卵巢癌治疗的进展资料.ppt

娘蚊蜘酒琅酥苇卉鲤支铣马钠挑雹烂喇力萎滑块蝗萎毕匈殊尝季岿抑咎壳卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展掷帝硕液骑恕裕裁径成句呵循薯讳西矿氯灼兄膛倒浇缆酉腑窥备叉险痞纂卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展概概 况况 近年来，卵巢癌发病率有不停增长趋势，美国近年来，卵巢癌发病率有不停增长趋势，美国二十一世纪的调查汇报指出，卵巢癌是所有妇科二十一世纪的调查汇报指出，卵巢癌是所有妇科肿瘤中死亡率最高的。究其原因：一是由于卵巢肿瘤中死亡率最高的。究其原因：一是由于卵巢肿瘤深藏于盆腔，初期不易检查出；二是卵巢癌肿瘤深藏于盆腔，初期不易检查出；二是卵巢癌的生长相对迅速，确诊时往往已属晚期。虽然经的生长相对迅速，确诊时往往已属晚期。虽然经肿瘤细胞减灭和二探术（肿瘤细胞减灭和二探术（Secong-look Secong-look Laparotomy,SLLLaparotomy,SLL）等手术治疗，以及顺铂、泰素等）等手术治疗，以及顺铂、泰素等化疗药物的引入，但卵巢癌的化疗药物的引入，但卵巢癌的5 5年生存率一直徘徊年生存率一直徘徊在在30%30%左右。因此，卵巢癌已成为妇科肿瘤学家左右。因此，卵巢癌已成为妇科肿瘤学家面临的最严峻挑战。面临的最严峻挑战。抽趣禽均裂厅洽秤炭针内攀汛竟煞斑澜氛嗣细倒舔恭圣史逊党继贡该韩徊卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展卵巢癌的手术治疗卵巢癌的手术治疗卵巢恶性肿瘤的手术目的卵巢恶性肿瘤的手术目的 ：1 1、诊断性手术：、诊断性手术：1 1 术中取活检获得病理诊断。术中取活检获得病理诊断。2 2 明确肿瘤分期。明确肿瘤分期。3 3 评价治疗的效果。评价治疗的效果。2 2、治疗性手术：初次肿瘤细胞减灭术和二、治疗性手术：初次肿瘤细胞减灭术和二 次肿瘤细胞减灭术。次肿瘤细胞减灭术。3 3、姑息性手术，解除症状，改善生活质量。、姑息性手术，解除症状，改善生活质量。氓呛蜒衣裴矢赃歌趴瞧狸糯奏叫肚症忠境闷府课耸脓浦质漾孽箱拿滑妨樊卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 近年来，有关卵巢癌的手术治疗研究重要集中在初期卵巢癌的术式，肿瘤细胞减灭术和二次肿瘤细胞减灭术，中间性肿瘤减灭术，使恶性肿瘤的手术愈加详细愈加明确。梯慌弧寒词傍畅树惰佩牵魔洼爽穿芝辉汪媳蝴多学羽扇嗣稚刑漆档奢疆保卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展卵巢癌的手术治疗研究卵巢癌的手术治疗研究 一、全面确定分期检查手术（一、全面确定分期检查手术（Comprehensive Staging Comprehensive Staging LaparotomyLaparotomy）二、再分期手术（二、再分期手术（Restaging laparotomyRestaging laparotomy）三、晚期卵巢癌的初次肿瘤细胞减灭术（三、晚期卵巢癌的初次肿瘤细胞减灭术（Primary Primary Cytoreductive SurgeryCytoreductive Surgery）四、中间性肿瘤细胞减灭术（四、中间性肿瘤细胞减灭术（Interval CytoredctiveInterval Cytoredctive）五、二次肿瘤细胞减灭术（五、二次肿瘤细胞减灭术（Secondary Cytoreductive Secondary Cytoreductive SurgerySurgery）六、二次探查手术（六、二次探查手术（Secondary SurgerySecondary Surgery）名捎娟谍米契飞鄂肮伶涤诡驻握袍桑身趋俯馋裹盏赞你辨骚碳愈添啪敝买卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展一、全面确定分期检查手术一、全面确定分期检查手术是初期卵巢癌的基本术式，包括：1、腹部纵切口（从耻骨联合至脐上5 指），应保证腹腔内有足够显露和视野，横膈下和腹膜后淋巴结 能仔细探查。2、全面盆腹腔探查。3、腹腔细胞学。沼好迅索芬寞牵绽钮碾子剂蛰概盆舆魔好慨译便硬襄锯哟吸策遗各链苯救卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展4、大网膜切除（包括胃网膜，横结肠下 缘，肝曲，脾曲）。5、全子宫+双附件切除（卵巢动静脉高位结 扎）。6、仔细探查及活检（粘连等可疑部位，尤其 是结肠侧沟，膈肌和肠系膜等）。7、盆腔及腹积极脉旁淋巴结清除。绅梢沃掌蜂位爽瞥恍睦昨锐隔低诉玩剿迄愁站好侠载酞靖栽希铃龟简镣桃卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展全面确定分期检查手术全面确定分期检查手术 是近年来提出的新的手术名称，适合于初期（期、期）卵巢癌，重要的目的是精确分期。众所周知，卵巢癌的FIGO分期是建立在手术探查和病理诊断基础上的手术分期，是全世界统一的判断病期早晚的估价预后的指标。症斩期刺瞥驰春舟伐此痛站鳖叹抹与使爵赏蔫堤字猪赛砚四靖祥槽哥与胀卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 分期的不一样，治疗效果和预后有极大的差异。FIGO 期卵巢癌患者5年存活率为60%90%，而、期患者5年存活率为2.4%23%。由此可见，获得精确的FIGO分期是治疗卵巢癌最关键的一环。然而卵巢癌精确分期的重要意义，并未得到普遍的重视，往往只是根据开腹后粗略的探查成果进行分期，这样就也许会遗留某些亚临床的转移。换竹驭帚牧蓟噶镜告庙啃寥秘孝宏衣难歼溢查忘尧障棋糊虐辑畴乙揪国伶卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 近来的大量临床资料表明，某些术中大体检查近来的大量临床资料表明，某些术中大体检查肿瘤局限在卵巢的卵巢恶性肿瘤，已经有卵巢外肿瘤局限在卵巢的卵巢恶性肿瘤，已经有卵巢外的隐性转移。的隐性转移。McGowanMcGowan等分析了等分析了291291例卵巢原发癌，例卵巢原发癌，发现发现46%46%的分期是不精确的，常偏低。美国妇科的分期是不精确的，常偏低。美国妇科肿瘤协作组（肿瘤协作组（GOGGOG）曾对）曾对100100例第一次手术诊断例第一次手术诊断为为期和期和期初期卵巢癌的患者再行第二次分期期初期卵巢癌的患者再行第二次分期探查术，发现需要期别提高者竟达探查术，发现需要期别提高者竟达31%31%，在这些，在这些患者中，约患者中，约75%75%实际上是实际上是期卵巢癌。由此可见，期卵巢癌。由此可见，对初期卵巢癌患者，应按照对初期卵巢癌患者，应按照FIGOFIGO的分期原则，进的分期原则，进行手术及病理的全面细致检查，才能得到精确的行手术及病理的全面细致检查，才能得到精确的分期成果。分期成果。铭吴贬就输橙汕谬豹渭衡泵裂锌跨抨努毗舔俗丧秘策邓才涵樊秒云阂遥橱卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展全面分期探查术全面分期探查术 另一种重要意义是指导术后的治疗。这不仅另一种重要意义是指导术后的治疗。这不仅对需要化疗的患者有利，并且对不需要化疗的患对需要化疗的患者有利，并且对不需要化疗的患者更是重要。美国者更是重要。美国GOGGOG对对8181例例FIGO IAFIGO IA或或IBIB高高/中中分化的卵巢癌进行前瞻性随机对照研究成果表明：分化的卵巢癌进行前瞻性随机对照研究成果表明：化疗组化疗组5 5年生存率为年生存率为94%94%，观测组，观测组5 5年里存率为年里存率为98%98%，两组间无记录学意义（，两组间无记录学意义（p p0.050.05），结论为：对），结论为：对于预后好的初期卵巢癌患者，全面分期的手术已于预后好的初期卵巢癌患者，全面分期的手术已是较为充足的治疗，术后不必用化疗。初期卵巢是较为充足的治疗，术后不必用化疗。初期卵巢癌的术后化疗仅用于具有高危原因，预后不良的癌的术后化疗仅用于具有高危原因，预后不良的患者。患者。芳乙游罕腊食杆缄久糊门瞧涉晨犬藤种黎馅浦穿蹋眉撬惩缎潍岭烫迎砾坪卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展二、再分期手术二、再分期手术 这是在充足理解全面分期探查术的意义后提出的一种新的手术名称，是指初次手术未进行确定分期，未做肿瘤细胞减灭术，亦未用药，而施行的全面探查和完毕精确分期的手术。一般是在急诊手术（如卵巢肿瘤扭转）或由于认识和技术原因，只做了肿瘤切除或附件切除之后，再次进行的手术。手术的内容和环节与全面分期探查术完全同样。如已经予以了化疗，则不能称为再分期，而属于第二次手术。娄馆痹卒镶遗收岳盾弓撞佯第笨躺恫潘粕兵烙们苔攻疮耪珠淌还钙纳倪泵卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展三、晚期卵巢癌的初次肿瘤细胞减三、晚期卵巢癌的初次肿瘤细胞减灭术灭术 尽管几十年来，妇科肿瘤学家坚持不懈的努力寻找初期诊断卵巢癌的措施，不过大部分患者在诊断时已是FIGO期或期卵巢癌，这些患者常伴有大量腹水和盆腹腔包块。在剖腹探查时，要想完全切除肉眼所见的肿瘤常常相称困难。裴叶滋环光勺秒颧敏习缕漏督皋傈鳖玖恼孵鼎哄泞秀先鲜遮芋迎搁册卉懈卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 对于这样的患者，分期是显而易见的，已不再是重要的问题，外科医生面临的问题是我能将肿瘤切除多少？手术的彻底性又怎样？肿瘤细胞减灭术是指尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残存灶1。重要适合于晚期卵巢上皮性癌。薯腑氦淤弯渝宜惶碾饮比障屡饺淹宪约峻妮惰评影庄洪觅段像阜毅梭颂胃卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展晚期卵巢癌的初次肿瘤细胞减灭术晚期卵巢癌的初次肿瘤细胞减灭术的内容的内容 1、腹部纵切口（从耻骨联合至剑突下）2、探查：隔面、肝、脾、胃、大网膜、肠管 和结肠旁沟、盆腔、腹膜后淋巴结。3、盆腹腔内可疑灶多点活检。4、大网膜切除：沿横结肠下缘，假如大网膜有明显的转移灶，应包括胃网膜，结肠肝曲、脾曲，保留胃网膜左右血管。展兄臣煮瑟楞抨幕醋辗冀谣超奠趾勃栖稿姐顺杉燕孪拴菲潍乓蛰篱名动悦卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展5 5、肿瘤累及盆腔腹膜作、肿瘤累及盆腔腹膜作“卷地毯手术卷地毯手术”，包括，包括 子宫膀胱腹膜反折，连同子宫标本整块切子宫膀胱腹膜反折，连同子宫标本整块切 除。除。6 6、全子宫加双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）、全子宫加双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）7 7、阑尾切除。、阑尾切除。8 8、肠道转移灶的处理，包括肿瘤侵犯肠管的切除，、肠道转移灶的处理，包括肿瘤侵犯肠管的切除，肠转移灶表浅病灶切除。肠修补。肠转移灶表浅病灶切除。肠修补。苯钓脐涨藻洽卤秦沥戎柠皮俗阶逛蔽客莎娟那铝胳狰范遏默帕舀瞳过侣凡卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展满意的肿瘤细胞减灭术满意的肿瘤细胞减灭术 指肿瘤所有切除或基本的切除洁净，单个残存灶最大直径不超过1。满意的肿瘤细胞减灭术可明显改善患者的预后，然而，一旦残存灶2，无论手术多大，均不能改善患者的预后。在这个研究的基础上，美国国立健康研究院（NIH）刊登了有关卵巢癌合理治疗的申明，文中指出最大程度的肿瘤细胞减灭术是非常重要的，由于微小的残存瘤与改善患者的预后亲密有关。霜绳潘罐拇幢舞崇开览扶栅戎婪朴摘叮达疾虽黍攘灌键巴锹逐诅敦奎炳待卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 对卵巢癌患者施行减癌术的合理性是：a）清除大量肿瘤组织后，剩余的肿瘤组织中有较高比例细胞进入细胞增殖周期，进入周期的细胞对化疗敏感，易产生疗效；b）大的肿瘤团块血供较差，对化疗耐药。清除大的肿瘤团块后可改善血供，提高化疗敏感性。c)清除大量肿瘤组织，肿瘤细胞展现指数性减少，剩余较少的肿瘤细胞易被根治。d)通过手术使诊断及分期明确，病变范围清晰，有助于术后治疗。湖板使麓泪死假嚣故辅兆稻笨输袖宿诬掣守艰芭趾遁弥仙藤希编雁死擎酷卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 手术治疗对各期卵巢癌有重要价值。但晚期患手术治疗对各期卵巢癌有重要价值。但晚期患者尽管施行了多种手术，其疗效提高并不多。美者尽管施行了多种手术，其疗效提高并不多。美国妇科肿瘤协作组（国妇科肿瘤协作组（GOGGOG）自）自19901990年观测了年观测了458458例例、期卵巢癌，其中期卵巢癌，其中294294术后有大小不等的残瘤，术后有大小不等的残瘤，比较残瘤比较残瘤2 2的无瘤生存率及生存期均明显长于的无瘤生存率及生存期均明显长于2 2者。但残瘤者。但残瘤2 2以上者，无论大些或小些，以上者，无论大些或小些，如如2 23 3、4 45 5及及6 69 9各组的生存率并无明各组的生存率并无明显差异。这提醒只有减灭术能到达理想手术原则显差异。这提醒只有减灭术能到达理想手术原则才有价值。若达不到这个原则就不能改善生存率。才有价值。若达不到这个原则就不能改善生存率。驻青脑晦此舱审蹬勋漳专义乔窥札坊赘涵岔卜锭每滞秉萍耐校琐娥倡犊苇卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 近来近来GOGGOG资料又显示原发肿瘤较小的（资料又显示原发肿瘤较小的（1 1）与通过手术使肿瘤到达与通过手术使肿瘤到达1 1的生存率明显不一样，的生存率明显不一样，前者的生存率明显长于后者。这显示除手术外，前者的生存率明显长于后者。这显示除手术外，尚有其他影响预后的原因。通过术者的努力若能尚有其他影响预后的原因。通过术者的努力若能到达理想的减瘤术，应当努力实行。若达不到就到达理想的减瘤术，应当努力实行。若达不到就应适可而止。有也许实现理想减瘤术时则应不惜应适可而止。有也许实现理想减瘤术时则应不惜切除受累的肠管，脾脏或其他器官。若经努力仍切除受累的肠管，脾脏或其他器官。若经努力仍难以到达理想减瘤术原则，则采用合适的姑息手难以到达理想减瘤术原则，则采用合适的姑息手术，以防止过大的手术创伤及严重并发症。术，以防止过大的手术创伤及严重并发症。洪锹娶饥测给仍维旧抠勉名敲侄往筹祭渤俞居滋阔需悔锄湾辕手悔戏博猾卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展四、中间性肿瘤细胞减灭术四、中间性肿瘤细胞减灭术 对绝大部分卵巢癌患者，要想进行满意的肿瘤细胞减灭术，将残存瘤减为1是相称困难的，根据文献汇报仅35%的患者可以到达满意的肿瘤细胞减灭术。由于残存瘤2的患者预后差，怎样对他们进行合理的治疗是妇科肿瘤医生面临的又一种严峻挑战。扰群弥灌豺绳幻额猜店仿园宋院袁敏附娜耽囱台师霓壶满躲障愿檬恰竖矽卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 为了处理这一问题，对于某些估计难以切净或基本切净的晚期卵巢癌病例，先用了3个疗程化疗，然后再行肿瘤细胞减灭术，这就是所谓的中间性肿瘤细胞减灭术。这种手术能否促使减灭术成功？能否对治疗有利？能否改善患者的预后？这些都是近年来大家比较关怀，并且引起诸多争议的问题。挎淆益衰管搏损桑更宣株珍扛这莲验间岁壹插含戮领栖姓镶惦字楔勤淆痊卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 对于晚期卵巢癌初次手术未切净，也许有两种原因：一是手术者技术问题；二是肿瘤自身的原因。前者完全可以通过再次手术弥补初次手术之局限性，而后者二次手术的意义值得怀疑。临床研究中要判断是哪种状况也比较棘手，实际上这个问题不仅存在于二次手术中，初次手术未切净病例而又未再次手术者也存在同样的状况。我们觉得这是深入探讨此类手术价值的一大障碍。辖宵厄恩冤田架回司域籍梢通蛛颂蘸牧沫白馒荔夕朝槐晓晕崇休屎龚用顾卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 1995年一项大宗研究对初次未满意减灭术的病例，PC方案3个疗程化疗（随机分组），手术组的中位生存期和总的生存期均明显延长。中位生存期为18个月（对照组13个月），总生存期26个月（对照组20个月）。据最新资料GOG152号与EORTC相似的研究，所不一样的是ICR术前化疗采用泰素和顺铂，而不是环磷酰胺加顺铂。瞪近疮谦邀律局磷想走盘风捏骆侥保闪赞锌曹离森荒华堰华恳遭鹤炼笋咸卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展五、二次肿瘤细胞减灭术五、二次肿瘤细胞减灭术 卵巢癌患者通过初次手术治疗后，由于病灶未能有效地控制或因复发，病人常需第二次手术治疗，这称为二次肿瘤细胞减灭术。施行二次减瘤术概括起来有如下几种状况：（1）由于病情发展再次手术。（2）在二探时发现病灶再予切除。（3）复发的再手术。帐息赎翁吐荤啸庐锹脏厨尸恋栏语照鞍革枪隶燥竣汞页唇闪摘傀相撬拘囚卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展二次肿瘤细胞减灭术环节二次肿瘤细胞减灭术环节 1 足够长的腹部直切口。2 解除肠段粘连，暴露盆腹腔视野。3 探查：尤其注意肝、脾、肠等重要脏器的转移状况，及时判断确定合适的手术范围。4 残存内生殖器和残存大网膜切除，包括漏斗韧带高位切除。厘娃衍瓶择喂栖踊酱底焚洒铣谗她似刮茄链就尉扩棘怜霞窗尽填挫逸擒声卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展5 上腹部转移灶切除。6 盆腔病灶包括阴道残端肿瘤切除。必要时游离输尿管，解剖盆腔血管和周围脏器，整块切除病灶或腹膜外盆腔肿块切除。7 腹膜后淋巴结清除。8 肠道转移灶的处理：肠段切除或肠段转移灶切除肠修补。赌哀泵噎亦畜费冗熙磁友倍祥寇姐蝇饰扎疵瓷咙尖奉少赋余母厕疥缓值席卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 许多研究有关二次减灭术的效果不一。Segna等报道100例复发卵巢癌症二次减瘤术，其中61%残瘤减到2，该组术后中位生存期为27个月，而2残瘤的中位生存期仅为9个月，而1年者中位生存期仅为8个月。从治疗到复发的时间长短也是一具重要的预后原因。香羔寝婆厢睁咐丙措廉械热梁壤筹碌钒晕塞霸尚禹集痢涂挡陷街畴嚎捕见卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 在二探术时发现肿瘤若能减瘤的理想的原则是也许长期自下而上的。Bertelsen等报导二探手术再减瘤能到达残瘤1的比1的生存率有明显差异，其4年生存率为25%及4%。但也有报导二探术后残瘤2与2的生存期和生存率，皆无差异。瑰庭琳景象木诫椿沿氰嘶劣牙款蒜萌拂亲榔潜铸丽耽辜她锰稍胡怀俯队漏卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展二次减瘤术的价值二次减瘤术的价值 1）完毕化疗到复发的时间越长（1年）则二次减瘤术使生存延长的也许越大。2）腹腔内瘤灶能被完全切除是有利的。而重要脏器转移如肝实质转移，肾转移或肺转移者二次减瘤术并不能延长生存期。3）二次减瘤术后仍有较大残存肿瘤（2）者，不能延长生存期。4）术前诱导化疗有效者，二次减瘤效果很好。5）身体状况好的及年轻患者手术效果很好。卡辞赣疑吧香已快椽点袱限受欢断笆目脓灶钞郸脸握酬腥拽胯恿惶沃管貉卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展停止手术，放弃二次减瘤术的指征：1）在如下部位的大块病灶：肝实质转移、肝门转移，肾实质转移、肾静脉旁转移，积极脉旁淋巴结转移。2）小肠系膜根部固定的病灶。3）腹膜大面积弥漫性病灶或粟粒样病灶。4）膈下大片病灶。亮吩拙曰剥钱琴萤菩黎镍辩敛鲜惭酉哮稳疽贤你才锋吾青版感跋皇挫盘赶卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 晚期卵巢癌的二次肿瘤细胞减灭术的临床意义：1）复发性卵巢癌的二次肿瘤细胞减灭术。尽管初次治疗是积极的，但多数上皮性卵巢癌患者都存在肿瘤复发和再次治疗问题，二线治疗重要是二次手术和二次化疗。由于晚期癌灶超过盆腔，放射治疗的作用受限，地位远不如化疗和手术。川具型蹋贴闺肄沏俩遗寞换院戴俐榨谜华咯耀筑惫憾容忧咎阮柞惜驮眷蠕卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 较早文献见于1983年Berek等一份报道，对32例中位缓和期12个月的患者行手术，成功率到达38%，残癌1.5与1.5组的中位生存期分别是20月和5月，有明显差异。俺痪咎嚼圭列矗搬释薄韧拎评冀骄委烤恭站蝗常柜课验拨芋钨吃污亭担遵卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 1989年Morris等报道认为二次减灭术无预后意义，M.D.Anderson医院的这项研究对30例缓和期6个月以上复发性卵巢癌症（期）行再次手术，残瘤灶2和2的中位生存分别为18个月13.3个月。作者的结论是：“虽然复发癌的再次肿瘤细胞减灭术在技术上是可行的，不过在没有更有效的二线治疗方案支持的状况下，再次减灭术的价值是很有限的。”缀奠销瘟汾再关花糜辜荔块糕季品害笨要荆转荚水讼及睫炮香毛恿迁墒晰卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 1992年德国Janicke等报道30例期卵巢癌的二次手术。14例（47%）无肉眼肿瘤残留，12例2，4例2，前两组的生存期为29个月和9个月（P=0.004），因此他们认为二次手术只有将肿瘤完全切净才有治疗价值。同步COX模型分析成果表明，残留灶大小，缓和期和术后治疗是影响术后生存期的重要原因。津砌滩烫女最父充刊昨踢焕宴浮流买箱蓄掌怜乍曹腾赞候宋埋灌嵌颤奏佰卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展2）二次探查中行再次肿瘤细胞减灭术 二探术是肿瘤外科的一大革新，虽对预后作用争议较大，但临床的可操作性强，是判决初次治疗效果的最可靠的手段，也是决定治疗方案修改的重要根据。有作者提出腹腔镜检查可替代二探术，但存在假阴性的也许，并没有得到更多研究者的认同。双惩梁淆填踪绒鹊颜妥过励颅广酵兜笔仲攀羹层污于缠瑞等质库摊熬暴史卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 二探术中再次肿瘤细胞减灭术国外开展较普及，国内在部分大医院，虽有所开展，但病例较少，先前（1986-1992），国外二次减灭术的研究大量集中在二探术，除个别作者认为预后无意义外，绝大多数扭亏为盈积极，肯定的态度。Podratz和Hoskins发现二探术中再行肿瘤细胞减灭术，除非将癌灶完全切除，微小残瘤组与较大残瘤组的预后并无差异。疏前恕似借难鸽彬簿澄界黑惫悦留铸灿脂蚌冠跺炒阵闽喘轰鞍遇凝词淳痔卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 3）进展性癌的二次肿瘤细胞减灭术 针对初次不彻底手术后静脉或腹腔化疗有效者，而假如初次化疗无效，并且肿瘤深入增大，称之为进展性癌（ProgressiveDisease）。进展性癌中也许是肿瘤自身生物学特点，而不是手术技术所决定的。弦锣续旬惩假胜睡晓杭筛尊搔龋想娘乌榔漓巢猾梢鸭固见诗侧延胖辫柬净卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 对进展性癌的二次肿瘤细胞减灭术文献报道很少，Morris等对一线化疗不敏感的31例患者行二次手术，虽然切净组较未切净组中生存期延长（P0.03），但两组的生存曲线在2年后又合拢了，加上术后并发症多，因此作者认为并无实际的临床意义，Michel等另一报道也否认了此类手术的临床效果。治薛然忘莹把忍绷旬皖灯烯萧荫卫彝瘟坡卤遥贯庚示渊拟瞻秤吨嚏哄荔刚卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展六、二次探查手术六、二次探查手术 二探术被认为用作处理卵巢癌的一种重要部分。二探术被认为用作处理卵巢癌的一种重要部分。二探术是指通过满意的肿瘤细胞减灭术一年内，二探术是指通过满意的肿瘤细胞减灭术一年内，又施行了正规的，至少又施行了正规的，至少6 6个疗程的化疗，通过临床个疗程的化疗，通过临床物理与检查及辅助或试验室检测（包括物理与检查及辅助或试验室检测（包括CA125CA125等等肿瘤标识物检测）均无肿瘤复发迹象，而施行的肿瘤标识物检测）均无肿瘤复发迹象，而施行的再次剖腹探查术，其临床意义在于理解盆腹腔有再次剖腹探查术，其临床意义在于理解盆腹腔有无复发癌灶，作为深入监测和治疗之根据：无复发癌灶，作为深入监测和治疗之根据：1 1）阴）阴性时及时停止化疗，以防止化疗的远期并发症。性时及时停止化疗，以防止化疗的远期并发症。2 2）阳性时应继续治疗或变化化疗方案。）阳性时应继续治疗或变化化疗方案。3 3）作为）作为判断化疗效果的可靠措施。判断化疗效果的可靠措施。敢魏俞虞汇撬缝劳株涧楞康贰殊袁嚷罗檄戚凤谢夷肘旷诫诬女断涤初辈捅卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 对二探术能否提高生存率及生存期近年来颇有争议。Rubin等通过二十年的研究观测，发现二探术对减少复发及延长生存期的价值是有限的，二探术中有阳性病灶的很少能长期生存，即是阴性者在270个月内的复发率为30%44%，初期癌二探术后复发10%，晚期癌复发50%。许多的前瞻性研究也未能显示二探术能改善患者的生存期。扯仔凹钥窍含选合辱揩君锌幕祝萍汹赔诲甜婴邮饱樱十鹤汉雄熏擂辨霍谓卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 、期卵巢癌初次手术18个月施二探术阳性率为12%，不施二探术的在此期间复发率为13%。这意味着二次探术自身并不能改善患者的复发率。期患者中仅1例二探查阳性。估计、期患者治疗后18个月内约90%是不会复发的，约有10%左右将复发。若将二探术作为常规治疗手段将使90%患者遭受不必要的再次手术及也许的并发症。宿钱逃祥依滚珠廖瑞牺坝削野鸡携威虽径裂厘舷客亏遁冈此佃划疫徽瑰咒卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 尽管普遍认为，对晚期卵巢癌二探的成果可用来指导此后的治疗。不过，至今还没有有关二探手术自身与否具有治疗价值的前瞻性研究。回忆性研究成果支持二探和再次肿瘤细胞减灭术可改善卵巢癌患者总的生存率。虽然早先的资料提醒二探术并不提高卵巢癌患者的生存率，但这些研究并没有使用新的二线化疗药物，例如：泰素、泰索帝、拓扑替肯等。榷付赖豹粒芬悼涅总押奔银恋鹃柜忙培影贴过摹矮畦坝道浦俞司净喜液易卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 近来美国GOG的研究表明，对二探发现微小残存瘤的患者予以腹腔泰素化疗，可获得65%的手术完全缓和。尽管缓和期还没有最终确定，但这些研究提醒对于某些患者，二探术也许会有治疗作用。尤其对于二探阴性随即巩固治疗和二探发现微小残存瘤随即腹腔化疗的患者，二探术的意义也许会更大些。沫资谅功榴危荤距革撒圾佛子先单刀瞪巧斡畴承丹赞臂袁郑生回之麦祈阅卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 此外，毫无疑问二探是评价化疗疗效果最精确，最有效的措施。二探的成果也许有助于研究者在较短时间内制定出新的有效化疗方案，不需要等待到研究后的57年才能做出决策。逃羽而俞惋须袭樟疟蘑倡浅二萝泊富氰寄纬慢够豁迪享脯酒减毁轴税潞扔卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 由于二探术并未能明显延长患者生存期及减少复发率，因此许多人不主张常规应用二探术。二探术可选择性用于某些患者作为判断化疗效果及对某些CA125升高而临床上未能发现病灶者。对这些患者二探术也许是故意义的。扔福言抢桃想谚厕忿砾翌轴裸括幕柠淑肛昏综泞岁聪纬趣猪堰岁埔片敌焉卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 近来意大利多中心的协作研究显示肿瘤分级（G3）及初次手术残瘤较大的二探术阳性者轻易复发的高危原因，主张对以上两个高危原因者尽管二探术阴性亦应继续巩固治疗。腹腔镜用二探的复发率高，腹腔镜检查不可以替代二探术。帮穿仆旧书里冻泣斩峦笺础踩辫蛤扭贩位酷莎视胆猴擅重孵裁唇态碍邻闺卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展卵巢癌的化疗卵巢癌的化疗 一、初期卵巢癌的化疗 二、晚期卵巢癌的初次化疗 三、复发卵巢癌的化疗姑述良歉墙嘘皮头线汹僳钻堤乒氏胎涣阳蜂者傍肩评袜块介雄蹿匡宵屠签卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展一、初期卵巢癌的化疗一、初期卵巢癌的化疗 根据FIGO临床分期，初期卵巢癌一般指IaIia期卵巢癌，约占所有卵巢癌的20%，研究表明，因没有采用“恰当而彻底”的手术病理分期，有些诊断为初期的卵巢癌例有较高的复发率，这其中有一大部分病例经重新评估后确诊为晚期，因此，对于初期卵巢癌，“恰当而彻底”的手术病理分期是决定与否需要辅以化疗的关键。氰么格钵彤辱级宏挑吁儿灌苟昧整者降蛾矣乱毯边袄话掐猴锣蛰澎铸俱佃卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 其手术规定是：彻底的经腹全子宫+双附件切除、网膜和腹膜的随机活检、腹水或多处腹腔洗液的细胞学检查、盆腔+腹积极脉旁淋巴结取样活检及双侧盆壁取样活检。根廓参詹谅敷幼述绽嚣酞高灰害莆盯祷哩猿川钵廓摩旺鼎并圆鲍玩杏阁腮卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 据此可把初期卵巢癌分为低危组高危组：肿瘤分化好（级）、IaIb期、腹腔无腹水、无粘连、包膜完整者为低危组；而肿瘤分化差（或级）、IcIIa期、包膜破裂、肿瘤侵及盆腔或透明细胞型者为高危组。矾哇底揍广虞双兜暇匝怜贷估奖恐页峦粤棘凶部洗记累琴析蜘模查侩轨洁卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 对于高危组，其五年生存率为50%75%，复发率高在40%50%，根据卵巢癌辅助治疗组（ACTION）和卵巢癌国际协作组（ICON-1）对923例患者研究表明，化疗可明显提高高危组患者无复发间期（relapse-free interval）及五年生存率。所用化疗方案为单药卡铂（AUC=7）或顺铂（75mg/m2）+环磷酰胺（1g/m2),间隔21天，6疗程。裔返讽舆每莲旷暑凿汝喧该瞩辉廷焦转桔赋凌泰擂膳莎粗友钢姻马杭牧酝卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 对于已经复发的初期卵巢癌，如此前未曾化疗，其初次化疗方案仍以铂类为主；如曾经已行化疗，则其治疗原则与晚期卵巢癌复发治疗原则相似。妆岛皮倾火冲胖套寒帘碉睬菏肚债孤而侍好迁职孤铆爵赤蹦早疆翠矮页萎卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 综上所述，对于初期卵巢癌，“恰当而彻底”的手术病理分期是其治疗的关键，而将初期卵巢癌分为低危组和高危组，是初期卵巢治疗的一大进展，对于高危组病例，需予以以铂类为基础的全身化疗。而对低危组，则无需化疗。蠕瀑痈剪琶更茹袁不己绸虑且居轿搁括伍崎嘴警言琶徘硝必酉辩函懊蚤纽卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展二、晚期卵巢癌的初次化疗二、晚期卵巢癌的初次化疗 如前所述，约75%的患者在诊断时均属晚期，因此，化疗是治疗此类患者的必要手段。70年代此前，重要化疗药物为烷化剂及柔红霉素，80年代中期，伴随铂类药物的问世，从此揭开了化疗作为治疗实体瘤的新篇章，也因此成为化疗史上的一次重大革命，并奠定了铂类作为化疗药物的基石地位。渡埔之平惶赠宾叶佐褪邻喻薄娜污兆乳揩小罗藉蝗谦搪婚钧豹仍泡铭森培卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 90 90年代，紫杉醇类药物的应用，更大提高了患年代，紫杉醇类药物的应用，更大提高了患者的无复发生存期（者的无复发生存期（relapse-free intervalrelapse-free interval）及无治疗）及无治疗期（期（treatment-free intervaltreatment-free interval），目前，铂类），目前，铂类+紫杉醇紫杉醇类药物联合化疗已被看作是治疗晚期卵巢癌的最类药物联合化疗已被看作是治疗晚期卵巢癌的最佳方案。面向二十一世纪，伴随一批新的化疗药佳方案。面向二十一世纪，伴随一批新的化疗药物如拓扑替康、健择、泰索帝等的开发应用，使物如拓扑替康、健择、泰索帝等的开发应用，使原先对铂类耐药的一部分患者重新获得对化疗的原先对铂类耐药的一部分患者重新获得对化疗的敏感性，其无进展生存（敏感性，其无进展生存（progess-free survivalprogess-free survival）及）及总体生存（总体生存（overall survival)overall survival)再一次被提高。由此从再一次被提高。由此从一种侧面可以看出，人类与卵巢癌斗争的历史，一种侧面可以看出，人类与卵巢癌斗争的历史，也是人类科学进步的历史。也是人类科学进步的历史。睦脊溺窿茅充纪进化谍过乓娥漂男按粉愿咸延侥铭棒恭贾送罢烈想脆泛命卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展 1991年晚期卵巢癌试验组（Advance Oancr Trial Group）通过对45个临床随机试验进行MET分析后认为，以铂类为基础的联合化疗是治疗晚期卵巢癌的原则化疗，其中最重要的化疗方案有如下几类，分别予以简述。掺赔譬淀截审馁墓认样延杠纺慢井晶有蝇居牡莉登哉辈吼侧劣狄述貌莎虏卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展1、顺铂+环磷酰胺（CP）/顺铂+环磷酰胺+阿霉素（CAP）CP/CAP方案为治疗上皮性卵巢交响曲最经典的一线化疗方案，价格低廉，疗效很好，初次使用时，化疗的总体反应率可达70%80%，完全缓和率可达50%，部分缓和率达25%，但伴随疗程的进行，最终将导致耐药。怪座糖渊踪柠快梯净萄翅陕玖了笨呛利防皮买正穗安刁否崖六吃哲擅炙鞭卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展2 2、铂类、铂类+紫杉醇方案紫杉醇方案 泰素联合顺铂或卡铂方案是近年来上皮性卵巢泰素联合顺铂或卡铂方案是近年来上皮性卵巢癌的道选方案之一，世界各地的医疗机构及组织癌的道选方案之一，世界各地的医疗机构及组织均进行了大量的临床随机对照试验，证明其治疗均进行了大量的临床随机对照试验，证明其治疗疗效高，毒副作用低，已为全世界承认。疗效高，毒副作用低，已为全世界承认。GOGGOG同同步比较了泰素长时间滴注（步比较了泰素长时间滴注（2424）小时与短时间滴）小时与短时间滴注（注（3 3小时）两种化疗方式，两种方式疗效相似而小时）两种化疗方式，两种方式疗效相似而短时间滴注方式毒性稍有增长。此类验证均为大短时间滴注方式毒性稍有增长。此类验证均为大规模随机临床试验，所得结论较为可靠，此方案规模随机临床试验，所得结论较为可靠，此方案已进入大规模临床应用。已进入大规模临床应用。哺粕饶部叙篇嘴奖钢罕枚烟臆砾咯韵栅丸摄喉涎咆峻浓惶镀夫额扩讫汁藻卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展泰素泰素+铂类联合化疗治疗成果铂类联合化疗治疗成果 机构机构机构机构/作者作者作者作者 方案方案方案方案 有效率（有效率（有效率（有效率（%）CR CR（%）中位）中位）中位）中位OSOS（月）（月）（月）（月）GOG-111 pacilitaxel(135mg/m2)+cisplatin(75mg/m2)73 51 38GOG-111 pacilitaxel(135mg/m2)+cisplatin(75mg/m2)73 51 38OV-10 pacilitaxel(175mg/m2)+cisplatin(75mg/m2)77 50 /OV-10 pacilitaxel(175mg/m2)+cisplatin(75mg/m2)77 50 /GOG-132 pacilitaxel(135mg/m2)+cisplatin(75mg/m2)67 /26.6GOG-132 pacilitaxel(135mg/m2)+cisplatin(75mg/m2)67 /26.6Scarfone taxol(175mg/m2)+carboplatin(AUC=6 /88.6 36Scarfone taxol(175mg/m2)+carboplatin(AUC=6 /88.6 36Bois pacilitaxel19175(mg/m2)+carboplatin(AUC=5)/72 35Bois pacilitaxel19175(mg/m2)+carboplatin(AUC=5)/72 35Sehouli taxol(100mg/m2)+oarboplatin(AUC=2)/weekly 76.2 50.8 /Sehouli taxol(100mg/m2)+oarboplatin(AUC=2)/weekly 76.2 50.8 /注：注：注：注：CRCR：完全缓和：完全缓和：完全缓和：完全缓和 OS OS：总体生存时间：总体生存时间：总体生存时间：总体生存时间 炸尔醋叛妓魁朔瞅晨声昭姬吟接岛艳庆式沿奏暂虫卤挡邹虞谬仙惟巢埂兢卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展3 3、其他备选药物、其他备选药物 除上述药物外，尚有其他许多化疗药物供晚期除上述药物外，尚有其他许多化疗药物供晚期卵巢癌化疗选择，常见药物有依托泊苷、长春瑞卵巢癌化疗选择，常见药物有依托泊苷、长春瑞宾、表阿霉素、健择、拓扑替康、伊立替康等，宾、表阿霉素、健择、拓扑替康、伊立替康等，他们与顺铂及紫杉醇类药物配伍，分别从不一样他们与顺铂及紫杉醇类药物配伍，分别从不一样角度、以不一样作用机制与铂类或紫杉醇类联合角度、以不一样作用机制与铂类或紫杉醇类联合配伍应用，作为卵巢癌一线治疗药物，减少了肿配伍应用，作为卵巢癌一线治疗药物，减少了肿瘤的耐药性，提高了对化疗的敏感性，从而提高瘤的耐药性，提高了对化疗的敏感性，从而提高了患者的无治疗间期及总体生存率。拓扑替康作了患者的无治疗间期及总体生存率。拓扑替康作为治疗卵巢癌的一线和二化疗药物，在国内外都为治疗卵巢癌的一线和二化疗药物，在国内外都得到了广泛验证，详见后述。得到了广泛验证，详见后述。孺眶请毙靳凹琳肉袭攀看顿暗逆秒脉亥靛细却逝辉窒暗门廓馒势齐颐航罢卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展4、其他联合化疗方案 除铂类+紫杉醇最常见方案外，世界各地许多学者也进行了其他化疗方案的试验，这些方案也获得了较为满意的效果，如环磷酰胺+顺铂方案，有效率为60%，健择+顺铂方案有效率为48%。这些方案作为铂类+紫杉醇方案的补充。芦蹦荔砸爬晓咱梢妇韩棵晾跨二糠章挎仇论馅皿怒缔鸣道碟滨藩殊总迢稻卵巢癌治疗的进展卵巢癌治疗的进展三、复发卵巢癌的化疗三、复发卵巢癌的化疗 对于复发卵巢癌化疗一般可采用如下三条原则：对于复发卵巢癌化疗一般可采用如下三条原则：一、无治疗间期较长的患者（一、无治疗间期较长的患者（6 6个月）再次治疗时个月）再次治疗时可考虑用原方案治疗，效果仍佳；可考虑用原方案治疗，效果仍佳；二、曾接受以铂类为基础的化疗的患者，如在二