循证医学与院感防控课件.ppt

WYYJSp WeberWeber前瞻性前瞻性研究报道：研究报道：外科手术外科手术SSISSI与每日环境与每日环境物表物表与地面微生物污染程度与地面微生物污染程度无关无关11；引例引例 1 1医院环境物表清洁消毒医院环境物表清洁消毒与与医院感染医院感染(HAI)的关系的关系1.Weber DO,et al.Influence of operating room surface contamination on surgical wounds:a prospective study.Arch Surg,1976.p MakiMaki等对比两个院址的空气、物表和污染物品与等对比两个院址的空气、物表和污染物品与HAIHAI之之间关系发现，医院环境物表微生物污染与间关系发现，医院环境物表微生物污染与HAIHAI无关无关22；2.Maki DG,et al.Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infection.N Engl J Med,1982.p WeberWeber等发现，医院环境物表污染与医院感染等发现，医院环境物表污染与医院感染MRSAMRSA、VREVRE等传播等传播有关有关33。3.Weber DJ,et al.The role of the surface environment in healthcare-associated infections.Curr Opin Infect Dis,2013 WYYJS到底到底医院环境物表污染医院环境物表污染与与HAI是否有关？是否有关？问题：问题：WYYJS引例引例 2 2p Tubaki等研究：万古霉素粉剂局部用药对预防切口等研究：万古霉素粉剂局部用药对预防切口SSISSI无效无效11；近来，国外研究探讨了近来，国外研究探讨了万古霉素粉剂局部用药万古霉素粉剂局部用药预防切口预防切口SSI的疗效的疗效p Hill等发现，万古霉素粉剂局部用药可以等发现，万古霉素粉剂局部用药可以有效有效预防脊预防脊柱手术后柱手术后SSISSI发生率（发生率（0%vs.4%,P=0.0300%vs.4%,P=0.030）22；1.Tubaki VR,et al.Effects of using intravenous antibiotic only versus local intrawound vancomycin antibiotic powder application in addition to intravenous antibiotics on postoperative infection in spine surgery in 907 patients.Spine,2013 2.Hill BW,et al.The use of vancomycin powder reduces surgical reoperation in posterior instrumented and noninstrumented spinal surgery.Acta Neurochir(Wien),2014 WYYJSp大量院感防控方面的科学研究；大量院感防控方面的科学研究；p不尽相同的研究结果；不尽相同的研究结果；p医院感染防控学科需求医院感染防控学科需求寻找最科学寻找最科学的证据的证据循证感控循证感控重重 要要提提 纲纲1.循证医学概述循证医学概述(1)循证医学概念循证医学概念(2)循证医学实践循证医学实践(3)Meta分析简介分析简介2.循证医学与院感防控循证医学与院感防控 (1)循证感控的目的循证感控的目的 (2)循证感控的方法循证感控的方法 (3)循证感控的步骤循证感控的步骤3.循证感控案例循证感控案例循循证医学与医医学与医院感染防控院感染防控哈佛大学医学院院长哈佛大学医学院院长Burwell教授曾对学生说过教授曾对学生说过这样一段话这样一段话:“在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。”“Half of what you are taught as medical students will in 10 years have been shown to be wrong.And the trouble is,none of your teachers know which half.”WYYJSp 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年p 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥p 胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病p 维他命维他命E E用于预防肺癌用于预防肺癌WYYJS医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误WYYJS1.循证医学概述循证医学概述（1）循证医学概念）循证医学概念 美国医学会杂志美国医学会杂志(JAMA)1992(JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMasterMcMaster大学循证医学工作组一篇题名为大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学循证医学:医学实践教学的新模式医学实践教学的新模式”(Evidence-Based Medicine”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)Medicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”(源自源自:JAMA,1992;268:420-5):JAMA,1992;268:420-5)大卫大卫萨基特萨基特(David Sackett)(David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学先驱循证医学先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任英国牛津大学循证医学中心首任主任p 概念概念循证医学循证医学（Evidence-based medicine,EBM Evidence-based medicine,EBM）的概念是）的概念是由加拿大临床流行病学家由加拿大临床流行病学家SackettSackett创立的，循证医学即创立的，循证医学即“以证据为基础以证据为基础”的概念和模式。的概念和模式。派生于临床流行病学的一门新兴学科。派生于临床流行病学的一门新兴学科。WYYJSWYYJS在传统医学中，医生的在传统医学中，医生的“经验经验”虽非常有用但并不都能经虽非常有用但并不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据证据给病人给病人看病，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标看病，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准。准。p 核心思想核心思想循证医学的循证医学的核心思想核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的时，要明确、果断地利用当前的最佳证据最佳证据。p 循证医学的最终循证医学的最终目标目标WYYJS 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过：循证医学将通过：l 促进物有所值的措施的利用促进物有所值的措施的利用l 防止无效措施引入医学实践防止无效措施引入医学实践l 淘汰现行使用的无效措施淘汰现行使用的无效措施l 限制使用昂贵低效的措施限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。疗卫生资源。WYYJSp 循证医学要素循证医学要素循证医学是循证医学是最佳的证据最佳的证据、临床经验临床经验和和病人价值病人价值的有机结合。的有机结合。l最佳证据最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要的是来除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究；自以病人为中心的临床研究；l临床经验临床经验是指医生利用临床技能和既往经验快速评是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的价值观念和期望的能力；险和效益，以及分析病人的价值观念和期望的能力；l病人的价值病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、关注和是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望。期望。p 经验医学和循证医学的异同经验医学和循证医学的异同图图 生物医学研究的分类和应用生物医学研究的分类和应用 基础研究基础研究转化性研究转化性研究应用性研究应用性研究医医学学实实践践：循循证证医医学学是是一一场场将将知知识识转转化化为为医医学学实实践践的的运运动动科科科科学学学学研研研研究究究究和和和和医医医医学学学学实实实实践践践践间间间间存存存存在在在在的的的的距距距距离离离离从基础研究到医学实践的递减现象从基础研究到医学实践的递减现象（2）循证医学实践）循证医学实践发现证据应用证据评价证据循证医学循证保健个体病人病人组和人群p 循证实践过程循证实践过程WYYJSWYYJSl基于问题的研究基于问题的研究l遵循证据的决策遵循证据的决策l关注实践的结果关注实践的结果l后效评价、止于至善后效评价、止于至善p 循证医学实践的原则循证医学实践的原则WYYJSp 循证医学实践的五步法循证医学实践的五步法WYYJS步骤流程图：步骤流程图：WYYJSp 循证实践评估循证实践评估WYYJSWYYJSWYYJSWYYJS在循证实践中，在循证实践中，证据证据的查找尤为重要的查找尤为重要WYYJS收集证据的途径收集证据的途径 期刊、电子光盘检索期刊、电子光盘检索 InternetInternet电子数据库电子数据库 参考文献参考文献与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等术报告、会议论文、毕业论文等个人通信（向作者索要数据等）个人通信（向作者索要数据等）WYYJS制定检索策略，进行全面、系统的检索制定检索策略，进行全面、系统的检索 -检索方法、数据库检索方法、数据库 -检索入口：主题词、关键词、自由词检索入口：主题词、关键词、自由词 -研究类型研究类型国内外常用数据库：国内外常用数据库：Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence Guidelines Clearing House 中国知网中国知网 万方数据库万方数据库 维普数据库维普数据库WYYJSI I级：级：收集所有质量可靠的收集所有质量可靠的RCTRCT后作出的系统后作出的系统 评价或评价或MetaMeta分析结果分析结果 大样本多中心随机对照试验大样本多中心随机对照试验IIII级：级：单个大样本的单个大样本的RCTRCT结果结果IIIIII级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对 照研究和队列研究照研究和队列研究IVIV级：无对照的系列病例观察级：无对照的系列病例观察V V级：级：专家意见、描述性研究、病例报告专家意见、描述性研究、病例报告论论证证强强度度逐逐渐渐降降低低证据的强度等级证据的强度等级（3）Meta分析简介分析简介WYYJS循证医学循证医学系统评价系统评价MetaMeta分析分析MetaMeta分析是循证医学的一种分析是循证医学的一种方法方法WYYJSMetaMeta分析分析是对具有相同研究目的的多个独立研究结果是对具有相同研究目的的多个独立研究结果进行系统分析、定量综合的一种研究方法。进行系统分析、定量综合的一种研究方法。目的：目的：寻找最佳证据寻找最佳证据WYYJS例如：研究中国儿童期性虐待发生率例如：研究中国儿童期性虐待发生率关于中国儿童期性虐待发生率的调查研究不少，结果关于中国儿童期性虐待发生率的调查研究不少，结果也不尽相同。也不尽相同。MetaMeta分析此时就可以综合搜索到的文献研究，得到一分析此时就可以综合搜索到的文献研究，得到一个更准确的发生率，该发生率综合了目前为止的所有个更准确的发生率，该发生率综合了目前为止的所有研究结果，更加精准、科学。研究结果，更加精准、科学。WYYJS 我国儿童期性虐待我国儿童期性虐待MetaMeta分析纳入文献信息分析纳入文献信息WYYJSl5l5篇文献加权合并后儿童期性虐待发生率为篇文献加权合并后儿童期性虐待发生率为18.2018.20(95(95CICI:13.74:13.7422.6622.66)WYYJS2.循证医学与院感防控循证医学与院感防控医院感染管理工作是以医务人员、患者、陪护人员、医院医院感染管理工作是以医务人员、患者、陪护人员、医院管理者为对象的系统工程，循证医学在医院感染中应用主管理者为对象的系统工程，循证医学在医院感染中应用主要是提供：要是提供：制定医院感染控制决策的技巧制定医院感染控制决策的技巧获取医院感染学信息的方法获取医院感染学信息的方法评估医院感染学信息的可靠性评估医院感染学信息的可靠性确立医院感学发展模式和基本原则确立医院感学发展模式和基本原则WYYJS（1）循证感控的目的）循证感控的目的p 科学防控院感科学防控院感 取得真实可靠的取得真实可靠的证据证据,制定切实、有效地管理措施制定切实、有效地管理措施,做好控制医院感染发生的预防工作；做好控制医院感染发生的预防工作；p 提高监测水平提高监测水平 根据根据循证医学循证医学的观点的观点,加强医院感染监测的实效性加强医院感染监测的实效性,为有效地进行医院感染管理提供可靠的数据；为有效地进行医院感染管理提供可靠的数据；WYYJSp 帮助医院感染管理人员掌握多种管理方法帮助医院感染管理人员掌握多种管理方法 以恰当的以恰当的证据证据,充分的说理进行医、护、药、技医充分的说理进行医、护、药、技医 院感染的培训院感染的培训,指导医院各部门医院感染控制工作；指导医院各部门医院感染控制工作；p 应用最佳的研究证据用于医院感染管理应用最佳的研究证据用于医院感染管理 通过最佳通过最佳证据证据,制定可行性措施制定可行性措施,采用经济学进行采用经济学进行评评 估分析估分析,以达到最佳的效果、效用、效益；以达到最佳的效果、效用、效益；p 促进医院感染科研发展促进医院感染科研发展WYYJS（2）循证感控的方法）循证感控的方法p 搜集和整理搜集和整理证据证据搜集和整理证据是系统正确评价的保证：搜集和整理证据是系统正确评价的保证：关注院感方面的杂志，了解院感防控最新动态关注院感方面的杂志，了解院感防控最新动态WYYJS院感方面的杂志：院感方面的杂志：中文较具影响力的期刊：中文较具影响力的期刊：中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 中国医院感染控制杂志中国医院感染控制杂志英文英文SCI期刊：期刊：journal of hospital infection IF（影响因子）（影响因子）=2.855 infection control and hospital epidemiology IF=4.02 clinical infectious diseases IF=9.374 等等等等专业的医院感染杂志专业的医院感染杂志WYYJSp 院感方面院感方面证据证据评价评价院感研究证据综合评价表院感研究证据综合评价表WYYJS续表续表摘自：魏华摘自：魏华,等等.医院感染管医院感染管理中循证医学的应用理中循证医学的应用.2005.2005.WYYJSp 医院感染的循证系统评价医院感染的循证系统评价系统评价可以解决以下医院感染问题系统评价可以解决以下医院感染问题:l 引起医院感染的相关危险因素研究；引起医院感染的相关危险因素研究；l 医院感染控制的有效性研究；医院感染控制的有效性研究；l 规范、指南、规章制度的正确性评价；规范、指南、规章制度的正确性评价；l 医院感染管理的评估；医院感染管理的评估；l 医院感染控制的成本与效益、效率分析等；医院感染控制的成本与效益、效率分析等；WYYJS（3）循证感控的步骤）循证感控的步骤p 提出院感方面的问题提出院感方面的问题医院感染管理工作涉及的学科很广，具体包括：临床医学医院感染管理工作涉及的学科很广，具体包括：临床医学（感染学）、护理学、消毒学、公共卫生预防医学、药学（感染学）、护理学、消毒学、公共卫生预防医学、药学等。循证感控的问题需具有一定的研究价值，且顺应医院等。循证感控的问题需具有一定的研究价值，且顺应医院感染学科的发展方向。感染学科的发展方向。WYYJS例如，较具争议性院感问题：例如，较具争议性院感问题：l 层流清洁手术室预防层流清洁手术室预防SSI的效果？的效果？l 医院物体表面清洁度与医院感染的关系？医院物体表面清洁度与医院感染的关系？l 我国三级医院医护人员针刺伤发生率范围？我国三级医院医护人员针刺伤发生率范围？l ICU洗手池安装要求？洗手池安装要求？等等等等WYYJSp 检索文献，尽可能找到全面的证据检索文献，尽可能找到全面的证据期刊数据库期刊数据库检索文献检索文献互联网资料互联网资料法规、标准、法规、标准、文件等文件等感控专家经验等感控专家经验等WYYJSp 评价院感文献、证据质量评价院感文献、证据质量SRSR：系统综述；RCTRCT：随机对照试验质质量量逐逐渐渐增增高高WYYJSp 应用感控证据应用感控证据应严格遵循大样本、多中心随机对照、双盲试验应严格遵循大样本、多中心随机对照、双盲试验,注意采用客观观察指标注意采用客观观察指标,实事求是、严格地进行实事求是、严格地进行观察和应用于决策。观察和应用于决策。证据用于决策的强度表证据用于决策的强度表等等级级逐逐渐渐增增高高WYYJS3.循证感控案例循证感控案例（引例引例2 2问题解答问题解答）WYYJS到底到底万古霉素粉剂局部用药万古霉素粉剂局部用药对预防切口对预防切口SSI是否有效？是否有效？WYYJS最近的一个研究，综合了先前的最近的一个研究，综合了先前的10篇关于篇关于万古霉素粉剂万古霉素粉剂局部用药局部用药预防手术切口预防手术切口SSI的研究：的研究：万古霉素粉剂局部用药万古霉素粉剂局部用药SSI373篇研究经过层层筛选篇研究经过层层筛选最后，有最后，有10篇满足要求，篇满足要求，可以用作可以用作Meta分析。分析。作者筛选文献流程图作者筛选文献流程图37篇与其他题目重复314篇与主题不一致12篇剔除：1篇用药不是万古1篇不是比较研究2篇是药理研究2篇动物性研究2篇为评论性研究4篇为综述WYYJS综合综合1010篇研究发现，局部使用万古霉素粉剂可以预防篇研究发现，局部使用万古霉素粉剂可以预防SSISSIOROR=0.19,95%=0.19,95%CICI:0.09-0.38:0.09-0.38手术后局部使用万古霉素粉剂的患者，手术后局部使用万古霉素粉剂的患者，SSISSI发生率是未使用局部发生率是未使用局部万古粉剂用药的万古粉剂用药的0.190.19倍倍。WYYJS同时，作者还做了局部万古霉素粉剂在同时，作者还做了局部万古霉素粉剂在脊柱手术后脊柱手术后预防预防SSISSI的效果，的效果，纳入了纳入了7 7篇研究，同样显示有效。篇研究，同样显示有效。OR=0.16,95%CI:0.09-0.30WYYJS引例的第引例的第1个问题，留给大家去个问题，留给大家去循证、探讨！循证、探讨！WYYJS结语结语今后，院感防控工作发展的方向必然是依靠今后，院感防控工作发展的方向必然是依靠事实、证据的事实、证据的循证感控循证感控，也是医院感染学科，也是医院感染学科化、科学化的要求。化、科学化的要求。院感防控任重而道远，院感防控任重而道远，循证感控循证感控之道路漫漫。之道路漫漫。WYYJS谢谢 谢！谢！