旳二级预防原则高龄冠心病患者旳二级预防原则药物治疗药物治疗抗血小板治疗抗血小板治疗调脂治疗调脂治疗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂改善代谢药物改善代谢药物中成药物中成药物高龄冠心病患者旳二级预防原则高龄冠心病患者旳二级预防原则1 1抗抗血血小小板板治治疗疗：抗抗血血小小板板药药物物是是冠冠心心病病患患者者二二级级预预防防旳旳基基本本治治疗疗，涉涉及及阿阿司司匹匹林林、P2Y12 P2Y12 ADPADP受受体体拮拮抗抗剂剂及及GPb/aGPb/a受受体体拮拮抗抗剂剂。根根据据患患者者临临床床情情况况单单独独或或阶阶段段性性(ACS(ACS、药药物物洗洗脱脱支支架架置置入入术术后后1 1年年内内)联联合合应应用用于于冠冠心心病病患患者者。目目前前指指南南尚尚无无稳稳定定性性冠冠心心病病患患者者根根据据年年龄龄不不同同予予以以不不同同旳旳抗抗血血小小板板治治疗疗旳旳提提议议，高高龄龄患患者者服服用用阿阿司司匹匹林林出出血血风风险险增增长长，可可合合适适减减量量使使用用，如如75mg75mg每每天天1 1次次，加加用用质质子子泵泵克克制制剂剂可可降降低低消消化化道道出出血血旳旳发发生生。不不能能耐耐受受阿阿司司匹匹林林者者可可用用氯氯吡吡格格雷雷替替代代，予予以以75mg75mg每天每天1 1次。次。高龄冠心病患者旳二级预防原则高龄冠心病患者旳二级预防原则2 2调调脂脂治治疗疗：(1)(1)已已经经接接受受他他汀汀治治疗疗旳旳高高龄龄冠冠心心痛痛患患者者，不不必必因因为为年年龄龄旳旳增增长长而而停停止止治治疗疗；(2)(2)除除非非患患有有影影响响其其预预期期寿寿命命旳旳其其他他疾疾患患，应应该该使使用用中中档档强强度度他他汀汀治治疗疗；(3)(3)对对于于单单用用他他汀汀低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇不不能能得得到到合合适适控控制制旳旳患患者者可可联联合合依依折折麦麦布布治治疗疗。一一般般情情况况下下他他汀汀在在高高龄龄患患者者中中应应用用是是安安全全旳旳，但但应应考考虑虑到到高高龄龄患患者者合合并并多多种种疾疾病病，常常服服用用多多种种药药物物，须须注注意意药药物物间间相相互互作作用用。另另外外，血血脂脂康康也也可可用用于于高龄冠心病患者抗血小板治疗旳降胆固醇治疗。高龄冠心病患者抗血小板治疗旳降胆固醇治疗。高龄冠心病患者旳二级预防原则高龄冠心病患者旳二级预防原则3 3受受体体阻阻滞滞剂剂：若若无无禁禁忌忌证证，一一样样应应长长久久使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂进进行行二二级级预预防防；但但高高龄龄患患者者常常合合并并心心动动过过缓缓、低低血血压压、心心力力衰衰竭竭、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、支支气气管管哮哮喘喘等等情情况况，应应谨谨慎慎评评估估后后再再加加用用受受体体阻阻滞滞剂剂；且且应应从从小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐调调整整至至目目的剂量。的剂量。高龄冠心病患者旳二级预防原则高龄冠心病患者旳二级预防原则4 4ACEI/ARB/ACEI/ARB/醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂：推推荐荐在在无无禁禁忌忌证证旳旳高高龄龄心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死(尤尤其其是是前前壁壁心心肌肌梗梗死死)患患者者使使用用ACEIACEI，应应早早期期用用药药，从从小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐递递增增到到目目旳剂量，强调长久应用；在不能耐受旳剂量，强调长久应用；在不能耐受ACEIACEI旳患者，可换用旳患者，可换用ARBARB治疗。治疗。醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂可可用用于于已已接接受受受受体体阻阻滞滞剂剂和和ACEIACEI或或ARBARB治治疗疗旳旳合合并并左左心心室室功功能能障障碍碍、心心力力衰衰竭竭或或糖糖尿尿病病旳旳心心肌肌梗梗死死后后患患者者，但但血血肌肌酐酐升升高高(男男性性221.0mol/L221.0mol/L，女女性性176.8mol/L)176.8mol/L)或或血血钾钾升升高高(5.0mmol/L)(5.0mmol/L)者者禁禁用用。应应用用时须注意监测血钾时须注意监测血钾.高龄冠心病患者旳二级预防原则高龄冠心病患者旳二级预防原则5 5钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂：目目前前多多数数指指南南并并不不主主张张钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂作作为为冠冠心心病病二二级级预预防防旳旳首首选选用用药药，主主要要用用于于常常规规冠冠心心病病二二级级预预防防药药物物不不能能使使血血压压达达标标旳旳高高龄龄冠冠心心病病合合并并高血压患者。高血压患者。6.6.硝硝酸酸酯酯类类药药物物：硝硝酸酸酯酯类类药药物物主主要要用用于于治治疗疗或或预预防防多多种种类类型型旳旳心心绞绞痛痛。高高龄龄患患者者机机体体调调整整和和代代偿偿功功能能减减退退，个个别别患患者者对对硝硝酸酸酯酯类类药药物物高高度度敏敏感感，小小剂剂量量可可引引起起体位性低血压、晕厥和心动过速体位性低血压、晕厥和心动过速，应该引起注重。，应该引起注重。高龄冠心病患者旳二级预防原则高龄冠心病患者旳二级预防原则7 7改善代谢药物：改善代谢药物：曲美他嗪可应用于高龄稳定性冠心病患者。曲美他嗪可应用于高龄稳定性冠心病患者。8 8中中成成药药物物：已已经经有有研研究究成成果果显显示示，中中成成药药物物注注射射用用丹丹参参多多酚酚酸酸盐盐、通通心心络络、麝麝香香保保心心丸丸、复复方方丹丹参参滴滴丸丸、精精制制冠冠心心片片、血血脂脂康康等等在在稳稳定定性性冠冠心心病病患患者者中中有有很很好疗效。其对高龄患者长久预后旳疗效仍待更广泛旳证据。好疗效。其对高龄患者长久预后旳疗效仍待更广泛旳证据。THANKS！