心内科血压管理课件.pptx

心内科血压管理策略探讨心内科血压管理策略探讨目录降压达标是关键1适宜降压目标值仍在探索2早期达标更多获益32014年，Lancet杂志发表125万人研究高血压危害再添新证CALIBER(CArdiovascularresearchusingLInkedBespokestudiesandElectronichealthRecords)programme125万人，平均5.2年随访期间发生了83098例心血管事件在广泛的血压水平、年龄水平观察血压和心血管事件的关系RapsomanikiE,etal.Lancet.2014May31;383(9932):1899-911.研究证实，12种心血管疾病均与血压密切相关血压增高20/10mmHgRapsomanikiE,etal.Lancet.2014May31;383(9932):1899-911.血压不达标的患者，面临很高的心血管风险心血管事件发生风险比心血管事件发生风险比 血压正常者血压正常者接受降压治疗接受降压治疗 NT140/90mmHg，心血管事件发生风险比是正常人群的 4.4倍2N=169,871，平均随访8.3年circulation2008,118;1558-1566.指南强调，降压达标是关键JNC8 推荐9：降压治疗主要目标是达标并维持目标血压若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐6中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐6中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识-E级）未把减少事件列入治疗目标，而是重点强调“达标并维持”，是因为降压达标是获益的根本。这与ESH/ESC指南不强调药物一线或二线治疗，只强调降压达标带来获益的思路是相似的123456701020304050601234560102030401.Messerli FH,etal.AnnInternMed2006;144:884932.BangaloreS,etal.EHJ.2010;31:28972908.3.JournalofHypertension2009,27:13601369众多大型循证研究显示，冠心病患者中血压与心血管事件风险存在J形曲线治疗 DBP(mmHg)6060-7070-8080-9090-100100-110110心血管事件(%)INVEST(冠心病 患者)心血管事件(%)TNT(冠心病患者)DBP(mmHg)调整后风险比32145061-7071-8091-100 10081-9060123456789103020100ONTARGET(高危患者 主要伴冠心病)心血管事件(%)调整后风险比 SBP(mmHg)112 121126130133149160136 140144321PROVE IT TIMI 22 研究数据研究数据显示，高血示，高血压伴伴STEMI患者患者，ACS后，血后，血压应控制在控制在140-110mmHg之之间1.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs2152.BangaloreS,etal.Circulation.2010,122(21):2142-51.2012ESCSTEMI指南：ACS后，血压目标应在140-110mmHg之间DBP(mmHg)1271411013119141371515217167201234560102030405060主要终点发生率(%)0123456060-7070-8080-9090-100 100DBP(mmHg)校正风险比最低点=84.6mm Hg患者总数123907204994718115校正风险比123456780102030405060主要终点发生率(%)012345SBP(mmHg)100 100-110110-120120-130130-140140-150150-160160患者总数74379997119888140416166SBP(mmHg)7896086887097498011 83138813校正风险比最低点=136.1mm Hg校正风险比6PROVEITTIMI22研究显示：ACS后，血压为136/85mmHg时事件发生率最低血压小于110/70mmHg可增加心血管事件http:/content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=16656452013ACC：ACCOMPLISH亚组分析显示伴糖尿病等高危高血压患者血压140mmHg增加心血管事件风险130 to 140 140H.R.(95%CI)Favors Lower BPFavors Higher BPP值值主要终点*171/3429(4.99%)179/2354(7.60%)0.62(0.50,0.77)0.0001心血管死亡57/3429(1.66%)58/2354(2.46%)0.64(0.44,0.92)0.0147全因死亡122/3429(3.56%)110/2354(4.67%)0.72(0.56,0.93)0.0116所有心梗事件81/3429(2.36%)84/2354(3.57%)0.63(0.46,0.85)0.0023所有卒中事件60/3429(1.75%)74/2354(3.14%)0.53(0.18,0.75)0.0002临床冠脉事件122/3429(3.56%)121/2354(5.14%)0.66(0.51,0.85)0.0010冠脉血运重建199/3429(5.89%)153/2354(6.50%)0.86(0.69,1.06)0.1513血清肌酐升高326/3429(9.51%)279/2354(11.85%)0.75(0.64,0.88)0.00050.250.50 0.751.001.251.501.752.00风险比*心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中纽约州立大学南部医学院的MichaelA.Weber博士及其同事在美国心脏病学会(ACC)2013年会上报告ACCOMPLISH试验中10,705例患者的预设分析结果。在这项分析中，研究者根据患者所达到的血压目标值将其分为4组：110119mmHg组、120129mmHg组、130139mmHg组及140mmHg组；被纳入本次分析的患者平均年龄为68岁，60%患有糖尿病，46%有冠心病史在各项终点上，130139mmHg组均优于140mmHg组，仅冠脉血运重建风险例外ADA：American Diabetes Association，美国糖尿病学会糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应140mmHg(B)较低的血压目标，如130mmHg，如果不增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者(如年轻患者)(C)糖尿病患者舒张压应该控制在80mmHg(B)2013ADA糖尿病临床实践指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标值可放宽为140/80mmHgAmericanDiabetesAssociation.Clinicalpracticerecommendations.DiabetesCare2013;36:S1-S110KEEP研究：CKD合并高血压患者血压140/90mmHg增加ESRD风险CarmenA,etal.ArchInternMed.2012January9;172(1):4147血压靶目标无白蛋白尿的CKD非透析患者为持续140/90mmHg有白蛋白尿和接受肾移植的CKD非透析患者为持续130/80mmHg2012KDIGO降压指南强调无蛋白尿CKD非透析患者的降压目标值为140/90mmHgKDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBloodPressureinChronicKidneyDisease2012SPS3：SBP降至130mmHg以下有更多降低卒中再发风险的趋势共纳入3020例腔隙性脑梗患者，随机分为2组：高组(目标SBP130-149mmHg)或低组(130mmHg)两组基线特征无显著差异，基线平均血压分别为高组144/79mmHg和低组142/78mmHg，平均随访3.7年1.https:/stroke.ahajournals.org/content/early/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdf+html2.SPS3StudyGroup,etal.Lancet.2013Aug10;382(9891):507-15.卒中再发、心梗或心血管死亡事件发生风险随机化后时间(年)P=0.08低目标血压组卒中再发率2.3%/年高目标血压组卒中再发率2.8%/年高目标血压组低目标血压组风险比0.81(95%CI0.64-1.03)SPS3研究：近期发生腔隙性脑梗死的患者收缩压目标值130 mmHg有更多降低卒中再发风险的趋势2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防推荐卒中/TIA患者目标血压值140/90mmHg卒中/TIA患者的降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，一般认为应将血压控制在140/90mmHg(a,B)近期发生腔隙性脑梗死的患者，收缩压目标值或为130mmHg(b,B)2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南https:/stroke.ahajournals.org/content/early/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdf+html正在进行中的不同降压目标值研究HALT-CKD(CKD)SPRINT(老年人)ISCHEMIC-BP(冠心病)SHOT(脑卒中史)目前对降压目标值的探索仍在继续目录降压达标是关键1适宜降压目标值仍在探索2早期达标更多获益3降压不仅要达标，而且应尽早达标大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平2010 中国高血压防治指南4：2014 日本高血压指南1：高血压患者在数月内血压达标最好.但心血管疾病风险高危患者应在数周内达标1个月内不达标应调整治疗方案2014 美国JNC8指南2：2013 欧洲ESC/ESH高血压指南3：抗高血压治疗开始后，患者需每2-4周复诊一次，评估降压效果和发生的不良反应1、4.2014日本高血压指南2、JAMA.2014;311(5):507-203、EurHeartJ.2013;34(28):2159-2194、中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.18项研究的荟萃分析显示：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分的降压幅度来自于治疗前4周这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周Heart2011;97:1771e1775.SBP下降mmHg血压下降mmHg治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况DBP下降mmHgACEIARBCCB交感神经阻滞剂中枢2受体拮抗剂*噻嗪利尿剂黑色实线：代表血压对治疗反应的平均模式；阴影部分：曲线的95%置信区间周周早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗信心 和满意度2.早期达标，满足医患迫切需求1.早期达标，更少心脑血管事件PeterMetal.Hypertension.2009;54:3-10正常血管老化年龄早期检测并成功干预完全损害完全正常血管壁早期成功干预晚期干预危险因素作用下的血管老化早期成功干预高血压，更大程度改变心血管疾病进程SHEP22年随访 分析5年试验结束后两组均服用降压药活性药物组较安慰剂组非心血管死亡生存时间增加145天SHEP 22年随访分析：早期达标带来远期获益VALUE研究：1个月内有效降压可显著减少心血管事件*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上*P0.05;P0.01.致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)*0.88(0.790.97)0.83(0.710.98)0.90(0.810.99)0.89(0.761.04)0.87(0.751.01)Odds Ratio（95%CI）WeberMAetal.Lancet.2004;363:2022-31.一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为CCB组和ARB组ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少 一级有效性终点任何心血管事件心肌梗死致残性卒中0.20.40.61.0SBP 126-135-118-148 mmHgSBP 126-135-118-148 mmHgSBP 126-135-118-148 mmHgSBP 126-135-118-148 mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术因CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中ACTION研究入组7665名稳定性冠心病患者，其中3977名合并高血压，随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗信心 和满意度2.早期达标，满足医患迫切需求1.早期达标，更少心脑血管事件研究显示：医生和病人都期望较早控制血压医生对达标时间的期望：63%期望1周内起效，94%期望2周内起效63%31%4%2%1周内1-2周2-4周4周以上33.7%7.3%0.5%2周内2-4周4-8周8周以上58.5%59%期望2周内达标，92%期望4周内达标病人对起效时间的期望：调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断医学论坛报2013年12月31日全科医师周刊早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗 信心和满意度2.早期达标，满足医患迫切需求1.早期达标，更少心脑血管事件数周内达标，患者依从性更高AJH2001;14:286292如果服药后疗效不佳，患者可能会怀疑药物是不是真的有效，并自行停药。数周内达标比数月内达标，患者依从性更高。当在治疗初期，血压有明显下降，最好是达标时，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。若患者血压在短期内得到控制，也会增加医生的治疗信心，使其更积极治疗1.控制患者血压需要的时间越长，医生可能越会接受血压不能被充分控制的事实2.如果缩短控制血压的时间，达到血压控制的可能性更大JClinHypertens5(2):127-132,2003.血压早期达标，不仅可减少长期心脑血管事件的发生，还能够增强患者治疗的信心，提高对医生的信任，营造良好的医患关系，使患者更愿意积极配合医生进行血压的长期管理。早期达标，我更满意！中华高血压杂志2014年2月第22卷第2期p116-118刘力生教授血压早期达标对患者和医生的意义重大早期达标的原则：1、一般高血压患者：安全耐受的前提下，一个月内达标，尽早达标，长期达标2、高危高血压患者：安全耐受的情况下，须更加积极治疗，更早达标3、对于耐受性较差的患者：达标时间可适当延长如何实现早期达标？方法之一：选取达标 疗效好，起效快 的药物组成治疗方案硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药4周达标JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-601、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg单药起始，4周未控制者加量至60mg血压值（mmHg）150135133998885SBPDBP硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3%8周达标率(%)ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药达标率高达63.3%硝苯地平控释片(n=233)依那普利(n=60)80604020063.320.8%如何实现早期达标？方法之二：对于需要更快达标的患者，联合治疗TALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周达标基线2周8周16周24周506070809010011012013014015016090.98382.98281.6151.1138.5138.5135.2135诊室SBP诊室 DBPJournalofHypertension2011,29:600609TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。入组327例SBP135mmHg，有合并症的高血压患者。分为3组：初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg（n=164）初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89），初始替米沙坦80mg治疗（n=74）BP（mmHg）SBP达标率(%)比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效，两组基线血压均为162mmHgHypertensionResearch.2006.29:789-796.ADVANCE-Combi:基线血压162mmHg，联合ARB的收缩压达标率：硝苯地平控释片组vs.氨氯地平组:70%vs.49%硝苯地平控释片(n=245)氨氯地平(n=260)8060402007049组间比较P 值0.00140%总结更少事件早期达标3大益处选取达标疗效好，起效快的药物组成治疗方案对需要更快达标的患者，联合治疗12种心血管疾病均与血压密切相关，降压达标是关键，但适宜目标值仍在探索2种方法促进早期达标满足医患迫切需求提升医生和患者治疗 信心和满意度谢谢！谢谢！