临床医学概要腹部疾病.ppt

腹部疾病腹部疾病1第第1节节 消化性溃疡消化性溃疡 2(一)病因及发病机制1.损害原因 2.保护原因3(二)病理 胃溃疡病多发生在胃小弯处和胃窦部，十二指肠溃疡病好发于十二指肠球部。溃疡一般呈圆形或椭圆形，直径常不不小于2.5cm，可侵犯胃壁各层。溃疡周围黏膜皱襞呈放射状分布。4(三)临床体现表71消化性溃疡的疼痛特点 胃溃疡 十二指肠溃疡疼痛性质 烧灼或痉挛感 钝痛、灼痛、胀痛、剧痛，也有仅饥 饿样不适感疼痛部位 剑突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右疼痛。发作 时间 进食后3060分钟，晚进食后13小时,午夜或凌晨3 疼痛较少发生于夜晚 点常被痛醒，出现夜间痛，饥饿痛 疼痛持续时间 12小时 饭后24小时，到下次进餐后为止一般规律 进食疼痛缓和 疼痛进食缓和5并发症(1)急性大出血：为溃疡侵蚀基底血管破裂所致，是消化性溃疡最常见的并发症。重要体现为呕吐咖啡样物及解柏油样便，严重者可因排便后忽然起身而发生晕厥。出血量与被侵蚀的血管大小有关。6(2)急性穿孔：急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。多发生于胃或十二指肠前壁，以十二指肠溃疡穿孔更多见。重要体现为忽然上腹刀割样痛、腹肌板状硬伴有明显的压痛及反跳痛、肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失，X线检查可见膈下游离气体。7(3)瘢痕性幽门梗阻：为幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛水肿所致。重要体现为呕吐出大量酸臭气味的宿食，不含胆汁。可出现胃型、胃蠕动波及振水音。8(4)胃溃疡恶变：少数胃溃疡可发生癌变(约1如下)，十二指肠溃疡罕见癌变。对于溃疡病史长，年龄在45岁以上，症状顽固，疼痛持久，失去原有的规律性；短期内明显消瘦、厌食、大便潜血试验持续阳性；经严格内科治疗无效；均应考虑有癌变的也许，需做深入检查确诊。9(四)有关检查1.X线钡餐检查 10幽门螺杆菌的检查 11(五)治疗 消化性溃疡治疗的经验点滴三分治七分养，要有良好的生活和饮食规律；注意个体差异，科学合理选择最合适的抗溃疡药物；制定系统的内科药物治疗方案，一般持续用药3个月以上；当出现严重并发症时应及时手术治疗。12第第2节节 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 腹膜炎是由细菌、化学刺激等引起的急性炎症，是外科常见的疾病之一。依发病机制分为原发性和继发性；依病因分为细菌性和非细菌性。细菌性腹膜炎又可分为化脓性和特异性。依发病过程分为急性和慢性。13(一)病因及发病机制1原发性腹膜炎 原发性腹膜炎较少见。腹腔无原发病灶，而是由血运或淋巴道传播引起。病原菌多为溶血性链球菌和肺炎双球菌,小朋友多见，多在机体抵御力低下,如在肾病、猩红热及营养不良并发上呼吸道感染时发生。142继发性腹膜炎 继发性腹膜炎多见，约占腹膜炎的98，是在腹腔内疾病或损伤的基础上发生的。15急性化脓性腹膜炎的常见病因 16(三)临床体现1症状 根据病因不一样，腹膜炎的症状可以是忽然发生，也也许是逐渐出现。(1)腹痛：为最重要的临床体现。疼痛程度与发病原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。(2)恶心、呕吐：是初期常见症状。(3)体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。如脉搏快体温反而下降，则是病情恶化的征象之一。(4)感染中毒症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。172体征(1)视诊：腹部膨胀，腹式呼吸减弱或消失。(2)触诊：腹部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张(称为腹膜刺激征)，以原发病灶部位最为明显，是急性腹膜炎的标志性体征。(3)叩诊：腹膜渗出液较多时出现移动性浊音。(4)听诊：肠鸣音减弱或消失。183并发症 常见有膈下脓肿、盆腔脓肿及肠间脓肿 19腹腔脓肿好发部位 20病例讨论 男性，46岁，忽然上腹部刀割样痛30分钟送来急诊。既往有“胃痛”病史6年。体检：体温37oC/血压1410kPa、脉搏110次分，呼吸16次/分；痛苦表情，呻吟，胸式呼吸为主，全腹板样硬，压痛反跳痛明显，肝浊音界叩诊不清，肠鸣音消失，血WBC9109L，中性80。问：1、病人目前最有也许的诊断是什么？2、为了确诊，应当深入做哪些检查？3、若当病人出现脉率加紧，体温下降时，意味着病情怎样变化？21非手术治疗治疗措施1.半卧位：借以松弛腹肌，减少膈肌受压，有助于呼吸和循环。同步可使炎性渗出物流至盆腔，防止膈下脓肿。2.禁食：减轻腹胀，减少胃肠道内容物继续溢入腹腔。待病情好转，肠蠕动恢复正常后，方可进食。3.持续胃肠减压：使积聚在胃肠道的气体和液体吸出，减轻腹胀，减少消化液继续外溢，减轻对腹膜的疼痛刺激，减少毒素吸取，减少肠壁张力，改善肠壁血液供应，利于炎症局限并增进胃肠道蠕动功能恢复。22手术治疗 1)积极处理原发病因，如溃疡穿孔，阑尾切除等。2)清理腹腔，清除食物残渣、粪便、异物，可用甲硝唑冲洗，再用生理盐水冲洗洁净，关腹前可向腹腔内放入适量抗生素。3)充足引流，术后在腹腔内放置引流物，将残存液体和继续产生的渗液排出体外，以防止发生腹腔脓肿。常用的引流物有硅胶管、橡胶管、双腔管等。23第第3节节 常见外科急腹症常见外科急腹症24 一、腹 部 损 伤 临床体现(1)有无内脏损伤(2)脏器损伤：空腔脏器破裂，如胃、肠等，破裂时，临床特点是以腹膜炎为主；泌尿器官损伤，临床上多有血尿、排尿困难、会阴及外阴牵涉痛、尿外渗等；实质脏器损伤，如脾、肾等，外伤后其临床特点以腹腔内出血为主，甚至发生失血性休克。25急救治疗原则：急救生命，防再损伤，早转送。急救生命：凡威胁生命的紧急状况应首先处理。防再损伤：包括伤口，对已休克者不适宜过多搬动。对肠管脱出暂不送回腹腔，以免污染腹腔，要妥善保护好。早转送26常见的实质性脏器损伤 脾破裂 脾破裂约占腹部多种损伤的二分之一，多由脾区受直接暴力撞击引起,常见的有高处跌下、暴力碰撞、挤压、拳打脚踢等。其发病率在平时约占多种损伤的0.41.8，死亡率可高达1020。27临床体现：左下胸或左上腹外伤史 完全性脾破裂出血量大，多有腹腔内出血征，积血征，左下腹穿刺抽出不凝固血液、红细胞计数进行性下降等；不完全性脾破裂：出现脾包膜下血肿征，如左上腹出现固定而渐大的浊音区。28延迟性脾破裂 脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可在3648小时后冲破被膜或血凝块而出现经典的出血和腹膜刺激症状，称为延迟性脾破裂。特点是外伤后有一间歇期，症状大部缓和，左上腹可以摸到边缘不清的压痛性包块。初期因出血受到限制，临床上并无明显内出血征象而不易被发现。部分血肿在某些微弱外力的影响下，可忽然发生被膜破裂，常导致诊治中措手不及的局面。再次破裂一般发生在两周以内，但也有迟至数月后来的，应予警惕。29肝破裂 肝位于右季肋区，因体积较大，组织脆弱，受暴力后可发生肝破裂导致肝组织破坏及肝内胆道系统断裂。在多种腹部损伤中约占1520。右肝破裂又较左肝为多。因肝破裂后也许有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂更为明显。30病例讨论 男，28岁，右上腹部被人力车挤伤2小时，体检：烦躁不安，口唇苍白，四肢湿冷，全腹压痛，以右上腹部为甚，伴轻度肌紧张和反跳痛，腹部移动性浊音呈阳性，肠鸣音减弱，诊断性腹腔穿刺抽到不凝血性液体。血压97kPa，脉搏145次分，也许性最大的诊断是什么？需要采用哪些紧急处理措施？31二、二、急性阑尾炎急性阑尾炎 急性阑尾炎是腹部外科中最常见的疾病，居多种急腹症的首位。多种年龄均会发病，但以青壮年多见，男女发病率之比为231。32临床体现1症状 腹痛：最早出现的症状，约80病人出现转移性右下腹痛，即初期为上腹或脐周痛，数小时后转移、固定到右下腹阑尾部位，且为持续性、进行性疼痛。转移性右下腹痛是阑尾炎特性性的症状。332体征 右下腹固定压痛：即麦氏点(麦氏点为脐至右髂前上棘连线中、外1/3交界处)或其周围有一固定的压痛点是急性阑尾炎的经典体征，是最常见且最重要的体征，诊断的重要根据。压痛点位置随阑尾的解剖位置变异而变化。当阑尾穿孔时，炎症可波及全腹，出现不一样程度的腹肌紧张、压痛和反跳痛。压痛程度和范围往往与炎症的严重程度成正比。34病例讨论 女性，28岁，因持续性腹痛2天而来就诊。病人2天前无诱因下出现脐周部疼痛，伴恶心未吐。次日上午腹痛转至右下腹，伴呕吐胃内容物2次，稀便2次。体检：右侧腹及下腹部广泛压痛，以右下腹麦氏点偏下2cm为甚，伴明显肌紧张和反跳痛。体温38.1、血常规WBC14.6109L，中性86。1病人的诊断也许是什么？2诊断根据是什么？3出现右侧腹及下腹部广泛压痛的原因也许是什么？35治疗 因易引起穿孔等并发症及较高的复发率，若无禁忌证，应尽早进行手术。36三、三、急性肠梗阻急性肠梗阻临床体现1症状有痛(腹痛)、吐(呕吐)、胀(腹胀)、闭(停止排便、排气)四大症状。2体征(1)视诊：可见腹部膨胀，肠型或蠕动波。(2)触诊：绞窄性肠梗阻有局限性压痛及腹膜刺激征。(3)叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。(4)听诊：肠鸣音亢进。37治疗措施(1)非手术治疗：禁食；胃肠减压是治疗肠梗阻中最重要的措施。可减轻腹胀，腹痛，减少肠腔内的细菌和毒素产生，改善肠壁血循环，有助于改善局部病变和全身状况；纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡；抗感染。38（2）手术治疗：合用于绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻非手术疗法无效者。常用措施有：单纯解除肠梗阻的手术；包括粘连松解术，肠切开取除粪石、蛔虫等，肠套叠或肠扭转复位术等；肠切除术；肠短路吻合术；肠造口术或肠外置术。广泛粘连可作肠折叠排列术。39四、四、胆道感染与胆石病胆道感染与胆石病1急性胆囊炎胆囊炎 临床体现：症状：腹痛呈右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背放射；多数病人有恶心、呕吐等；全身症状体现为畏寒、发热、一般无寒战，也无黄疸。体征：墨菲(Murphy)征阳性。病情加重后，右上腹可触及肿大的胆囊，有明显的压痛，化脓性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。试验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例明显提高 402急性梗阻性化脓性胆管炎 临床体现：有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史；经典体现是雷诺(Reynold)五联征：右上腹痛，寒战、高热、黄疸、休克和精神症状；右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝大、肝区叩痛，有时可触到肿大压痛的胆囊；白细胞计数20109/L，血小板100109/L，血小板计数越低预后越差；术中见胆管内高压和脓性胆汁。413胆道蛔虫病 胆道蛔虫病常继发于肠道蛔虫，多见于农村地区的小朋友和青壮年。(1)病因及发病机制：蛔虫有钻孔和喜碱恶酸的习性，因此一旦碰到某些条件变化，常向上窜动，经十二指肠乳头进入胆道，称为胆道蛔虫病。42(2)临床体现：症状：剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛，伴恶心、呕吐，可吐出蛔虫，但间歇期腹痛可完全消失；体格检查：腹软，仅剑突右下方深压痛，无腹肌紧张和反跳痛。43(二)胆石症44胆总管结石：结石原发于胆总管，少数可来自肝内胆管或胆囊。当结石阻塞胆总管，并发感染时，引起急性胆管炎，临床体现如下：症状：夏柯（Charcot）三联征(右上腹绞痛、寒战高热、黄疸)；体征：右上腹深压痛，无腹肌紧张，可触及肿大的胆囊和肝脏，肝区有压痛和叩击痛；45手术措施：胆囊结石行胆囊切除术；胆总管结石行胆囊切除，胆总管切开取石，T型管引流术；胆总管下端结石致奥迪括约肌瘢痕狭窄，可行内引流术，即奥迪括约肌切开成形术或胆总管十二指肠吻合术；肝内胆管结石做肝内胆管切开取石后，行胆肠吻合内引流术。46五、五、急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化学性炎症。是消化系统常见病，临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐及血尿淀粉酶增高为特点。根据病理损害程度分为水肿型和出血坏死型。前者多见，临床通过一般较轻，常数日内自愈，而后者则病情较重，易并发休克、腹膜炎等，死亡率高。47十二指肠乳头解剖 48临床体现1症状(1)腹痛：为本病重要症状和首发症状，常在饱食、暴饮暴食或饮酒后发作。疼痛位于中上腹或左上腹部，呈持续性钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛，阵发性加剧，疼痛常向腰背部带状放射，病人取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。49(2)恶心、呕吐与腹胀(3)发热(4)休克(5)水电解质及酸碱平衡紊乱502体征出血坏死型：上腹压痛明显，并有腹肌紧张及反跳痛；弥漫性腹膜炎时出现腹膜刺激征(腹肌紧张、压痛、反跳痛)；肠麻痹时，明显腹胀，肠鸣音少而弱；其他：少数重症胰腺炎可出现GreyTurner征（左侧腹青紫斑）和Cullen征（脐周青紫斑）；胆道炎症或胰头水肿可出现黄疸。51治疗原则 治疗以解痉止痛、克制胰液分泌、防治并发症为原则。52第第4节节 腹外疝腹外疝53(一)病因1腹压升高 为重要诱因，2腹壁微弱或缺损 54腹外疝的解剖构造 55腹股沟斜疝和直疝的区别 斜疝 直疝发病年龄 小朋友和青壮年 老年人突出途径 经腹股沟管突出可进入阴囊 由直疝三角突出，不进入阴囊肿物外形 椭圆或梨形 半球形，基底较宽还纳后压迫内 环肿物不再突出 肿物可突出疝环与腹壁下动脉的关系 疝环在腹壁 疝环在腹壁 下动脉外侧 下动脉内侧嵌顿机会 较多 很少561治疗原则(1)可复性疝：一般应手术治疗，但1岁以内患儿及年老体弱者不适宜手术者，可用疝带保守治疗。57(2)难复性疝：一般应尽早手术。(3)嵌顿性疝：一般应紧急手术。(4)绞窄性疝：必须紧急手术。582治疗措施手术是治疗腹外疝的有效措施。常用的手术方式有：疝囊高位结扎术；疝修补术；疝成形术。59第第5节节 直肠肛管疾病直肠肛管疾病 痔 痔是齿状线附近直肠上、下静脉丛曲张而形成的局部团块，分为内痔、外痔和混合痔。它是成人的多发病 60痔的分类 61临床体现1内痔 直肠上静脉丛曲张而形成的痔称为内痔，位于齿状线以上。体现为排便时无痛性出血和痔核脱出。根据病程发展可分三期：(1)第一期：常在大便排出后鲜血滴出，无痛，痔核不脱出肛门外。直肠指检常不能触及，肛门镜检查可见暗红色、质软的半球形肿物。(2)第二期：排便时肛门部有柔软团块脱出，便后痔块能自行退缩回肛门内。(3)第三期：排便使痔块脱出肛门外，不能自行答复，痔块常常反复摩擦 62治疗1一般治疗 合用于一期内痔，多吃水果、多饮水、少吃辛辣食物和饮酒，防止大便过于干燥和便秘，防止久坐等，可防止和减少痔的发生。注意肛门清洁，肛门内塞入消炎止痛的痔疮栓治疗，一般多能治愈。2注射疗法 合用于二期内痔。将硬化剂在痔核上方黏膜下静脉周围，使痔核纤维化，脱落。3痔切除术 合用于二、三期内痔，或治疗无效，出血又较多，以及混合痔，需手术切除。63二、二、肛裂肛裂 肛裂是因肛管皮肤全层裂开，继发感染形成的慢性溃疡。临床体现1排便痛最重要的症状。疼痛特点为有两次高峰，即排便时和排便后肛门部疼痛。排便时因肛管扩张导致剧痛，便后有短暂的疼痛减轻，后又因肛门括约肌痉挛而引起再次持续性剧痛，持续时间较长，甚至长达数小时。642便秘和大便带血为粪便表面带有鲜血或滴血。病人惧怕排便时疼痛，故意推迟排便时间，粪便在肠内停留过久，水分被吸取而干结成块，形成便秘。3慢性溃疡在肛管后正中线处可见慢性溃疡裂隙，在溃疡下端可见结缔组织增生形成的袋状皮赘，称“前哨痔”。65肛裂 66治疗与防止1保持大便畅通，注意肛门卫生。如调整饮食、软化大便、定期大便、肛门清洗。2促使溃疡愈合，局部涂消炎止痛软膏或在溃疡基底封闭注射等治疗。如以上疗法无效，则采用手术治疗。67三、三、直肠肛周脓肿直肠肛周脓肿 直肠肛周脓肿是肛管、直肠周围软组织的急性化脓性感染。大多因肛窦感染，通过淋巴管扩散，分别引起肛旁皮下脓肿，坐骨肛管间隙脓肿和骨盆直肠间隙脓肿，还可形成经久不愈的瘘管，即为肛瘘。常见致病菌是大肠埃希菌。68直肠肛管周围脓肿69 临床体现 重要体现为炎症区持续性跳痛，局部红、肿、热、痛明显，化脓后有波动感，全身症状轻，可形成低位肛瘘。70 初期治疗为及时使用抗生素，同步配合高锰酸钾温水坐浴，局部热敷，使炎症消退。如已形成脓肿则需切开引流，保证引流畅通，以免后来形成肛瘘。防止重要是保持大便畅通和肛门局部卫生。71四、四、肛瘘肛瘘 肛瘘是肛管或直肠下端与肛门皮肤间相通的感染性瘘管，多数是因直肠肛管脓肿切开或自行破溃或引流不畅而形成的后遗症。72肛瘘分类 73临床体现1肛门周围有脓性分泌物，可致皮肤瘙痒，肛周潮湿。有时外口临时闭合，管内脓液积聚，引起局部红、肿、热、痛及发热等全身症状。2局部检查可见肛门周围皮肤有突出或稍凹陷的外口，直肠指检在齿状线附近或其上方可触及索条状瘘管，挤压时外口可有脓液流出。74治疗原则 化脓性肛瘘不能自愈，一般应手术治疗。复杂性肛瘘需分期手术切除瘘管。75五、五、直直 肠肠 息息 肉肉 直肠息肉是指直肠内壁的隆起性病变，包括有恶变倾向的肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两类。部分直肠息肉可充斥直肠和结肠，极易恶变，与遗传原因有关，称家族性息肉病。临床上以直肠腺瘤和幼年息肉为多见。76临床体现 重要症状为无痛性少许便血。常体现为排便终末时粪便沾有鲜血，如息肉蒂较长，排便时可见息肉脱出肛门。77治疗1低位直肠息肉，在直肠指检时摘除并送病检。2高位直肠息肉或广基的息肉，应在内镜下做电灼切除，并送病理检查。对已经有恶变的息肉，须按根治性手术治疗。78