发热待查(8年制)课件.ppt

感染病科诊断不明的疾病感染病科诊断不明的疾病发热待查发热待查腹泻待查腹泻待查黄疸待查黄疸待查发疹待查发疹待查头痛待查头痛待查FUO*FUO：不明原因：不明原因发热发热FUOUFO=?概述概述发热发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形围的情形发热的病因很多，临床上一般分为发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热感染性发热和非感染性发热两大类和非感染性发热两大类近近40年来国内外仍以感染性发热为多见年来国内外仍以感染性发热为多见由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为临床上称之为“发热待查发热待查”发热的基本环节发热的基本环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发发热热激激活活物物单核细胞直接OVLT下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高体温升高图图 发热的发病机制发热的发病机制河野河野宏宏(1999):56例例FUO定义定义发热发热1周周(住院住院)或或2周周(门诊门诊)，最高最高体温体温37.5仍未明确诊断者仍未明确诊断者新加患者新加患者38例例(68%)-例亚急性坏死性淋巴结炎例亚急性坏死性淋巴结炎-例巨细胞病毒例巨细胞病毒(CMV)感染感染-例风湿性多肌痛例风湿性多肌痛(PMR)-例结核病例结核病(TB)-例死亡例死亡病因：组成病因：组成总体总体-感染病感染病(45%55%)-肿瘤肿瘤(12%20%)-胶原血管疾病胶原血管疾病(10%-15%)-变态反应变态反应单病种单病种-风湿热和系统性红斑狼疮风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)少见少见-莱姆病、莱姆病、HIV感染、巴通体心内膜炎感染、巴通体心内膜炎及药物热等及药物热等FUO病因构成病因构成 表表 发热待查最常见的原因发热待查最常见的原因 类型型典型典型颗粒粒细胞缺乏胞缺乏老年患者老年患者HIV住院病人住院病人儿童儿童定定义发热超超过3周周ANC500老年患者老年患者HIV阳性患阳性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年年龄小于小于18岁发热超超过8天天检查时间住院或住院或门诊随随访1周周住院病人住院病人3天天同典型同典型住院住院3天或天或门诊4周周3天天未定未定最常最常见的的原因原因感染性疾病、感染性疾病、肿瘤性疾病、瘤性疾病、结缔组织疾疾病、病、药物物热真菌感染、肛真菌感染、肛周感染、周感染、细菌菌感染、感染、药物物热、基基础疾病疾病肿瘤性疾瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、结缔组织疾病、疾病、药物物热感染性疾感染性疾病病(结核、核、非非结核分核分枝杆菌、枝杆菌、真菌真菌)、淋、淋巴瘤、巴瘤、药物物热感染性疾感染性疾病（病（细菌菌和真菌）、和真菌）、药物物热感染性疾感染性疾病、病、结缔组织疾病、疾病、肿瘤性疾瘤性疾病、病、药物物热 表表 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常常见疾病疾病少少见疾病疾病罕罕见疾病疾病肿瘤性瘤性淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNS转移瘤移瘤巨巨细胞病毒、弓形胞病毒、弓形虫、虫、伤寒、寒、肾及及肾周周脓肿、牙、牙龈脓肿、HIV、隐球菌球菌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNS肿瘤、瘤、myelodysplasticdisease感染性感染性肺外肺外结核（核（肾结核、核、结核性核性脑膜膜炎、粟粒状炎、粟粒状结核）、腹腔核）、腹腔脓肿（膈下（膈下脓肿，阑尾旁尾旁脓肿、结肠旁旁脓肿、肝、肝脓肿）、盆腔）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非急性心内膜炎、非结核分枝杆核分枝杆菌感染、菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨巨细胞病毒、弓形胞病毒、弓形虫、虫、伤寒、寒、肾及及肾周周脓肿、牙、牙龈脓肿、HIV、隐球菌球菌脑脓肿、慢性鼻、慢性鼻窦炎、炎、亚急性或慢性脊柱骨髓急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶炎、李斯特菌、耶尔尔森菌、布森菌、布鲁氏菌、周期氏菌、周期热、兔咬兔咬热、慢性、慢性Q热、猫抓、猫抓热、EB病毒、病毒、疟疾、疾、钩体病、芽生菌病、体病、芽生菌病、组织胞胞浆菌病、球菌病、球孢子菌子菌病、感染性病、感染性动脉瘤、落基山斑点脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、莱姆病、利什曼原虫、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、虫病、旋毛虫病、植入物感染、复复发性乳突炎、化性乳突炎、化脓性性颈静脉炎静脉炎结缔组织性性Still病，病，颞动脉炎（老年人）脉炎（老年人）结节性性动脉炎、脉炎、类风湿性关湿性关节炎（老炎（老年）、系年）、系统性性红斑斑狼狼疮血管炎（如血管炎（如Takayasu动脉炎，高敏性血管炎），脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛合症，假性痛风、风湿湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海合症、白塞病、家族性地中海热其他其他药物物热、硬化病、酒精性肝病、硬化病、酒精性肝病肉芽肉芽肿性肝病、肺性肝病、肺栓塞（多栓塞（多发性、复性、复发性）性）地区性地区性肠炎、炎、Whipple病、病、Fabry病、甲状腺功病、甲状腺功能亢能亢进、甲状旁腺功能亢、甲状旁腺功能亢进、嗜、嗜镉细胞瘤、胞瘤、addison病、病、亚急性甲状腺炎、急性甲状腺炎、颗粒粒细胞缺乏、胞缺乏、多多发性肌炎、性肌炎、Wegener肉芽肉芽肿、隐匿性血匿性血肿、Weber-Christian病、病、类肉瘤病、下丘肉瘤病、下丘脑功能功能损害、害、习惯性性过高高热、功能性、功能性发热、肝、肝脏巨大血巨大血管瘤、管瘤、肠系膜系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原瘤病、假性淋巴瘤、原发性性肉芽肉芽肿病、病、kikuchi病、病、软化病化病（malakoplakia）、高）、高IgD综合症合症表表不明原因发热病因分析（不明原因发热病因分析（%）第一作者第一作者（年份）（年份）总人数总人数感染病感染病（）（）肿肿瘤瘤（）（）胶原结缔组织病胶原结缔组织病（）（）其其他他（）（）诊断不明诊断不明（）（）PetersdorfRG（1961）100361915237SheonRP（1963）602217131038JacobyGA（1973）128402015178HowardPJr（1977）10037311985LarsonEB（1982）105303191712KochH（1990）20483719111617FukuheraH（1990）48521517610BarbadoFJ（1992）1333118131721KnockaertDC（1992）199237192824KanzanjianP（1992）86332416189AdhikariPM（1992）14058610422IikuniY（1994）1532914291612deKleijnEM（1995）532119131730ShojiS（1994）8054914518表表不明原因发热病因分析（不明原因发热病因分析（%）第一作者第一作者（年份）（年份）总人数总人数感染病感染病（）（）肿瘤肿瘤（）（）胶原结缔组织病胶原结缔组织病（）（）其他其他（）（）诊断不明诊断不明（）（）deKleijnEM（1997）167261224308AdhikariPM（1998）68778627HwangTM（1990）2804815121213刘耀（刘耀（1993）146551614123章莉莉（章莉莉（1995）15449142198吴国法（吴国法（1996）12063131078秦树林（秦树林（1998）11058721168李龙芸（李龙芸（2000）12936365230BaicusC（2003）133452510182SaltogluN（2004）8758141891孟庆义（孟庆义（2006）49738123398庄爱玲（庄爱玲（2008）1986890303李玉梅（李玉梅（2009）977015087诊断：程序诊断：程序全面的病史采集全面的病史采集仔细的体格检查仔细的体格检查实验室检查实验室检查特殊检查特殊检查诊断：误诊原因诊断：误诊原因未正确利用现有发现未正确利用现有发现未及时进行适当检查未及时进行适当检查错误分析检查结果错误分析检查结果诊断：病史诊断：病史饮酒史饮酒史医医疗疗史史(药药物物史史、输输血血史史及及外外科科手手术史术史)职业暴露史职业暴露史动物接触史动物接触史旅游史旅游史家族史家族史诊断：体格检查诊断：体格检查约约60%的体检异常发现可导致正确诊断的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎甲状腺炎)牙周病或牙齿松动牙周病或牙齿松动(牙脓肿牙脓肿)玫瑰疹玫瑰疹(伤寒）伤寒）随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音(心房粘液瘤心房粘液瘤)轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）肛门部疼痛（肛周脓肿）颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病体体格格检检查查图图SBE的结膜瘀点的结膜瘀点图图感染性心内膜炎感染性心内膜炎Jane-way损害损害图图感染性心内膜炎指端感染性心内膜炎指端Oslers结节结节图图Still病皮疹病皮疹图图SLE手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮诊断：临床征象诊断：临床征象（热型热型）热度、热型和热程热度、热型和热程的诊断意义的诊断意义退热药物退热药物的影响的影响-伤寒和乙脑伤寒和乙脑-恶性肿瘤恶性肿瘤(恶性组织细胞病恶性组织细胞病)图图常见热型常见热型诊断：临床征象诊断：临床征象(相对缓脉相对缓脉)图图相对缓脉相对缓脉诊断：实验室检查诊断：实验室检查非侵入性实验室检查非侵入性实验室检查-可解决可解决/病例诊断病例诊断影像诊断影像诊断-CT-MRI-B超超图图 腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描图图 普通普通X光平片下光平片下 的腰大肌脓肿的腰大肌脓肿诊断：实验室检查诊断：实验室检查IIII核素扫描核素扫描镓镓-67(67Ga)标记白细胞标记白细胞-铟铟-111(111In)-99Tcm-HMPAO标记免疫球蛋白标记免疫球蛋白-99Tcm-IgG-14图图 脑脓肿的正侧位核素扫描脑脓肿的正侧位核素扫描诊断：侵入性检查诊断：侵入性检查手手术术下下活活检检或或CT指指导导下下的的活活检检阳阳性性率率高高于于床旁活检床旁活检CT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查无局部发现时多无必要行腹腔镜检查诊断：诊断思路诊断：诊断思路临床医生的勤勉和智慧临床医生的勤勉和智慧-勤勉勤勉：病史采集、体格检查、实：病史采集、体格检查、实验室检查验室检查-智慧智慧：推理和逻辑思维：推理和逻辑思维Medline:主题词主题词/关键词检索关键词检索诊断：检查步骤诊断：检查步骤I经过血常规、血沉、尿液分析及胸部经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后光检查后不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫肥达反应肥达反应血培养（血培养（3次）及尿培养次）及尿培养诊断：检查步骤诊断：检查步骤IIII对年轻患者查对年轻患者查HIV布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验对对有有关关节节痛痛、皮皮疹疹者者查查类类风风湿湿因因子子（RF）、抗抗核核抗抗体（体（ANA）、抗双链）、抗双链DNA抗体抗体结素试验（结素试验（PPD）、抗）、抗-TBIgG及及IgA腹部腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等等可疑心脏受累者行超声心动图可疑心脏受累者行超声心动图诊断：检查步骤诊断：检查步骤IIIIII反反复复询询问问病病史史及及进进行行体体格格检检查查，寻寻找找新新的的症状及体征症状及体征反反复复查查血血常常规规、胸胸部部X光光及及体体重重，停停止止所所有药物有药物诊断：检查步骤诊断：检查步骤IVIV即即使使无无明明确确异异常常，行行淋淋巴巴结结活活检检或或细细针针抽抽吸病理检查吸病理检查肝活检肝活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检腹部腹部CT扫描扫描诊断：检查步骤诊断：检查步骤V V6个月以内个月以内-腹腔镜检查腹腔镜检查-探索性经腹腔镜活检探索性经腹腔镜活检所有检查均为阴性或患者病情较重所有检查均为阴性或患者病情较重-行试验性治疗行试验性治疗诊断诊断:试验性治疗试验性治疗I I风险风险降低诊断性培养的检出率降低诊断性培养的检出率改变感染形式而未治愈改变感染形式而未治愈治疗副反应治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象激素可诱发感染而无炎症征象诊断诊断:试验性治疗试验性治疗适应证适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重患者病情严重,不能延误治疗不能延误治疗应用原则应用原则所选药物作用范围应集中所选药物作用范围应集中疗程宜充足疗程宜充足诊断诊断:试验性治疗试验性治疗经经验验性性广广谱谱抗抗菌菌治治疗疗（如如碳碳氢氢霉霉烯烯类类）不不宜宜过长过长-诱发二重感染诱发二重感染禁用禁用/慎用非甾体解热镇痛药慎用非甾体解热镇痛药-掩盖病情掩盖病情禁用禁用/慎用激素慎用激素-诱发二重感染诱发二重感染-抑制机体免疫功能，致使感染扩散抑制机体免疫功能，致使感染扩散关于诊断性治疗关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 发发发发热热热热待待待待查查查查诊诊诊诊断断断断程程程程序序序序治疗：糖皮质激素的运用治疗：糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 治疗：抗菌药物的使用治疗：抗菌药物的使用 滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 治疗：退热剂的应用治疗：退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施FUO应针对病因做出相应的处理和治疗应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要但是在病因未明时合理的处理十分重要常见常见FUO：结核病结核病可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现胸部线检查常示轻度进行性渗出胸部线检查常示轻度进行性渗出常伴血沉增速和贫血常伴血沉增速和贫血结素试验阴性可达半数患者结素试验阴性可达半数患者痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/41/2患者患者肺肺、肝肝和和骨骨髓髓活活检检发发现现结结核核结结节节可可占占粟粟粒粒性性结结核核的的80%90%经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性快速诊断：快速诊断：PCR和抗和抗-TB图图 结核杆菌结核杆菌图图 结核杆菌结核杆菌 图图 结核病发病机制图结核病发病机制图巨噬细胞巨噬细胞II类类MHC杆菌抗原肽杆菌抗原肽T细胞受体细胞受体细胞因子细胞因子迟发过敏反应迟发过敏反应免疫免疫肉芽肿肉芽肿致敏的致敏的T细胞细胞干酪样坏死干酪样坏死IL-12CD4T细胞细胞结核杆菌结核杆菌吞噬吞噬杀菌活性杀菌活性 上皮样细胞上皮样细胞 图图结核病的肺部结核病的肺部X线变化线变化 常见常见FUO感染病因：感染病因：腹腔内脓肿腹腔内脓肿 不同部位有不同表现不同部位有不同表现肝肝、腹腹膜膜内内腔腔脓脓肿肿或或慢慢性性胆胆囊囊炎炎：腹腹痛痛（压压痛痛）、恶恶心、呕吐或腹泻心、呕吐或腹泻老年患者：亚急性过程老年患者：亚急性过程-少有症状和体征少有症状和体征-病程较长病程较长继发特定部位的脓肿继发特定部位的脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿-感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、肝及胰腺脓肿肝及胰腺脓肿常见常见FUO：培养阴性的心内膜炎培养阴性的心内膜炎高度怀疑心内膜炎而培养为阴性高度怀疑心内膜炎而培养为阴性应延长培养时间至周应延长培养时间至周定期以吖啶橙染色定期以吖啶橙染色盲目转种至琼脂平板培养盲目转种至琼脂平板培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转转种种至至军军团团菌菌属属专专用用缓缓冲冲活活性性炭炭酵酵母母浸浸液液琼琼脂脂培培养养伯纳特立克次体：血清学检查伯纳特立克次体：血清学检查经食管超声心动图检查经食管超声心动图检查图图感染性心内膜炎皮肤损害感染性心内膜炎皮肤损害 常见常见FUO:假性肿瘤淋巴结假性肿瘤淋巴结:51例例可见于各种年龄可见于各种年龄无男女差异无男女差异1/3病例无症状病例无症状47%有有 发发 热热 且且 符符 合合FUO标准标准偶有腹部症状偶有腹部症状症状多为间歇性症状多为间歇性少有肝脾肿大少有肝脾肿大可有全身淋巴结肿大，可有全身淋巴结肿大，常局限在常局限在12处处血液学检查示炎症表现血液学检查示炎症表现镓扫描可示炎症损害镓扫描可示炎症损害诊断基于典型组织病理诊断基于典型组织病理学特征学特征手术切除，自愈，非类手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物固醇炎抗炎药物预后良好预后良好图图 淋巴结肿大淋巴结肿大常见常见FUO：Kawasaki综合征综合征(川崎病川崎病)不不明明原原因因发发热热持持续续5日日以上以上(618日日)双结合膜充血双结合膜充血嘴嘴唇唇干干裂裂、红红斑斑、结结痂痂,口口腔腔粘粘膜膜弥弥漫漫性性红红斑斑及及“杨杨梅梅舌舌”或或“草莓舌草莓舌”样改变样改变躯干四肢多形性皮疹躯干四肢多形性皮疹,无疱疹或痂疹无疱疹或痂疹急急性性期期手手掌掌、足足心心发发红红,硬硬性性水水肿肿，指指/趾趾尖尖脱脱皮皮(发发热热2周周后后),指指甲甲横切沟横切沟(23月月)颈颈部部淋淋巴巴结结呈呈急急性性非非化化脓性肿大，脓性肿大，1.5cm上上述述条条中中条条并并能能除除外其他疾病者可确诊外其他疾病者可确诊常见常见FUO：淋巴瘤：淋巴瘤发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热、夜汗及体重减轻（少数）发热、夜汗及体重减轻（少数）淋巴结肿大淋巴结肿大脾大脾大贫血或血小板减少贫血或血小板减少血清乳脱氢酶血清乳脱氢酶(LDH)增高增高胸、腹、盆腔的胸、腹、盆腔的CT扫描及骨髓检查扫描及骨髓检查活检：有助于明确诊断活检：有助于明确诊断常见常见FUO：亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热发作多较突然发作多较突然约半数患者继发于呼吸道感染约半数患者继发于呼吸道感染疼疼痛痛部部位位常常为为咽咽喉喉而而不不是是颈颈部部，可可向向耳耳部部或或颌颌部部放射放射常有不同程度甲状腺肿大伴压痛常有不同程度甲状腺肿大伴压痛复发者病程常达数月复发者病程常达数月常见常见FUO：颞动脉炎：颞动脉炎(巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎)颞动脉炎颞动脉炎(巨细胞动炎巨细胞动炎)多多见见于于55岁岁以以上上患患者者,占占同龄组同龄组FUO患者的患者的15%主主要要症症状状:头头痛痛、发发热热、贫血、血沉增速贫血、血沉增速其其他他症症状状:乏乏力力、厌厌食食、体体重重减减轻轻、出出汗汗、关关节节痛及抑郁痛及抑郁常常见见头头皮皮痛痛、“颌颌跛跛”或视力障碍或视力障碍少少数数患患者者有有颞颞动动脉脉压压痛痛、增厚或呈结节状增厚或呈结节状确诊有赖于颞动脉活检确诊有赖于颞动脉活检风湿性多肌痛风湿性多肌痛颈颈、肩肩、下下背背部部、臀臀部部及及大大腿腿等等处处肌肌肉肉疼疼痛痛和和强直强直类类固固醇醇类类药药物物有有效效可可证证实本病诊断实本病诊断图图风湿性多肌痛背部肌肉强直风湿性多肌痛背部肌肉强直图图风湿性多肌痛腿部肌肉强直风湿性多肌痛腿部肌肉强直常见常见FUO：药物热药物热表现常无特殊表现常无特殊热型各异，寒战见于约半数患者热型各异，寒战见于约半数患者皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见首首次次服服药药至至发发热热间间有有数数周周间间隔隔，一一旦旦停停药药，多多于于日内退热日内退热多多种种药药物物:阿阿斯斯匹匹林林、非非类类固固醇醇抗抗炎炎药药物物及及抗抗菌菌药物等药物等图图药物热患者药物热患者常见常见FUO：人工热人工热伪装热伪装热常常见见于于青青年年女女性性，多多为为医医药工作人员药工作人员高高热热而而无无心心率率增增速速和和皮皮肤肤温度增高温度增高热热型型无无规规律律(发发热热高高峰峰短短暂暂或无晚间高峰或无晚间高峰)有有医医护护人人员员在在旁旁即即无无体体温温增高，新鲜尿温不高增高，新鲜尿温不高将将水水银银体体温温计计改改成成电电子子体体温计时表现正常体温温计时表现正常体温也也有有服服用用致致热热药药物物而而致致体体温增高者温增高者自己引发的感染自己引发的感染注注射射自自身身体体液液或或其其他他污污染染物物可引发感染可引发感染不易解释的多重菌血症不易解释的多重菌血症反反复复发发作作不不同同病病原原体体的的菌菌血血症症复复发发性性软软组组织织感感染染(蜂蜂窝窝织织炎或皮下脓肿炎或皮下脓肿)靠人还是靠仪器靠人还是靠仪器?Fiftyyearsagoaconsultantoftentookwithhim only his stethoscope.He had alwayswith him,of course,the most valuableinstrumentofall,hisbrainandexperience.-Horlder(1953)There is no substitute for observing thepatient,talking to him and thinking abouthim.-SheilaMN(1987)发热待查（发热待查（FUO）诊断要诀）诊断要诀发热待查发热待查“查查”为纲为纲“纲举纲举”之后之后“目目”才张才张病史体检加检验病史体检加检验病程经过与演变病程经过与演变最为出现最为出现 常见病常见病有待发现有待发现 罕见病罕见病认真细致加耐心认真细致加耐心破解难题事竟成破解难题事竟成识识热热魔魔发发热热待待查查查查为为纲纲纲纲举举之之后后目目才才张张病病史史体体检检加加检检验验病病程程经经过过与与演演变变最最常常出出现现常常见见病病有有待待发发现现罕罕见见病病认认真真细细致致加加耐耐心心破破解解难难题题事事竟竟成成伤寒伤寒typhoidfever伤寒：概述伤寒：概述伤寒杆菌引起的急性肠道传染病伤寒杆菌引起的急性肠道传染病全身病变：单核全身病变：单核巨噬细胞系统的增生性反应巨噬细胞系统的增生性反应局部病变：回肠下段淋巴组织病变局部病变：回肠下段淋巴组织病变临临床床特特征征：发发热热、相相对对缓缓脉脉、特特殊殊中中毒毒症症状状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少主要并发症：肠出血、肠穿孔主要并发症：肠出血、肠穿孔伤寒：病原学伤寒：病原学沙门菌属沙门菌属D群群革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛菌体裂解释放出内毒素菌体裂解释放出内毒素图图 伤寒杆菌伤寒杆菌图图 伤寒杆菌伤寒杆菌图图 伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒：流行病学伤寒：流行病学传传染染源源：病病人人与与带带菌菌者者；暂暂时时带带菌菌者者和和慢慢性性带带菌者：菌者：3 3个月为界个月为界通过通过粪粪-口口途径传播途径传播人群普遍易感，病后免疫力持久人群普遍易感，病后免疫力持久伤寒、副伤寒之间并伤寒、副伤寒之间并无交叉免疫力无交叉免疫力终年可见，终年可见，夏秋夏秋为多，以为多，以儿童及青壮年儿童及青壮年多见多见 图图伤寒的流行病学分布伤寒的流行病学分布伤寒：发病机制与病理解剖伤寒：发病机制与病理解剖细胞内寄生，细胞内寄生，细胞免疫为主细胞免疫为主伤寒杆菌伤寒杆菌内毒素内毒素是重要的致病因素是重要的致病因素发发病病取取决决于于伤伤寒寒杆杆菌菌的的感感染染量量、毒毒力力及及人人体体免免疫力疫力病理特点病理特点巨噬细胞系统的增生性反应巨噬细胞系统的增生性反应回肠下段的回肠下段的集合淋巴结集合淋巴结与与孤立淋巴滤泡孤立淋巴滤泡增生肿胀增生肿胀坏死坏死溃疡溃疡愈合愈合发病机制发病机制伤寒：临床表现伤寒：临床表现潜伏期潜伏期723日日发热发热：体温呈阶梯形上升，高热：体温呈阶梯形上升，高热神神经经系系统统症症状状：表表情情淡淡漠漠，反反应应迟迟钝钝、重重听听，谵妄、昏迷谵妄、昏迷相对缓脉：相对缓脉：或有重脉或有重脉肝脾肿大肝脾肿大：轻度肿大，质软有压痛：轻度肿大，质软有压痛玫玫瑰瑰疹疹：约约24mm，压压之之褪褪色色，见见于于胸胸腹腹、背部，见于病程背部，见于病程713日日便秘或腹泻，右下腹轻压痛；黄疸或肝功能异便秘或腹泻，右下腹轻压痛；黄疸或肝功能异常常 伤寒：临床类型伤寒：临床类型轻型轻型普通型普通型迁延型迁延型暴发型暴发型小儿、老年伤寒临床表现不典型小儿、老年伤寒临床表现不典型复发复发和和再燃再燃伤寒：实验室检查伤寒：实验室检查 血血象象：WBC，PMN，EC减减少少或或消消失失，随随病情好转而恢复病情好转而恢复伤寒杆菌培养伤寒杆菌培养血培养血培养：第：第12周周8090，第，第3周周50骨骨髓髓培培养养：阳阳性性率率高高于于血血培培养养，阳阳性性持持续续时时间亦较长间亦较长粪便粪便/尿培养尿培养：第：第3-4周阳性率较高周阳性率较高 伤寒：伤寒：实验室检查实验室检查肥达反应肥达反应（伤寒血清凝集反应）（伤寒血清凝集反应）“O”抗体：抗体：1:80;“H”抗体：抗体：1:160“O”抗体单独上升：发病早期抗体单独上升：发病早期“H”抗抗体体单单独独上上升升：患患过过伤伤寒寒；预预防防接接种种；非特异性回忆反应非特异性回忆反应假假阳阳性性：其其他他感感染染；沙沙门门菌菌A群群可可产产生生抗抗体体交交叉反应叉反应假阴性假阴性：伤寒早期或早期应用有效抗菌药物：伤寒早期或早期应用有效抗菌药物肥达反应对诊断伤寒作用有减弱趋势肥达反应对诊断伤寒作用有减弱趋势“Vi”抗体抗体：用于慢性带菌者的调查：用于慢性带菌者的调查新的免疫学方法：新的免疫学方法：ELISA法法等等伤寒：并发症伤寒：并发症 肠肠出出血血：第第23周周，轻轻重重不不一一，饮饮食食不不当当，腹腹泻等为诱因泻等为诱因肠肠穿穿孔孔：第第23周周，突突发发腹腹痛痛，腹腹膜膜炎炎和和休休克克，WBC伴核左移，体温再度升高伴核左移，体温再度升高支气管炎或支气管肺炎支气管炎或支气管肺炎中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎中毒性脑病中毒性脑病溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征伤寒：诊断伤寒：诊断流流行行地地区区、季季节节、既既往往病病史史、预预防防接接种种史史及及接接触史触史症症状状：持持续续发发热热1周周以以上上，表表情情淡淡漠漠、腹腹胀胀、便秘或腹泻便秘或腹泻体征：相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等体征：相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等并发肠出血或肠穿孔则有助诊断并发肠出血或肠穿孔则有助诊断血象：血象：WBC，PMN，EC减少或消失减少或消失肥达反应阳性肥达反应阳性确诊依据：检出伤寒杆菌确诊依据：检出伤寒杆菌伤寒：一般治疗伤寒：一般治疗严格卧床休息严格卧床休息流质或半流质饮食流质或半流质饮食饮食恢复切忌过急饮食恢复切忌过急不宜用大量退热药不宜用大量退热药禁用泻药禁用泻药可用可用小剂量激素小剂量激素减轻毒血症状减轻毒血症状 伤寒：病原治疗伤寒：病原治疗 氟喹诺酮类氟喹诺酮类列为首选药物列为首选药物孕妇与幼儿慎用孕妇与幼儿慎用第三代头孢菌素、亚胺培南、阿第三代头孢菌素、亚胺培南、阿齐霉素齐霉素 表表 7 7种抗菌药物治疗伤寒的临床疗效比较种抗菌药物治疗伤寒的临床疗效比较注：注：NFXNFX：若氟沙星；：若氟沙星；ENXENX：依诺沙星；：依诺沙星；PFLX:PFLX:培氟沙星；培氟沙星；CPLX:CPLX:环丙沙星；环丙沙星；SPFX:SPFX:司帕沙星；司帕沙星；OFLX:OFLX:氧氟沙星；氧氟沙星；LMX:LMX:洛美沙星；洛美沙星；FLX:FLX:氟罗沙星；氟罗沙星；LVFX:LVFX:左氧沙星左氧沙星图图全球伤寒耐药情况全球伤寒耐药情况(19902004)伤寒：并发症治疗伤寒：并发症治疗肠出血肠出血严格卧床休息，禁食或少量流质严格卧床休息，禁食或少量流质使用一般止血剂使用一般止血剂输入新鲜全血输入新鲜全血内科治疗无效考虑手术处理内科治疗无效考虑手术处理肠穿孔肠穿孔禁食禁食加强抗菌药物治疗加强抗菌药物治疗及时手术治疗及时手术治疗 伤寒：预防伤寒：预防及及早早隔隔离离、治治疗疗病病人人，及及时时发发现现带带菌者菌者切断粪切断粪-口传播途径口传播途径提高人群免疫力：口服提高人群免疫力：口服减毒活菌苗减毒活菌苗Ty21a株株 副伤寒：副伤寒甲、乙、丙副伤寒：副伤寒甲、乙、丙副伤寒甲、乙副伤寒甲、乙急性胃肠炎症状明显急性胃肠炎症状明显热程较短热程较短毒血症状较轻毒血症状较轻玫玫瑰瑰疹疹出出现现较较早早、较较多多、较大，色较深较大，色较深肠出血与穿孔均少见肠出血与穿孔均少见病死率较低病死率较低副副伤伤寒寒甲甲的的复复发发机机会会较较伤伤寒多寒多副伤寒丙副伤寒丙临床表现复杂临床表现复杂表表现现为为败败血血症症型型、伤伤寒寒或或胃肠炎型胃肠炎型常见迁徙性化脓性病灶常见迁徙性化脓性病灶肠出血、肠穿孔少见肠出血、肠穿孔少见总体总体近年较常见近年较常见肥达反应意义不大肥达反应意义不大抗菌药物耐药常见抗菌药物耐药常见钩体病钩体病 leptospirosis钩体病钩体病:概述概述钩体所致动物源性传染病钩体所致动物源性传染病传染源：鼠和猪与犬传染源：鼠和猪与犬主要表现发热、主要表现发热、肌肉疼痛、肌肉疼痛、全身乏力、全身乏力、结膜充结膜充血、血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大及压痛，可并发腓肠肌压痛、淋巴结肿大及压痛，可并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎青霉素青霉素G治疗有特效治疗有特效同型疫苗有预防作用同型疫苗有预防作用钩体病钩体病:病原学病原学 钩体菌体细长钩体菌体细长有有1218个螺旋个螺旋两端弯曲成钩状两端弯曲成钩状暗视野显微镜下，可见旋转暗视野显微镜下，可见旋转式运动式运动图图 钩体菌体钩体菌体图图 免疫荧光下的钩体菌体免疫荧光下的钩体菌体钩体病钩体病:流行病学流行病学传传染染源源：田田间间野野鼠鼠的的黑黑线线姬姬鼠鼠和和家家畜畜中中的的猪猪与与犬犬，病人可能性小，病人可能性小皮肤皮肤接触疫水接触疫水传播传播常见接触方式为常见接触方式为稻田、洪水、积水稻田、洪水、积水等等 钩体病钩体病:发病机制发病机制 钩体经皮肤粘膜侵入钩体经皮肤粘膜侵入经淋巴或毛细血管进入血流并繁殖经淋巴或毛细血管进入血流并繁殖构成构成钩体败血症钩体败血症引起的感染中毒症状即为流感伤寒型表现引起的感染中毒症状即为流感伤寒型表现少少数数患患者者出出现现肺肺出出血血、肝肝炎炎、间间质质性性肾肾炎炎及及脑脑膜膜炎等内脏损害炎等内脏损害极少数出现迟发型变态反应极少数出现迟发型变态反应病情轻重与病情轻重与钩体菌型钩体菌型及及人体免疫状态人体免疫状态有关有关基本病理变化是基本病理变化是毛细血管的感染中毒性损伤毛细血管的感染中毒性损伤图图 钩体病的肺出血钩体病的肺出血peopleatriskofleptospirosis FarmersSewerworkersVeterinarianWatersportenthusiastsRiverfishermen 钩体病钩体病:临床表现（流感伤寒型）临床表现（流感伤寒型）三症状三症状-发热发热：急起稽留或弛张，可有寒战：急起稽留或弛张，可有寒战-肌肉疼痛肌肉疼痛：全身肌肉酸痛，以腓肠肌为著：全身肌肉酸痛，以腓肠肌为著-全身乏力全身乏力 三体征三体征-结膜充血结膜充血：无炎性分泌物：无炎性分泌物-腓肠肌压痛腓肠肌压痛-淋巴结肿大及压痛淋巴结肿大及压痛：腹股沟及腋窝淋巴结：腹股沟及腋窝淋巴结总结：总结：“发热酸痛一身乏，眼红腿疼淋结大发热酸痛一身乏，眼红腿疼淋结大”Importantclinicalfeaturesofleptospirosis EarlymyalgiaHepatitiswithfeverRenalimpairmentLymphocyticmeningitisConjunctivitisRash,sometimeshaemorrhagicThrombocytopeniaBlood,protein and/or bilirubin in theurineRare,nodularpneumonitis图图钩体病的肺部钩体病的肺部X线变化线变化 钩体病钩体病:临床表现（其他型和后发症）临床表现（其他型和后发症）其他型常出现于病程其他型常出现于病程25日日后后发发症症:后后发发热热、反反应应性性脑脑膜膜炎炎、眼眼后后发发症症（虹虹膜膜睫睫状状体体炎炎、脉脉络络膜膜炎炎及及葡萄膜炎）及葡萄膜炎）及闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎等等图图 钩体病肾损害钩体病肾损害图图 钩体病黄疸出血型钩体病黄疸出血型图图 钩体病黄疸出血型钩体病黄疸出血型diagnosticmethodsforleptospirosis Dark-groundmicroscopyofbloodorurineCulturesofbloodorurineSerumleptospiraagglutinationtestsSerumimmunoglobulinMenzyme-linkedimmunosorbentassay钩体病钩体病:实验室检查实验室检查 血血WBC和和PMN轻度增高轻度增高或或正常正常尿尿常常规规约约2/3患患者者有有轻轻度度蛋蛋白白尿尿，镜镜检检可可见见红红细细胞、白细胞或管型胞、白细胞或管型血沉增快血沉增快血培养阳性率血培养阳性率20%70%，应用不多，应用不多显显微微镜镜凝凝集集溶溶解解试试验验（显显凝凝试试验验），以以暗暗视视野野镜检镜检 -病后病后78日出现阳性，可持续数月至数年日出现阳性，可持续数月至数年 -病初与恢复期病初与恢复期双份血清双份血清4倍以上倍以上有诊断意义有诊断意义其他方法其他方法:免疫荧光抗体，免疫荧光抗体，ELISA及及PCR等等钩体病钩体病:诊断诊断在流行地区、流行季节（在流行