静脉溶栓-20111105.ppt

急性缺血性卒中静脉溶栓治疗刘刘锦峰峰阳煤集阳煤集团总医院神医院神经内科内科1.中国中国脑卒中的流行卒中的流行现状状 发病率：病率：每年新每年新发病例：病例：200万万 109.7217/10万人口万人口死亡率：死亡率：每年死亡病例：每年死亡病例：150万万 116141.8/10万人万人患病率：患病率：全国全国脑卒中患者：卒中患者：700万万 719745.6/10万人口万人口病残率：高达病残率：高达70%2.脑卒中的流行卒中的流行现状状 2008年年卫生部公布的第三次全国死因生部公布的第三次全国死因调查结果果显示，示，脑血管病已成血管病已成为我国城我国城乡居民居民首位死亡原因，占死亡首位死亡原因，占死亡总数的数的22.45%。脑血管病的直接血管病的直接经济损失在失在300亿以上，以上，间接接经济损失在失在500亿以上。以上。给社会和家庭社会和家庭带来沉重的精神来沉重的精神负担和担和经济负担。担。3.4.缺血性脑卒中的定义 缺血性缺血性脑卒中卒中（急性脑梗死）是脑部血液供应障碍引起脑组织缺血缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。缺血性缺血性脑卒中包括：卒中包括：脑血栓形成，腔隙性血栓形成，腔隙性脑梗死和梗死和脑栓塞。栓塞。急性缺血性急性缺血性脑卒中占卒中占脑血管病的血管病的60-80。5.临床表床表现 1、多数在静、多数在静态下急性起病，下急性起病，动态起病者起病者以心源性以心源性脑梗死多梗死多见，部分病例在，部分病例在发病前可病前可有有 TIA 发作。作。2、病情多在几小、病情多在几小时或几天内达到高峰，或几天内达到高峰，部分患者症状可部分患者症状可进行性加重或波行性加重或波动。3、临床表床表现决定于梗死灶的大小和部决定于梗死灶的大小和部位，主要位，主要为局灶性神局灶性神经功能缺功能缺损的症状和体的症状和体征，如偏征，如偏瘫、偏身感、偏身感觉障碍、失障碍、失语、共、共济失失调等，部分可有等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全痛、呕吐、昏迷等全脑症症状。状。6.头颅CT 头颅 CT平平扫是最常用的是最常用的检查。但是但是对超早超早期缺血性病期缺血性病变和皮和皮质或皮或皮质下小的梗死灶不敏感下小的梗死灶不敏感（24-48h后方可后方可显影），影），特特别是后是后颅窝的的脑干和干和小小脑梗死更梗死更难检出。出。在超早期在超早期阶段（段（发病病 6小小时内），内），CT可以可以发现一些一些轻微的改微的改变：大：大脑中中动脉高密度征；皮脉高密度征；皮质边缘（尤其是（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白叶）以及豆状核区灰白质分界不分界不清楚；清楚；脑沟消失等。通常平沟消失等。通常平扫在在临床上已床上已经足足够使用。若使用。若进行行CT血管成像，灌注成像，或要排血管成像，灌注成像，或要排除除肿瘤、炎症等瘤、炎症等则需注射造影需注射造影剂增增强显像。像。7.8.9.10.11.12.头颅MRI 标准的准的 MRI序列（序列（T 1、T 2和和质子相）子相）对发病几个小病几个小时内的内的脑梗死不敏感。弥散加梗死不敏感。弥散加权成成像（像（DWI）可以早期）可以早期显示缺血示缺血组织的大小、部的大小、部位，甚至可位，甚至可显示皮示皮质下、下、脑干和小干和小脑的小梗死的小梗死灶。早期梗死的灶。早期梗死的诊断敏感性达到断敏感性达到88%100%，特异性达到特异性达到95%100%。灌注加灌注加权成像（成像（PWI）是静脉注射）是静脉注射顺磁性磁性造影造影剂后后显示示脑组织相相对血液血液动力学改力学改变的成的成像。灌注加像。灌注加权改改变的区域的区域较弥散加弥散加权改改变范范围大，目前大，目前认为弥散弥散-灌注不匹配区域灌注不匹配区域为半暗半暗带。13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.急性缺血性脑卒中的治疗 循循证医学：目前有医学：目前有级推荐和推荐和A级证据据的治的治疗方法共有方法共有4种。种。l l卒中卒中单元元l l溶栓溶栓(发病后病后4.5小小时内内rtpa静脉溶栓治静脉溶栓治疗)l l抗血小板治抗血小板治疗（阿司匹林）（阿司匹林）l l对恶性大性大脑中中动脉梗死脉梗死进行去骨瓣减行去骨瓣减压术23.卒中单元l l卒中卒中单元就是元就是组织化的卒中医化的卒中医疗l l它是指改善住院卒中病人医它是指改善住院卒中病人医疗管理管理模式、提高模式、提高疗效的效的系系统，为卒中病卒中病人提供人提供药物治物治疗、肢体康复、肢体康复、语言言训练、心理康复和健康教育。、心理康复和健康教育。24.2010年非心源性栓塞的缺血性卒年非心源性栓塞的缺血性卒中或中或TIA抗血小板治抗血小板治疗推荐一推荐一览推荐意推荐意见见推荐推荐级级别别;证证据水据水平平对对于非心源性栓塞的缺血性卒中或于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIATIA患者患者,抗血小板治抗血小板治疗疗降低卒中复降低卒中复发发及其他心血管事件的作用及其他心血管事件的作用优优于口服抗凝治于口服抗凝治疗疗I I类类;A;A级级单单用阿司匹林用阿司匹林(50(50325 mg)325 mg)；阿司匹林阿司匹林25 mg25 mg联联用用缓释缓释双双嘧嘧达莫达莫200 mg 200 mg 每日两次；每日两次；单单用用氯氯吡格雷均可作吡格雷均可作为为初始治初始治疗疗。应应基于患者基于患者风险风险，费费用，耐受性及其他用，耐受性及其他临临床特征个体化床特征个体化选择选择抗血小板抗血小板药药物。物。I I类类;A;A级级;I I类类;B;B级级;IIaIIa类类;B;B级级阿司匹林阿司匹林联联用用氯氯吡格雷增加出血危吡格雷增加出血危险险,故不常故不常规规推荐用于缺血性卒中或推荐用于缺血性卒中或TIATIA患者患者IIIIII类类;A;A级级对对阿司匹林阿司匹林过过敏者，可敏者，可选选用用氯氯吡格雷吡格雷IIaIIa类类;C;C级级正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有没有证证据据显显示增加阿司匹林示增加阿司匹林剂剂量可量可使患者使患者额额外外获获益。益。对对于正在服用阿司匹林期于正在服用阿司匹林期间间仍仍发发生生脑脑血栓事件的患者，血栓事件的患者，尽管通常考尽管通常考虑虑替替换换抗血小板抗血小板药药物，但目前尚无关于此物，但目前尚无关于此类类情形的情形的单药单药或或联联用用药药物研究物研究证实证实有效。有效。IIbIIb类类;C;C级级25.抗血小板治抗血小板治疗推荐修推荐修订未采用未采用“平行平行”推荐推荐uu阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林uu阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/双双双双嘧嘧达莫达莫达莫达莫uu氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷uu单单用阿司匹林用阿司匹林(50(50325 mg)325 mg)uu阿司匹林阿司匹林25 mg25 mg联联用用缓释缓释双双嘧嘧达莫达莫200 mg 200 mg 每日两次每日两次uu单单用用氯氯吡格雷吡格雷均可作均可作为为初始治初始治疗疗2010指南2006指南I IIa IIb IIIAAI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBI IIa IIb III26.抗血小板治抗血小板治疗推荐修推荐修订u基于直接基于直接对照研究表明照研究表明氯吡格雷可能吡格雷可能优于阿司匹林于阿司匹林u阿司匹林阿司匹林联合合缓释双双嘧达莫达莫优于于单独使用阿司匹林独使用阿司匹林2010指南删除的相关推荐内容BI IIa IIb IIIBI IIa IIb III2008指南27.抗血小板治抗血小板治疗推荐修推荐修订明确提出个体化明确提出个体化选择抗血小板抗血小板药物物u应基于患者基于患者风险，费用，耐受性及其他用，耐受性及其他临床特征个体床特征个体化化选择抗血小板抗血小板药物物I IIa IIb IIIB2010指南新增推荐28.rt-PA静脉溶栓治疗 静静静静脉脉脉脉内内内内 rt-PA rt-PA 治治治治疗疗是是是是目目目目前前前前FDAFDA唯唯唯唯一一一一认认证证的的的的用用用用于于于于急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中的的的的治治治治疗疗。是是是是目目目目前前前前应应用用用用最最最最为为广广广广泛泛泛泛而而而而有有有有效效效效的的的的药药物治物治物治物治疗疗方法。方法。方法。方法。19951995年年年年，美美美美国国国国国国国国立立立立神神神神经经疾疾疾疾病病病病与与与与卒卒卒卒中中中中研研研研究究究究所所所所发发表表表表了了了了一一一一项项前前前前瞻瞻瞻瞻性性性性随随随随机机机机双双双双盲盲盲盲安安安安慰慰慰慰剂剂对对照照照照试试验验，对对发发病病病病3 3小小小小时时内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者应应用用用用重重重重组组织织型型型型纤纤溶溶溶溶酶酶原原原原激激激激活活活活剂剂溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗获获得得得得成成成成功功功功。在在在在此此此此基基基基础础上上上上，美美美美国国国国食食食食品品品品药药品品品品管管管管理理理理局局局局于于于于19961996年年年年6 6月月月月批批批批准准准准静静静静脉脉脉脉rt-PArt-PA治治治治疗疗发发病病病病3 3小小小小时时内内内内的缺血性卒中。的缺血性卒中。的缺血性卒中。的缺血性卒中。20082008年底年底年底年底Werner HackeWerner Hacke教授主持完成欧洲急性教授主持完成欧洲急性教授主持完成欧洲急性教授主持完成欧洲急性卒中卒中卒中卒中协协作研究（作研究（作研究（作研究（ECASS-ECASS-），），），），证证明溶栓治明溶栓治明溶栓治明溶栓治疗对疗对于于于于发发病病病病34.534.5小小小小时时的急性缺血性卒中患者仍然是一种安全的急性缺血性卒中患者仍然是一种安全的急性缺血性卒中患者仍然是一种安全的急性缺血性卒中患者仍然是一种安全有效的治有效的治有效的治有效的治疗疗方法。美国心方法。美国心方法。美国心方法。美国心脏协脏协会会会会/美国卒中美国卒中美国卒中美国卒中协协会做出会做出会做出会做出正式的循正式的循正式的循正式的循证证医学推荐（医学推荐（医学推荐（医学推荐（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。29.溶栓治溶栓治疗的原理的原理 急性急性脑梗死是血栓堵塞梗死是血栓堵塞脑动脉所致，在脉所致，在一定一定时间内溶解血栓可特异地逆内溶解血栓可特异地逆转此病理此病理过程。溶栓治程。溶栓治疗急性急性脑梗死的目的就是在缺血梗死的目的就是在缺血脑组织出出现坏死之前，溶解血栓，再通坏死之前，溶解血栓，再通闭塞塞的的脑血管，及血管，及时恢复缺血恢复缺血脑组织的供血，从的供血，从而挽救缺血而挽救缺血脑组织，减少或避免，减少或避免脑功能的缺功能的缺损。30.脑梗死的缺血半暗梗死的缺血半暗带理理论 Astrup等于等于1981年提出缺血半暗年提出缺血半暗带理理论为时间窗的存在提供了理窗的存在提供了理论基基础。该理理论认为缺血半暗缺血半暗带和中心坏死区是一个和中心坏死区是一个动态的病理生理的病理生理转化化过程，程，如果能及如果能及时恢复血供，缺血半暗区的大部分恢复血供，缺血半暗区的大部分脑细胞胞可以避免缺血性坏死。可以避免缺血性坏死。抢救缺血半暗救缺血半暗带是急性是急性脑梗梗死死现代治代治疗的主要目的主要目标。在急性。在急性脑梗死早期，病梗死早期，病变中心部位很快即出中心部位很快即出现坏死，随着缺血程度的加重坏死，随着缺血程度的加重时间的延的延长，中心坏死区逐，中心坏死区逐渐扩大，缺血半暗大，缺血半暗带区逐区逐渐缩小。大部分缺血半暗小。大部分缺血半暗带仅存在数小存在数小时，因此溶，因此溶解血栓、尽快再通解血栓、尽快再通闭塞的塞的脑血管、恢复或改善缺血血管、恢复或改善缺血区的灌注是急性区的灌注是急性脑梗死的根本性治梗死的根本性治疗方法。方法。目前目前认为有效有效抢救半暗救半暗带组织的的时间窗窗为4.5小小时。31.32.时间就是大脑时间就是生命l l早早发现l l早就早就诊l l早治早治疗33.卒中的早期识别卒中常卒中常见症状：症状：一一一一侧侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一一一一侧侧面部麻木或口角歪斜面部麻木或口角歪斜面部麻木或口角歪斜面部麻木或口角歪斜说话说话不清或理解不清或理解不清或理解不清或理解语语言困言困言困言困难难；双眼向一双眼向一双眼向一双眼向一侧侧凝凝凝凝视视；一一一一侧侧或双或双或双或双侧视侧视力力力力丧丧失或模糊；失或模糊；失或模糊；失或模糊；眩眩眩眩晕晕伴呕吐；伴呕吐；伴呕吐；伴呕吐；既往少既往少既往少既往少见见的的的的严严重重重重头头痛、呕吐；痛、呕吐；痛、呕吐；痛、呕吐；意意意意识识障碍或抽搐。障碍或抽搐。障碍或抽搐。障碍或抽搐。34.卒中评估时间表（流程要求）l l门诊神神经内科医内科医师 10minl l门诊CT完成完成 25minl l门诊读CT 40minl l进入入NICU开始溶栓开始溶栓 60min内内35.溶溶栓栓药物物l尿激尿激酶（UK）l重重组组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂（rt-PA）36.尿激尿激酶（UK）尿激尿激酶（UK）是目前国内溶栓最常用的溶栓）是目前国内溶栓最常用的溶栓药物，它是一种蛋白水解物，它是一种蛋白水解酶，呈双，呈双链型。既可裂解型。既可裂解血栓表面的血栓表面的纤维蛋白，又可裂解游离于血液中的蛋白，又可裂解游离于血液中的纤维蛋白，破坏凝血系蛋白，破坏凝血系统，在，在临床上出血并床上出血并发症症较多。多。我国我国“九五九五”攻关攻关课题“急性急性脑梗死（梗死（6h以内）以内）的静脉溶栓治的静脉溶栓治疗”的第二的第二阶段段为多中心、随机、双多中心、随机、双盲、安慰盲、安慰剂对照的照的临床研究，床研究，评价国价国产尿激尿激酶（UK）治）治疗超早期急性超早期急性脑梗死的梗死的疗效。效。“采用人采用人尿提取的尿激尿提取的尿激酶作作为急性急性脑梗死的静脉溶栓治梗死的静脉溶栓治疗是是有效的，用量以有效的，用量以150万万U优于于100万万U，如果，如果严格掌格掌握适握适应征，征，该疗法相法相对较为安全安全”。37.重重组组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂（rt-PA）rt-PA由血管内皮由血管内皮细胞胞产生的，它可以激生的，它可以激活活纤溶溶酶原原进而促而促进纤维蛋白的降解，是特异蛋白的降解，是特异性的性的纤维蛋白溶解蛋白溶解剂。NINDS于于1995年完成用年完成用rt-PA静脉内溶栓与安慰静脉内溶栓与安慰剂对照照试验，治，治疗发病在病在3小小时内的急性内的急性脑梗死，梗死，试验研究研究认为越越早期溶栓，早期溶栓，疗效越好，效越好，脑梗梗发作后作后3小小时静脉静脉内内输入入rt-PA有有较好的好的预后，正是根据后，正是根据该项试验结果，美国果，美国FDA于于1996年正式批准年正式批准rt-PA用用于症状于症状发作后作后3小小时内内脑梗死的静脉溶栓治梗死的静脉溶栓治疗药物，物，剂量量为0.9mg/kg最大最大剂量量为90mg。38.溶栓方案 1 适适应证 年年年年龄龄 1880 1880 岁岁的缺血性的缺血性的缺血性的缺血性脑脑卒中。卒中。卒中。卒中。发发病在病在病在病在4.5h4.5h以内（以内（以内（以内（rt-pArt-pA）或）或）或）或6h 6h 以内（尿激以内（尿激以内（尿激以内（尿激酶酶）。）。）。）。脑脑功能功能功能功能损损害的体征持害的体征持害的体征持害的体征持续续存在超存在超存在超存在超过过 1h1h，且比，且比，且比，且比较严较严重。重。重。重。脑脑 CT CT 已排除已排除已排除已排除颅颅内出血，且无早期大面内出血，且无早期大面内出血，且无早期大面内出血，且无早期大面积脑积脑梗死影梗死影梗死影梗死影像学改像学改像学改像学改变变。患者或家属患者或家属患者或家属患者或家属签签署知情同意署知情同意署知情同意署知情同意书书。39.2 禁忌证A.A.A.A.既往有既往有既往有既往有颅颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3 3 3 3 个月有个月有个月有个月有头颅头颅外外外外伤伤史；近史；近史；近史；近 3 3 3 3 周内有胃周内有胃周内有胃周内有胃肠肠或泌尿系或泌尿系或泌尿系或泌尿系统统出血；近出血；近出血；近出血；近 2 2 2 2 周内周内周内周内进进行行行行过过大大大大的外科手的外科手的外科手的外科手术术；近；近；近；近 1 1 1 1 周内有在不易周内有在不易周内有在不易周内有在不易压压迫止血部位的迫止血部位的迫止血部位的迫止血部位的动动脉穿刺。脉穿刺。脉穿刺。脉穿刺。B.B.B.B.近近近近 3 3 3 3 个月内有个月内有个月内有个月内有脑脑梗死或心肌梗死史，但不包括梗死或心肌梗死史，但不包括梗死或心肌梗死史，但不包括梗死或心肌梗死史，但不包括陈陈旧小腔隙梗死旧小腔隙梗死旧小腔隙梗死旧小腔隙梗死而未而未而未而未遗遗留神留神留神留神经经功能体征。功能体征。功能体征。功能体征。C.C.C.C.严严重心、重心、重心、重心、肾肾、肝功能不全或、肝功能不全或、肝功能不全或、肝功能不全或严严重糖尿病者。重糖尿病者。重糖尿病者。重糖尿病者。D.D.D.D.体体体体检发现检发现有活有活有活有活动动性出血或外性出血或外性出血或外性出血或外伤伤（如骨折）的（如骨折）的（如骨折）的（如骨折）的证证据。据。据。据。E.E.E.E.已口服抗凝已口服抗凝已口服抗凝已口服抗凝药药，且，且，且，且 INR1.5INR1.5INR1.5INR1.5；48484848小小小小时时内接受内接受内接受内接受过过肝素治肝素治肝素治肝素治疗疗（APTTAPTTAPTTAPTT超出正常范超出正常范超出正常范超出正常范围围）。）。）。）。F.F.F.F.血小板血小板血小板血小板计计数数数数 100 10100 10100 10100 109 9 9 9/L/L/L/L ，血糖，血糖，血糖，血糖 2.7mmol/L 2.7mmol/L 2.7mmol/L 180mmHg 180mmHg 180mmHg 180mmHg，或舒，或舒，或舒，或舒张压张压 100mmHg 100mmHg 100mmHg 100mmHg。H.H.H.H.妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。I.I.I.I.不合作。不合作。不合作。不合作。40.3 溶栓溶栓药物治物治疗方法方法 rt-PA：剂量量为 0.9mg/kg(最大最大剂量量 90mg)，先静脉推先静脉推 注注 10%(1min)，其余，其余剂量量连续静滴，静滴，持持续1小小时以上。以上。输注注结束后束后0.9生理生理盐水冲管。水冲管。尿激尿激酶：100 万万 IU 150 万万 IU，溶于，溶于生理生理盐水水 100200ml 中，持中，持续静滴静滴 30min。41.4 静脉溶栓的静脉溶栓的监护和和护理理 A.A.将患者收入重症将患者收入重症将患者收入重症将患者收入重症监护监护病房或者卒中病房或者卒中病房或者卒中病房或者卒中单单元元元元进进行行行行监护监护。B.B.定期定期定期定期进进行神行神行神行神经经功能功能功能功能评评估，第估，第估，第估，第1h1h小小小小时时以内以内以内以内30 min 1 30 min 1 次，次，次，次，以后每小以后每小以后每小以后每小时时1 1次，直至直至次，直至直至次，直至直至次，直至直至 24h 24h。C.C.如出如出如出如出现严现严重重重重头头痛、高血痛、高血痛、高血痛、高血压压、恶恶心或呕吐，心或呕吐，心或呕吐，心或呕吐，应应立即停用立即停用立即停用立即停用溶栓溶栓溶栓溶栓药药物并物并物并物并进进行行行行脑脑CT CT 检查检查。D.D.定期定期定期定期监测监测血血血血压压：最初：最初：最初：最初 2h 2h 内内内内 1 1 次次次次 /15 min/15 min，随后，随后，随后，随后 6h 6h 内内内内为为 1 1 次次次次 /30 min/30 min，以后每小，以后每小，以后每小，以后每小时时1 1次次次次 ，直至，直至，直至，直至24h 24h。E.E.如果收如果收如果收如果收缩压缩压 180mmHg 180mmHg 或者舒或者舒或者舒或者舒张压张压 100mmHg 100mmHg，应应增加血增加血增加血增加血压检测压检测次数，并次数，并次数，并次数，并给给予降予降予降予降压药压药物。物。物。物。F.F.鼻鼻鼻鼻饲饲管、管、管、管、导导尿管或尿管或尿管或尿管或动动脉内脉内脉内脉内测压导测压导管管管管应应延延延延迟迟安置。安置。安置。安置。G.G.给给予抗凝予抗凝予抗凝予抗凝药药、抗血小板、抗血小板、抗血小板、抗血小板药药物前物前物前物前应应复复复复查颅脑查颅脑CTCT。42.基底基底动脉血栓形成的溶栓治脉血栓形成的溶栓治疗方案方案 1病例病例选择标准准为：(1)临床表床表现基底基底动脉缺血脉缺血综合合证。(2)脑血管造影、血管造影、MRA或或CTA等血管影像学等血管影像学检查证实基底基底动脉脉闭塞或狭窄。塞或狭窄。(3)发病至溶栓治病至溶栓治疗的的时间可在可在1224小小时以内。以内。(4)脑CT或或MRI已排除出血。已排除出血。43.2病例排除病例排除标准：准：(1)昏迷持昏迷持续超超过4小小时。(2)脑CT已已显示小示小脑和和/或或脑干干对应的明的明显低低密度改密度改变。(3)活活动性内出血、已知出血性疾病等溶栓性内出血、已知出血性疾病等溶栓治治疗的一般禁忌的一般禁忌证。44.rt-pa静脉溶栓的血管再通率静脉溶栓的血管再通率 rt-pa 静脉溶栓的再通率静脉溶栓的再通率为40%50%，平，平均均46.2%.rt-pa 转归良好良好31%-50%。转归良好的定良好的定义:为卒后中卒后中3个月神个月神经功功能完全恢复或接近完全恢复。能完全恢复或接近完全恢复。45.溶栓治溶栓治疗的的严重并重并发症症脑出血出血脑出血是溶栓治出血是溶栓治疗最危最危险的并的并发症，症，可分可分为脑实质出血（出血（PH）和出血性）和出血性脑梗梗死（死（HI）。）。尿激尿激酶并并发PH为3%，HI为5.3%；rt-pa并并发PH为6.4%，HI为23%。46.NINDS试验表明，表明，发病病3-6h内，内，rt-PA治治疗组有症状有症状脑出血出血发生率生率为6.4%，而安慰，而安慰剂组仅为0.6%。但两但两组的的3个月死亡率相近（个月死亡率相近（17%vs20%）因此，因此，对于溶栓治于溶栓治疗患者，在治患者，在治疗过程程中中应严密密观察有无出血征象，一旦察有无出血征象，一旦发现突然出突然出现的意的意识障碍、血障碍、血压增高、增高、头痛、呕吐和肢体痛、呕吐和肢体功能障碍加重功能障碍加重应考考虑到到继发性性脑出血的可能，出血的可能，要立刻停止要立刻停止rt-PA治治疗，复，复查头颅CT，检查血小血小板和凝血功能。可板和凝血功能。可给予冰予冰冻血血浆，以，以补充凝血充凝血因子。因子。47.溶栓后出血的可能机制溶栓后出血的可能机制l缺血后血管壁的缺血后血管壁的损伤l继发性性纤溶及凝血障碍溶及凝血障碍l卒中后期血流屏障的通透性增加，卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血致再灌注后出血48.脑出血的相关因素出血的相关因素l时间窗窗l药物物剂量合并用量合并用药l年年龄l高血高血压l其他其他49.关于溶栓的特殊问题1 1、年年龄：大于：大于80岁亦可溶栓。亦可溶栓。2、手、手术：小手：小手术亦可溶栓。亦可溶栓。3、月、月经期：亦可溶栓。期：亦可溶栓。4、妊娠期：可根据、妊娠期：可根据风险溶栓。溶栓。5、轻症患者：症患者：NIHSS评分小于分小于4分的可以溶栓分的可以溶栓（因（因1/3的患者病情会加重）。的患者病情会加重）。6、症状改善者：用、症状改善者：用rt-PA溶栓溶栓预后良好。后良好。7、缺血性、缺血性脑卒中症状起始卒中症状起始时间的确定：以首的确定：以首发症状的症状的时间为缺血性缺血性脑卒中的卒中的发病病时间。如。如为晨起晨起发现有卒中症状，有卒中症状，则应以睡眠前或睡以睡眠前或睡眠中最后看似正常的眠中最后看似正常的时间算起。算起。50.影像学影像学协助溶栓治助溶栓治疗的的选择 自自2003年以来，年以来，脑血管病的神血管病的神经影像学研究取得了突破性的影像学研究取得了突破性的进展，除展，除CT和和MRI外，又出外，又出现DWI,PWI,磁共振血管造影磁共振血管造影(MRA)、张力磁共振等一系列新技力磁共振等一系列新技术，这些新技些新技术的的应用使用使脑血血管病的管病的诊断更加精断更加精细、无、无创。PWI能及能及时显示示脑内血流灌注减低内血流灌注减低区，区，DWI则能在超早期能在超早期显示异常高信号。示异常高信号。PWI-DWI之之间是治是治疗时间窗或半暗窗或半暗带区域的客区域的客观影像学依据，其将不匹配的影像学依据，其将不匹配的DWI及及PWI称作不匹配称作不匹配(mismatch)区域，即影像学上的半暗区域，即影像学上的半暗带。此区。此区虽然血液供然血液供应少，但是其少，但是其细胞功能在血液供胞功能在血液供应改善之后有可能恢复。改善之后有可能恢复。多模式多模式CT：灌注：灌注CT(PCT)可区可区别可逆性与不可逆性缺血，可逆性与不可逆性缺血，因此可因此可识别缺血半暗缺血半暗带。CT血管造影（血管造影（CTA）可提供血管）可提供血管闭塞塞或狭窄的信息。或狭窄的信息。关注目前的神关注目前的神经影像学的技影像学的技术，使，使临床医生有可能根据病理床医生有可能根据病理生理学的生理学的变化来化来选择溶栓治溶栓治疗的病例，而不的病例，而不仅仅是距是距发病几小病几小时的的时间窗的机械窗的机械规定。定。51.脑梗死磁共振DWI和PWI成像52.53.54.55.典型病例 患者成患者成 ，男，男53岁，主因，主因“眩眩晕半天，突半天，突发意意识障碍障碍1.5小小时”于于2007年年2月月26日入院，既日入院，既往往脑梗死病史，无明梗死病史，无明显后后遗症。本次症。本次发病无抽搐，病无抽搐，无大小便失禁，伴无大小便失禁，伴恶心、呕吐。心、呕吐。查体：体：Bp：16/12Kpa，浅昏迷，双眼上，浅昏迷，双眼上视，双瞳孔等大正，双瞳孔等大正圆，光反光反应灵敏，四肢无自灵敏，四肢无自发活活动，双巴氏症可疑阳，双巴氏症可疑阳性。性。头颅CT：左枕叶：左枕叶脑软化灶，化灶，经用用rt-PA治治疗，于用于用药20分分钟后神志后神志转清，四肢可活清，四肢可活动，感，感头晕，偶偶尔有复有复视；2天后症状体症完全消失。天后症状体症完全消失。诊断：断：椎椎-基底基底动脉系脉系统脑梗死。梗死。56.典型病例 患者王患者王 ，男，男，45岁，2006年年5月月18日日主因主因“左左侧肢体无力肢体无力2小小时”入院，既往有高入院，既往有高血血压病史。病史。查体：体：Bp：18/12Kpa 神志清楚，神志清楚，言言语流利，左中枢性面舌流利，左中枢性面舌瘫，颈软，左上下，左上下肢肌力肢肌力级，左巴氏征（，左巴氏征（+），左偏身感），左偏身感觉减减退，退，头颅CT：未：未见相关病灶。相关病灶。经予予应用用rt-PA治治疗于于发病后第八天症状体征完全消失。病后第八天症状体征完全消失。诊断：右断：右侧大大脑半球半球脑梗死。梗死。57.超早期溶栓治超早期溶栓治疗急性急性脑梗死的成功，梗死的成功，给急性急性脑梗死的治梗死的治疗带来了希望，也提出来了希望，也提出了巨大的挑了巨大的挑战。目前，急性。目前，急性脑梗死超早期梗死超早期溶栓治溶栓治疗的主要的主要问题是，大多数患者没有是，大多数患者没有及及时送达医院，患者到达医院后由于院内送达医院，患者到达医院后由于院内延延迟也没能也没能给予及予及时的治的治疗。加。加强公众的公众的宣宣传教育，建教育，建设卒中网卒中网络，完善院前和院，完善院前和院内溶栓治内溶栓治疗快速快速抢救体系，把病人送至有救体系，把病人送至有条件的医院（能条件的医院（能够溶栓的医院）。溶栓的医院）。这是普是普及和开展溶栓治及和开展溶栓治疗的关的关键。58.谢 谢59.