治疗慢性充血性心力衰竭的药物学习教案.pptx

会计学1第一页，共35页。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failure,congestive heart failure,CHF)CHF)是一种多原因多表现的是一种多原因多表现的“超负荷心肌病超负荷心肌病”，此，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征，故又称为慢性床症状和体征，故又称为慢性(mn xng)(mn xng)心功能不心功能不全（全（chronic cardiac insufficiencychronic cardiac insufficiency）一、一、CHF CHF时的病理生理学变化：时的病理生理学变化：概述(i sh)第1页/共35页第二页，共35页。第2页/共35页第三页，共35页。心心 肌肌 病病 变变心脏心脏(xnzng)前、前、后负荷后负荷交感神经交感神经(jiogn-shnjng)系统激活系统激活心肌收缩力心肌收缩力(强心苷强心苷)、心率心率、耗氧量耗氧量心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、重构心脏肥大、重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血体循环淤血(yxu)（右心功能（右心功能不全）不全）颈静脉怒张颈静脉怒张.水肿水肿.肝脾肿大肝脾肿大.腹水腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药扩血管药）（利尿药利尿药）（正性肌力药物正性肌力药物）(ACEI)(ACEI)第3页/共35页第四页，共35页。二、药物作用环节二、药物作用环节(hunji)(hunji)及分类：及分类：1.1.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 1 1）血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利转化酶抑制药：卡托普利 2 2）血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1)AT1)拮抗药：氯沙坦拮抗药：氯沙坦 3 3）醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯2.2.强强心心苷苷类类 caidiac caidiac glycosides:glycosides:地地高高辛辛3.3.利尿药利尿药:氢氯噻嗪、呋噻米氢氯噻嗪、呋噻米4.4.-受体阻断药受体阻断药:比索洛尔、卡维地洛比索洛尔、卡维地洛5.5.其他治疗其他治疗CHFCHF的药物：的药物：1 1）扩扩张张血血管管药药：硝硝酸酸甘甘油油、硝硝普普钠钠、哌哌唑唑嗪嗪等等 2 2）非非苷苷类类正正性性肌肌力力药药物物:米米力力农农,维维司司力力农；农；3 3）钙通道阻滞药：氨氯地平等）钙通道阻滞药：氨氯地平等第4页/共35页第五页，共35页。一、血管紧张素一、血管紧张素 I 转化酶抑制剂转化酶抑制剂(ACEI)：卡托普利（卡托普利（captopril），依那普利（），依那普利（enalapril）,【治疗【治疗CHF的作用机制】的作用机制】1、抑制血管紧张素（、抑制血管紧张素（AngI）转化酶（）转化酶（ACE）的活性：）的活性：1)抑制抑制ACE活性活性AngI向向AngII转化转化 儿茶酚胺、儿茶酚胺、加压素、内皮素等释放加压素、内皮素等释放(shfng);恢复恢复1 受体数量，受体数量，增加增加AC活性活性 2)减少缓激肽降解减少缓激肽降解促进促进NO(抗生长抗生长,抗细胞有丝分裂抗细胞有丝分裂)、PGI2的生成的生成;2、抑制心肌及血管的肥厚、增生：、抑制心肌及血管的肥厚、增生：AngII和醛固酮生和醛固酮生成成第第2节节 肾素肾素-血管紧张血管紧张(jnzhng)素素-醛固醛固 酮系统酮系统抑制药抑制药第5页/共35页第六页，共35页。【治疗【治疗CHFCHF特点】特点】1 1、减心脏负荷，抑制、减心脏负荷，抑制(yzh)(yzh)代偿性心肌肥厚效果好；代偿性心肌肥厚效果好；2 2、缓解症状慢；、缓解症状慢；3 3、明显降低病死率、明显降低病死率,常与利尿药、强心苷合用。常与利尿药、强心苷合用。第6页/共35页第七页，共35页。二、血管紧张二、血管紧张二、血管紧张二、血管紧张(j(j nzhng)nzhng)素素素素 受体（受体（受体（受体（AT1AT1）拮）拮）拮）拮抗药抗药抗药抗药n n阻断阻断AngIIAngII与受体（与受体（AT1AT1）结合，发挥作用，亦能预防和逆转心血管）结合，发挥作用，亦能预防和逆转心血管(xugu(xugu n)n)重构。重构。n n不增加缓激肽、不增加缓激肽、NONO、PGPG等扩血管等扩血管(xugu(xugu n)n)物质。物质。n n适于因血管适于因血管(xugu(xugu n)n)性水肿或顽固性咳嗽不能耐受性水肿或顽固性咳嗽不能耐受ACEIACEI者。者。n n代表药：代表药：losartanlosartann n valsartan valsartann n irbesartan irbesartann n 第7页/共35页第八页，共35页。抑制抑制CHF时醛固酮所致的钠水潴留时醛固酮所致的钠水潴留(zhli)和促心肌生长作用和促心肌生长作用常与常与ACE抑制药合用可进一步降低病死率，抑制药合用可进一步降低病死率，效佳。效佳。三、抗醛固酮药三、抗醛固酮药螺内螺内酯酯第8页/共35页第九页，共35页。（一）强心苷（一）强心苷 cardiac glycoside【来来源源】来来源源于于玄玄参参科科和和夹夹竹竹桃桃科科植植物物如如紫紫花花洋洋地地黄黄，毛毛花花洋洋地地黄黄，黄黄花花(hunghu)夹夹竹竹桃桃等等，故故又又称称洋洋地地黄黄类类(digitalis)药药物物。临临床床常常用用的的有有 地地高高辛辛(digoxin,中中效效类类),洋洋地地黄黄毒毒苷苷(digitoxin，慢效类慢效类)及毛花苷及毛花苷C(lanatoside，速效类，速效类)。第第3节、强心苷类节、强心苷类第9页/共35页第十页，共35页。强心苷强心苷【药理作用】【药理作用】1、对心脏的作用、对心脏的作用（1）正正性性肌肌力力(j l)作作用用（加加强强心心肌肌收收缩缩力力），特特点：点：1)加加快快心心肌肌收收缩缩速速度度,缩缩短短收收缩缩期期:相相对对延延长长舒舒张期张期,回流量回流量;2)降降低低已已扩扩大大心心脏脏的的耗耗氧氧量量：(心心肌肌收收缩缩力力，心心室室壁张力，心率壁张力，心率)对对CHF心心脏脏收收缩缩力力 耗耗氧氧量量;心心排排血血量量心心室室内内残残余余血血量量心心室室容容积积室室壁壁张张力力 耗耗氧氧量量;心率心率耗氧量耗氧量 总耗氧量总耗氧量；3)增加心输出量增加心输出量:第10页/共35页第十一页，共35页。强心苷强心苷【正性肌力【正性肌力(j l)(j l)作用机制】作用机制】1.1.抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶 细细胞胞内内Na+Na+-Ca2+Na+Na+-Ca2+双双向向交交换换机机制制Na+Na+内内流流,Ca2+,Ca2+外外流流or or Na+Na+外外流流,Ca2+,Ca2+内内流流 细细胞胞内内Ca2+-Ca2+-收缩力收缩力；2.2.促促使使肌肌浆浆网网释释放放Ca2+“Ca2+“以以Ca2+Ca2+释释Ca2+Ca2+过过程程”（此此作作用用与与Na+-K+-ATP Na+-K+-ATP 酶无关）酶无关）细胞内细胞内Ca2+Ca2+第11页/共35页第十二页，共35页。第12页/共35页第十三页，共35页。强心苷强心苷（2 2）负性频率作用）负性频率作用 (减慢心率减慢心率)治疗量：治疗量：对对CHFCHF心脏：心脏：1.1.心心肌肌收收缩缩(shu(shu su)su)力力窦窦弓弓压压力力感感受受器器反反射射性性兴兴奋迷走神经奋迷走神经 窦房结自律性窦房结自律性 心率心率 ；2.2.直直接接兴兴奋奋迷迷走走神神经经与与结结状状神神经经节节及及增增加加窦窦房房结结对对乙乙酰酰胆碱的敏感性胆碱的敏感性;第13页/共35页第十四页，共35页。强心苷强心苷（3 3）对心肌传导组织的影响：（治疗量）对心肌传导组织的影响：（治疗量）1)1)心心房房肌肌：a.a.传传导导加加快快 迷迷走走神神经经兴兴奋奋性性促促K+K+外外流流心心房房肌肌静静息息电电位位加加大大零零相相除除极极速速度度心心房房传传导导速度速度 b.ERP b.ERP 使房扑变为房颤使房扑变为房颤2)2)房房室室结结:传传导导减减慢慢 迷迷走走神神经经兴兴奋奋性性Ca2+Ca2+内内流流传导传导3)3)浦氏纤维浦氏纤维:传导减慢传导减慢 直接作用直接作用 中中毒毒量量：抑抑制制浦浦氏氏纤纤维维Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶细细胞胞(xbo)(xbo)内内K+K+最最大大舒舒张张电电位位(负负值值变变小小)浦浦氏氏纤纤维维自自律律性性 室性心动过速室性心动过速第14页/共35页第十五页，共35页。加加快快(ji kui)减减慢慢(jin mn)第15页/共35页第十六页，共35页。强心苷强心苷（4 4）对心电图的影响：）对心电图的影响：治治疗疗量量特特点点：S-TS-T段段下下降降，呈呈鱼鱼钩钩状状；T T波波低低平平甚甚至至倒置；倒置；-心肌代谢心肌代谢 耗氧量耗氧量 Q-TQ-T间间期期缩缩短短：反反映映浦浦氏氏纤纤维维和和心心室室肌肌的的ERPERP和和APDAPD缩短缩短 P-R P-R间期延长：间期延长：-反映房室传导减慢反映房室传导减慢 P-P P-P间期延长：间期延长：反映窦性频率减慢反映窦性频率减慢 -负性频率作用负性频率作用 中中毒毒量量：会会引引起起(ynq)(ynq)各各种种心心率率失失常常，心心电电图图也也会有相应变化。会有相应变化。第16页/共35页第十七页，共35页。第17页/共35页第十八页，共35页。强心苷对心电图的影响强心苷对心电图的影响(yngxing)PRTPQSPQRSTP幻灯片 889幻灯片 1010第18页/共35页第十九页，共35页。强心苷强心苷2、对神经和内分泌系统的作用：、对神经和内分泌系统的作用：1）交感）交感-副交感神经系统：副交感神经系统：治疗治疗(zhlio)量量:负性频率作用负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周兴奋迷走神经中枢及外周心率心率；中毒量：兴奋交感神经中枢及外周中毒量：兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 2）中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区）中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区呕吐呕吐;3）降降低低CHF患患者者肾肾素素活活性性，抑抑制制CHF时时RAAS系系统统的的激活激活3、利尿作用：、利尿作用：正性肌力作用正性肌力作用肾血流量肾血流量-肾小球滤过功能肾小球滤过功能 直直接接抑抑制制肾肾小小管管Na+-K+-ATP酶酶肾肾小小管管对对Na+重重吸收吸收第19页/共35页第二十页，共35页。强心苷强心苷4 4、对血管的作用：、对血管的作用：直接收缩血管平滑肌直接收缩血管平滑肌外周阻力增加外周阻力增加 用用药药(yn(yn yo)yo)后后被被交交感感神神经经活活性性降降低低作作用用所掩盖所掩盖第20页/共35页第二十一页，共35页。强心苷强心苷【临床应用】【临床应用】一、慢性心功能不全（一、慢性心功能不全（CHFCHF）：）：1.1.伴有心房纤颤伴有心房纤颤,疗效最好；疗效最好；2.2.心心脏脏前前后后负负荷荷加加重重(jizhng):(jizhng):(高高血血压压,瓣瓣膜膜关关闭闭不不全全)疗疗效效良好；良好；3.3.心心肌肌病病变变:（心心肌肌炎炎，严严重重心心肌肌损损伤伤，肺肺源源性性心心脏脏病病，继继发发于于甲亢，严重贫血，维生素甲亢，严重贫血，维生素B1B1缺乏所致）缺乏所致）疗效较差；疗效较差；4.4.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，大大量量心心包包积液）积液）效差，甚至无效。效差，甚至无效。第21页/共35页第二十二页，共35页。强心苷强心苷 二、心律失常：（快速型室上性）二、心律失常：（快速型室上性）1 1、心房纤颤：、心房纤颤：400-650 400-650 次次/分分,强强心心苷苷:兴兴奋奋(xngfn)(xngfn)迷迷走走神神经经负负性性频频率率作作用用房室传导房室传导房室结中隐匿性传导房室结中隐匿性传导心室率心室率 2 2、心房扑动：、心房扑动：320-360320-360次次/分分,强强 心心 苷苷:心心 房房 传传 导导 加加 快快 心心 房房 有有 效效 不不 应应 期期(ERP)(ERP)使使扑扑动动变变为为颤颤动动隐隐匿匿性性传传导导心心室室率率；3 3、阵发性室上性心动过速：（现已少用、阵发性室上性心动过速：（现已少用)第22页/共35页第二十三页，共35页。强心苷强心苷【毒性反应】【毒性反应】（治治疗疗安安全全范范围围小小，一一般般治治疗疗量量已已接接近近中中毒毒(zhng d)(zhng d)量的量的60%60%）1 1胃胃肠肠道道反反应应：恶恶心心，呕呕吐吐，腹腹泻泻，（较较常常见见，较早出现），较早出现），-兴兴奋奋延延脑脑极极后后区区催催吐吐化化学学感感受受中中枢枢所所致致。剧剧烈呕吐可致失钾；烈呕吐可致失钾；-注注意意鉴鉴别别：是是否否由由强强心心苷苷用用量量不不足足，心心功功不不全未得控制，胃肠道淤血所致。全未得控制，胃肠道淤血所致。2 2中中枢枢神神经经系系统统反反应应：眩眩晕晕，头头痛痛，疲疲倦倦，失失眠眠，谵谵妄妄等等；视视觉觉异异常常：黄黄绿绿视视症症，为为中中毒毒(zhng d)(zhng d)先兆，停药指征之一。先兆，停药指征之一。3 3心毒性反应：（最严重的毒性反应）心毒性反应：（最严重的毒性反应）第23页/共35页第二十四页，共35页。强心苷强心苷1)快快速速性性心心律律失失常常：室室性性早早搏搏：房房室室(fn sh)结结性性心心动动过过速速，室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。2)2)房室房室(fn sh)传导阻滞：传导阻滞：3)3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。4)心率心率 3ng/ml,3ng/ml,洋洋地地黄黄毒毒苷苷45ng/ml-45ng/ml-停药；停药；;.第26页/共35页第二十七页，共35页。【给药方法【给药方法(fngf)】1 1、全效量后再用维持量、全效量后再用维持量、全效量后再用维持量、全效量后再用维持量2 2、每日维持量疗法、每日维持量疗法、每日维持量疗法、每日维持量疗法(lio f(lio f)（主要用法）（主要用法）（主要用法）（主要用法）第27页/共35页第二十八页，共35页。第第4节节 利尿药利尿药 促进促进NaNa和水的排泄和水的排泄 心脏前、心脏前、后负荷后负荷轻度轻度CHFCHF单独应用利尿药效果良好单独应用利尿药效果良好中度中度CHFCHF，可口服袢利尿药或与噻嗪，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。类和留钾利尿药合用。严重严重CHFCHF、慢性、慢性CHFCHF急性发作、急性急性发作、急性肺水肿或全身肺水肿或全身(qun shn)(qun shn)浮肿者，浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。宜连续静脉注射呋塞米。严重严重CHFCHF伴腹水者，常与伴腹水者，常与ACEIACEI及地高及地高辛合用。辛合用。不良反应：低血容量、低血钾和对不良反应：低血容量、低血钾和对血糖血脂的影响血糖血脂的影响第28页/共35页第二十九页，共35页。第第5节节 -受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔 metoprolol，卡维地洛，卡维地洛（carvediol)机制机制:1）上调）上调-R数量，恢复心肌对内数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性；源性儿茶酚胺的敏感性；2）拮抗交感神经活性增高所致缩）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用、抑制血管作用、抑制RAAS；3）抗心律失常及抗心肌缺血作用；）抗心律失常及抗心肌缺血作用；特点特点:1）具负性肌力作用，故须从小量）具负性肌力作用，故须从小量开始，并应合并开始，并应合并(hbng)应用利应用利 尿尿 药、药、ACE抑制药和地高辛；抑制药和地高辛；2）主要用于扩张性心肌病所致心）主要用于扩张性心肌病所致心衰。衰。第29页/共35页第三十页，共35页。第第6 6节、其他节、其他(qt)(qt)治治疗疗CHFCHF的药物：的药物：一、扩血管药一、扩血管药机制：机制：（1）舒张静脉（容量血管）舒张静脉（容量血管）-静脉回静脉回心血量心血量前负荷前负荷-左室舒张末左室舒张末压压缓解肺淤血症状；缓解肺淤血症状；（2）舒张小动脉（阻力血管）舒张小动脉（阻力血管）-外周外周阻力阻力后负荷后负荷-心输出量心输出量 增加动脉供血；增加动脉供血；特点：特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；效不佳；（2）不良反应亦多：反射性心率加快，）不良反应亦多：反射性心率加快，体位体位(t wi)性低血压，水钠潴留等；性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。药无效的顽固性心衰病人。主要药物：主要药物：硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪第30页/共35页第三十一页，共35页。（一）儿茶酚胺类：（一）儿茶酚胺类：多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)，异波帕明，异波帕明（ibopamine）机制：心脏机制：心脏 1-受体受体-正性肌力作用正性肌力作用心输出量心输出量 血管血管 2-受体受体-血管扩张血管扩张外周阻力外周阻力(zl)-后负荷后负荷 特点：特点：1.口服吸收差，作用维持短；口服吸收差，作用维持短；2.易致心悸，心律失常易致心悸，心律失常 3.用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法第第7 7节节 非强心苷类正性肌力非强心苷类正性肌力(j(j l)l)药物药物第31页/共35页第三十二页，共35页。（二）磷酸二酯酶（二）磷酸二酯酶抑制剂：抑制剂：米力农米力农 milrinone，维司力农，维司力农 vesnarinone机机制制：抑抑制制心心血血管管内内磷磷酸酸二二酯酯酶酶活活性性cAMP降降解解，含含量量Ca+-正性肌力作用。正性肌力作用。特点：（特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳）起效快，维持短，长期疗效不佳 （2）不良反应重）不良反应重 （3）主要用于顽固性心衰，作短期）主要用于顽固性心衰，作短期(dun q)静脉给药静脉给药第32页/共35页第三十三页，共35页。第第8 8节节 钙通道阻断钙通道阻断(z dun)(z dun)药药特点：（特点：（1）多数钙阻断药可是）多数钙阻断药可是(ksh)CHF恶化，增加其恶化，增加其病病 死率死率 （2）氨氯地平可用于用于）氨氯地平可用于用于CHF第33页/共35页第三十四页，共35页。总结总结(zngji)第34页/共35页第三十五页，共35页。