产科DIC的预防、诊断和处理.ppt

你们好产科产科DIC的预防的预防诊断和处理诊断和处理 2一、正常凝血机制一、正常凝血机制 主主要要依依靠靠血血管管壁壁的的完完整整、血血小小板板的的功功能能和和血血浆浆凝凝血血因因子子来来完完成成。分分为为四四个个阶段：阶段：1 1、原发性止血栓形成：、原发性止血栓形成：血血管管壁壁损损伤伤血血管管壁壁收收缩缩血血小小板板沉沉积积、粘粘附附及及聚聚集集血血小小板板纤纤维维蛋蛋白白元元形形成血小板栓。成血小板栓。32 2、纤维蛋白凝块形成：、纤维蛋白凝块形成：物质基础凝血因子。物质基础凝血因子。凝血因子：（凝血因子：（1）依赖维生素）依赖维生素K凝血因子凝血因子、诸因子的生物活性受维生素诸因子的生物活性受维生素K的影响的影响具有具有 蛋白水解能力。蛋白水解能力。酶酶 （2）接触系统因子）接触系统因子、因子及前激肽释放因子及前激肽释放 酶酶参与接触期激活反应。参与接触期激活反应。（3）触媒因子）触媒因子XIII因子、因子、转换酶转换酶使纤维蛋使纤维蛋 白单聚体变成多聚体。白单聚体变成多聚体。类类 （4）辅因子：辅因子：、XIII因子、高分子量激肽原、因子、高分子量激肽原、纤纤 维蛋白原（因子维蛋白原（因子）及组织因子（因子）及组织因子（因子 ）。）。4血液凝固过程学说：血液凝固过程学说：主张瀑布学说主张瀑布学说内源性内源性 途途径径 XaXaVaVaCaCa形形成成凝凝血血酶酶原原转转化复合物化复合物凝血酶原变成凝凝血酶原变成凝外源性外源性 血血酶酶（蛋蛋白白水水解解酶酶）纤纤维维蛋蛋白白原原变变成成纤纤维维蛋蛋白白单单体体 多多聚聚体体 纤纤维维蛋蛋白白凝凝块形成块形成 Ca激激活活聚聚 合合53 3、血液凝固自然抑制物的作用：、血液凝固自然抑制物的作用：维持血液的维持血液的 液体状态与流动。液体状态与流动。血血液液凝凝固固自自然然抑抑制制物物：抗抗凝凝血血酶酶（ATAT）、蛋白蛋白C C及肝素。及肝素。（1 1）抗凝血酶）抗凝血酶（ATAT）：）：与凝血酶、与凝血酶、aa、aa、aa、aa因子结合，使因子结合，使 其灭活。正常值其灭活。正常值250mg/L250mg/L。（2 2）蛋白）蛋白C C：糖蛋白、酶原。内皮细胞表面血栓调节蛋白糖蛋白、酶原。内皮细胞表面血栓调节蛋白 凝血酶凝血酶快速地活化蛋白快速地活化蛋白CC灭活灭活VaVa及及aa。6（3 3）肝素：）肝素：肝素为一硫酸粘多糖，半肝素为一硫酸粘多糖，半 衰期为衰期为1 12h2h，4 46h6h在体内在体内 灭活，国内产肝素为高分子灭活，国内产肝素为高分子 量肝素，其抗凝作用主要靠量肝素，其抗凝作用主要靠 ATAT的结合，阻止凝血因的结合，阻止凝血因 子活化，阻止凝血酶的生成。子活化，阻止凝血酶的生成。凝血凝血 抑制凝血系统抑制凝血系统 动态平衡动态平衡74 4、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝 块的作用。块的作用。主要成分：主要成分：纤溶酶原，纤溶酶原，a a2 2抗纤溶酶，组织纤溶抗纤溶酶，组织纤溶 酶原活化物（酶原活化物（TPATPA）和纤维蛋白降）和纤维蛋白降 解产物（解产物（FDPFDP）。）。子子宫宫肌肌层层及及内内皮皮细细胞胞产产TPATPA与与纤纤维维蛋蛋白白结结合合使使纤纤溶溶酶酶原原纤纤溶溶酶酶溶溶解解纤纤维维蛋蛋白白胶胶FDPFDP抑抑制制纤纤溶溶蛋蛋白白单单体体聚聚合合，抑抑制制凝凝血血酶酶，干扰和抑制血小板粘附与聚集干扰和抑制血小板粘附与聚集影响凝血过程。影响凝血过程。8二、正常妊娠期凝血机制的变化。二、正常妊娠期凝血机制的变化。纤纤维维蛋蛋白白原原、因因子子，、因子因子，凝血酶原无变化。，凝血酶原无变化。血小板：血小板：随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊娠期随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊娠期 血小板有不断破坏的情形，孕晚期更加严血小板有不断破坏的情形，孕晚期更加严 重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝血过重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝血过 程。程。ATAT：孕早期：孕早期,孕中、晚期恢复孕中、晚期恢复FDPFDP：FDPFDP9妊娠过程有轻度而持续的血管内凝血活动。妊娠过程有轻度而持续的血管内凝血活动。总之：总之：由于血凝及纤溶二系统在妊娠期变化，由于血凝及纤溶二系统在妊娠期变化，导致凝血因子增加纤溶活性降低，于导致凝血因子增加纤溶活性降低，于 妊娠晚期血液呈高凝状态，一旦有某妊娠晚期血液呈高凝状态，一旦有某 些产科合并症或并发症，而易引起些产科合并症或并发症，而易引起 DICDIC。1011在在微微循循环环内内发发生生DICDIC高高凝凝血血期期消消耗耗性性低低凝凝血血期期继继发发纤纤溶溶亢亢进进期期凝凝血血功功能能障障碍碍性性出出血血表表现现为为毛毛细细血血管管内内纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积，微微血血栓栓形形成成，组组织织局局灶灶性性、出血性及梗死性坏死出血性及梗死性坏死多器官功能障碍。多器官功能障碍。12急性型急性型：败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊 娠合并重症肝炎等病因引起的娠合并重症肝炎等病因引起的DICDIC。亚急性：亚急性：过期流产和死胎。过期流产和死胎。慢性型：慢性型：重度子痫前期，当病情加剧，可转重度子痫前期，当病情加剧，可转 变化急性型。变化急性型。13四、产科四、产科DICDIC的诊断的诊断1 1、产科、产科DICDIC诱因的基本疾病：诱因的基本疾病：羊水栓塞、胎盘羊水栓塞、胎盘 早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前期、早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前期、产后大出血、严重感染。产后大出血、严重感染。2 2、临床表现典型的四大症状：、临床表现典型的四大症状：（1 1）多发性出血倾向：）多发性出血倾向：皮肤、粘膜、创面出皮肤、粘膜、创面出 血、血尿、便血、咯血等。血、血尿、便血、咯血等。14 （2 2）不易以原发病解释的循环衰竭：）不易以原发病解释的循环衰竭：休克、与休克、与 出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、昏迷）。昏迷）。（3 3）多发性微血管栓塞体征：）多发性微血管栓塞体征：皮下栓塞坏死，皮下栓塞坏死，早期出现的脑、肺（呼吸困难、咯血、呼早期出现的脑、肺（呼吸困难、咯血、呼 衰）、消化系统（恶心、呕吐、腹泻、出衰）、消化系统（恶心、呕吐、腹泻、出 血）、肝（黄疸、肝衰）、肾功能不全血）、肝（黄疸、肝衰）、肾功能不全 （少尿、无尿、血尿），席汉氏综合征（少尿、无尿、血尿），席汉氏综合征。15（4 4）微血管病性溶血：）微血管病性溶血：红细胞破坏，红细胞破坏，出现盔形出现盔形oror是星形细胞、黄疸。是星形细胞、黄疸。（5 5）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。163 3、实验室诊断：、实验室诊断：阳性标准：阳性标准：血小板血小板10010010109 9/L/L，并进行性，并进行性。纤维蛋白质纤维蛋白质1.5g/L1.5g/L或进行性下降。或进行性下降。PTPT时间延长时间延长3 3或或APTTAPTT1010。3P3P试验（）。试验（）。FDPFDP（）。（）。优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间9090分钟。分钟。凝血酶时间凝血酶时间3 3。诊断标准：前前三三项项阳阳性性，或或前前三三项项内内二二项项阳阳性性加加上上后后三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断DICDIC。17五、产科五、产科DICDIC的治疗的治疗1 1、治疗产科原发疾病，及时消除宫腔内、治疗产科原发疾病，及时消除宫腔内 容物为关键措施，阻断促凝物质进入容物为关键措施，阻断促凝物质进入 母血循环，才能使凝血不再发展，体母血循环，才能使凝血不再发展，体 内凝血过程才能很快恢复正常。（羊内凝血过程才能很快恢复正常。（羊 水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内存有水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内存有 大量的组织凝血活酶，故要及时切除大量的组织凝血活酶，故要及时切除 子宫）。子宫）。182 2、补补充充支支持持疗疗法法：输输全全血血、纠纠酸酸、补补液液、吸吸氧氧或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机等等，达达到到维维持持正正常常血血压压及及心心搏搏出出量量，气气体体交交换换保保证证组组织织供供氧氧及及维维持持体体内内环环境境稳稳定定：水电解质及酸碱平衡。水电解质及酸碱平衡。轻轻型型、早早期期DIC经经以以上上处处理理后后，进进行行临临床床和和实实验监测，当症状缓解时，可不做其它处理即可治愈。验监测，当症状缓解时，可不做其它处理即可治愈。如如经经以以上上处处理理后后，病病情情逐逐渐渐加加重重，说说明明DIC病病理理过过程程未未阻阻断断，凝凝血血功功能能仍仍处处在在失失代代偿偿期期，必必须须给给予予以下处理以下处理。193 3、替代疗法及抗凝治疗。、替代疗法及抗凝治疗。（1 1）替代疗法）替代疗法A A：替代因子：替代因子：a a浓缩血小板悬液：当顺产时，血小板浓缩血小板悬液：当顺产时，血小板 20 20 10 109 9/L/L，当剖宫产时，血小板，当剖宫产时，血小板505010109 9/L/L，每，每 日输注日输注12u12u。b b纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元（纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元（0.5g/0.5g/瓶），瓶），在慢性时在慢性时2g/2g/日，急性日，急性8 812g/12g/日，日，3 34g/4g/次；次；新鲜冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋白元及凝血新鲜冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋白元及凝血 因子。因子。c c新鲜血、富含红细胞及凝血因子。新鲜血、富含红细胞及凝血因子。B B：替代疗法的目的：达到再次建立正常的凝血功能。：替代疗法的目的：达到再次建立正常的凝血功能。20（2 2）抗凝治疗）抗凝治疗A A：目的：目的：在多个环节阻断在多个环节阻断DICDIC病理过程，阻止凝血病理过程，阻止凝血 因子的再消耗，允许皮肤、肾、心脏、肝及脑因子的再消耗，允许皮肤、肾、心脏、肝及脑 的再灌注，预防多器官功能衰竭。如的再灌注，预防多器官功能衰竭。如DICDIC阻断后阻断后 ，血小板、纤维蛋白元达到正常的，血小板、纤维蛋白元达到正常的50%50%时，出血时，出血 等临床症状缓解或停止。等临床症状缓解或停止。B B：药物：药物：小分子量肝素小分子量肝素速避凝速避凝;高分子量肝素，高分子量肝素，不通过胎盘，对胎儿无影响。不通过胎盘，对胎儿无影响。21C C：肝素的作用机理：肝素的作用机理：能增加血管壁和细胞表面的能增加血管壁和细胞表面的 负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶（ATAT ）结合增加其促酶活性，灭活凝血酶及一系）结合增加其促酶活性，灭活凝血酶及一系 列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血 管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导 的血管收缩；且有抗醛固酮作用，增加肾小球的血管收缩；且有抗醛固酮作用，增加肾小球 滤过率。总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程滤过率。总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程 的许多环节，增加纤溶，降低血粘度，疏通微的许多环节，增加纤溶，降低血粘度，疏通微 循环，改善多器官血流灌注，减少渗出，增加循环，改善多器官血流灌注，减少渗出，增加 利尿。利尿。22D D：肝素应用的原则：肝素应用的原则：小剂量辅以替代疗法；小剂量辅以替代疗法；纠正酸中毒；临床症状缓解后作用。纠正酸中毒；临床症状缓解后作用。E E：时机：时机：原则上在高凝期和消耗性低凝期应原则上在高凝期和消耗性低凝期应 用，在继发纤溶亢期应用有争议。产科急用，在继发纤溶亢期应用有争议。产科急 性性DICDIC在疾病发展过程中，分期不是绝对在疾病发展过程中，分期不是绝对 的，三期可以有重叠与交叉现象，除疾病的，三期可以有重叠与交叉现象，除疾病 晚期外，在用药监测过程中，可慎重应用。晚期外，在用药监测过程中，可慎重应用。23F F：用药过程的监测，全血凝固时间控制在：用药过程的监测，全血凝固时间控制在 25253030分钟，或者使分钟，或者使APTTAPTT值延长值延长60%60%100%100%为最佳剂量。为最佳剂量。G G：具体用法：具体用法：肝素肝素25mg 25mg 每每4 46h6h一次；肝一次；肝 素素0.10.10.2mg/0.2mg/（100ug100ug200ug200ug）（）（kgkgh h）（100mg100mg200mg200mg），持续静脉滴注。可发），持续静脉滴注。可发 挥有效的抗凝作用，更可避免肝素引起挥有效的抗凝作用，更可避免肝素引起 的出血倾向。的出血倾向。H H24死胎与过期流产（慢性型）：死胎与过期流产（慢性型）：肝素肝素25mg 25mg ，停药，停药4h4h后清宫或分娩。后清宫或分娩。胎胎盘盘早早剥剥：如如处处理理早早，胎胎盘盘早早剥剥6 6小小时时内内消消除除子子宫宫内内容容物物经经补补充充血血容容量量及及凝凝血血因因子子（支支持持、替替代代疗疗法法后后）可可收收到到良良好好效效果果，不不一一定定应应用用肝肝素素，如如以以上上处处理理不不见见效效，可可加加用用小小剂剂量量肝肝素素12.5 12.5 or or 25mg25mg皮皮下下注注射射，4 48 8小小时时一一次。次。H H25重重度度妊妊高高征征：低低右右500mg500mg肝肝素素25mg25mg或或 12.5mg12.5mg 25%25%硫硫 酸酸 镁镁 40ml 40ml ivdrip ivdrip 6 68h8h或或8h8h，临临产产后后不不用用肝肝素。素。26羊水栓塞：羊水栓塞：首量：首量：肝素肝素25mg or 50mg 25mg or 50mg 10%G.S 100ml 10%G.S 100ml ivdrip 30 ivdrip 30完。完。维持量：维持量：肝素肝素50mg50mg5%G.S 500ml ivdrip5%G.S 500ml ivdrip，缓，缓 慢滴注慢滴注3030滴滴/分分。监护指标：监护指标：试管法凝血时间。用试管法进行监试管法凝血时间。用试管法进行监 测：测：3030表示肝素过量，立即减表示肝素过量，立即减 量，量，1212表示用量不足，维持在表示用量不足，维持在 25253030分钟为宜。分钟为宜。27停停药药指指标标：病病因因已已去去除除，临临床床情情况况好好转转，出出血血信信止止，血血压压稳稳定定，紫紫绀绀消消失失，停停用用肝肝素素后后6 68 8小小时时复复查查凝凝血血指指标标，qdqd，连连续续测测3 35 5天天。凝凝血血酶酶元元时时间间24h24h内内开开始始好好转转，纤纤维维蛋蛋白白元元多多在在1 13 3天天内内开开始始回回升，升，7 7天左右血小板上升。天左右血小板上升。28在肝素应用中仍出血考虑：在肝素应用中仍出血考虑：原有疾病未控制。原有疾病未控制。非非DIC出血，局部原因引出。出血，局部原因引出。肝素过量：鱼精蛋白对抗。肝素过量：鱼精蛋白对抗。血小板大量破坏释放血小板大量破坏释放PF4拮抗肝素。拮抗肝素。酸中毒未纠正。酸中毒未纠正。抗凝血酶抗凝血酶水平下降使肝素失效。水平下降使肝素失效。294 4、子宫切除、子宫切除（1 1）目的：）目的：阻断子宫血管内羊水及有型阻断子宫血管内羊水及有型 成份进入血成份进入血 液及减少子宫液及减少子宫 胎盘创面出血胎盘创面出血。30（2 2）时时机机：在在省省、市市级级具具有有较较好好的的综综合合抢抢救救能能力力的的医医院院，应应该该在在以以上上强强有有力力的的保保守守治治疗疗未未成成功功的的情情况况下下进进行行，不不可可随随意意行行子子宫宫切切除除术术，在在术术中中以以补补充充支支持持疗疗法法及及替替代代疗疗法法为为主主要要辅辅助助治治疗疗手手段段，手手术术中中等等待待凝凝血血功功能能渐渐恢恢复复，止止血血后后，放放置置引引流流营营方方可可关关腹腹。在在关关腹腹过过程程中中，充充分分止止血血，缝缝合合腹腹膜膜，皮皮下下放放置置引引流流片片。在在下下级级医医院院，无无综综合合抢抢救救能能力力，为为抢抢救救产产妇妇生生命命，保保守守治治疗疗效效果果欠欠佳佳时时，输输新新鲜鲜血血的的情情况况下下再再考考虑虑子子宫宫 切切除术。除术。315 5抗纤溶治水：抗纤溶治水：6 6氨氨基基已已酸酸4 46g+5%G6g+5%GS S 100100250ml 250ml ivdrip ivdrip 总总量量 20g20g；止止血血芳芳酸酸0.10.10.2g+50%G0.2g+50%GS 20ml iv S 20ml iv 总量总量2g2g。6 6溶栓疗法：溶栓疗法：适应于适应于DICDIC后期，主要有尿激酶。后期，主要有尿激酶。32DICDIC发展过程及治疗手段示意图发展过程及治疗手段示意图 33六、预防六、预防1 1、及早诊断处理胎盘早剥。、及早诊断处理胎盘早剥。2 2、胎死宫内及时终止妊娠，不要超过、胎死宫内及时终止妊娠，不要超过4W4W。3 3、产前检查：肝功能两对半，及时发现肝、产前检查：肝功能两对半，及时发现肝 炎，避免发展重症肝炎。炎，避免发展重症肝炎。4 4、预防羊水栓塞的发生。、预防羊水栓塞的发生。5 5、防止产褥感染。、防止产褥感染。3435