重型颅脑损伤的护理常规.ppt

重型颅脑损伤的护理常规神经外科 樊亚琴序言：重型颅脑损伤是指所有颅内血肿，广泛脑挫裂伤，颅脑外伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂，病程长，死亡率高的特点。如何做好其护理工作是笔者从事临床护理工作以来一直深思而且关注的问题，现就本科2010年收治的重型颅脑损伤患者的临床护理体会总结如下目录1 目录2一：常规护理（1）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化（2）呼吸道护理（3）卧位（4）饮食护理（5）口腔及眼部护理（6）泌尿系护理（7）便秘（8）引流管 的护理（9）输液治疗的护理 严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重要的资料，具有重要的临床意义，护士应遵循医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表现，护士应及时报告医生，并积极配合医生给予对症处理。呼吸道护理呼吸道护理重型颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。护士应做到以下几点:（1）对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，配合翻身叩背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸；（2）对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身叩背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。卧位卧位 抬高床头15-30，头偏向一侧，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。饮食护理 遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并发症的发生。口腔及眼部护理口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发生;做好眼部护理：眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦或凡士林纱布覆盖。泌尿系护理重型颅脑损伤的患者常出现尿储留和尿失禁，对于留置导尿管的患者易发生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换导尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。便秘根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切记患者用力排便、排气，以免引起颅内压增高。引流管 的护理.引流管的护理护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引流液的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹闭引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗血、渗液以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异常及时报告医生处理，各班认真做好交接班。输液治疗的护理输液治疗的护理由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、脱水、营养脑神经、补液等治疗，护士应合理安排输液的顺序，脱水药严格遵医嘱时间输入，观察药物疗效及不良反应，如脱水药应注意观察患者的尿液颜色、尿量，防止药物外渗。二：并发症的护理（1）压疮（2）高热（3）肺部感染（4）消化道出血（5）废用综合征三：患者家属的心情护理四：体会压疮是重型脑颅损伤者最常见的并发症。由于患者长期卧床，护士每12h为患者翻身1次，尤其注意压疮好发部位，可以让患者卧气垫或 骶尾部和骨隆突处放置气圈，经常按摩受压部位，保持皮肤和床单位的清洁平整，避免尿液，汗液的刺激高热重型脑颅损伤表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢高热，体温大于39.5度且持续不退。常采用物理和药物两种降温方法，以物理降温为主：减少盖被，调节室内温度，以利于散热：头部冰袋或冰帽，温水擦浴，酒精擦浴，灌肠，必须要遵医嘱给予用药，如：安痛定，柴胡，杜冷丁及皮质激素和抗生素治疗，每小时测体温1次并做好记录，平稳后每4h量一次，逐渐减次，直至正常加强呼吸道护理，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定时翻身扣背防止坠积性肺炎，严格执行无菌操作规程，避免交叉感染肺部感染肺部感染患者出现腹痛，呕吐，黑便，咖啡色胃液或胃内容物，护士应实施以下护理措施：（1）告知患者禁食，使患者平卧，头偏向一侧，为患者进行胃肠减压；（2）遵医嘱使用止血药治疗，常用静脉止血如：止血芳酸，氨甲环酸，维生素k1等及胃管注药，如：去甲肾上腺素，凝血酶等以及输血补充失血治疗（3）密切观察患者生命体征，出血量以及颜色等，如有异常及时报告医生处理并做好记录。消化道出血废用综合征重型脑颅损伤患者因意识障碍，长期卧床和肢体功能障碍，常发生关节挛缩和级萎缩，应保持患者肢体功能位，加强肢体被动训练，每日按摩患肢，以利于肢体的血液循环，防止下肢深静脉血栓。病情稳定者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形。对于语言听力障碍患者加强语言训练，如：听音乐，广播等。患者家属的心情护理患者家属的心情护理家属是患者尤其是重型脑颅损伤者患病治病过程中十分重要且是不可缺少的角色。由于患者起病急，病情重，病程长，治疗困难，医疗费用高，家属往往很难接受事实，出现不程度心里反应，这就要求护士了解家属的心里反应做好家属的安慰工作，实施相对应的对策让家属融入治病中来，护士应认真执行各项操作技术规范，认真履行告知制度，用实际工作让家属满意体会重型颅脑损伤患者的护理工作是一项任重道远的护理工作，它不仅需要每一位护士具有高度的责任感，更需要有娴熟的护理技术及业务能力，还必须具备一定的护患沟通能力与技巧。只有踏踏实实地做好患者的护理常规工作，才能防范并发症的发生，使患者早日康复，只有不断了解患者家属的心理，做好护患沟通工作，才能使患者家属接受事实，积极配合治疗与护理，使患者顺利康复