甲状腺功能减退症病例讨论PPT课件.ppt

甲状腺功能减退症病例甲状腺功能减退症病例讨论一甲状腺激素合成及调节二病例讨论 1中老年甲减 2妊娠甲减 3非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征1.成成人人每每日日需需要要新新合合成成100 g的的甲甲状状腺腺素素(T4)以以供供机机体体所所需需 合合成成这些些T4每每日日最最低低需需碘碘量量为65 g理想碘平均理想碘平均摄入量：入量：青少年和成人青少年和成人150 g/d 青春期前儿童青春期前儿童120 g/d 怀孕和哺乳期孕和哺乳期妇女女200 g/d供碘充足供碘充足时每天尿碘每天尿碘浓度度应达到达到100 g/L 食入碘几乎100%从胃肠道吸收,90%从尿排出,10%从粪便排泄一一 甲状腺激素的合成及甲状腺激素的合成及调节2.成人平均每日摄碘应为150300 g 100900 g/d为安全范围 当尿碘900 g/d时,甲状腺肿大与尿碘成正比.3.碘充足地区更多甲减 自发甲减的患病率达12%，女：男为10：1 老年女性常见 多源于自身免疫性疾病 碘缺乏区发病率为高碘区1/10 碘与甲状腺功能减退4.高碘时产生过量活性碘,过多占据过氧化物酶的功能键，破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性 甲状腺细胞内H2O2形成受损 干扰了酪氨酸碘化 抑制甲状腺激素的合成和释放 -Wolff-chaikoff效应有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺自身抗体.1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强 碘可能与甲状腺球蛋白结合,增加了甲状腺球 蛋白的免疫性 2.碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白.碘碘诱发甲减甲减5.6.酸酸硫酸硫酸盐葡萄糖葡萄糖醛酸酸硫酸硫酸盐丙氨酸脱丙氨酸脱羧脱胺脱胺7.55 5D1 D38.ExtrathyroidalConversion Sites(Liver,kidney,Others)T3T4-I-T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+-+TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌D1D2D1 T4 T3D2 T4 T3 rT3 T2D3 T4 rT3 T3 T29.病例1中老年甲减女性50岁颜面下肢浮肿一年 常因夜间打鼾憋醒频死感 BMI 27kg/m2 BP130/85 面部胖肿 双下肢轻度可凹性浮肿 尿蛋 白+心包中等量积液 心律整 率60次/分 血色素11g 血清胆固醇6.2mmol/l TSH 96uU/ml TPOAb阳性二 病例讨论10.甲减的发病率 Whickham追踪20年观察结果显示:自发甲减的年发病率:女性为3.5 0/00 其中 51%在在4564岁被被诊断断 男性为0.6 0/00 女性多可能与雌激素有关 70岁以后男女相等中国医大：三个不同尿碘区域（103ug/L,315ug/L,615ug/L）甲减患病率平均32%亚临床甲减患病率高于临床甲减 患病率随尿碘增加而增加11.Whickham 甲减发生与基线TSH及抗体有关N=912 随访20年甲状腺功能减退症追踪20年发展为临床甲减：单纯TSH增高者33%单纯抗体阳性者27%，二者均高55%12.减少减少误漏漏诊，提高甲减，提高甲减诊断率断率女性中年以后女性中年以后发病多，起病病多，起病隐袭。.易与衰老混淆易与衰老混淆 代代谢率减低症状率减低症状未老先衰的女性未老先衰的女性 怕冷，怕冷，懒动,食欲下降但体重增加食欲下降但体重增加,腹腹胀,便秘便秘,皮厚皮厚,声声哑，舌大唇厚，舌大唇厚 粘液性水粘液性水肿面容，面容，记忆力减退，反力减退，反应迟钝 睡眠呼睡眠呼吸吸暂停停心率心率缓慢慢,甲状腺不大或甲状腺不大或轻中度中度肿大大,较韧不均匀不均匀,无无压痛痛 大量心包大量心包积液或因房室液或因房室传导阻滞等而阻滞等而误诊为其他心其他心脏病病溢乳溢乳,蝶鞍增大易蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤垂体泌乳素瘤血脂异常血脂异常蛋白尿、浮蛋白尿、浮肿误诊为肾病病 13.原原发和和继发性甲减的性甲减的鉴别T4正常,TSH正常无甲减T4 TSH原发甲减T4 TSH正常或继发甲减T4 TSH 激素拮抗综合征14.甲减的实验室检查 甲状腺激素变化顺序 TSHFT4T3代代偿T3失代失代偿 T4减低超减低超过T3下降下降,TSH为敏感的指敏感的指标.血脂血脂 心肌心肌酶 自身免疫自身免疫:TGAb;TPOAb.多呈多呈强阳性阳性 TBAb;TBII 阻断阻断TSH作用作用 ATA建议：35岁以上妇女 每5年筛查一次，TSH 5-10 每年筛查 TSH10 开始治疗 15.甲减替代治替代治疗原原则1.青、中年不伴T4禁忌证者:起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d 或 50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d)2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l，使FT4 水平略高 保持 T3正常 每46周测定T4及TSH3.老年人和年轻人不同 老年人、有基础心脏病者：起始剂量要小(12.525-50ug/d)心电图监测 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常16.TSH与甲状腺素与甲状腺素剂量量L-T4剂量(ug/dl)TSH水平(mU/L)R=98P0.01Kabadi 198917.L-T4 Dose CorrelationsSantinl.F.et al.J Clin Endocrinol Metab 2005Body WeightLean Body MassFat Mass18.老人甲减常老人甲减常见，甲状腺素，甲状腺素剂量随年量随年龄增加而下降增加而下降老年滤泡细胞功能进行性减退,摄碘减少40-50%激素生物合成减少 因激素降解减低而平衡 T4半衰期-年轻人6.9天 老人9.1天老年人肌肉量（LBM）减少而所需T4剂量减少；但吸收率下降又增加需要量 随时间延长病情发展常易合并其他疾病而减少剂量现状是治疗不足和过量在老年人是相等的19.Decreased Thyroxine Requirements in the Elderly:Effects of Other IllnessKabadi et al.1987AgeBodyWeight(kg)TSHL-T4Dose(mcg/d)L-T4Mcg/kgTSH ontherapySick7258*4797*1.67*3.6Healthy7167711442.153.0*P0.0120.老年人甲状腺状老年人甲状腺状态与累与累计死亡率（死亡率（3.71.4年）年）Gussekloo,J.et al.JAMA 2004:292:2591-2599.低FT4正常FT4 累累计死亡率在低死亡率在低TSH（4.8）组4.821.Goal TSH in HypothyroidismYoung(age 26)vs.old(age 71)McDermott et al.Thyroid 2001Survey of ATA members(n=162)1234Age 26Age71TSH调查美国ATA会员治疗甲减年轻人（平均26岁）和老年人（平均71岁）替代治疗达标范围分别是0-2及1-422.甲减病人生理替代治疗 65岁 足量替代剂量(1.6ug/公斤理想体重)女性:75100ug/日 男性:100150ug/日 65岁或有心脏病史 开始治疗剂量为12.525ug/日 每隔8周可增加25ug直到TSH水平正常,心电图 监测.23.甲减治疗经验24.Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof HypothyroidismGordon and Gordon,1999AtrophicThyroiditis(n=36)HashimotosThyroiditis(n=36)Gravess/p131IRx(n=37)Thyroid Cancer(normal TSH)(n=36)Median Daily Dose(mcg/d)P0.001 for all comparisons萎缩性甲状腺炎最少，其次是GD术后及131碘治疗后，甲状腺癌用量最大桥本甲状腺炎用量略少于甲状腺癌甲减不同原因平均每日L-T4 剂量有统计学意义差别25.L-T4 Dose影响吸收钙 铁 消胆胺 硫糖铝 氢氧化铝 硫酸亚铁洛伐他丁增加T4代谢抗癫痫药 利福平卡马西平 苯妥英钠增加TBGEstragen减少TBGAndregenT4 T3减少乙胺碘呋酮影响影响T4治治疗的的药物物26.口服T4钠盐小肠上段吸收：吸收率80%左右，甲减不影响吸收 吸收后99.97%与蛋白结合:2/3与TBG 1/3Transthyretine 少数为TBA 生物半衰期190h:每日组织更新10%峰值2-4h(高于基值1015%)维持6h 每日一次 血药浓度稳定 T3升高慢,但保持稳定28.L-T4与干甲状片比较29.2 妊娠甲减 28岁女性妊娠3个半月 平素健康常规孕期检查FT3 FT4 均在正常范围 TSH 15uU/ml TPOAb阳性 既往无甲状腺疾病历史体检无异常发现30.亚临床甲状腺功能减退症患病率文献报告 女：75-85%60岁：15%男：28-44%Framingham:女 136%男 5%Whickham:女 75%男 28%31.胎儿甲状腺功能于10周开始 分泌TSH约于1011周,妊娠2428周TSH达峰值,至35周前分泌功能完善.胎儿T4逐渐增加 3540周达峰值 TBG比母亲低 FT4稍高胎儿组织缺少5脱碘酶 胎盘组织有丰富的5脱碘酶 T3 rT332.Klein等发现在2000例妊娠妇女中:亚临床甲减的发生率为2.5%高于临床甲减（0.3%）2006ATA报告孕妇甲减2.5-3%(甲亢0.2%)排卵障碍，怀孕率很低，怀孕后流产率很高母亲-胎盘和胎儿合并症均明显增加 系列研究报告围产期胎儿死亡率9-20%（胎盘早剥）先天性畸形增多可能影响后代的甲状腺的发育亚临床甲减与妊娠床甲减与妊娠33.大约从妊娠6-16周起人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高，非依赖性刺激甲状腺分泌，降低TSH分泌，使妊娠妇女FT4、FT3、TSH 正常参考范围轻度改变妊娠妇女，高FT4和（或）低TSH，很少提示有任何甲状腺功能异常，早期妊娠妇女几乎 每周都在变化，不应称妊娠甲亢，而称妊娠高甲状腺激素血症妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经系统发育、所有妊娠妇女在怀孕的前三个月对儿童期智商（IQ）很重要 在妊娠期间未被发现的亚临床甲减会对胎儿的 神经精神系统发育和生存产生不利影响，并且 与妊娠高血压和妊娠毒血症的相关，因此提倡 在孕妇中进行TSH和/或T4的筛查34.Haddow:即使母亲妊娠期间患有轻的无症状的甲减,同样使儿童智力低下,影响学习能力.当甲减的母亲在孕期接受L-T4的有效治疗,后代的IQ及学习成绩将不受影响.在妊娠早期进行系统的甲减的筛查有重大价值.37.回顾性研究19871999年间150例甲减妊娠妇女妊娠的转归 150例孕例孕妇根据根据怀孕孕时甲状腺功能情况分三甲状腺功能情况分三组：L-T4治治疗甲功正常甲功正常组：N=99 TSH 10907mIU/L 51例妊娠期例妊娠期间甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 明明显甲减甲减 16 例例 TSH 33.48.82mIU/L 亚临床甲减床甲减 35 例例 TSH 12.7 8.34mIU/L 治治疗目目标：TSH水平在水平在0.52.0mIU/L TSH4mIU/L为适当治适当治疗 TSH超超过4mIU/L为治治疗不当不当M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleThyroid,Volume 12,Number 1,2002Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating Pregnancy38.临床甲减 N10亚临床甲减 N14不适当治疗(N24)流产早产足月分娩临床甲减 N6亚临床甲减 N21适当治疗(N27)流产早产足月分娩亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性妊娠期间对临床及亚临床甲状腺功能减退症采取适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩THYROID,Vol.12,NO.1,2002Overt and Subclinical Hypothyroidism Complicating Pregnancy39.孕前甲状腺功能正常组99例妊娠期间L-T4需要量变化N%妊娠前(LT4 ug/d)妊娠期间(L-T4 ug/d)L-T4剂量变化（ug/d)增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.849.0 B 46.229.6不变L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0减少L-T4 5 5.2 156.3100.7 112.560.4 43.841.3总计 95A 100A:,除外流产者B:p0.007L-T4剂量 M(SD)由于有超敏感由于有超敏感TSH测定方法定方法更多研究更多研究证实45-100%的患者需增加的患者需增加L-T4 42-62ug/d40.产后能够随诊的51例孕妇妊娠前和产后L-T4需要量 妊娠 产后 L-T4 n L-T4剂量变化 n%L-T4剂量变化 ug/天(XSD)25 694 减少减少 3926 176736 增加 8 22.2 不变 0 3 8.3 增加 20.87.22 2 15.4 减少 62.513 不变 10 76.9 不变 0 1 7.7 增加 18.0 1 50.0 不变 02 减少 1 50.0 减少 87.066例孕期需要增加例孕期需要增加L-T4剂量量 产后后694%减少减少L-T4用量用量说明孕期甲状腺激素需要量增加明孕期甲状腺激素需要量增加41.孕期L-T4需要量增加的原因孕激素血症-TGB水平增高hCG的刺激不能发挥作用，大约从妊娠616周起人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高，刺激甲状腺分泌，因而FT4、FT3轻度增加，TSH轻度下降胎盘水平T4脱碘不足2006ATA建议应快速使TSH在1st Trim2.5 2和3Trim20 L-T4100ug126例新生儿中,12.64%为早产,4例早产儿死亡(3.16%),这些新生儿的母亲均为怀孕期间治疗不当者42.例3男性72岁糖尿病30余年 尿蛋白阳性20年恶心食欲不佳一周 身高170cm 体重52kg 下肢中度可凹性浮肿 Hb8g HbA1c9.5%尿蛋白3.5g/24h 血清肌酐3.5mg/dl GFR42ml/min T3明显减低 T4正常低限 TSH 8uU/ml非甲状腺疾病甲状腺激素异常非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症合症43.非甲状腺疾病甲状腺激素异常非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症合症Reversible changes in serum thyroid hormonelevels in sick patients NOT attributable toconcurrenthypothyroidism or hyperthyroidismDefinition ofNon-Thyroidal Illness Syndrome 非甲状腺疾病甲状腺激素异常非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症定合症定义为 各种疾病患者血清甲状腺激素水平各种疾病患者血清甲状腺激素水平发生生变化化 不是同不是同时有甲亢或甲减引起且是可复的有甲亢或甲减引起且是可复的44.45.Frequency of Increased TSHValues in Hospitalized PatientsAdapted from Spencer CA,Mayo Clin Proc 1988Second Generation TSH Assay,n=329TSH mU/L 6.8-2020HypothyroidNTIS14%50%50%86%46.Abnormal Free T4 Index and TSHvalues in Hospitalized PatientsAdapted from Spencer et al,1987Frequency(%)FT4I12.5TSH20mU/L47.Nonthyroidal Illness-mechanismshypothalamic TRH expression TSH secretion binding of T4 to binding proteins T4 uptake in tissues extrathyroidal deiodination of T4 48.T4T3TSHDECREASED T3 PRODUCTIONDECREASED TSH AND T4PRODUCTIONThe Two Major Nonthyroidal-Illness syndromesTime(days or weeks)Time(days or weeks)Decreased Serum Thyroxine-the More Serious Change急性期 T3 rT3慢性 T3 rT3-T449.Decreased Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients need not be very ill.This change may reduceprotein catabolism,which isprevented by replacement oftriiodothyronine.No evidence of other benefitof replacement.Time(days or weeks)50.Decreased Thyroxine and TriiodothyronineProduction in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients are usually very ill.No benefit of thyroxinetherapy,and harm in onestudy.One study of high-dosetriiodothyronine-no benefit.Time(days or weeks)51.Thyroxine Therapy in Patients with Acute Renal InsufficiencyThyroxinePlaceboNo.of patients2831Serum creatinine(mg/dl)3.23.8Base-line serum TSH(mU/L)0.91.1Base-line serum free thyroxine(ng/dl)0.70.7Base-line serum free triiodothyronine(ng/dl)0.10.1Required dialysis18(64%)15(48%)Recovery of normal renal function15(54%)20(64%)Mortality12(43%)4(13%)(Treatment was four doses of 150ug of thyroxine,given intravenouslyat 12-hour intervals.)Acker CG.et al.Kidney international 2000.57,29352.TSH存活死亡Serum TSH Concentrations and MortalityIn Patients with Acute Renal Failure*53.谢谢54.