循证证据的检索与评价(H).ppt

Apply evidence to Your patientAsk clinical questionsAcquire the best evidenceAppraise the evidenceEBM 4A Steps临床问题来源临床问题来源病史体格检查病史体格检查病因病因临床表现临床表现诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断治疗治疗预后预后预防预防 当临床医师在医疗实践中提出了一个当临床医师在医疗实践中提出了一个具有临床意义的问题具有临床意义的问题,并且该问题可并且该问题可通过检索当前可得的最佳证据来帮助通过检索当前可得的最佳证据来帮助临床决策时临床决策时,应对能回答该临床问题应对能回答该临床问题的信息需求进行分析和整理。通常这的信息需求进行分析和整理。通常这类临床问题可以分解为类临床问题可以分解为PICOPICO几个要素几个要素临床问题临床问题举例举例-病因病因举例举例-诊断诊断举例举例-治疗治疗举例举例-预后预后临床研究证据的分类临床研究证据的分类原始临床研究证据原始临床研究证据1 1 观察性观察性:横断面调查横断面调查,病例分析病例分析,病例对照病例对照,队列研究队列研究2 2 实验性实验性:随机对照实验随机对照实验(RCT),(RCT),非随机对照实验非随机对照实验3 3 理论性理论性二次临床研究证据二次临床研究证据系统评价系统评价(SR)(SR)，临床实践指南（，临床实践指南（CPGCPG）,临床决策分析，临床证临床决策分析，临床证据手册，卫生技术评估，卫生经济学据手册，卫生技术评估，卫生经济学EBM证据等级证据等级OxfordEBMCenter的的Level1到到Level5分级分级(新五级新五级)：Level1:Randomizedcontroltrials(RCT),Meta-analysis,Systematicreviews,Sensitivityandspecificity(fordiagnosisliterature);Level2:Cohortstudies(经特定标准选定病经特定标准选定病族群的追族群的追踪研究踪研究);Level3:Casecontrolstudies(有对照组有对照组);Level4:Caseseries,Crosssectionalsurveys;Level5:Expertopinions考 School of Health and Related Research,University of Sheffield,UK世代研究：队列研究 cohort study；预后研究：outcome studyEvidencePyramid（新九级）（新九级）证据的检索证据的检索1.循循证医学医学证据据检索数据索数据库The Cochrane library;EBM Reviews 2.二次研究二次研究资源源(期刊、教科期刊、教科书)Secondary Journals;Secondary Textbooks3.临床床实践指南践指南NICE,SIGN,NGC4.书目数据目数据库（原始数据（原始数据库）PubMed,MEDLINE,EMBASE;CBMdisc,5.EBM多元搜索引擎和信息多元搜索引擎和信息经评价的搜索引擎价的搜索引擎SUMsearch,TRIP Database ;6.原始研究原始研究资源源Primary Journals,NRR 7.其它其它证据来源据来源表表18-6 现有主要证据资源的比较（现有主要证据资源的比较（5最好，最好，1最差）最差）证据资源证据资源 涵盖涵盖 更新更新 临床临床 易检易检 易理易理 综合综合 证据证据 简明简明 范围范围 速度速度 相关性相关性 索性索性 解性解性 程度程度 质量质量 程度程度 MEDLINE 5 5 1 1 1 1 1 1 考科蓝图书馆考科蓝图书馆 3 2 4 4 2 2 5 1 ACP杂志俱乐部杂志俱乐部 1 4 4 3 4 3 4 3 临床证据临床证据 4 4 5 5 5 4 5 5 实践指南实践指南 2 1 5 2 3 5 3 2注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资源（如临床证据）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比也会发生变化。为使用当前最佳证据而检索为使用当前最佳证据而检索(user)如对治疗证据进行检索，一般：如对治疗证据进行检索，一般：首选首选ACP Journal Club，EBM指南指南 不满意不满意Cochrane Library（CDSR），），DARE，Bandolier等等 仍不满意仍不满意MDELINE，EMBASE，CBMdisc等等 还不满意还不满意专业杂志、会议录数据库专业杂志、会议录数据库为制作系统评价进行相关研究而检索为制作系统评价进行相关研究而检索(doer)(doer)1.MEDLINE,EMBASE,CCTR(Central)，CBM等等先检索书目数据库先检索书目数据库在此基础上进行扩展检索在此基础上进行扩展检索2.扩展检索扩展检索扩展检索是在检索主要信息资源（主流数据库）的扩展检索是在检索主要信息资源（主流数据库）的基础上，扩展检索其他的信息资源。基础上，扩展检索其他的信息资源。如果是为了进行研究而检索，如为完成系统评价、如果是为了进行研究而检索，如为完成系统评价、临床实践指南或卫生技术评估等而进行检索，尽临床实践指南或卫生技术评估等而进行检索，尽可能提高查全率比强调精确性更为重要。可能提高查全率比强调精确性更为重要。制作证据的文献选择制作证据的文献选择一定要有恰当的文献筛选的纳入标准和排除一定要有恰当的文献筛选的纳入标准和排除标准标准要求要有两名人员独立选择要求要有两名人员独立选择剔除重复发表的文章，获取全文检阅符合标剔除重复发表的文章，获取全文检阅符合标准的文献最终决定是否纳入研究准的文献最终决定是否纳入研究文献检索的流程图文献检索的流程图例子例子低剂量阿司匹林是否可以预防子痫前期？低剂量阿司匹林是否可以预防子痫前期？需要的研究对象需要的研究对象研究设计类型研究设计类型暴露或干预措施暴露或干预措施研究结局研究结局样本大小，研究质量样本大小，研究质量治疗或随访时间治疗或随访时间Tworeviewersindependentlyreviewedthetitleandabstractsagainstinclusionandexclusioncriteriafordesign,population,intervention,andoutcomes(AppendixA).Tworeviewersthenindependentlyevaluatedthefull-textarticle(s)ofallpotentiallyincludedstudiesagainstthecompleteinclusionandexclusioncriteria.Disagreementsintheabstractand/orfull-textreviewwereresolvedbydiscussionandconsultationwithathirdreviewer,ifnecessary.ExcludedstudiesandreasonsforexclusionarelistedinAppendixC.临床研究证据的评价临床研究证据的评价1.评价临床研究证据的必要性评价临床研究证据的必要性n证据来源复杂，而患者缺乏鉴别真伪的能力n证据质量良莠不齐n临床研究证据必须结合患者具体情况w年龄、性别、并发症、病程、社会因素等2.评价临床研究证据的内容-根据研究证据的类型评价临床研究证据的真实性和相关性-根据研究证据的类型评价其真实性和适用性初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性 这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否值得花时间精读A.是否来自经同行评审的杂志B.研究场所是否与自己的医院相似，以便结果真实时可以用到自己的患者C.该研究是否由某个组织所倡仪，是否导致其研究设计或结果可能受到影响D.如果文章提供的信息是真实的，对自己的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题E.是否为常见的临床问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在你的医院是否可行F.如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践确定研究证据的类型确定研究证据的类型原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案根据研究类型评价临床研究证根据研究类型评价临床研究证据的据的内在真实内在真实性性评价评价RCT研究研究评价非随机试验评价非随机试验评价诊断试验研究评价诊断试验研究RCTRCT研究结果的真实性研究结果的真实性研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访是是否否根根据据随随机机分分组组的的情情况况对对所所有有患患者者进进行行结结果果分分析析(是是否否采采用用意意向向分分析析法法分分析结果析结果)是否对患者和医师采用盲法是否对患者和医师采用盲法除试验方法不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同除试验方法不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同组间基线是否可比组间基线是否可比RCT偏倚风险评估工具偏倚风险评估工具Cochrane偏倚风险评价：长期以来，研究偏倚风险评价：长期以来，研究质量评价和偏倚风险评价被认为是等同的，质量评价和偏倚风险评价被认为是等同的，但但Cochrane系统评价手册认为系统评价手册认为“研究质量研究质量”和和“研究偏倚研究偏倚”是有区别的，是有区别的，“偏倚偏倚”能更真实能更真实的反映研究存在的缺陷，故在的反映研究存在的缺陷，故在5.0及以上的及以上的版本中命名为版本中命名为“Cochrane风险偏倚评估工风险偏倚评估工具（具（Cochranecollaborationstoolforassessingriskofbias）”，要求，要求Cochrane系统评价的制作采用，并不再推系统评价的制作采用，并不再推荐任何一种评价荐任何一种评价RCT质量的清单或量表。质量的清单或量表。Jadad量表量表（Jadadscale）：）：05分记分法，分记分法，2分认定为低质量研究，分认定为低质量研究，3分则认为质量较分则认为质量较高高Delphi清单（清单（Delphilist）：采用）：采用“是是”、“否否”及及“不知道不知道”进行判定：进行判定：治疗分组：治疗分组：是否采用了随机分组是否采用了随机分组?是否采是否采用了分配隐藏用了分配隐藏?各组最重要的预后指标的基线是否相似各组最重要的预后指标的基线是否相似?是否具体说明了受试者的入选条件？是否具体说明了受试者的入选条件？是否对研究结果评价者实施盲法？是否对研究结果评价者实施盲法？是否对研究实施者实施盲法？是否对研究实施者实施盲法？是否对受试者实施盲法？是否对受试者实施盲法？主要结局指标的点测量值和变异测量值是否提主要结局指标的点测量值和变异测量值是否提供？供？分析中是否包含了分析中是否包含了“意向治疗分析意向治疗分析”？对头颈部鳞癌诱导化疗的对头颈部鳞癌诱导化疗的RCT（37个）个）图2.偏倚风险图图3.偏倚风险概述图非随机试验偏倚风险评价工具非随机试验偏倚风险评价工具Downs-Black工具工具Newcastle-OttawaScale（NOS量表）量表）英国牛津循证医学中心文献严格评价项目（英国牛津循证医学中心文献严格评价项目（criticalappraisalskillprogram，CASP，2004）（考虑了）（考虑了研究的外部适用性）研究的外部适用性）美国卫生保健质量和研究机构（美国卫生保健质量和研究机构（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）（主要）（主要用于横断面）用于横断面）非随机对照试验方法学评价指标（非随机对照试验方法学评价指标（methodologicalindexfornon-randomizedstudies，MINORS）（1）是否明确了资料的来源（调查，文献回顾）是否明确了资料的来源（调查，文献回顾）?（2）是否列出了暴露组和非暴露组（病例和对照）的纳入及）是否列出了暴露组和非暴露组（病例和对照）的纳入及排除标准或参考以往的出版物？排除标准或参考以往的出版物？（3）是否给出了鉴别患者的时间阶段？）是否给出了鉴别患者的时间阶段？（4）如果不是人群来源的话，研究对象是否连续？）如果不是人群来源的话，研究对象是否连续？（5）评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况？）评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况？（6）描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指）描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指标的检测标的检测/再检测）；再检测）；（7）解释了排除分析的任何患者的理由；）解释了排除分析的任何患者的理由；（8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；（9）如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；）如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；（10）总结了患者的应答率及数据收集的完整性；）总结了患者的应答率及数据收集的完整性；（11）如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比）如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果。或随访结果。AHRQ包括11个条目，用“是”、“否”及“不清楚”作答诊断性研究评价诊断性研究评价评价运用诊断试验后对改善患者的治疗评价运用诊断试验后对改善患者的治疗/预后效果，多采用随机对照设计，此预后效果，多采用随机对照设计，此时质量评价方法与随机对照试验相同时质量评价方法与随机对照试验相同评价诊断试验的准确性评价诊断试验的准确性QUADAS工具工具CochraneDTA工作组标准工作组标准CASP清单清单QUADAS（QualityAssessmentofDiagnosticAccuracyStudies）目前唯一一个经过严格评价和验证的诊断准确目前唯一一个经过严格评价和验证的诊断准确性试验质量评价标准，共性试验质量评价标准，共14个条目，每一条目个条目，每一条目采用采用“是是”、“否否”或或“不确定不确定”。Cochrane诊断性试验准确性系统评价中将诊断性试验准确性系统评价中将QUADAS的第的第3条、第条、第8条和第条和第9条列入非必须条列入非必须评价条目，故最终为评价条目，故最终为Cochrane诊断性试验准诊断性试验准确性系统评价条目为确性系统评价条目为11条。条。研究结果的重要性（是否具有临床价值）研究结果的重要性（是否具有临床价值）n干预措施的效应如何n效应值的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性n你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者n诊治方案在你的医院能否实施n你的患者从治疗中获得的利弊如何n你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观User需要评价临床研究的价值和适用性需要评价临床研究的价值和适用性